Manual de Nutricion Parenteral en Pediatria

Manual de Nutricin Parenteral en Pediatra
Junio 2011
Subcomision de Nutricin Infantil
INDICE Captulo 1.
PRESENTACIN
Javier Cobas Gamallo

PRLOGO
Rosa A. Lama More Captulo 2.

INDICACIONES
Miguel Senz de Pipaon (Servicio de Neonatologa) Captulo 3.

PROTOCOLO DE IMPLANTACIN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE ACCESOS VENOSOS DE LARGA DURACIN
Carmen Soto Bauregard (Departamento de Ciruga) Captulo 4.

COMPOSICIN DE LAS FRMULAS
Rosa A. Lama More (Unidad de Nutricin) Natalia Garca Vzquez (Servicio de Farmacia). Captulo 5.
REQUERIMIENTOS
Rosa A. Lama M. (Unidad de Nutricin) Ana B Moris Lpez (Unidad de Nutricin) Captulo 6.
DISEO DE LA FORMULACIN
Rosa A. Lama More (Unidad De Nutricin) Captulo 7

NUTRICIN PARENTERAL ESTANDAR
Natalia Garca Vzquez (Servicio De Farmacia) Rosa A. Lama More (Unidad de Nutricin) Captulo 8.
MICRONUTRIENTES Y MONITORIZACIN BIOQUMICA
Rosa E: Codoceo Alquinta. (Servicio de Bioqumica) Captulo 9.

TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL
Yumana Awad Parada (Enfermera del Departamento de Ciruga) Captulo 10.

SEGURIDAD, COMPATIBILIDAD E INTERACCIONES EN LA NUTRICIN PARENTERAL PEDITRICA
Natalia Garca Vzquez (Servicio de Farmacia) Captulo 11

