PER

Centro Nacional de Salud Ocupacional Ministerio Instituto Nacional GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional y Proteccin del Ambiente de Salud de Salud para la Salud

GUIAS DE EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL (GEMO-007)

GUA TCNICA PARA TOMA DE RADIOGRAFAS DE TRAX SEGN TCNICA OIT DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE RADIOGRAFAS DE NEUMOCONIOSIS OIT/2000

Lima Per 2008

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

Ministerio de Salud Dr. Oscar Ral Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Instituto Nacional de Salud Dra. Patricia Garca Funegra Jefa Institucional Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud Dra. Miriam E. Vidurrizaga Ramos Directora General Direccin Ejecutiva de Medicina y Psicologa del Trabajo Psic. Juan Cosso Brazzan Director Ejecutivo Equipo Tcnico CENSOPAS Dr. Jonh M. Astete Cornejo Coordinador de Equipo Tcnico Elaboracin Tec. Med. Edwin Giraldo Caballero Tec. Med. Carlos Mori Gupioc Revisin: Dr. Rolando Medina Chvez Dr. Hctor Collantes Lazo Dr. Walter Cceres Leturia

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

3.3.

GUA TCNICA PARA TOMA DE RADIOGRAFAS DE TRAX SEGN TCNICA OIT DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE RADIOGRAFAS DE NEUMOCONIOSIS OIT/2000

3.3.1. FINALIDAD Describir las caractersticas estndar de la adecuada tcnica para la toma de radiografas de trax con tcnica OIT, para diagnostico de neumoconiosis. 3.3.2. OBJETIVO Establecer el procedimiento, indicar las condiciones, tcnicas y equipos que se deben utilizar para realizar una adecuada toma radiogrfica de trax que sirva para el diagnostico de neumoconiosis segn la Clasificacin Internacional de Radiografas de Neumoconiosis OIT-2000. 3.3.3. AMBITO DE APLICACIN La presente Norma Tcnica es aplicable a todos los establecimientos de salud pblicos y privados incluyendo a Essalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional de Per que realicen evaluaciones mdico ocupacionales a los trabajadores de todos los sectores econmicos, bajo el rgimen laboral de la actividad pblica y privada, en todo el territorio nacional. 3.3.4. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Procedimiento de Toma de Radiografa de Trax con Criterios OIT, para diagnostico de Neumoconiosis. 3.3.5. CONSIDERACIONES GENERALES: 3.3.5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS

La radiografa de trax en el diagnostico de la neumoconiosis deber cumplir con requisitos adecuados para su evaluacin y diagnostico de calidad segn la clasificacin de la Organizacin Internacional del Trabajo OIT, siendo esta un esquema diseado para el registro organizado de cambios radiogrficos secundarios a la inhalacin de polvo inorgnico. Teniendo como objetivo hacer ms fcil el registro epidemiolgico internacional, utilizando una codificacin sencilla y reproducible segn alteraciones radiogrficas mediante comparacin con radiografas de referencia. El esquema de la clasificacin vigente actualmente es la del ao 2000 y se tiene en cuenta la evaluacin progresiva de una enfermedad neumoconitica en el parnquima pulmonar, as como las alteraciones pleurales que puedan acompaar. La radiografa de trax ms deseable para la deteccin de alteraciones por neumoconiosis es aquella en la cual la trama pulmonar se visualiza con mayor detalle, los ngulos costofrenicos se definen en forma clara, y los vasos pulmonares principales se observan a travs de la silueta cardiaca. Aunque el mediastino se visualizar en forma detallada esto no es indispensable en el estudio de neumoconiosis. 3

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

a.

b.