REACCIONES ALERGICAS Y ALERGIA AL LATEX
Maria Flora Martin-Muoz (Servicio de Alergia) Captulo 12.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
Paloma Dorao Martnez Romillo (Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos)
PRESENTACIN
El Hospital Universitario La Paz dispone de 240 camas peditricas, con una alta especializacin en procedimientos y patologas, una neonatologa fuerte con 23 cunas de cuidados intensivos neonatales, programa de trasplante completo excepto el pulmonar, una unidad de trastorno intestinal y todas las especialidades quirrgicas, lo que conlleva que atendamos nios muy complejos y con patologa muy diversa Esto hace que debamos estar muy atentos a los requerimientos nutricionales de nuestros nios, sobretodo de los micronutrientes (vitaminas, minerales, y aminocidos esenciales) que son los que nos permiten asegurar el crecimiento y mantener las funciones vitales; donde va a influir la enfermedad que tenga, el tramo de edad y aspectos sociales que hacen que el manejo no sea homogneo y deba individualizarse cada requerimiento nutricional El grado de experiencia que han adquirido nuestros profesionales, as como la composicin multidisciplinar de nuestra Subcomisin de Nutricin, donde est representada la unidad de nutricin, alergia, neonatos, intensivos peditricos, gastroenterologa, ciruga, farmacia, enfermera, han hecho posible la elaboracin de este Manual de Nutricin Parenteral, imprescindible para un correcto manejo de la nutricin Quiero agradecer a los miembros de la Subcomisin el esfuerzo que han tenido que hacer para la elaboracin de este manual y reconocerles la labor que llevan realizando en el corto espacio que lleva constituida (poco mas de 2 aos)
Javier Cobas Gamallo Subdirector Gerente Hospital Universitario La Paz
PRLOGO
La Sub-comisin de nutricin del Hospital Infantil La Paz est formada por profesionales de la salud del Hospital, mdicos, enfermeras y farmacuticos. Su misin es ayudar a mejorar el cuidado nutricional de los pacientes en nuestro Hospital Infantil e impulsar el avance prctico y de investigacin del soporte nutricional. La existencia de esta Subcomisin es muy importante en el desarrollo del trabajo hospitalario de la Unidad de Nutricin ya que de aqu sale el apoyo para mejorar el resultado de nuestro trabajo. Una misin importante de esta Subcomisin es transmitir de modo institucional los requerimientos en el rea de Nutricin (frmulas, material, funcionamiento etc.) intentando dar apoyo tcnico a los rganos directivos en la toma de decisiones: eleccin de frmulas, tratamientos nutricionales, etc. La nutricin parenteral es la tcnica de soporte nutricional de mas alto riesgo para el paciente. En ocasiones cuando el paciente es estable, es de corta duracin, etc. puede ser instaurada por un mdico no especialista, quien debe conocer sus limitaciones que no son ni mas ni menos que la frontera del riesgo de su paciente. Por este motivo, y dado que en nuestro medio la nutricin parenteral es usada ampliamente, hemos credo necesario hacer una pequea gua que permita el conocimiento de la tcnica y as evitar riesgos en el uso de la misma. Los pediatras debemos conocer que realizar una frmula individualizada que tenga garanta de estabilidad compatibilidad y seguridad es un trabajo delicado y difcil que requiere un Farmacutico con experiencia. Este trabajo lo debemos respetar, determinando bien la indicacin el diseo y el tiempo de duracin de la nutricin parenteral en nuestros pacientes. An nos queda mucho trabajo por hacer, pero creo que estamos en el camino.
Rosa A. Lama more Presidenta de la Subcomisin de Nutricin infantil
1. INTRODUCCIN Rosa A. Lama More La nutricin parenteral (NP) es la tcnica de soporte nutricional de mayor riesgo y por tanto requiere que la indicacin y uso sean realizados por personal con experiencia, sin embargo cuando el programa es de corta duracin es posible que pueda ser utilizada por los pediatras del Hospital que conozcan su manejo. Para evitar complicaciones aun en los casos en que la indicacin es limitada en el tiempo, la Subcomisin de Nutricin Infantil en nuestro Hospital se ha propuesto homogenizar el uso de la nutricin parenteral (NP) en todos los aspectos. En sentido prctico creemos que todos debemos conocer el manejo de los catteres para que sean utilizados de la misma manera sea cual fuere la localizacin del paciente, dentro del Hospital. Hemos adaptado el protocolo del manejo de catteres que ha realizado el equipo de Enfermera, por considerar que ellas son protagonistas en el manejo prctico de los mismos. Consideramos que es muy importante que el mdico conozca dicho manejo aunque en nuestro medio, normalmente la manipulacin del catter no le corresponda. Un paciente que requiere una indicacin de NP de corta duracin consideramos que es un paciente inestable y debe tener una monitorizacin clnica y analtica cercana. I.- OBJETIVO Mejorar el conocimiento del manejo de nutricin parenteral. Prevenir complicaciones
las
II.- PRINCIPIOS GENERALES - Existencia de un equipo multidisciplinar - En un paciente ingresado: revisin diaria de la indicacin - Monitorizacin analtica diaria III.- LOGISTICA Teniendo en cuenta lo referido previamente, cuando un paciente no puede ser alimentado durante un tiempo corto y es necesario el uso de nutricin parenteral (NP), esta puede ser instaurada por profesionales que conocen la tcnica aunque no tengan una experiencia prolongada, en caso contrario es obligado la consulta a la Unidad de Nutricin. Teniendo en cuenta que si este tipo de soporte nutricional es prolongado se debe conseguir un adecuado estado nutricional y de crecimiento, estas valoraciones ineludiblemente pasan por la Unidad de Nutricin. Cuando se ha decidido la instauracin de NP: el mdico debe hacer la peticin en las hojas que existen en el hospital. Es importante que sean enviadas por FAX antes de las 11 de la maana. Las rdenes deben quedar en la grfica del paciente, donde quedar ordenado la velocidad y tiempo de infusin La Frmula llegar de Farmacia por la tarde y deber cambiarse siempre a la misma hora. IV. RECOMENDACIONES La bolsa contiene mas de 50 elementos que pueden alterarse bioqumicamente y hacer reacciones imprevisibles si se introducen otros elementos de manera extempornea. La bolsa ha sido preparada en ambiente estril y as debe permanecer - Nunca debe manipularse la bolsa en planta - No debe aadirse ningn elemento - En caso de que el paciente requiera alguna reposicin se realizar en otra va. - nicamente se usar la misma va (en Y) si se conoce la compatibilidad.
2. INDICACIONES Miguel Senz de Pipaon La nutricin parenteral (N.P.) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una va venosa. El tratamiento de un nio enfermo es sustancialmente distinto del de un adulto. La N.P. nos permite aportar nutrientes en un gran espectro de situaciones clnicas. La prevalencia de malnutricin entre los nios hospitalizados ha permanecido sin descender en las ltimas dcadas. El fracaso en la administracin del soporte nutricional ptimo por la ruta adecuada es el principal factor junto con la respuesta a la enfermedad. Este fracaso puede afectar al futuro del nio. La aproximacin individualizada inicial, para identificar aquellos con malnutricin al ingreso, y repetida es la clave del xito. Si hay un tracto gastrointestinal funcionante la nutricin enteral debe ser el mtodo de eleccin de administracin de nutrientes. La nutricin parenteral debe ser preparada y administrada de forma cuidadosa y segura, de forma estril, bajo campana de flujo; debe ser inspeccionada visualmente antes y durante la administracin para identificar contaminacin, formacin de partculas o separacin de fases. La solucin debe ser filtrada en un filtro de 0.22 micras para aquellas soluciones en las que los lpidos se administran fuera de la parenteral, como recin nacidos y lactantes. Debe ser almacenada a 4oC e identificada. A las 24 horas debe cambiarse la solucin por otra. Los lpidos deben cambiarse cada 12-24 horas. I.- OBJETIVO Prevenir el catabolismo y promover la retencin de nitrgeno cuando la nutricin enteral no es posible II.- PRINCIPIOS GENERALES - Existencia de un equipo multidisciplinar - Monitorizacin del estado nutricional, crecimiento y desarrollo regularmente. - No interrumpir nutricin parenteral hasta que la nutricin enteral aporta el 75% de los requerimientos III.- INDICACIONES La NP puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secundario a una patologa digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que stas no logren ser administradas completamente por va enteral: a.- Prematuridad b.- Patologa digestiva: - Alteraciones de la motilidad intestinal o Peritonitis plstica, enteritis rdica, pseudoobstruccin crnica - Malabsorcin intestinal o Enterostoma proximal, diarrea grave prolongada, fstula enterocutnea, algunas inmunodeficiencias - Intervenciones quirrgicas o Reseccin intestinal; alteraciones de la pared abdominal (gastroquisis, onfalocele); malrotacin con vlvulo; trasplantes; enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa - Otros o Reposo del tubo digestivo, enterocolitis necrosante, isquemia intestinal, vmitos incoercibles, sangrado intestinal masivo,
Miguel Senz de Pipan
enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis aguda grave, fstula pancretica, vasculitis con grave afectacin digestiva, leo meconial, mucositis o enteritis grave c.- Patologa extradigestiva: - Fracaso intestinal secundario a Desnutricin - Oxigenacin con membrana extracorprea - Peri operatorio en desnutrido grave - Politraumatismo, sepsis, fracaso multiorgnico en cuidado intensivo - Caquexia cardiaca - Insuficiencia renal grave - Recin nacido prematuro - Errores innatos del metabolismo - Pacientes oncolgicos - Quemado severo d.- Indicaciones a largo plazo: - Fracaso intestinal o Pseudoobstruccin crnica idioptica, displasia intestinal, enfermedad por inclusin de microvilli, resecciones intestinales amplias o Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con mal absorcin grave persistente Los nios son particularmente sensibles a las restricciones energticas debido a sus necesidades para mantener un crecimiento ptimo, por ello indicada en: - Ayuno absoluto igual o superior a 5 das - Ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 das - Recin nacidos pretrmino extremos
IV.- CONTRAINDICACIONES Tracto gastrointestinal funcionante Imposibilidad de acceso venoso Inestabilidad metablica
Miguel Senz de Pipan
3. PROTOCOLO DE IMPLANTACIN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE ACCESOS VENOSOS DE LARGA DURACIN Carmen Soto Bauregard El tratamiento de los tumores peditricos, tratamiento sustitutivo de la IRC con hemodilisis y las situaciones de nutricin parenteral de larga duracin, pueden requerir la instalacin de dispositivos que, conectados a la circulacin venosa, permitan un fcil, permanente y seguro acceso a la misma. I.- DESCRIPCIN DE LOS SISTEMAS a.- Catteres venosos centrales tunelizados: Los catteres centrales venosos de tipo Broviac o Hickman son catteres de silicona con una o dos luces respectivamente. El calibre del Broviac ms pequeo es de 4,2 Fr y los de tipo Hickman ms usados son de 7 y 9 Fr. El catter es de fcil acceso y permite tanto infundir como extraer. Sin embargo es muy vulnerable a las infecciones y a las extracciones accidentales. Los Perm- cath son catteres de silicona radiopaca con doble luz la arterial (roja y proximal) y la venosa (azul y distal)), sus ramas tienen forma de Y, en cada rama tienen un clamp para asegurar su cierre. Son de 8 a 13,5 Fr y de 36-45cm. Este tipo de catter se utiliza para hemodilisis, plasmafresis, hemofiltracin, para poder administrar hemoderivados y fluidos, tratamientos medicamentosos y para realizar extracciones. b.- Catteres venosos centrales con reservorio (tipo Port-a-cath): el catter intravenoso de silicona de una sola luz est conectado a un reservorio generalmente metlico (titanio) provisto de una membrana de silicona que da acceso al reservorio. La membrana puede soportar sin deteriorarse unos 2.000 pinchazos. c.- Catteres venosos centrales de insercin perifrica (silsticos): Epicutneo cava (Vigon), de 2Fr y 30cm, tiene una luz y es de silstico y Multicath 2 (Vigon), de 3Fr y 20cm de longitud, consta de 2 luces y es de poliuretano. Son potencialmente menos invasivos que la colocacin de otras vas centrales. Permiten infundir, y solo el de dos luces extraer muestras de sangre. d.- Catteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow: Son catteres de corta duracin por su rigidez, son de poliuretano, nos sirven para aportar grandes volmenes. Pueden ser de una sola luz (Arrow percutneo), de dos (Arrow y Hemoacces) o de tres luces (Arrow) . Tienen varios dimetros (4 a 11 Fr) y longitudes (7,5 a 30 cm). e.- Catteres umbilicales: Los vasos umbilicales son la va de eleccin para el neonato crticamente enfermo. Es un acceso vascular de duracin limitada (la arteria umbilical 5-7 das, la vena umbilical hasta un mximo de 14 das, adaptndose a la patologa del paciente) para disminuir las complicaciones, en espera de la canalizacin de un catter central de insercin perifrica. El catter umbilical arterial VYGON es de PVC radiopaco de 3,5Fr a 6Fr y 38cm de longitud, de una luz; el catter umbilical venoso PLASTIMED DIVISIN-PRODIMED es de poliuretano radiopaco, de 4fr, 20cm de longitud y tiene dos luces II.- INDICACIONES - Acceso vascular prolongado en enfermedades oncolgicas, sndromes de intestino corto, R.N pretrmino grave, R.N. de muy bajo peso. - Acceso vascular en pacientes que carecen de acceso venoso perifrico.
Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin
- Catteres venosos centrales tunelizados: acceso vascular prolongado en enfermedades oncolgicas, sndromes de intestino corto y que carezcan de acceso perifrico. - Catteres venosos tunelizados Perm- cath: Se utiliza para hemodilisis, plasmafresis, hemofiltracin, administrar hemoderivados y fluidos, para extracciones y otros tratamientos medicamentosos. - Catteres venosos centrales con reservorio: Acceso venoso de larga duracin, siendo un soporte importante en el tratamiento de las enfermedades hemato- oncolgicas. - Catteres venosos centrales de insercin perifrica: R.N. pretrmino grave, R.N. de muy bajo peso, neonatos con infeccin grave, neonatos y lactantes con NP (800mlosm/l) o que requieran un acceso venoso prolongado. - Catteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow: estn indicados en Urgencias, enfermos crticos, Unidades de Cuidados Intensivos, Quirfanos para hacer grandes aportaciones parenterales, mediciones hemodinmicas y cubrir situaciones de emergencia. - Catteres umbilicales: - Arteria umbilical: Control frecuente de PaO2 y PaCO2, monitorizacin contina de TA en el paciente hemodinmicamente inestable y/o controles analticos frecuentes. (SDR grave, Shock (hipovolmico, cardiognico, sptico), RN < 1250 g con SDR, RN < 1000 g, Cianosis sin SDR (valorar con Cardiologa)) - Vena umbilical: Control de PVC y perfusin de drogas en RN con shock grave, exanguinotransfusin total o parcial (sangra), Mnima manipulacin en el gran prematuro (23-26 sem. y/o < 750 g).
III.- CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES a.- Los catteres no deben utilizarse si: - El tamao del paciente no es acorde al tamao del dispositivo. - Sospecha o existencia de alergia a cualquier componente del dispositivo. - Irradiacin o ciruga vascular previa en el lugar de la insercin. - Alteraciones de la coagulacin, enfermedades de la cicatrizacin. - El cateterismo umbilical est contraindicado en defectos congnitos de la pared abdominal, peritonitis, presencia de signos de compromiso vascular de los miembros inferiores o nalgas, enterocolitis necrotizante, los hijos de madre diabtica tienen alto riesgo de trombosis por lo que se intentar no canalizar la arteria umbilical. b.- Advertencias: - Son de un solo uso y para un solo paciente. No reutilizar. - Aunque no est del todo claro, su colocacin o desplazamiento a la aurcula derecha podra provocar arritmia cardiaca, erosin miocrdica y taponamiento cardiaco. - Usar tcnicas aspticas cuando se conecte a otros dispositivos o se abra su luz. - Es recomendable comenzar su uso antes del deterioro de toda la red venosa perifrica. c.- Precauciones: Antes de colocar el catter examinar el envase, manipular el equipo con cuidado y purgar reservorio y catter con suero salino. Durante su colocacin, evitar el contacto del catter con material cortante y no forzarlo durante su tunelizacin. En cualquier caso, si existe sospecha de extravasacin o de dao del material, dejar de usarlo.
IV.- TCNICA DE COLOCACIN Se realiza por parte del Servicio de Ciruga Peditrica, Servicio de Anestesia o de Radiologa Intervencionista con sedacin /anestesia del paciente. Previamente a la implantacin de catteres centrales tunelizados, no tunelizados, con reservorio y central de insercin perifrica (silstico) - Informar al paciente y a su familia como en cualquier intervencin quirrgica. Comprobar que el paciente tiene un estudio preoperatorio con anlisis de la coagulacin. - Los padres deben comprender la necesidad, ventajas, inconvenientes y riesgos del implante. - La tcnica debe ser totalmente asptica, para lo que es recomendable colocarlo en un quirfano. - Prever la posibilidad de tener que intentar varios accesos, especialmente en pacientes multicanalizados. Los catteres umbilicales son colocados por el Servicio de Neonatologa V.- MANEJO DEL CATTER a.- Aspectos generales: - Material estril y extremar la medidas de asepsia. - Higiene de manos y uso de mascarilla. - Limitar el n de manipulaciones. - Limpiar con clorhexidina alcohlica todas las conexiones del catter, antes y despus de cualquier manipulacin. - Utilizar tapones antirreflujo. - Jeringas de 10cc (a mayor tamao, menor presin). - Evitar la infusin de soluciones por gravedad. - Si el catter tiene varias luces, dejar una sola para la infusin de NP. - El cambio de NP se realizar c/24horas. - Los dems sistemas de infusin, c/72horas. - Lavar el sistema antes y despus de administrar medicamentos para evitar contaminacin y precipitacin. - No utilizar llaves de tres pasos, si no resultan imprescindibles. - Sellar con heparina de 20UI/ml las luces que no se estn utilizando. - Con los tapones antirreflujo, no es necesario utilizar guantes estriles; sera suficiente con higiene de manos y aplicar antisptico en la conexin. - No administrar medicacin al mismo tiempo que hemoderivados. b.- Sellado: - CVC no tunelizado (Arrow) Lavar con 2cc de SSF y heparinizar con 1cc de Heparina 20UI/ml - CVC tunelizado Hickman Lavar con 35cc de SSF Heparinizar con 2cc de Heparina 20 UI/ml por c/ luz Heparinizar c/48h si no utilizacin diaria Utilizar jeringas diferentes para c/luz Clampar
Perm- cath Segn protocolo de Hemodilisis (diluir 100.000UI de Uroquinasa en 4cc de SSF, introducir no ms de 0,8cc por c/rama en catter peditrico) - Port- a- cath Lavar con 10cc de SSF Infundir de 3-5cc Heparina 20UI/ml Retirar la aguja utilizando el sistema de presin positiva Se realizar el sellado c/1 o 2 meses si el catter est en reposo - Silstico Lavar con 1cc de SSF y heparinizar con 0,5cc de Heparina 20UI/ml c/24h, con jeringas de 5cc. c.- Extracciones: No debemos dejar manchado de sangre la conexin, ni extraer sangre a travs de la llave de tres pasos siempre que se pueda evitar ni retirar el tapn antirreflujo para realizar la extraccin. - Hickman: Si estuviera heparinizado el catter retirar 2cc del sellado Lavar con 10cc de SSF Extraer 5cc de sangre y desechar (salvo excepciones) Extraer la cantidad necesaria para la analtica Lavar con 10cc de SSF Conectar la infusin o heparinizar - Arrow: Igual que el Hickman, con la diferencia que se lava con 3-5cc y se desechan 3-5cc - Perm- cath: Desechar 2 cc de c/rama aunque solo se vaya a utilizar una Extraer la sangre necesaria Lavar c/rama con 10cc de SSF Sellar con 1cc por c/rama de la dilucin antes mencionada. - Silstico: No sirve para extraccin (a excepcin del de doble luz). - PAC: Si se est perfundiendo: Parar la infusin Lavar con 10cc de SSF Aspirar y desechar 3 o 4cc Extraer la sangre necesaria Lavar con 10cc de SSF y continuar la infusin Si no se est perfundiendo: Puncionar reservorio con aguja gripper Aspirar y desechar 3 o 4cc Extraer la sangre necesaria Lavar con 10cc de SSF Heparinizar con 3 o 5 cc de Heparina sdica 20UI/ml Retirar aguja y colocar apsito
- Catteres umbilicales: Se puede realizar la extraccin tanto de la arteria como de la vena. c.- Infusin: - Port- a- cath: El cambio de aguja se realizar c/15 das - Silstico: No permite la infusin de hemoderivados - Catteres umbilicales generalmente se utiliza la vena para infundir y la arteria para realizar mediciones y extracciones. Perfusiones en la vena umbilical: Luz distal: NP, lpidos, goteo de base heparinizado, calcio, hemoderivados, medicin y extraccin de analticas. Luz proximal: drogas en perfusin continua que sean necesarias. No administrar nunca por esta va medicacin en bolos. Perfusiones en la arteria umbilical: Se administran por ella antibiticos, sueros, calcio, NP o hemoderivados. - Los sistemas de infusin y las llaves de tres pasos se cambiarn c/72h - No utilizar llaves de tres pasos de no ser imprescindibles - Utilizar tapones antirreflujo, se cambian a la vez que el sistema - El cambio de sistema de NP se realizar c/24h - Se colocar un filtro de 1,2 micras en NP - Comprobar permeabilidad del catter - Utilizar bombas volumtricas, para asegurar un flujo constante; nunca por gravedad. d.- Cura: - Cambio de apsito: Se cambiar al menos una vez por semana, cuando est sucio, despegado o mojado. Los apsitos transparentes aportan mayor fijacin y nos permiten visualizar el punto de insercin Si la zona de puncin sangra o exuda es mejor poner apsito de gasa - Cura de catter (punto de insercin): Se retira el apsito Se limpia con SSF o clorhexidina acuosa en movimientos circulares de dentro a fuera Se deja secar y se coloca el apsito Perm- cath: Se utiliza una gasa impregnada en SS 20% y jabn, se retiran los restos del jabn con una jeringa a presin, cargada con SSF
VI.- COMPLICACIONES a.- Derivadas de una colocacin incorrecta: - Los derivados de la diseccin quirrgica o la venopuncin, idnticos a los habituales. - Acodamiento del catter. - Extremo mal situado o muy biselado, lo que puede causar problemas de extraccin o infusin.
- Conexin del catter al reservorio mal efectuada. - Catter perforado instrumentalmente. - Contaminacin durante la colocacin. - Bolsillo subcutneo para el reservorio pequeo o mal situado. - Hemorragia, trombosis, isquemia, hipertensin portal, arritmias cardiacas. b.- Derivadas de un mal uso: - Extravasacin de lquidos o medicamentos. - Obstruccin por precipitados medicamentosos, trombos de clulas o fibrina. - Infeccin. - Necrosis de la piel sobre el reservorio por mala tcnica de puncin. VII.- OBSTRUCCIN DEL CATTER. PROTOCOLO DE ACTUACIN - Se detecta por un enlentecimiento o imposibilidad de perfusin a travs del catter o del reservorio. - Comprobar radiolgicamente que la punta del catter est en el sitio correcto. - Preparar una solucin de Uroquinasa en concentracin de 5000 U/cc en agua destilada. - Inyectar la cantidad que admita el catter (en 1 2 luces) o el reservorio y esperar 2 horas. - Puede repetirse la prueba 3 veces. Puede ser necesario esperar despus 24 horas y repetirla una ltima vez. - Vigilar al paciente por la posible suelta de trombos spticos con aparicin de fiebre, mal estado general,... VIII.- INFECCIN DEL CATTER. PROTOCOLO DE ACTUACIN - La mejor prevencin es una perfecta tcnica de colocacin junto a una manipulacin asptica del mismo. - Son ms frecuentes las infecciones en pacientes neutropnicos y en catteres de acceso externo. - Se considera infeccin provocada por el catter si hay fiebre de ms de 38 sin otro foco, con cultivo de sangre del sistema positivo. Tambin si hay signos de bacteriemia al manipular el catter (fiebre, escalofros...), aun sin cultivo positivo o bien dos cultivos positivos sin clnica de fiebre. - El germen ms frecuentemente aislado es el S. coagulasa (-). En pacientes con intestino corto son habituales las enterobacterias como E. coli. Siempre descartar tambin infecciones a C. albicans. - El tratamiento antibitico soluciona las infecciones bacterianas hasta en el 90% de las ocasiones. Una pauta de actuacin general podra asociar Gentamicina o Amikacina junto a Vancomicina o Teicoplanina; si se sospecha la existencia de Pseudomona, asociar tambin Ceftazidima. Mantener durante 12 das. - En caso de infecciones por hongos, la pauta ms aconsejable es retirar el catter. IX.- RETIRADA DEL CATTER Y EL RESERVORIO a.- Causas: - Obstruccin irresoluble del sistema. - Infeccin que no ha respondido al tratamiento antibitico. - Necrosis de la piel que cubre el reservorio. - Desplazamientos del catter. - Fin del tratamiento o curacin de la enfermedad. b.- Catteres con acceso externo (tipo Hickman)
- Puede hacerse bajo analgesia, sedacin o anestesia local. - A veces es til liberar previamente el manguito de fijacin subcutneo con un hemosttico. - Retirar el catter comprobando que no se rompe. - Presionar unos minutos el punto de entrada en la vena para evitar hematomas. - Siempre mandar la punta del catter a microbiologa para cultivo. c.- Catteres con reservorio subcutneo: - Es necesaria anestesia general y la extirpacin quirrgica del reservorio. - El resto de la tcnica es similar a la del punto anterior. d.- Arrow y silstico: - Desinfeccin de la zona - Arrow: Quitar puntos de fijacin y traccin suave - Silstico: retirar suavemente - En ambos, presionar punto de insercin un mnimo de dos minutos y colocar apsito. e.- Catteres umbilicales: - Parar la perfusin y soltar los puntos que fijan el catter al cordn. - Retirar lentamente el catter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posicin 2 minutos para que se espasmolice la arteria; continuar retirando despus. - Realizar hemostasia por compresin (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria. - Enviar la punta del catter a cultivo. - Control ecogrfico abdominal tras retirada del catter. Vigilar sangrado Ctes.vitales Enviar punta del catter a microbiologa si sospecha de sepsis.

4. COMPOSICIN DE LAS FRMULAS Rosa A. Lama More Natalia Garca Vzquez
El objetivo de una nutricin parenteral (NP) es corregir deficiencias nutricionales o evitarlas cuando no es posible hacerlo mediante una nutricin enteral adecuada, por inmadurez o por fracaso de la funcin intestinal. Es necesario el diseo de frmulas equilibradas en las que se incluyan suficiente cantidad de nutrientes esenciales y no esenciales. Conviene reponer prdidas de nutrientes y reparar los tejidos y rganos. Cuando la administracin de nutrientes tiene que ser intravenosa, el diseo debe ser muy cuidadoso as que si la NP es prolongada debe ser individualizada y el seguimiento debe ser hecho por profesionales con experiencia. Sin embargo el pediatra debe conocer este mtodo de soporte, porque si la nutricin parenteral es de corta duracin, o bien alguno de sus pacientes pudiera necesitar este tipo de soporte, debe conocer esta oferta de soporte nutricional Es importante conocer las caractersticas de las frmulas que podemos utilizar. I. FORMULAS: Las bolsas de NP contienen diferentes frmulas que deben ser cuidadosamente mezcladas ya que las caractersticas fisicoqumicas de las mismas pueden condicionar alteraciones en la mezcla. La frmula final contiene mas de 50 ingredientes por tanto el riesgo de precipitacin o reacciones de los diferentes elementos que la constituyen multiplican el riesgo de esta forma de soporte nutricional. La preparacin de una frmula de nutricin parenteral debe realizarse por farmacuticos con experiencia para reducir el riesgo. Es de inters para el clnico conocer el contenido de nutrientes de las diferentes soluciones: II. MACRONUTRIENTES, A. Soluciones de Aminocidos a. Soluciones de Aminocidos de uso general (AA) (Tabla I) Son frmulas que contienen diferente cantidad de nitrgeno en dependencia de su composicin en AA. El contenido de aminocidos ramificados AAR (son neoglucognicos) es alto son AA muy utilizados en situaciones de estrs. AA aromticos: El nivel ms alto lo tiene el Aminoven y el Trophamine. Los niveles mas altos de tirosina se encuentran en el Aminoven. Niveles bajos de tirosina lo presenta Primene . Triptfano: El contenido es similar
RosaA.LamaM.NataliaGarcaVzquez

AA Azufrados: lPrimene tiene niveles totales de azufrados mas altos pero es el de mayor contenido en cistena (AA que se convierte en esencial en neonatos prematuros, en el paciente crticamente enfermo y en caso de hepatopata). Proporcin AAE/AAtot:. El que posee una proporcin mas adecuada es el aminoven Taurina: Su dficit aumenta los cidos biliares glicoconjugados aumentando la colestsis. Sintetizada a partir de metionina y cistena. Requerimientos: 2,8 g/g AA. Primene es el que lo tiene en mayor cantidad, discretamente inferior en Aminoven b. Soluciones Especiales de AA (Tabla 2) -Aminoplasmal Hepa: Alto contenido en AAR . Hay que recalcar que el contenido de AAR en Aminoven es bastante similar . La mayor diferencia es el contenido en Aromticos que es muy superior en el Aminoven . Llama la atencin el bajo contenido en cistena. -Nefrotect: Frmula con alto contenido en AA esenciales (AAE), y de AAR. -Glutamina: No hay datos concluyentes con respecto a su administracin en el RNP. En los mayores hay datos en determinadas situaciones patolgicas (trasplante de mdula sea). La solucin IV con Glutamina es un dipptido con alto contenido en nitrgeno. Su adicin a las frmulas debe ser cuidadosa. -Glamin: Frmula que contiene Glutamina (25%), tiene menor contenido en nitrgeno que el dipeptiven. Alto contenido de AAA y azufrados y de Glicina. La frmula no cubre requerimientos en pediatra -Dipeptiven : Frmula que contiene el dipptido: Alanina-glutamina: Contenido alto de nitrgeno: 35 mg/L B. Emulsiones Lipdicas (TABLA 3) Las emulsiones Lipdicas para ser administradas parenteralmente han sido cuidadosamente homogenizadas para producir una dispersin de alta calidad y seguridad. Las partculas tienen un tamao de 300nm de dimetro semejante al tamao del quilomicron. Son triglicridos y estn rodeadas de fosofolpido que es el agente emulsionante en una contnua fase acuosa. Este tipo de emulsin evita la embolia grasa, que puede ocurrir cuando se rompe esta emulsin. La cantidad de fosfolpidos siempre es la misma en todas las emulsiones por tanto la cantidad que se infunde con la emulsin al 20% es inferior a la infundida con una emulsin al 10%. Las emulsiones pueden contener cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (aceite de soja) poliinsaturados w3 y w6 (aceite de pescado) monoinsaturados w9 (aceite de

oliva) o saturados tales como MCT. Las mezclas resultan adecuadas para conseguir perfiles de cidos grasos, mas saludables, de mejor aclaramiento (MCT) etc. Las emulsiones MCT/LCT contienen menos PUFA y el MCT es oxidado mas rpidamente : mayor oxidacin y mejor tolerancia reduce el dao heptico y mejora la funcin de los leucocitos. Los estudios con respecto a la retencin nitrogenada son conflictivos. No hay evidencia de mejores resultados que las soluciones con LCT para RNP. Contienen cidos grasos esenciales: Es difcil resear los requerimientos de alfalinolnico Se deben monitorizar los niveles de TG. Mximo tolerado : 400 mg. / dl. en lactantes y nios y 200 mg /dl en RNP. Monitorizar en cada aumento y posteriormente c/semana Hay que recordar que la fototerapia. Puede producir hidroperoxido de triglicerido. La utilizacin precoz en los RN de < de 800 gr puede presentar reacciones adversas En los recin nacidos prematuros con hiperbilirrubinemia hay que monitorizar la velocidad de descenso de los niveles de bilirrubina porque los AG+Bili aumenta el riesgo de toxicidad bilirrubnica. C. Hidrato de carbono Es una D-glucosa administrada en forma de monohidrato. Las diferentes frmulas son D- glucosa a diferente concentracin : 10%, 20%, 40%, 50% y 70% que van a ser utilizadas en dependencia del volumen requerido.
III. MICRONUTRIENTES a. MINERALES (Tabla 4) La presencia de calcio y fsforo tan necesarias para la formacin sea dan inestabilidad a la frmula ya que altas concentraciones de fsforo y calcio aumentan el riesgo de precipitacin. Calcio: Se recomienda administrar como gluconato calcico 10% (1cc= 0,5 mEq = 20 mg); el cloruro clcico es ms inestable. Fosfato: Se administra como fosfato sdico, potsico o como glicerofosfato disdico. Este ltimo condiciona junto con el calcio compuestos de
glicerofosfato clcico que son ms estables y solubles. Para conseguir una mejor retencin fosfo-clcicas se recomienda una relacin calcio: fsforo molar de 1,1-1,3 :1 o una relacin por peso de 1,3-
1,7 : 1. (mol/mol). Hay que tener en cuenta que: 1 mol de Calcio = 2 mEq de Calcio El fsforo utilizado es monovalente: 1mol de P= 1 mEq de fsforo. Por tanto: se deber tener en cuenta que : 1mEq de Calcio (0,5 mmol) se debe

administrar con 0,45-0,38 mEq de fsforo (0,45-0,38 mmol), para mantener la relacin: 1,1-1,3:1 Existe riesgo de precipitacin si no se es cuidadoso en mantener proporciones de seguridad. Magnesio: Se administra como sulfato. En caso de riesgo de sndrome de realimentacin se debe aumentar la dosis.
b. OLIGOELEMENTOS (Tabla 5) Se pueden administrar en frmulas conteniendo una mezcla de oligoelementos aunque es posible administrar algn elemento aislado como el zinc. Nuestros preparados no tienen adicin de hierro, en caso de necesidad se debe administrar utilizando otra via intravenosa. * En nuestro hospital utilizamos Venofer (100 mg/5ml = 1 ampolla). En la tabla 4, se recogen los requerimientos de oligoelementos y productos para su suministro. En caso de colestsis omitir cobre y manganeso (retirando los oligoelementos).
c.. VITAMINAS (Tabla 6) En el momento actual contamos con: Formulas que contienen vitaminas lipo e hidrosolubles excepto vitamina K (Cernevit). La dosis recomendada en RN de 2.5 kg o menos es de 1,36 mL/kg/da (mximo 3,4 mL). Para el resto de las edades, se recomienda una dosis diaria de 3.3 mL (mximo 5 mL). -Preparados que contienen vitaminas liposolubles (Vitalipid) e hidrosolubles (soluvit) por separado: Vitaminas liposolubles (Vitalipid Infant): Aporta todas las vitaminas
liposolubles, se debe aadir a una mezcla que contenga lpidos. La dosis en RN es de 4 mL/kg/da (mximo 10 mL/da), y en el resto de las edades una dosis diaria de 10 mL. *Vitaminas hidrosolubles (Soluvit N): La dosis recomendada es en RN 1.5 mL/kg/da (mximo 6 mL/da) y en el resto de las edades una dosis diaria de 7 mL. Con esta dosis se queda discretamente bajo el aporte de vitamina C, pero se han descrito niveles aumentados de piridoxina con aportes bajos, por ello conviene no exceder los aportes de esta vitamina. Infuvite: Complejo vitamnico apto para administrar cuando la frmula esta exenta de lpidos. Las necesidades diarias en NP segn edad se recogen en la tabla 5
d. ELECTROLITOS (Tabla 7) Los electrolitos deben ser aadidos diariamente para preservar la homeostasis. Hay productos comerciales disponibles que normalmente se incluyen en la bolsa de NP (ver tabla) Hay soluciones simples que son usadas normalmente Soluciones mltiples que son usadas con funcin orgnica normal y niveles en sangre normales Se deben tener en cuenta el contenido en electrolitos que tienen otras soluciones (ej. Glicerofosfato sdico) Muchas frmulas de AA contienen sales de cloruro o acetato., que el farmacutico contabiliza
TABLA 1 Aminoven Infant 10% 47,6 80 130 90 120 31 5 ,2 37,5 42 44 20 42 4,5 37 20 15 60 51,4 40 24 18,9 110 76 78 82 35 72 100 140 67 82 38 48 54 48 84 64 104,32 20 5,84 42 20 42 20 48 20 19 Primene 10% Trophamine 10% Aminoplasmal 12,5%
Requerimiento de AA.
Composicin de las Frmulas de NP
Lactantes Nios mg/g proteina 19 28 66 35 58 25 63 34 11
Histidina
16
Isoleucina
40
Leucina
93
Valina
54
Lisina
60
Metionina* Cistena
33
Fenilalanina + Tirosina
72
Treonina
50
Triptofano
10
Nitrogeno/100 g de prot
AAE/AAT %
Lactantes Nios mg/g protena 19 28 66 35 58 25 63 34 11 15 46 82 30 16 6,7 35 9,94 12 +5,9 20+4 75,1 12 106 87 73 90 56 58,5 22,8* 56 19 22,8*+ 10,27 20 15 0,93 16,3 2 22,4 0,89 Ala 8,2gr% 13,46 35 136 128 79 88 58 56 47 98 68 -
Aminoplasmal Hepa 10%
Nephrotect
Glamin
Dipeptiven
Histidina
16
Isoleucina
40
Leucina
93
Valina
54
Lisina
60
Metionina*+ Cistena
33
Fenilalanina + Tirosina
72
Treonina
50
Triptfano
10
Glicina Glutamina
Nitrogeno AAE/aane
TABLA 3. Lipofundina MCT/LCT 20% 100 0 12 25 100 26 13 4,5 4 60 380 7,5-8,5 9,6 --2,5 15 270 7-8 10 10 380 63 17,5 0 22,5 12 0 30 12 25 60 160 50 40 60 20% 20% Clinoleic SMOF
EMULSIONES LIPDICAS:
Soyacal
20%
Aceite de soja
200
Aceite de oliva
Aceite de pescado (W3)
Lecitina (FL)
12
Glicerina
22,5
MCT
Ac linoleico
54
Oleico
26
Palmtico
Linolnico
AGS
20
mOsm/Kg
315
pH
---
Kcal/g
10
TABLA 4 FRMULAS DE FSFORO, CALCIO, MAGNESIO Presentacin Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml 0,46 mEq Ca++/mL 1,22 mEq de Mg++/1 mL 1 mEq de K/mL y 1 mmol de P/mL 2 mEq de K/mL y 1 mmol de P/mL 2 mEq de Na/mL y 1 mmol de P/mL Contenido 1 mEq de Na/mL y 1 mmol de P/mL
Solucin
Fosfato sdico 1M
Fosfato potsico 1M
Fosfato dipotsico 1M
Glicerofosfato disdico
Suplecal 10% (gluconato clcico)
Sulfato de Magnesio 15%
TABLA 5- OLIGOELEMENTOS RNN-1 Mcg/Kg/da 100 250 mg/Kg <3m 100 mg/Kg >3m 20 mg/Kg 2 mg/Kg 0,2 mg/Kg 1mg/Kg 0,25 mg/Kg 1 mg/da 1 mg/da(Max 50) 0,25 mg/Kg (max 5) 1 mg/Kg ( Max 50) 0,2 mg/Kg (Max 5) 1 F 57 1 2 mg/Kg (Max 30) 2 0,2 10 570 10 20 mg/Kg (Max 300) 20 200 30 2 50mg/Kg (Max 5000 mcg/d) 250 1mg/d --------2500 Mcg/da 1ml 10ml Resto edades Peditrace
Elemento
RNPT
Fe
100
Zn
400-500 mg/Kg
Cu
20 mg/Kg
Se
2-3 mg/Kg
Cr
0,2 mg/Kg
Mn
1 mg/Kg
Mo
1 mg/Kg
Iodo
I mg/da
TABLA 6. VITAMINAS Cernevit 1ml 700 2 --44 25 0,7 0,8 0,9 9,2 3,4 13,8 82,8 1,2 3,9 273 45,5 11,2 6 40 0,5 30,3 0,4 1,5 9 36 240 3 2,9 0,4 2,7 0,36 2,3 0,25 1,5 2,16 2,4 24 82,5 10 60 145 40 400 --20 200 200 400 80 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1 7,3 0,7 7 7 2310 230 2300 2300 IU 3,3ml 1ml 10ml 1ml 6ml V1:4ml Vitalipid Soluvit Infuvite (s/lip) V2: 1ml
vitaminas
RNP
Lact/nio
Dosis/dia
Dosis dia
A (UI)
1500
2300
E (mg)
2,8
K(mcg)
80
200
D (UI)
160
400
C (mg)
25
80
B1 (mg)
0,35
1,2
B2 (mg)
0,15
1,4
B6
0,18
Niac (mg)
6,8
17
Pantot(mg)
Biotina (mcg)
20
Folato (Mcg)
56
140
B12(mcg)
0,3
Cernevit 1,36 ml/Kg/da Max 3,4 ml. Aadir Vitamina K
Vitalipid 4 ml/Kg/da Max 10 ml Soluvit 1,5ml/Kg/d Max 6 ml
Infuvite Vial 1: 2 ml/Kg/da Max 4 ml. Vial 2: 0,3 ml/Kg/d Max 1ml
TABLA 7.- FRMULAS DE SODIO Y POTASIO Presentacin Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Contenido 1 mEq de Na/mL y 1 mEq de Cl/mL 3,42 mEq de Na/mL y 3,42 mEq de Cl/mL 1 mEq de Na/mL y 1 mEq de Ac/mL 1 mEq de K/mL y 1 mEq de Cl/mL 1 mEq de K/mL y 1 mEq de Ac/mL
Solucin
Cloruro sdico 1M
Cloruro sdico 20%
Acetato sdico 1M
Cloruro potsico 1M
Acetato potsico 1M