Neumoconiosis: Enfermedad pulmonar causada por inhalacin de polvo orgnico o gases irritantes, de deriva de Kovni (Knis), polvo. El termino neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867. Silicosis: Es una enfermedad pulmonar causada por sobre exposicin a la slice cristalina respirable. Es irreversible y puede causar invalides fsica o la muerte. Aspectos de Proteccin Radiolgica en Radiodiagnstico: De acuerdo con los criterios internacionales, el propsito de la proteccin radiolgica es proporcionar un estndar de proteccin del individuo sin limitar indebidamente las prcticas benficas que dan lugar a la exposicin a radiaciones. Luego se tiene que la proteccin radiolgica viene a ser un conjunto de procedimientos, mtodos, medidas y medios de ingeniera que se aplican para controlar los riesgos que puedan originarse del uso de fuentes de radiacin ionizante. Los objetivos de la proteccin radiolgica evitan que se produzcan efectos deterministicos en los individuos, lo cual se logra manteniendo la dosis por debajo del umbral de aparicin de estos efectos, y asegurar que se tomen todas las medidas razonables para reducir la ocurrencia de efectos estocsticos en la poblacin presente y futura. El sistema de proteccin est constituido por los principios de justificacin, limitacin y optimizacin de las exposiciones. Estos se aplican totalmente a la exposicin ocupacional (trabajadores expuestos) y a la exposicin del pblico. En las exposiciones mdicas se aplican solo los principios de justificacin y optimizacin, pues no existe lmite de dosis en pacientes.

c.

3.3.5.2. a. b.

CONCEPTOS BASICOS

Radiografa de Trax: Mtodo evaluativo para el estudio del Trax y realizar la evaluacin mdico- ocupacional de las Neumoconiosis. Evaluacin mdico Ocupacional: Mediante estos exmenes se busca detectar enfermedades ocupacionales y comunes, secuelas de accidentes de trabajo y en general lo agravado por el trabajo. REQUERIMIENTOS BASICOS: o RECURSOS HUMANOS: Tecnlogo Medico Especialidad Radiologa, colegiado y con licencia Individual de operacin de equipo de Rayos X Medico Especial otorgado por el IPEN-OTAN y con especializacin en Tcnica OIT para la toma radiogrfica. Equipos e Infraestructura Equipo de rayos x fijo con generador no menor de 300 mA a 125 KV con fuente de poder elctrico independiente, con tubo de nodo rotatorio, con spot focal menor a 2mm de dimetro, con filtracin total equivalente de 0,7 mmAL y colimacin de haz de radiacin. Parilla o buky Vertical, Grilla de 10:1 y 100 lneas por pulgada. 4

3.3.5.3.

o -

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

Barrera emplomada de proteccin para el operador. Mandil emplomado. Chasis con pantalla intensificadora de velocidad media sensible al verde de 14x14 y 14x17 pulgadas (35x35 y 35x43cm). Procesadora automtica de pelculas radiogrficas. Negatoscopio de 3 cuerpos con luminosidad entre 50 100 lux. Infraestructura adecuada con licencia del IPEN para el trabajo con radiaciones ionizantes en el diagnostico medico.

3.3.6. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 3.3.6.1. a. b. c. d. DESCRIPCION DETALLADA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO Se recepciona las rdenes mdicas de los pacientes y se registrara en el control interno de atenciones del servicio. Luego se procede a armar el rotulo de plomo que deber ser impreso en la radiografa (anexo 1) Se llama al paciente para proceder a la evaluacin respectiva. Se ordenara al paciente que se retire toda la ropa de la cintura hacia arriba incluyendo prendas de metal que pueda tener en la regin a explorar (Trax), luego se medir el trax del paciente con el espesmetro para adecuar el Kilovoltaje a emplear para la exposicin. La radiografa de trax se tomara con el paciente en bipedestacin apoya el pecho al centro de chasis con las mueca colocadas en las caderas y los hombros hacia delante. El rayo debe dirigirse horizontalmente al centro del chasis o hacia la altura de la sexta vrtebra dorsal y la distancia tubo-pelcula debe fijarse en 1,80 y no debe ser menor a 1,5 m. La exposicin se realizara en inspiracin completa, e inmediatamente despus de haber alcanzado sta, para evitar el efecto de Valsalva. Se debe tener en cuenta utilizar una tcnica con alto Kilovoltaje variable y miliampere-seg. Constante. Luego de efectuarse la toma radiogrfica se proceder a revelar la pelcula la cual deber contar con todos los parmetros tcnicos universales de una buena radiografa de trax. DESCRIPCIN DE LOS CONTROLES DEL PROCESO

e.

f. g. h. i.