5. REQUERIMIENTOS Rosa A. Lama M. Ana B Moris Lpez El diseo y preparacin de la frmula de alimentacin debe ser muy cuidadosa intentando conseguir una retencin nitrogenada lo ms eficaz posible evitando los efectos secundarios de un exceso de nutrientes. Analizaremos los requerimientos parenterales de energa, macro y micronutrientes y finalmente el requerimiento hdrico. I: OBJETIVO Aportar los nutrientes adecuados minimizando el riesgo
II. REQUERIMIENTO DE ENERGA El aporte energtico debe cubrir el gasto energtico total del organismo y consta de Gasto energtico basal (GEB) Termognesis inducida por la alimentacin (TID) Gasto energtico por actividad fsica (GAF) Gasto energtico por crecimiento (GC)
a. gasto energtico basal Representa el 60-70% del gasto energtico total y comprende los requerimientos para el mantenimiento de las funciones vitales. Para disear una nutricin parenteral sobre todo si esta es de larga duracin, lo correcto es individualizar el requerimiento energtico basal midindolo por calorimetra indirecta. El gasto medido mediante calorimetra difiere ligeramente del GEB estricto, y se conoce como gasto energtico en reposo (GER). Incluye el gasto por enfermedad y TID. En caso de no poder realizar calorimetra (en nuestro Hospital solo las de corta duracin ) se debe realizar los clculos de GEB mediante frmulas de la literatura, La OMS utiliza y recomienda las frmulas de Shofield. (Tabla 1) y en caso de no contar con la talla del nio se pueden utilizar las ecuaciones de la OMS.
Tabla 1. Ecuaciones predictivas del gasto energtico basal Ecuaciones de Schofield. Resultado en megajulios/24 horas. Multiplicar x239 para obtener Kcal/24 horas 0-3 aos Nios Nias 0,007P + 6,349T 2,584 0,068P + 4,281T 1,730 3-10 aos 0,082P + 0,545T + 1,730 0,071P + 0,677T + 1,553 10-18 aos 0,068P + 0,574T + 2,157 0,035P + 1,984T + 0,837
Ecuaciones de la OMS. Resultado en Kcal/24 horas 0-3 aos Nios Nias 60,9P - 54 61P - 51 3-10 aos 22,7P + 495 22,5P + 499 10-18 aos 17,5P + 651 12,2P + 746
P: peso (Kg). T: talla (m)
Rosa A. Lama M, Ana Morais L

b. Termognesis inducida por la alimentacin Representa las caloras consumidas en los procesos de digestin, absorcin, transporte y metabolismo de los nutrientes. Supone un aumento del 10% del GEB. c. Requerimientos energticos del crecimiento Los requerimientos totales para el crecimiento A partir del ltimo trimestre del primer ao no suponen un aumento del gasto a tener en cuenta. Supone un 35% de los requerimientos diarios durante los 3 primeros meses de vida, para descender hasta el 5% hacia los 12 meses . d gasto por actividad fsica (AF) En general los pacientes con nutricin parenteral de corta duracin tienen una actividad mnima y los de larga duracin tienen una actividad sin ejercicio baja. Factor PAL: (Los apartados b, c y d se renen en el factor PAL. Este factor se aplica sobre GEB). En una nutricin parenteral de corta duracin no debe usarse. En el paciente que presente prdidas extraordinarias de nutrientes por cualquier va (fecal, urinaria, cutnea, etc. ), las necesidades incluyen tambin la compensacin de dichas prdidas y la energa para recuperar la malnutricin ya establecida (ver ms adelante). II. MACRONUTRIENTES a. Requerimiento proteico Las protenas son elementos fundamentalmente estructurales, aunque son importantes para todas las funciones metablicas del sistema ya que son enzimas, y reguladores de las fases traslacional y transcripcional de la expresin gnica. Su funcin y metabolizacin requiere energa no proteica y micronutrientes. En general es importante tener en cuenta la composicin de las soluciones, el objetivo es que el lactante consiga un aminograma en sangre semejante al que consigue cuando es alimentado por leche materna. Los AA se clasifican en AA esenciales o indispensables (Histidina, leucina Isoleucina, valina, metionina, Treonina, lisina, FA, Triptfano) y no esenciales y desde los aos noventa se admiten los AA condicionalmente esenciales, es decir que se convierten en esenciales en determinadas situaciones del paciente (Glutamina, Cistena, Tirosina, Arginina, Ornitina, Taurina). En todo caso en situacin de estrs es importante el aporte de suficiente cantidad de AA no esenciales ya que el organismo tiene la direccin metablica alterada y es posible que la sntesis no est facilitada, porque el organismo requiera el esqueleto carbonado como energa o existe una perdida nitrogenada aumentada. Cuando el aporte proteico es inadecuado, se utilizan las protenas corporales funcionales y la estructura se pierde. El msculo esqueltico es el mayor contribuidor de esta prdida pero en el lactante y el nio pequeo cuya masa muscular es pequea las protenas que se pierden son las viscerales. Los AA de las frmulas deben cubrir los requerimientos que son diferentes segn la edad (ver anexo 1) . RNPrematuros Recomendaciones (ESPGHAN) Mnimo de 1,5 gr/Kg/da Mximo: 3,9 gr/Kg/da ASPEN : RNP: 3-4 gr /Kg/da Recin nacido normal y lactante . Recomendaciones (ESPGHAN):

Mnimo de 1,5 gr/Kg/da Mximo: 2,8 gr /kg/da ASPEN : RN. : 2-3 gr/Kg/da Nios a partir del primer ao Recomendaciones (ESPGHAN): Minimo: 1,2 gr /Kg/da Crtico: 1,7 g/Kg/da Mximo 2,5 gr/Kg/daCrtico: 3 gr /Kg/da ASPEN: 1-1,2 gr /Kg/da Adolescentes: Recomendaciones (ESPGHAN) Mnimas de 1 gr/kg/da Mximas de 2 gr Kg /d ASPEN: Chicos: 0,9 gr/Kg/da; Chicas 0,8 gr/Kg/da Nios y adolescentes crticamente enfermos: 1,5 gr /Kg/dia b. Lpidos Fuente de energa de baja osmolaridad. Mejora el balance nitrogenado. Supone normalmente un 40% de las Kcalorias no proteicas y el : 25 40 % (se aconseja un 35%) del valor calrico total. La tolerancia va a ser determinada por los niveles de Triglicridos y colesterol en plasma ndice cidos grasos libres: albmina (AGL/albmina- si se puede determinar el nivel de AGL) . En RNN por ejemplo Oxidacin mxima. 4 g/Kg. siempre que el mximo de aporte de glucosa no supere la mxima capacidad de oxidacin (18 g/Kg./da y 250 g/da en el adolescente, y adulto joven) Las recomendaciones de cidos grasos esenciales son : - RNP250 mg/Kg de Ac. linoleico - RNN100mg/Kg Es difcil resear los requerimientos de alfa-linolnico Los aportes: No debe exceder la capacidad de aclaramiento y deben ser infundidos en 24 horas. Los aumentos deben ser de o,5 -1 gr/Kg/dia para valorar la tolerancia c. Hidratos de carbono La Glucosa es el nico hidrato de carbono a utilizar. Supone un 60% de las Kcalorias no proteicas de la frmula de NP y Aportes: 40-60% (se aconseja un 50%) del valor calrico total (VCT). Cuando los aportes son excesivos, exceden la oxidacin y metablicamente se producen efectos indeseables: - Se produce una hiperglucemia y un aumento de la lipognesis. - Aumenta la produccin de CO2, y - Secundariamente, se objetiva un aumento de ventilacin minuto y - la retencin nitrogenada disminuye La hiperglucemia condiciona una disminucin de la quimiotaxis producindose asimismo una aumento en el riesgo de infecciones La velocidad de administracin la determina la relacin: produccin de glucosa/oxidacin de glucosa. La produccin de glucosa: varia de 2mg/Kg/min (3gr/Kg) en adultos a 8 mg/Kg/min en RNP (11,5 gr/Kg/d) Iniciar : - Preterminos 4-8 mg/Kg/min. Max oxidacin: 12 g/Kg/dia - Nios crticos: 5: mg/Kg/min (7,2 gr/Kg/da) - RNN-2: No exceder 18 g/Kg/dia (13 mg/Kg/min) - 10-15 Kg 12-14 g/Kg/dia - 15-20..10-12 gr/Kg/da - 20-30.8-10 gr/kg/da - >30Kg5-6 gr /Kg /da Relacin HC/L: 60/40 % de las Kcal no proteicas.

Se debe tener en cuenta que - Introduccin y retirada lenta y monitorizando niveles de glucosa - En los pacientes inestables: la monitorizacin mas cuidadosa - En pacientes con riesgo de sndrome de realimentacin: el aumento debe ser muy cuidadoso. - Los pacientes que tienen programada una NP cclica tienen alto riesgo de hiperglucemia, durante la instauracin y de hipoglucemia en la retirada III. MICRONUTRIENTES (ESPGHAN 2005) a. Calcio Fsforo y Magnesio (tabla 3) Calcio (Ca) y fsforo (P) forman parte de la hidroxiapatita de los huesos (97% de Ca total y 80% del P total). Los requerimientos dependen de la velocidad de crecimiento, cuanto mayor es el crecimiento mayor es la accrecin mineral, por tanto cuanto mas pequeo es el prematuro mayor ser el requerimiento. Los aportes deben mantener. Relacin Ca:P (mol/mol)= 1,3-1,70. El fsforo (P) utilizado es monovalente y el calcio divalente (CaP4) En las soluciones parenterales: calcio puede precipitar con los aniones de fsforo inorgnico. Se aconseja utilizar glicerofosfato sdico.
Tabla 3. Recomendaciones de Ca, P y Mg Edad Ca: mg (mmol)/Kg RNP 1- 4mmol 0-6 m 32 (0,8) 7-12 m 20 (0,5) 1-13 a 11 (0,2) 14-18 a 7 (0,2) P mg (mmol)/Kg 0,75- 3 14 (0,5) 15 (0,5) 6 (0,2) 6 (0,2) Mg mg(mmol)/Kg 5 (0,2) 4,2 (0,2) 2,4 (0,1) 2,4 (0,1)
b. oligoelementos Los oligoelementos son metales necesarios en mnimas cantidades, actualmente se reconocen como esenciales: Cromo, cobre, yodo, manganeso, molibdeno, selenio y zinc. Participan en una serie de procesos metablicos, como coenzimas , forman parte de molculas hormonales (Y), de enzimas (Zn, Cu, Se, Mn etc), en la actividad de determinadas hormonas (Cr-Insulina). Algunos elementos contaminan diferentes soluciones : Aluminio (Al) y cromo (Cr). Las prdidas por sudor estan aumentadas en l os nios con FQ Tabla 4 Requerimientos de Oligoelementos Elemento RNPT RNN-1 mg/Kg/da mg /Kg/da Fe 200 100 Zn 400-500 250 <3m 100 >3m Cu 20 20 Se 2-3 2 Cr 0,2 0,2 Mn 1 1 Mo 1 0,25 Iodo I mg/da 1 mg/da Resto edades mg /Kg/da 100 50 (Max 5000 mcg/d) 20 (Max 300) 2 (Max 30) 0,2 (Max 5) 1 ( Max 50) 0,25 (max 5) 1 mg/da (Max 50)
c. Vitaminas Las vitaminas deben ser aadidas a las frmulas de NP sobre todo cuando la NP es de larga duracin. Igual que los oligoelementos producen inestabilidad a la frmula. No estn bien determinados los requerimientos de todas las vitaminas, y en ocasiones es posible que ocurra un dficit de aportes por problemas de biodisponibilidad cuando son administradas IV, algunas se adhieren al tubo, otras son degradadas por la luz.

Por ello los aportes son altos. Algunos preparados de vitaminas diseadas para adultos pueden tener propilenglicol y polisorbato que es txico para los lactantes. No se han descrito cuadros de intoxicacin con las recomendaciones actuales . La vitamina A: es degradada por la luz y se adhiere al sistema de administracin y al plstico de la bolsa . Debe aumentarse la dosis en el RNP La vitamina E: No se afecta por la exposicin a la luz y puede adherirse al sistema. Los requerimientos de vitamina D pueden ser menores que los enterales Dosis 30 UI/Kg/dia puede ser suficiente B2: La prdida por fotodegradacin puede ser alta, este efecto disminuye en solucin lipdica Nio mg (UI)/da 150 10 (400 UI) 7 200 80 1,2 1,4 1 17 1 5 20 140
Tabla 5. Requerimiento de Vitaminas Vitaminas (unidades) Lactante mg (UI) /Kd/da A (mg) 150-300 D (mg) 0,8 (32 UI) E (mg) 2,8 3,5 K (mg) 10 C (mg) 15-25 B1 (mg) 0,35-0,5 B2 (mg) 0,15-0,2 Piridoxina (mg) 0,15-0,2 Niacina (mg) 4,0-6,8 B12 (mg) 0,3 Ac Pantotnico (mg) 1,0- 2,0 Biotina (mg) 5,0 8,0 Ac Flico (mg) 56
c. Electrolitos Las recomendaciones parenterales son empricas y son similares a las recomendaciones orales, en los recin nacidos prematuros corresponde al nivel de acrecin fetal y en el lactante esta basado en el contenido de la leche materna. Normalmente el aporte de electrolitos esta en intima relacin con el aporte hdrico que por razones logsticas se ha incluido en otro apartado. Los requrimientos de cada paciente dependen: De la edad (ver tabla 6 ) Del estado de enfermedad De las prdidas Framacoterapia Estado nutricional
Monitorizacin: Estado clnico y de hidratacin Balance hdrico Niveles de Electrolitos en sangre y orina Peso diario durante el ingreso RNN mmol/Kg 2,0 -3,0 1,5 - 3 Lactante mmol/Kg 2,0 3,0 1,0 - 3,0 Nio mmol/Kg 1,0 3,0 1,0 - 3,0
Tabla 6. Requerimiento de electrolitos RNP mmol/Kg Sodio 3,0 - 5,0 Potasio 2,0 5,0
IV. REQUERIMIENTO HDRICO

El agua corporal sufre cambios importantes en el periodo neonatal ya que despus del nacimiento el nio tiene una prdida importante de agua por evaporizacin a travs de una piel inmadura, adems continua durante unas horas la natriuresis fetal esta prdida finaliza en el momento de mxima prdida depeso que puede ser hasta de un 10%, posteriormente la piel va madurando y la prdida de agua por evaporizacin disminuye as mismo disminuye la diuresis a 1-2 ml /Kg. Durante estas fases el aporte hdrico es alto. Finalmente la ganancia ponderal se estabiliza y queda ya un balance neto hidroelectroltico. Posteriormente el requerimiento hdrico se estabiliza y depende del aporte energtico proteico y de la enfermedad de base. Tabla 7.- Requerimiento hdrico (ESPGHAN) Agua ml/Kg/da RNN 140 170 RNP < 1500 g 140 180 RNP > 1500 g 140 160 Lactante 120 150 (Max 180) 1-3 aos 80 120 (Max 150) 3-5 aos 80 100 6-12 aos 60- 80 13 18 aos 50 - 70 EDAD Son muy utilizadas las recomendaciones de Holliday: 100 ml/Kg hasta los 10 Kg, 50 ml /Kg hasta los 20 Kg y a partir de los 20 Kg; 25 ml/KgAporte hdrico mximo: 4000 ml / m2 Bibliografia 1. Guidelines on Pediatric parenteral Nutritionof the European Society of Pediatric gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society Clinical Nutririon and metabolismo (ESPEN) Supported by European Society of Pediatric Rearch (ESPR) J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41s: s12-s53 2. ASPEN Board of directors and The Clinical Guidelines Task Force J PEN 2002; 26: 25SA-31SA 3. ESPEN Guidelines on Parenteral nutrition . Clin Nutr 2009; 28: 359-480 4. Martinez Costam Sierra C, Pedron C, Moreno JM, Lama R, Codoceo R. Nutricin Enteral y parenteral. Protocolo de la SEGHNP . An Ped 2000; Supl 5. Ana Moris Lpez, Rafael Galera Martnez, Myriam Herrero lvarez Calculo de Requerimientos . En Manual de Nutricin Enteral en Pediatra. Ed. Rosa A. Lama. GETNI. En Prensa 6. WHO. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Roma: FAO; 2001. Food and Nutrition Technical Report Series: 1. 7. WHO. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Ginebra: WHO; 2002. WHO Technical Report Series: 935. 8. Lama More RA, Codoceo Alquinta RE, Moris Lpez A. Valoracin del estado nutricional en el nio. En: Gil , editor. Tratado de Nutricin. 1 ed. Madrid: Accin Mdica; 2005. p. 81-115. 9. Susan Baker, Robert D Baker Parenteral Nutrition: Macronutrientes. En Pediatric Nutrition Support. Ed Susan Baker, Robert D Baker , Anne M Davis. Jones an Barlett Publisher; London 2007, pags 299-312. 10. Jatinder Bathia, Amy Gates and Robert Baker Parenteral Nutrition: Mineral, trace elements and vitamins enteral and parenteral. En Pediatric Nutrition Support. Ed Susan Baker, Robert D Baker , Anne M Davis. Jones an Barlett Publisher; London 2007, pags 313-330.
6. DISEO DE LA FORMULACIN Rosa A. Lama More
Las formulaciones para ser administradas va parenteral deben estar cuidadosamente diseadas para aportar los requerimientos nutricionales con el mnimo riesgo posible. Hay que tener en cuenta que los pacientes que requieren NP de modo intrahospitalario, son en general pacientes inestables y estresados metablicamente, con riesgo de presentar intolerancias metablicas a algn nutriente, en caso de presentarlo se debe consultar a la Unidad de Nutricin.
I.- OBJETIVO Frenar el catabolismo secundario al estrs metablico de la enfermedad Conseguir si es posible una retencin nitrogenada Minimizar los riesgos de la administracin IV de los nutrientes A largo plazo mantener depsitos energtico proteicos II.- PRINCIPIOS GENERALES - El diseo de la frmula entraa 2 vas: 1. Seguridad en la preparacin: estabilidad, compatibilidad y esterilidad en la preparacin que requiere la direccin de farmacuticos con experiencia en la mezcla de componentes. Parte de este tema esta tratado en el captulo de seguridad. Se trata de una mezcla compleja conteniendo aminocidos, lpidos, hidratos de carbono electrolitos, vitaminas y oligoelementos que supone aproximadamente ms de 50 componentes. Errores en la formulacin pueden llevar a serias complicaciones que pueden ser letales. Hacer frmulas de modo individual es una habilidad con el que no todos los Servicios de farmacia pueden contar. Esta parte del diseo corresponde a los farmacuticos y ser comentada en otro captulo 2. Diseo de la formulacin para conseguir el soporte nutricional. Teniendo en cuenta la situacin nutricional y metablica de los pacientes, se trata de elegir el aporte energtico proteico con la intencin de conseguir una retencin nitrogenada y depsitos energticos. Para ello debemos realizar una adecuada proporcin de macro y micronutrientes. III.- RECOMENDACIONES Con respeto a la combinacin de macronutrientes debemos tener en cuenta: - Se deben utilizar los 3 macronutrientes siempre que se pueda - Mnimo aporte nitrogenado: 200 mg/Kg/dia, equivale a 1,25 g/Kg de protenas - Debe administrarse entre 120-200 Kcal No proteicas por gr. de nitrgeno - La glucosa debe aumentarse y retirarse de modo lento para la adaptacin metablica - No es recomendable un aporte excesivo de energa. - El aporte Mximo de Glucosa es de 250 g/da - 1gr de proteinas= 4 Kcal, 1gr de lipidos= 10 Kcal, 1gr de H de C= 4 Kcal - Osmolaridad de la frmula: NP perifrica: depende de la edad y del tipo de va. Entre 400 y 700 mOsm /L. NPCentral: Mximo: 1490 mOsm/L IV.- CLCULOS PARA UNA FRMULA INDIVIDUALIZADA
Protocolo de la Unidad de Nutricin Infantil
El clculo de los aportes debe hacerse teniendo en cuenta los aportes recomendados y la situacin clnica del paciente. Pasos que deben darse para calcular el aporte de nutrientes 1. Calcular el el aporte energtico: Calcular el gasto energtico basal y utilizar un factor 1,2 1,3. 2. Calcular el aporte proteico: Segn edad y peso.. Proteinas/ 6,25= Gr de Nitrgeno 3. Recomendamos utilizar 150 Kcalorias /gr de Nitrgeno 4. Distribuir las Kcal no proteicas: 60% en hidratos de carbono y 40% en forma de grasa 5. Electrolitos y minerales: Pautar requerimientios y si fuera necesario contar con dficit prdidas 6. Vitaminas: pautar los requerimientos. Viatalipid 10 ml. Soluvit 7 ml 7. Oligoelementos: Pautar los requerimientos: Pediatrace: 1ml/Kg. Maximo 10 ml 8. Calcular el volumen: Si es necesario restringir lquidos: pautar la mxima osmolaridad. Si no es necesaria la restriccin hdrica pautar el aporte segn requerimientos
Protocolo de la Unidad de Nutricin Infantil
7. NUTRICIN PARENTERAL ESTANDAR Natalia Garca Vzquez Rosa A. Lama More La puesta en funcionamiento de las frmulas de nutricin parenteral estandarizadas permitir facilitar las fases de clculo de las necesidades nutricionales, prescripcin, trascripcin, validacin y formulacin, disminuyendo el tiempo de realizacin y errores potenciales. En la elaboracin se reduce en gran medida la excesiva manipulacin que requiere la nutricin individualizada, ms an con grandes volmenes como son necesarios para nios, con el consiguiente riesgo de contaminacin microbiolgica y de confusiones eventuales. As, adems de ser menor el tiempo empleado para ello, estamos haciendo un mejor uso de los recursos. I.- OBJETIVO Disminuir el riesgo y mejorar la calidad en el uso de la nutricin parenteral de corta duracin. II.- PRINCIPIOS GENERALES - Diseo adecuado de la frmula. - Las frmulas de uso inmediato permiten iniciar el soporte nutricional de manera precoz en situaciones en las que el riesgo de catabolismo inmediato es alto. - Las frmulas diseadas y no preparadas permiten el uso de formulas equilibradas, cuando no es posible hacer clculos especficos. - La utilizacin debe ser de corta duracin. III.- INDICACIONES a.-Frmulas de NP preparadas y de uso inmediato: Recin nacido prematuro. Durante las primeras horas de vida En pacientes oncolgicos , durante las fases de quimio o radioterapia pueden presentar complicaciones con afectacin del tracto gastrointestinal (TGI) que requieren una NP de modo inmediato, de inicio en el fin de semana. Pacientes postquirrgicos o grandes quemados durante el fin de semana. Estas frmulas son utilizadas durante un tiempo corto, y deben continuarse por frmulas diseadas de modo individualizado. b.-Frmulas de NP prediseadas (No preparadas): - Frmulas para lactantes y nios mayores: Las frmulas estan diseadas a partir de las proteinas teniendo en cuenta el peso. - Hay 2 presentaciones. - Frmula A: Con esta frmula los requerimientos hdricos se cubren a la vez que los nutricionales. - Frmula B: Mas concentrada. Cubre los requerimientos nutricionales cin cubrir los requerimientos hdricos. IV.- TIPOS Y DENOMINACIONES Los nombres asignados constan de(ver tabla) - Un nmero que corresponde a los Kg de peso del paciente, con una letra I (Infantil) - Seguido de un guin y la letra A para la frmula que cubra los requerimientos hdricos y una letra B para las frmulas de mas osmolaridad.
Natalia Garcia Vzquez, Rosa A. Lama more
Para las NP perifricas mantenemos las frmulas comerciales que tenemos en nuestra farmacia: una con 30 gr de proteinas sin lpidos y otra con 55 gr de proteinas conteniendo lpidos. - Isoplasmal: con 30 g de protenas y 633 mOsm/L sin lpidos - Oliclinomel con 55 g de protenas y 750 mOsm/L con lpidos
Natalia Garcia Vzquez, Rosa A. Lama more
nombre N 25 25 50 50 60 60 75 11,25 75 11,25 114 200 50 140 250 60 2085 61,56 60 61,56 1400 61,56 45 61,56 9 141 175 60 1250 47,88 36 47,88 10,00 10,00 10 9 142 200 50 1886 61,56 60 61,56 10,00 7,5 132 175 30 1013 41,00 40 41,00 6,00 8 13 13 13 7,5 131 150 40 1500 41,00 40 41,00 6,00 8 4,88 4,88 7,32 6,71 7,32 13 14,64 3,75 147 90 20 557 20,52 20 20,52 8,00 10,4 1,83 3,75 158 100 25 997,5 20,52 20 20,52 8,00 10,4 1,83 KcalNP/N HC L vol Na k Cl P(mM) Ca(mM) Mg (mg)
peso
Kcal KcalB Tot
Prot
Osm(mOsm/L) 878 1467 974,2 1562 1018 1372 1117 1427
10IA
10
691
10IB
10
651
30IA
20
1182
30IB
20
1187
40IA
40
1517
40IB
40
1513
50IA
50
1873
50IB
50
1577
Oliclinomel perifrico L 50 2500 53 L 50 vol Na k vol Na k Cl P Ca 40 83,00 21 10,00 Cl 20 30,00 P 5 Ca 0,00 Mg 11,00 Mg 3,00 mOsm/L 750,00 osm 633,00 200
Kcal T
Prot
KcalNP/N HC
55
9,1
Isoplasmal 0 1000 29
Kcal T
Prot
KcalNP/N HC
30
4,8
Natalia Garcia fernndez, Rosa A. Lama more
8. MICRONUTRIENTES Y MONITORIZACIN BIOQUMICA