3.3.6.2.

a. Evaluacin de la calidad de la radiografa de trax por parte del Tecnlogo Medico comparando con el juego radiogrfico de la OIT y teniendo en cuenta los siguientes parmetros: Buen centraje del trax, las clavculas debern estar centradas con respecto a las apfisis espinosas y las escpulas. Se deber contar en una buena inspiracin como mnimo, 6 7 arcos costales anteriores y 10 11 posteriores. Adecuado contraste. Visualizacin con mayor detalle de la trama pulmonar. Los ngulos costofrenicos se definen en forma clara. Los vasos pulmonares principales se observan a travs de la silueta cardiaca. b. Registro de tcnicas usadas con diferentes medidas de trax a fin de identificar la mejor tcnica mAs y Kv.

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

c. Cambio de cidos revelador y fijador, que deber ser mensual o dependiendo de la cantidad de pelculas reveladas por dosis (aproximadamente cada 200 pelculas procesadas como mnimo). d. Resultado del Proceso: Obtencin de una radiografa de Trax en Proyeccin Postero anterior con parmetros tcnicos universales de una buena toma, a si mismo deber contar con los parmetros adecuados segn la OIT en el apndice B de la clasificacin Internacional de Radiografas de Neumoconiosis OIT/1980. e. Documentacin apropiada relacionada con la actividad requerida. Apndice A y B de la clasificacin OIT/1980. Orden Mdica para el examen. Registro o parte diario de atenciones de radiologa. Registro de factores mAs Kv y dimensiones del trax de los pacientes atendidos. Cronograma de cambio de cidos y mantenimiento de la procesadora automtica. Cronograma de mantenimiento preventivo y calibracin del equipo de rayos x. f. Medidas a tomar (cuando correspondan, ejemplo: acciones preventivas o correctivas) Evitar la sobre exposicin a la radiacin ionizante teniendo en cuenta los parmetros universales de proteccin radiolgica. Registrar los factores de exposicin relacionados con la medida del trax. Instruir al paciente en la posicin adecuada para la toma y una buena inspiracin a fin de no repetir el examen. En caso de no obtener resultados satisfactorios a la toma radiogrfica se repetir la toma corrigiendo el defecto anterior. En caso que se requiera o el medico lo solicite se evaluara en otra proyeccin al paciente ya se lateral u oblicuas.

3.3.7. CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES Para el adecuado diagnostico de las enfermedades de trabajadores expuestos a polvo, es necesario contar con procedimientos y tecnologa adecuada en la toma de radiografas y el cumplimiento adems de metodologa estndar como la recomendada por OIT. Para tal motivo se recomienda que el personal Tecnlogo Medico se encuentre entrenado previamente para cumplir adecuadamente el procedimiento. 3.3.8. ANEXOS Anexo 1: Apndice A Equipos de la Clasificacin Internacional de Radiografa de Neumoconiosis OIT/1980. Anexo 2: Apndice B Tcnica de la Clasificacin Internacional de Radiografa de Neumoconiosis OIT/1980. Anexo 3: Rotulo de la pelcula radiogrfica

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

Anexo 1 APENDICE A DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE RADIOGRAFIAS DE NEUMOCONIOSIS OIT/1980