Rosa E. Codoceo Alquinta La planificacin de la Nutricin Parenteral (NP), debe ser revisada continuamente, basndose tanto en el seguimiento bioqumico como en el estado clnico del paciente. Los parmetros sricos en los pacientes metabolicamente inestables, necesitan un chequeo ms frecuente. En los pacientes peditricos se debe monitorizar regularmente los biomarcadores de crecimiento y composicin corporal. El P, Mg, y K deben ser monitorizados cuidadosamente en nios malnutridos Para valorar los cambios en la funcin intestinal se observa la consistencia, frecuencia y sangre en las heces, adems de distensin abdominal, vmitos o nuseas. I.- MICRONUTRIENTES : Son constituyentes minoritarios de los alimentos. Tienen funciones estructurales o metablicas. Se consideran dentro de los micronutrientes: los macroelementos constitudos por los electrolitos( sodio, potasio y cloro) y los minerales vitales ( Calcio, fsforo y magnesio) , y como microelementos : los oligoelementos y vitaminas. a. Electrolitos (iones): sodio (Na) , potasio (K) y cloro (Cl). Son reguladores de numerosos procesos orgnicos. Las recomendaciones parenterales son empricas y similares a las recomendaciones orales. Las necesidades de estos iones estn individualizadas por pacientes dependiendo de la retencin de fluidos o excesiva prdida de agua (deshidratacin), concentraciones de electrolitos en sangre, equilibrio cido-base, hematocrito, nitrgeno ureico en sangre, densidad de la orina, concentracin de electrolitos en orina e ingesta y excrecin de agua. En los lactantes y nios con NP la concentracin de electrolitos se debe hacer diariamente los primeros cinco das de tratamiento y cuando hay sobrecarga osmtica se debe controlar adems la osmolalidad, el pH , la glucosa y las protenas urinaria. Luego los intervalos de monitorizacin estarn adaptados al estado clnico y condiciones de estabilidad del paciente. Existen concentrados multi-electrolticos que facilitan la elaboracin de la NP. Monitorizacin: Estado clnico y de hidratacin. 1. Balance hdrico. 2. Niveles de electrolito en sangre y orina. 3. Peso diario durante el ingreso.(JPGN 41;S33-S38: 2005) b.- Minerales vitales. ( calcio, fsforo y magnesio) Se consideran minerales vitales para el metabolismo intermediario el calcio (Ca), el fsforo (P) y el magnesio( Mg)considerado tambin como un oligoelemento. Ca.-En la apatita mineral sea se encuentran el 97% del Ca y el 80% de P. Del Ca circulante un 45% es Ca inico biolgicamente activo, un 45% esta unido a protenas principalmente albmina y un 10% forma complejos con fosfatos, citratos y lactatos. Los niveles de Ca inico reflejan mejor la homeostasis que los niveles de Ca total. El Ca se pierde por la piel, orina y tracto gastrointestinal. Los aportes dependen de la velocidad de crecimiento P.- es el principal mineral intracelular y crucial para la mineralizacin sea. La excesiva ingesta de P puede producir , hiperfosfatemia, hipocalemia e hiperparatiroidismo secundario. La deficiencia produce desmineralizacin sea y raquitismo y si es extrema parlisis muscular, disfuncin cardiaca y fallo respiratorio. ( realimentacin por NP). El 50% del P circula como in libre, el 10% unido a protenas y un 40% formando sales de Ca , Mg y Na.
Rosa E. Codoceo A.
En los aportes se debe mantener una relacin Ca: P para algunos autores es 2:1 (cociente 1,5), para otros el cociente debe ser alrededor de 1,3. En la leche humana este cociente es de 1,5. En la NP se debe tener en cuenta que los cationes calcio pueden precipitar a los aniones fsforos. El cociente es factor determinante para la absorcin o retencin de Ca. Por lo que se puede variar teniendo en cuenta la biodisponibilidad de Ca y retencin de N2. En los nios prematuros la acumulacin de P se relaciona con la retencin de Ca y nitrgeno. Mg.- Es uno de los cuatro minerales mas abundante en nuestro cuerpo y el electrolito principalmente intracelular, se considera vital para el metabolismo intermediario. La homeostasis del Ca es controlada en parte por mecanismos que requieren Mg y que liberan la hormona paratiroidea. Los niveles sricos pueden no reflejar con exactitud el estado del Mg corporal total, el Mg plasmtico representa solo entre el 0.3-11% de los depsitos corporales. Y no estima la fraccin ionizada de MG que es la que tiene actividad biolgica. - Monitorizacin.- Las necesidades individuales se determinan midiendo la excrecin de Ca y P urinario. El Mg plamtico
c. Oligoelementos, elementos trazas y vitaminas. Se encuentran en el organismo en pequeas cantidades, son cofactores de numerosas enzimas. Forman parte de molculas hormonales(y), de enzimas (Zn, Cu). Los elementos traza: Cromo (Cr), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), selenio (Se), flor ( F) y cobalto( Co) son nutrientes esenciales que estn involucrados en la actividad de numerosas enzimas, en reacciones inmunolgicas o como antioxidantes (Se). Algunos elementos contaminan diferentes soluciones: aluminio (Al) y Cr. Otros como el manganeso se acumula en los glanglios basales o disminuyen sus niveles como el Se en pacientes con NP a largo plazo. Nios de bajo peso tienen riesgo de sufrir deficiencia de elementos trazas. Al nacer no tienen depsitos adecuados. Cada infusin de NP debe suministrar elementos trazas y vitaminas de acuerdo a la edad del paciente, peso y necesidades especficas - Fe. No hay recomendaciones bien definidas con respecto al contenido ptimo de Fe en la Nutricin Parenteral (NP), la NP salta este control lo que puede llevar a una sobrecarga. La anemia ferropnica puede deberse a la no suplementacin con Fe en las PN de larga duracin, pero antes hay que descartar otras causas que producen deficiencia como: las enfermedades crnicas, la deficiencia de Zn , vitamina E, la hemlisis, la presencia de sangre oculta en heces y los vmitos . La terapia con Fe disminuye la fagocitosis e inhibe los linfocitos CD4, CD8 y Tcells helper, aumenta las clulas supresoras de los linfocitos T - I : componente importante de las hormonas tiroidea (T3, T4).En nios con NP por largo tiempo no se observa deficiencias probablemente por la absorcin del este elemento traza a travs de la piel, el seguimiento con la determinacin de la funcin tiroidea es normal, as como, los niveles sricos. No se ha observado toxicidad en pacientes que han recibido 20 veces la dosis recomendada. - Zn. Involucrado en el metabolismo de las protenas, carbohidratos, lpidos y cidos nucleicos. Hay excrecin urinaria de Zn durante la NP. Aminocidos como histidina, treonina y lisina se unen al Zn y aumentan su ultrafiltracin renal. Otras causas de prdidas con disminucin de los niveles plasmticos y aumento de la excrecin urinaria son; diarreas, prdidas gstricas y enfermedades de la piel.
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- Cu : Importante en muchos sistemas enzimticos especialmente los que estn involucrados con el oxigeno(O2), dihidrxido de hidrgeno (H2O2) y superxidos Es componente de la citocromo oxidasa, superoxido dismutasa, monoaminooxidasa y lisina- oxidasa. Circula unido a la ceruloplasmina por lo tanto los niveles plasmticos de esta protena deben ser considerados durante la NP, sin embargo, la actividad de la superoxido dismutasa eritrocitaria es el mejor indicador de la deficiencia de Cu, as como el nmero de neutrfilos que tambin estn disminudos. Su deficiencia produce anemia hipocrmica y microcitica, despigmentacin de la piel y cabello, hipertermia e hipotona. Se debe hacer el seguimiento de este elemento traza en - colestasis, - NP prolongada - Quemados en NP. Monitorizacin: Cuantificar su concentracin plasmtica y los niveles de ceruloplasmina. - Cr. El Cr es necesario para el metabolismo de lpidos y carbohidratos. Un aumento de la concentracin de Cr en suero interfiere negativamente con el metabolismo y almacenamiento del hierro, compite con este para unirse a la transferrina. Normalmente no se suplementa con Cr porque la contaminacin satisface los requerimientos. - Mn. Componente de enzimas mitocondriales. Una concentracin elevada en la NP contribuye a la colestasis y disfuncin heptica. Debe ser cuidadosamente administrado especialmente en la NP de larga duracin La intoxicacin aumenta la densidad (RNM) en los ganglios basales, tlamo y cerebelo. El depsito del Mn en el SNC puede ocurrir sin sntomas clnicos. - Mo.- Esencial para las enzimas involucradas en el metabolismo del DNA. El exceso de Mo interfiere en el metabolismo del Cu. No se han publicado deficiencias en nios. - Se.- Es un importante antioxidante y es componente esencial de la glutation peroxidasa (GSHPx) una enzima que protege al tejido del dao oxidativo. Los estados depleccionados de Se se han implicado en enfermedades oxidativas ( displasia broncopulmonar, retinipatias , prematuridad). Se recomienda su seguimiento en plasma , eritrocitos, plaquetas y GSHPs en pacientes en NP.No se conoce toxicidad en nios. Recomendaciones: - El Cr y aluminio(AL) son contaminante de la NP por lo que deben ser controlados regularmente en la NP prolongada - Colestasis. Los elementos trazas deben monitorizarse. Hay que evitar la toxicidad del cobre. - Los pacientes con dao renal pueden no ser capaces de excretar Se, Molibdeno, Zn y cromo. Monitorizacin: - Fe: ferritina srica., saturacin de transferan, hematocrito y hemoglobina - Cu: niveles de cobre y ceruloplasmina en suero, superxido dismutasa srica - Zn: niveles plasmticos y urinarios - I : niveles de T3, T4, TSH srica - Cr : niveles sricos - Mn; monitorizar en caso de colestasis - Se: determinacin de glutation peroxidasa y Se plasmtico y eritrocitario. - Al: niveles sricos y urinarios.
Rosa E. Codoceo A.
III.-VITAMINAS.Nutrientes esenciales y deben ser suministrados en la NP. Las recomendaciones estn basadas en pacientes estables, no en situaciones de estrs o disfuncin de los rganos. El aumento de los requerimientos diarios sobre las condiciones basales producen deficiencias especialmente de la vitamina C y tiamina. Son sustancias complejas exgenas con excepcin de la vitamina D que deben ser suministradas para evitar deficiencias. Por sus propiedades fisicoqumicas algunas son degradas por la luz o se adhieren a los tubos y bolsas de plsticos de los sistemas.. - Las vitaminas liposolubles : A, E, D y K se almacenan en el tejido lipdico por lo que la sobredosificacin puede causar toxicidad. - Las vitaminas hidrosolubles : C, folatos y complejo B se excretan si se suministran en exceso. Los depsitos orgnicos son muy pequeos. - No se han descrito cuadro de intoxicacin con las recomendaciones actuales. Vitamina A: es degradada por la luz y se adhiere al sistema de administracin y al plstico de la bolsa. Vitamina E: Puede adherirse al sistema. En su forma isomrica de alfa-tocoferol forma parte de las emulsiones lipdicas utilizadas en la NP. Por lo que generalmente no requiere suplementacin. Vitamina D. Los requerimientos pueden ser menores que los enterales. Vitamina K: No producen efecto secundarios las dosis elevadas que contienen los polivitamnicos. B2: La prdida por fotodegradacin puede ser alta. En soluciones lipdicas esta protegida. Monitorizacin: -
Niveles sricos vitaminas liposoluble A; E, D, K Niveles sricos vitaminas hidrosolubles: folatos,vitaminas complejo B como B12., B1, B2 y vitamina C.
del
V.-MONITORIZACIN BIOQUMICA En el seguimiento de los pacientes en Nutricin Parenteral (NP) , es necesaria la monitorizacin para valorar la efectividad del aporte de nutrientes proporcionados. Los nios necesitan los nutrientes no solo para su composicin corporal sino tambin para crecer. La frecuencia de monitorizacin depende de la edad, enfermedad, severidad del proceso , grado de malnutricin y nivel de estrs metablico. La monitorizacin debe ser diaria o con mayor frecuencia en neonatos, lactantes, pacientes crticamente enfermos y aquellos que tienen enfermedades debilitantes o infecciosas, las que tienen riesgo de complicaciones en la realimentacin, en la transicin entre NP a NE / oral o han experimentado complicaciones asociadas con SNS. Parmetros que se deben incluir: -Pruebas fsicas, incluyendo signos clnicos de exceso o deficiencia de fluidos o nutrientes. -Signos vitales. -Ingesta actual de fluidos y nutrientes ( oral, enteral o parenteral). -Medidas de prdidas de fluidos: orina, gastrointestinal, por herida, o a travs de los tubos de drenaje torxicos. Peso (altura y circunferencia de la cabeza en nios con estancia hospitalaria prolongada). Datos del Laboratorio: En sangre o suero y orina
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Los volmenes de sangre requeridos para los test deben ser balanceados, para beneficio o utilidad de los resultados particularmente en los nios pequeos y aquellos que han tenido un rgimen de parenteral estable.
En la tabla 1 se dan unas normas generales. En muchos casos el seguimiento hay que adecuarlo a las necesidades individuales VI.-RECOMENDACIONES: a.- Lpidos.El control de los triglicridos en suero debe realizarse con cada aumento de 1.0 g/Kg /da de lpidos intravenosos y semanalmente si se alcanza una dosis mxima. En los pacientes infectados y que reciben emulsin lipdica los controles de triglicridos plasmticos debe ser mas frecuente. En el recin nacido y prematuro los niveles de triglicridos y bilirrubina srica deben se monitorizados para ajustar la velocidad de la infusin. La exposicin de la solucin de lpidos a la luz de la fototerapia puede favorecer la formacin de hidroperxidos que pueden ser muy dainos especialmente en el nio prematuro. Los cidos grasos libres compiten con la bilirrubina para unirse a la albmina. El aumento del cociente cidos grasos libres/ albumina puede ser asociado con un aumento de riesgo de hiperbilirrubunemia. b.-Hidratos de carbono. La NP se asocia a ms hiperglicemias que la NE. La hiperglicemia reduce la quimotxis y fagocitosis de los neutrofilos ( es un factor de riesgo de infecciones a corto plazo) En la NP la mayor fuente de caloras no protecas es la D-glucosa o dextrosa suministrada como monosacrido por va intravenosa. En pacientes crticos el seguimiento de la tolerancia a la glucosa as como sus niveles srico y en orina deben ser controlados con mas frecuencia, as como en la infusin discontinua para evitar hipo e hiperglicemia. c.-Protenas. Son esenciales para las funciones metablicas, son elementos estructurales, catalizadores bioqumicos y reguladores de la expresin gnica. El cuerpo puede adaptarse a un amplio rango de ingesta proteica, sin embargo, condiciones patolgicas como infeccin y trauma pueden producir prdidas sustanciales por aumento del consumo de aminocidos (los aminocidos carbonados del esqueleto son utilizados para obtener energa). - Albmina. La hipoalbuminemia se asocia al grado de estrs de la enfermedad. - Prealbmina. Es un indicador junto con la PCR de la respuesta a la terapia nutricional.
Tabla N 1. NP. Controles bioqumicos habituales en sangre y orina para el seguimiento de pacientes pedatricos.
Rosa E. Codoceo A.
Sangre Glucosa Na , K y Cl Triglicridos y colesterol Creatinina y urea Proteinas totales albmina Prealbmina transferrina Perfil heptico Ca, P, Mg y zinc Hematocrito Linfocitos Plaquetas Vitamina oligoelementos Indices de hierro Elementos trazas Carnitina Folatos / vit B12 Amonio Orina: Glucosa cetona Densidad Nitrgeno ureico y y y
Inicio/ hospitalizados X X X X X X X X X X X
Periodicidad Cada 3 - 4 das o si se necesita. 2 por semana diariamente Semanalmente Semanalmente Semanalmente Semanalmente 2 por semana Semanalmente Semanalmente semanlmente NP de larga duracin o deficiencia.
Seguimiento /ambulatorio Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita
Semanalmente O Por visita
Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado 2-6 veces por dia 2-6 veces por da Si esta indicado Si esta indicado diariamente diariamente
Anual o bianual anual Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Diariamente o semanalmente Diariamente o semanalmente Si esta indicado Si esta indicado.
Bibliografa consultada: 1.-Lama R, Codoceo R, Morais A, Valoracin del estado nutricional en nios. En Gil A. editor. Tratado de Nutricin. 1 ed Madrid. Accin Mdica 2005. pg 81-115. 2.-ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. 2009. Vol 28 3.- Guidelines for the use on Parenteral and Enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients J PEN 2002. vol 26 ; 25 SA. 4.-Berthold K, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on Parenteral Nutrition the ESPGHAN and ESPEN and ESPR. JPGN 2005; 41 :S39-S53
Rosa E. Codoceo A.
9. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL Yumana Awad Parada
I.- EQUIPO El equipo necesario para la administracin de Nutricin Parenteral (NP) ser de una o dos personas: enfermera y ayudante (auxiliar o cuidador adiestrado, en el hospital, y cuidador adiestrado y ayudante, en el domicilio) sobre todo cuando se trate de nios que no colaboran como en el caso de neonatos y lactantes. Para ser administrada por una sola persona se necesita entrenamiento previo. Tendremos en cuenta que en algunos casos hay que inmovilizar al paciente durante la maniobra debido a que no colaboran y en ocasiones entorpecen al tocar todo lo que tienen al alcance de su mano. Es necesario adiestrar al cuidador del paciente con NP domiciliaria durante su estancia hospitalaria siguiendo el protocolo de adiestramiento para padres y cuidadores, y asegurarnos de su capacitacin antes del alta.
II.- FORMAS DE ADMINISTRACIN a) Continua a lo largo de las 24 h b) Cclica o intermitente normalmente de 8 a 16 horas durante la noche para permitir mayor actividad y autonoma al nio. Requiere heparinizacin segn protocolo.
III.- METODOLOGA Comenzar la infusin lentamente, para evitar trastornos en la glucemia, aumentando el ritmo aproximadamente cada cuarto de hora, hasta llegar al ritmo pautado en una hora. Al finalizar, disminuir tambin lentamente (15 minutos por hora hasta la retirada). Si la NP termina antes de lo previsto ajustar goteo segn necesidades e indicaciones previamente establecidas.
IV.- VIAS DE ADMINISTRACIN Para administrar Nutricin Parenteral se necesita una va de acceso venosa central o perifrica que depender del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de base y de los accesos vasculares disponibles. a) Accesos venosos perifricos Se utilizan para perodos cortos. Las soluciones que se pueden infundir a travs de un acceso venoso perifrico son de una osmolaridad mxima de 600- 800 mOsml, por lo que la NP por va perifrica se utiliza cuando los requerimientos del paciente son bajos por ser un complemento de la nutricin enteral o porque no se pueden lograr accesos venosos centrales. b) Accesos venosos centrales
Protocolo de Enfermera
Se utilizan para administrar NP con osmolaridades mayores de 600- 800 mOsml. NP de larga duracin. Se usan diferentes tipos en nuestro hospital.
V.- MATERIAL NECESARIO Para la administracin de la NP necesitamos: Bolsa de NP Bomba volumtrica Sistema de infusin para la bomba Filtro 1,2 micras Tapn antirreflujo (luer-Lock) Gasas estriles Pao estril Guantes estriles Mascarilla Solucin antisptica de clorhexidina alcohlica al 0.5% Jeringas de 10cc Aguja I.V. Ampolla de 10cc de SSF Llave de tres pasos si fuera imprescindible. Mesa auxiliar o cualquier otra superficie para preparar el campo estril y depositar el material estril
Si los lpidos se aportan separados de los dems elementos: - Jeringa de 50cc - Sistema de perfusin para bomba de jeringa - Aguja para cargar la solucin lipdica - Bomba de infusin de jeringa En este caso se administrarn en Y con el sistema de la bolsa a travs de la llave de 3 pasos. Todas las soluciones pasarn por el filtro antes de introducirse en el torrente sanguneo
VI.-TCNICA a) Preparacin Evitar corrientes de aire y trasiego de personas alrededor mientras se realiza la tcnica. Informar al paciente si procede y/o a los cuidadores de la tcnica a realizar. Preparar todo el material. La bolsa de NP estar fuera de la nevera una hora antes de su administracin. Confirmar que los datos se corresponden con los del paciente. Inspeccionar la bolsa y asegurarse de que la solucin est libre de precipitados. Colocar al nio tumbado y de forma que nos permita un fcil acceso al catter. Asepsia de manos Colocar la mascarilla cubriendo boca y nariz tanto del paciente como del personal y cuidadores que estn con el nio y se encuentran cerca del sitio donde se est realizando el procedimiento.
b) Ejecucin Se puede realizar de diferentes maneras, siempre guardando la mayor asepsia posible: Preparar el campo, colocando un pao estril abierto sobre la superficie elegida. Depositar el material necesario sobre el pao. Empapar con clorhexidina alcohlica al 0,5 % las gasas estriles. Abrir 2 ampollas de suero salino y dejarlas cerca del pao. Abrir el envoltorio del sistema de infusin. Sacar el extremo (del pincho) e introdcelo en la bolsa de Nutricin Parenteral, y el otro extremo dejarlo dentro del envoltorio. Conectar sistema a la bolsa de NP procurando que el otro extremo est sobre el campo estril. Introducir solucin de NP en el depsito de gotas sin sobrepasar el nivel que tiene sealado. Para que no entre aire en el sistema se debe cerrar la vlvula. Colocar el sistema en la bomba y proceder al purgado del sistema asegurndonos que no quedan burbujas de aire en el trayecto. Calzarse los guantes segn tcnica precisa. Poner una aguja en la jeringa, sostener con una mano la ampolla de suero utilizando una gasa estril y con la otra mano coger la jeringa y cargar 10 cc de suero. Unir el filtro al tapn antirreflujo y purgarlo con el suero salino fisiolgico de la jeringa. Una vez purgado unirlo al sistema previamente purgado. Coger el catter con una gasa humedecida con Clorhexidina alcohlica y limpiar la zona de conexin del CVC con otra gasa. Comprobar permeabilidad del catter con una jeringa vaca (en caso de que el catter estuviese heparinizado) o con una jeringa con SSF (en caso de que el catter no estuviera sellado), introduciendo de 2 a 3cc de suero. Conectar el sistema ya purgado y conectar al catter, comprobar que las conexiones estn bien fijadas. Poner en funcionamiento la bomba.
VII.- CONTROL Y REGISTRO DE NP Registrar en la historia del paciente la hora que se comienza con la infusin, el volumen infundido, incidencias y todos los datos relacionados con la tcnica. Control de aportes y prdidas, control de ctes vitales, en especial la T corporal que indica infeccin y la frecuencia cardiaca, que vara en caso de hipo e hipervolemia.
VIII.- CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA ADMINISTRACIN DE NP: a) Bolsa de nutricin parenteral: Guardar en nevera a una T entre 2 y 8 C. Se deben evitar temperaturas superiores ya que desestabilizan la emulsin y aumenta la probabilidad de precipitados. A T excesivamente baja se puede congelar la mezcla lo que ocasiona la ruptura de la
emulsin lipdica. Una hora antes de su administracin, mantenerla a T ambiente. Comprobar que los datos de identificacin de la bolsa corresponden con los del paciente. Antes de conectar la bolsa de NP, la solucin debe mezclarse bien mediante movimientos suaves. Comprobar que el aspecto es homogneo al inicio y durante la infusin. No infundir soluciones que presenten turbidez, partculas, fugas o roturas en el envase. Si el catter tiene varias luces se recomienda utilizar una sola luz, preferentemente la distal, para administrar la NP, y el resto para administrar frmacos o derivados sanguneos. Si slo tenemos una luz y no existe otra alternativa, lavar con suero el catter antes y despus de la infusin de frmacos o derivados sanguneos. No administrar frmacos en Y con la NP, excepto si existen estudios sobre su compatibilidad. Consultar la compatibilidad de frmacos al servicio de farmacia. No aadir otras medicaciones a la bolsa de NP por riesgo de contaminacin, incompatibilidad o precipitacin La bolsa de la NP no debe permanecer ms de 24 horas a temperatura ambiente por lo que el periodo de administracin no debe superar este tiempo. Mantenerla en todo momento alejada de toda fuente de calor: calefaccin, luz solar.
b) Bomba volumtrica/ bomba de perfusin de jeringa Es necesario administrar la NP con bomba de infusin (VOLUMTRICA para la bolsa de NP y DE JERINGA si los lpidos se administran por separado) para asegurar la velocidad de flujo y el volumen a infundir, la presin de infusin, evitar la posible oclusin del catter, posibles entradas de aire en el sistemaLas bombas mediante un sistema de controles y alarmas van a proporcionar una gran seguridad en el proceso.
c) Sistema de infusin Se recomienda que sean opacos para evitar la exposicin a la luz y la perioxidacin de la frmula. Se cambiarn cada 24 h coincidiendo con el cambio de la bolsa.
d) Filtro Sirve para evitar la entrada de partculas o precipitados al torrente circulatorio El Servicio de Farmacia del hospital recomienda de 0,22 micras si la NP no lleva lpidos y de 1,2 micras si los lleva. Se situar lo ms prximo al paciente, entre la entrada del catter y la perfusin de NP. De esta manera, todo lo que se le perfunda al paciente, pasar previamente por el filtro. Si se perfunde alguna medicacin compatible, suero o lpidos en Y junto con la NP, pasar previamente por el filtro. Se cambiar cada 24 h, junto al sistema.
e) Tapones antirreflujo tipo luer-lock
Es un dispositivo luer-lock de seguridad formado por unas vlvulas hermticas sin aguja que generan un sistema cerrado entre la entrada a la va del paciente y el sistema de perfusin. Es fundamental desinfectar la membrana de entrada antes y despus de su uso para disminuir el riesgo de infeccin por la manipulacin de la va. Se cambiar cada 24 h junto con todo el sistema. Evita tener que pinzar la va durante la manipulacin de la lnea.
f) Jeringas de 10cc Se ejerce menor presin que con las de menor calibre y evitamos rotura o lesin del catter.
g) Mascarillas Utilizar durante la manipulacin del catter y sobre todo en la apertura para evitar la contaminacin por grmenes respiratorios (personal, paciente y personas cercanas fsicamente al proceso, cubriendo boca y nariz).