Equipo

La instalacin y mantenimiento del equipo radiogrfico es de la mayor importancia. La fuente de poder elctrico debe ser independiente de otros usuarios. Debe ser de capacidad adecuada, por ejemplo, con una resistencia no mayor de 0,1 Ohm y debe estar sometida a no m s de 5 de fluctuacin. La cada de voltaje entre el suministro principal y la unidad de rayos X cuando la misma esta a su mxima potencia de salida no debe exceder del 10%. La unidad radiogrfica debe ser cuidadosamente calibrada en el momento de su instalacin, y debe ser recalibrada peridicamente. Se recomienda efectuar un mantenimiento preventivo a intervalos regulares. El generador debe tener una capacidad mnima de 300 mA a 125 KV. El generador debe tener una completa rectificacin de onda. Debe ser equipado con un "timer" exacto (+1%), capaz de una exposicin mnima de no m s de 10 ms. Idealmente deben usarse generadores trifsicos para las unidades fijas y las mviles. Sin embargo en el caso de unidades mviles en las que no sea posible usar el generador trifsico, las unidades con condensador de descarga pueden ser el aparato de eleccin. Un tubo de nodo rotatorio es esencial, debe tener un "spot" focal tan pequeo como sea posible para la carga anticipada, pero en ninguna instancia exceder los 2 mm. de di metro. La filtracin total, sumada e inherente del rayo primario, debe ser el equivalente de 2 mm. de aluminio. La radiacin debe limitarse por medio de un colimador a la porcin del sujeto a examinar. Esto no slo disminuir los riesgos de radiacin, sino tambin mejorar el detalle al reducir la radiacin dispersada. El colimador debe tener diafragmas ajustables, un rayo de luz para centrado estar diseado de tal manera que el campo proyectado no exceda el tamao del film. La evidencia de la colimacin debe ser visible en los bordes de la pelcula como "cortes cnicos". Pantallas intensificadoras de mediana velocidad deber n usarse. Las mismas suministran el mejor trmino medio entre definicin aguda y exposicin breve. Los cassettes en uso deben ser controlados para la velocidad y peridicamente para la limpieza de las pantallas, su contacto y defectos. Las pelculas se controlar n tambin para su velocidad. Los cassettes en uso deben contener pantallas de la misma velocidad. Las placas radiogrficas deben ser del tipo de propsito general y de mediana sensibilidad. No se recomiendan pelculas de alta velocidad. Para mejorar la colimacin, la placa no debe ser m s grande que lo necesario, para cubrir ambos pulmones, incluyendo los fondos de sacos costodiafragmticos. Cuando se emplean kilovoltajes de 80 y mayores, se requiere la reduccin de la radiacin secundaria por medio de una parrilla u otros medios. Una grilla fija de 10:1, y 100 lneas por pulgada, o una hendidura de aire de 200 mm. Con una distancia del foco al objeto de 2,5 metros. Se debe emplear el procesamiento automtico siempre que sea posible. Si se dispone nicamente de procesamiento manual, la tcnica constante de tiempo-temperatura debe ser seguida meticulosamente. Una exposicin incorrecta no puede corregirse con un procesamiento incorrecto.

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

Anexo 2 APENDICE B DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE RADIOGRAFIAS DE NEUMOCONIOSIS OIT/1980 Tcnica

El centrado correcto del tubo radiogrfico y la cuidadosa posicin del paciente son de gran importancia para la adecuada visualizacin de las estructuras anatmicas y para la comparacin de exmenes seriados, para la incidencia PA, el tubo radiogrfico debe centrarse en el centro de la pelcula y el rayo dirigido horizontalmente. Los hombres deben colocarse de tal manera que las escpulas queden fuera de los campos pulmonares. La exposicin debe efectuarse en inspiracin completa, e inmediatamente despus de haber alcanzado sta, para evitar el efecto de Valsalva. Es deseable pero no esencial sacar todas las ropas por encima de la cintura. La distancia tubo-placa debe fijares en 1,8 m. y no debe ser menor de 1,5 m. Por estas razones, se recomienda una tcnica con alto kilovoltaje variable y miliampere-seg. constante. Los factores de exposicin pueden variar algo con cada generador y tubo. Se emplear el m s alto rango de kilovoltaje y el m s bajo rango de miliampere-seg. Obtenible. Para el sujeto promedio, con un di metro torcico A-P entre 21 y 23 cm. los factores de exposicin ser n comnmente 5mAs y aproximadamente 125 kV. El tiempo de exposicin recomendado es 1/60 seg. (0,017) no excediendo 1/30 (0,03) seg.(basado en corriente de 60 Hz). Para corriente de 50 Hz, los tiempos de exposicin son 1/50 (0,02) y 1/25 (0,04) seg. respectivamente. Con dimetros torcicos mayores, la exposicin adicional se obtiene aumentando el kilovoltaje. El producto miliampere-seg, se aumentar nicamente cuando el kilovoltaje requerido para dar una exposicin adecuada exceda la capacidad del generador o del tubo de rayos. Con distancias tubo-placa menores de 1,8 m. se ajustar la tcnica disminuyendo el factor miliampere-seg. Cuando se emplean tcnicas con m s bajo kilovoltaje, los factores de exposicin para un sujeto promedio ser n aproximadamente de 300 hA, 0,05 seg. (15 mAs) y 75 kV. Para sujetos mayores se obtiene una mayor radiacin, o bien aumentando el producto miliampere segundo o bien el kilovoltaje. Se reconoce, sin embargo que el problema de la tcnica radiogrfica ptima permanece an controvertida entre expertos internacionales. Criterios fsicos sobre la calidad tcnica en Radiografas de trax. A. Densidad ptica 1. Las regiones hiliares deben exhibir un mnimo de 0,2 unidades de densidad ptica por encima del velado. 2. Las regiones de parnquima deben exhibir un mximo de 1,8 unidades de densidad ptica por encima del velado. B. Contraste de gran imagen: (diferencia de densidad ptica entre el segmento ms oscuro de parnquima pulmonar y las porciones ms claras de las regiones hiliares). Debe caer en el rango entre 1,0 y 1,4 unidades de densidad ptica. C. Potenciales de los tubos de rayos y uso de parrilla. 1. Potenciales de 70 a 100 kV; emplear parrillas para todos los sujetos cuya dimensin A-P exceda 22 cm.; 2. Potenciales mayores de 100 kV: usar parrillas para todos los sujetos. D. Tiempo de exposicin no mayor de 0,1 seg. y preferentemente 0,05 seg. o menos. E. Combinacin pelcula-pantalla: Usar pelculas de mediana velocidad y pantallas para asegurar un adecuado detalle de la imagen. Un buen contacto pantalla-pelcula es esencial as como un control peridico. F. Procesamiento: Mantener la fuerza y temperatura de los procesadores qumicos dentro de los lmites recomendados por el fabricante. G. Supuestos Se mantiene la limpieza de las pelculas, las pantallas, los lquidos de procesamiento y el equipo. H. Se tiene cuidado en la posicin adecuada del paciente. I. Se evita el movimiento del paciente.

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

ANEXO 3 ROTULO DE RADIOGRAFIAS Los tipos de los rtulos ya sea de nmeros o letras no debern ser menor a 0.5 cm, se identifican como datos indispensables segn OTI fecha y nombre del paciente. Modelo: Margen superior Derecho: 1. Nombre de la Institucin. 2. Fecha 3. D N de Historia clnica Descripcin: 1. Nombre de Institucin o dependencia que brindara el servicio (Fijo) 2. Fecha que se realiza el examen radiolgico (Removibles) 3. D (Indica el lado derecho en la radiografa) y Numero de Historia clnica (Removibles) Margen superior Derecho: Se consigno el nombre del paciente, la inicial del primer nombre el apellido paterno y la inicial del apellido materno.

J. RODRIGUEZ G.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENSOPAS 16 Enero 2008 D 25345

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

3.1.10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFIAS a. Gua sobre Equipos y Tecnologa del Manual de la OTI de 1980 apndice A y B. b. Manual de Proteccin Radiolgica en Radiodiagnstico Mdico del Centro superior de Estudios Nucleares IPEN Marzo del 2005. c. Manual de Radiologa Clnica, Miguel Gil Gayarre, Mosby/Doyma 1994 Barcelona Espaa. d. Meschan, Tcnica Radiolgica, Posiciones y correlacin anatmica, segunda edic .Editorial Medica Panamericana 1995. e. Manual de tcnica radiogrfica, Organizacin mundial de la Salud Ginebra 1986. f. Revista Panamericana de Salud Publica, Vol 20, Nos. 2/3 AgostoSeptiembre2006. Organizacin Panamericana de la Salud.

10

GEMO-007/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

11