10. SEGURIDAD, COMPATIBILIDAD E INTERACCIONES EN LA NUTRICIN PARENTERAL PEDITRICA Natalia Garca Vzquez Las unidades nutrientes para la administracin parenteral estn constituidas por una mezcla compleja de aminocidos, hidratos de carbono, grasas, electrolitos y micronutrientes. Dada su diferente naturaleza qumica pueden interaccionar entre s originando una mezcla inestable. Por otra parte es un medio muy rico en sustancias nutritivas, lo cual puede favorecer el desarrollo de microorganismos. Para evitar los problemas antes mencionados es absolutamente necesario que su elaboracin se realice siguiendo una correcta sistemtica de trabajo, adecuadamente protocolizada. Debido a la morbilidad y mortalidad que se deriva de las preparaciones intravenosas que no se preparan de forma adecuada, la Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospital ha elaborado unas guas para asegurar la calidad de los productos estriles preparados en la Farmacia. La nutricin parenteral tiene un nivel de riesgo 1 y para asegurar su calidad se requieren: protocolos de limpieza, personal adiestrado, reas estriles de preparacin, cabinas de flujo laminar, ropa adecuada, tcnica especfica de preparacin, establecer caducidad, correcto etiquetado y evaluacin final. I. FORMULACIN Y PREPARACIN a. b. c. d. Validacin de la prescripcin Comprobar los aportes de nutrientes Comprobar la osmolaridad Comprobar la estabilidad y la compatibilidad de los componentes (ver punto 2) e. Preparacin: La nutricin parenteral se preparar siempre en reas estriles (clase 100) siguiendo una tcnica asptica. II. COMPATIBILIDAD y DEGRADACIN Se establecer un orden de llenado de la bolsa, favoreciendo la complejacin de especies moleculares que favorecen la estabilidad fsica y qumica. Los factores que afectan a la estabilidad de la mezcla son: pH de las emulsiones empleadaS y pH final, la concentracin de iones monovalentes y divalentes, oxgeno, la presencia de catalizadores (Cobre), luz, temperatura. a. Precipitacin Calcio/Fosfato: Es el problema principal de la compatibilidad de la nutricin parenteral. La precipitacin Ca/P se evita con el uso de sales orgnicas, como el gluconato clcico y el glicerofosfato disdico. Para poder utilizar la forma orgnica del fosfato, se necesita que la nutricin parenteral lleve el doble de mEQ de Na que mmol de fosfato ya que el glicerofosfato disdico aporta 1 mmol/ml de fsforo y 2 mmol/ml de sodio. En el caso que no se cumpla la relacin, el mximo permitido de Ca y fosfato en la nutricin parenteral es de 30 mEq Ca y fosfato por litro y dependiendo de la concentracin final de aminocidos. Las mezclas de nutricin parenteral en neonatologa se infunden en condiciones de temperatura ambiente elevadas (incubadoras y la fototerapia) aumentando el grado de disociacin de las sales de calcio y fosfato que estn as ms disponibles para interaccionar. b. Ca/heparina/lpidos
La presencia de los 3 componentes cursa con precipitacin, no pudiendo ir los 3 juntos en nutricin parenteral c. Concentracin lipdica: Las concentraciones de lpidos menores a 10 g/L en mezclas ternarias se desestabilizan, pudindose producir rotura de la emulsin. Las formulas lipdicas de aceite de soja son menos estables que las mezclas MCT/LCT. d. Luz y oxgeno: Favorecen la degradacin y oxidacin de las vitaminas y algunos aminocidos. La luz es inductora de perxidos. La peroxidacin lipdica es proporcional a la poliinsaturacin del cido graso. La fotoproteccin adems minimiza la degradacin de las vitaminas fotosensibles y disminuye la peroxidacin de varios aminocidos. e. Temperatura Se debe vigilar la exposicin de la nutricin parenteral a ambientes calurosos como incubadoras, bombas de infusin, ventanales soleados e incluso el calor corporal ya que puede causar la precipitacin del fosfato clcico o rotura de la emulsin. No se recomiendan temperaturas superiores a 28. Refrigerar retarda el crecimiento microbiano, por tanto la nutricin parenteral no debe estar a temperatura ambiente ms de 2 . III. CONTROLES
a. FSICOS Se observaran cambios de color, precipitacin, partculas visibles, turbidez, ruptura de la emulsin lipdica (floculacin o coalescencia) y tambin pH y osmolaridad. b. BACTERIOLGICOS Peridicamente se tomarn muestras aleatorias de la mezcla y as mismo se realizarn estudios de esterilidad de la cabina de flujo por parte del Servicio de Medicina Preventiva. c. CONTROL DE CALIDAD DE LLENADO Se realiza una comprobacin del peso, estimando su desviacin a partir de un peso terico para cada mezcla de nutricin parenteral. Se aceptan valores inferiores al 5%. III. ETIQUETADO Y ACONDICIONAMIENTO a. BOLSAS Se emplearn bolsas EVA, ya que permiten una mayor estabilidad de la mezcla, a la vez consiguen mantener una concentracin adecuada de los componentes de la mezcla. Actualmente utilizamos bolsas multicapa en todas las nutriciones parenterales peditricas, stas son impermeables al oxgeno (que cataliza la degradacin del la vitamina C mediada por el Cu), tambin son fotoprotectoras, aunque su fotoproteccin no es completa, por lo que se sigue manteniendo la bolsa fotoprotectora. La fotoproteccin evita la degradacin de las vitaminas fotosensibles y la peroxidacin lipdica. b. FILTROS Se recomienda filtrar las nutriciones parenterales tanto en la preparacin como en la administracin. Previene precipitados, partculas y gotculas lipdicas de gran tamao. Para las mezclas que incluyan lpidos se deben utilizar filtros de 1,22 micras (no son esterilizantes).
IV. ALMACENAMIENTO y DISTRIBUCIN a. La nutricin parenteral debe conservarse en frigorfico hasta 1 hora antes de la administracin y nunca debe congelarse para evitar la rotura de la emulsin. Deben protegerse de la luz durante todo el tiempo que dure su conservacin y administracin. Se debe de proteger de la luz la bolsa de nutricin parenteral y el sistema, especialmente en pediatra. La nutricin parenteral en el Servicio de Farmacia se prepara diariamente, en el caso de pacientes ambulantes, se estudia la estabilidad de cada frmula particular y evitando desplazamientos al paciente. b. Asegurar el mantenimiento de la cadena de fro desde la Farmacia hasta las unidades de hospitalizacin. V. UNIDADES DE HOSPITALIZACIN: EQUIPAMIENTO a. Administrar la NP mediante bombas de infusin. b. Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilizacin de las bombas de infusin. Durante la infusin, comprobar siempre que el equipo est perfectamente colocado para evitar la cada libre. c. Emplear equipos, conectores y bolsas exentos de dietilhexilftalato (DEHP). d. Recomendar la utilizacin de filtros para la administracin, con las caractersticas siguientes: Filtro 0,22 micras para las mezclas binarias. Filtro 1,2 micras para las mezclas ternarias. Si el filtro se ocluye, debe reemplazarse, pero nunca retirarlo de forma definitiva. e. Cambiar los equipos de administracin: Cada 2 cuando se administren mezclas terciarias. Cada 72 h en el caso de mezclas binarias. Cada 2 para la administracin de emulsiones lipdicas. VI. UNIDADES DE HOSPITALIZACIN: ADMINISTRACION a. Retirar la NP del frigorfico 30-60 min antes de su administracin para mejorar la tolerancia. b. Infundir la NP en un mximo de 2 , y descartar la porcin no administrada en este tiempo. c. Cuando se empleen catteres multilumen, administrar la NP por la luz distal. d. En neonatos y lactantes, la emulsin lipdica intravenosa (i.v.) puede infundirse de forma separada a la mezcla del resto de nutrientes. En estos casos, el contenedor de la emulsin lipdica se emplear un mximo de 12 h, desechando al final de este perodo la porcin sobrante. Antes de comenzar la administracin de los lpidos, comprobar que la bomba est correctamente programada y la velocidad coincide con la prescrita. e. Si la emulsin lipdica se ha transferido desde su envase original a otro contenedor estril para su administracin, infundirla en un mximo de 6 h. f. La emulsin lipdica que se administra en Y, en la Y se mezcla con la nutricin parenteral, lo que no asegura la estabilidad, por eso se recomienda el uso de filtros (1.2 micras) en la administracin. VII. UNIDADES DE HOSPITALIZACIN: CONTROLES Y PRECAUCIONES a. Inspeccionar peridicamente la nutricin parenteral para descartar la posible formacin de precipitados, partculas, rotura de la emulsin e integridad del
b. c.
d.
e.
cierre de la bolsa, suspendiendo la nutricin a la menor sospecha. Si en pacientes hemodinmicamente estables aparecen sntomas de distress respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se debe detener la infusin y comprobar la ausencia de precipitados, si no se estn usando filtros que impidan el paso al paciente. Cuando se empleen catteres multilumen, administrar la nutricin parenteral por la luz distal La luz es inductora de perxidos, por lo que cuando la velocidad de administracin de la nutricin parenteral es baja, la fotoproteccin debera extenderse a los equipos de infusin. Verificar la etiqueta con la prescripcin antes de proceder a administrar la nutricin, para asegurar que la formulacin prescrita se administra al paciente correcto, por la va correcta y dentro de su perodo de validez. Aplicar medidas para disminuir el riesgo de hipoglucemia tras la retirada de la NP
VIII.
COMPATIBILIDAD DE FRMACOS CON NUTRICIN PARENTERAL
Los pacientes tratados con nutricin parenteral estn siendo tratados concomitantemente con frmacos. El clnico debe estar concienciado de la compatibilidad de los frmacos parenterales como de los efectos que estos producen en las medidas de laboratorio y en el estado nutricional del paciente. Las interacciones ms significativas son concentracin y tiempo dependiente. Por ello muchos aditivos tanto individualmente como en combinacin son incompatibles con infusiones secundarias concentradas (adicin en Y), y esto se hace ms complejo cuando la infusin primaria es la nutricin parenteral. En presencia de accesos venosos limitados, los frmacos con estabilidad lmite deben ser diluidos y administrados en un acceso en Y proximal al paciente. En el caso de frmacos incompatibles deben administrarse por un puerto diferente. Se puede predecir en cierto modo la interaccin revisando la ficha tcnica del producto y evitando los frmacos de pH extremos como la fenitona, frmacos que contienen cosolventes como propilenglicol o etanol como la furosemida, diazepam, digoxina, fenitona y etopsido. No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como va de administracin de frmacos, excepto en el caso de existir razones claramente ventajosas. Debera darse prioridad a la administracin por otra luz del catter y, en segundo lugar, en Y. En mezclas ternarias se pueden adicionar frmacos como insulina, antagonistas H2, heparina sdica, somatostatina y otros siempre que su estabilidad est bien documentada. Los estudios se hacen con marcas comerciales determinadas por lo que la estabilidad de una marca comercial no hace que sea estable otra marca diferente. En el Anexo 1 se especifica la relacin de principios activos incompatibles con la nutricin parenteral, dado que la compatibilidad depende de muchos factores como son, la concentracin del frmaco, la composicin de la nutricin parenteral y si sta es 2 en uno o 3 en uno, el tipo de sal qumica del principio activo y el laboratorio que la comercializa, por lo que habra que valorar la estabilidad en cada caso particular. En el Anexo 2 se especifican los frmacos compatibles. Anexo 1: RELACIN DE PRINCIPIOS ACTIVOS INCOMPATIBLES En Y
PRINCIPIO ACTIVO Incompatibles 3 en 1 Acetazolamida
Amikacina Aciclovir Adrenalina Albmina Amoxicilina Aminofilina Ampicilina Anfotericina B Atracurio Bicarbonato sdico Cafena Cefepima Ceftriaxona Ciclosporina A Clonazepam Cloranfenicol Diazepam Dopamina ClH Doxiciclina Doxorrubicina Droperidol Epoetina alfa Eritromicina Fenitona Fenobarbital Fisgrastim Fluoruracilo Foscarnet Fosfato sdico Fosfato potsico Etopsido Ganciclovir Haloperidol Hidrocortisona sdica Hidromorfona Hierro III IV Idarubicina Indometacina Isoniazida Levofloxacino Lorazepam Micofenolato de mofetilo Midazolam Metil dopamina Minociclina Morfina Neostigmina Nitroprusiato Pantoprazol Ondansetron Pamidronato Penicilina G sdica Pentobarbital Propofol Rifampicina Salbutamol Tetraciclina Ticarcilina-clavulnico
Uroquinasa Valproico Ac Vecuronio
ANEXO 2: RELACIN DE PRINCIPIOS ACTIVOS COMPATIBLES En Y
PRINCIPIO ACTIVO compatibles 3 en 1 Ampicilina/sulbactam 20/10/5 mg/ml Aztreonan 40 mg/ml Buprenorfina 0.02 mg/ml Carboplatino 2.5 mg/ml Cefazolina 10/20 mg/ml Cefotaxima 14/20 mg/ml Ceftazidima 14/20/40 mg/ml Cefuroxima 15 mg/ml Ciclofosfamida 5/10 mg/ml Ciprofloxacino 0.5/1,8 mg/ml Cisplatino 0.5 mg/ml Citarabina 25 mg/ml 4h Clindamicina 5/10 mg/ml Clorpromazina 1/2 mg/ml Cloruro potsico 0.1 mEq/ml Dexametasona 0.5/1 mg/ml Desketoprofeno 0.45-0.48 mg/ml Difenhidramina 1 mg/ml Digoxina 0.25 mg/ml Dobutamina 2/4 mg/ml Enalapril 0.05 mg/ml Fentanil 0.0125-0.05 mg/ml Fluconazol 2 mg/ml Furosemida 1.5-3 mg/ml Gentamicina 5 mg/ml Granisetron 0.05 mg/ml Ifosfamida 25 mg/ml Hidroxicina 1 mg/ml Insulina 0.5 U/ml 4h Imipenem cilastatina Isoprenalina 0.004 mg/ml Leucovorin 1/2 mg/ml Lidocaina 4 mg/ml Manitol 15% Y 7.5 mg/ml Magnesio Meperidina 2/4 mg/ml Meropenem 10/20 mg/ml Mesna 5/10 mg/ml Metamizol 21.6 mg/ml Metil prednisolona 2.5/5 mg/ml Metoclopramida 2.5/5 mg/ml Metotrexato 7.5-15 mg/ml Metronidazol 2.5/5 mg/ml Miconazol Mitroxantona 0.5 mg/ml
Nitroglicerina 0.2/0.4 mg/ml Noradrenalina 8 mg/L Octreotido 5/15 mg/ml Ofloxacino 2/4 mg/ml Paclitaxel 0.6 mg/ml Pantoprazol 0.4 mg/ml Paracetamol 7 mg/ml Penicilin G sdica 2.9/1.7 UI/ml Piperacilina 40 mg/ml Piperacilina/tazobactam 40/5 mg/ml Prometazina 1 mg/ml Ranitidina 0.025-2.5 mg/ml Sulfato Magnsico 100 mg/ml Tacrolimus 0.5/1 mg/ml Ticarcilina 30 mg/ml Timetropin/sulfametoxazol 0.4-4 mg/ml Tobramicina 2.5/20 mg/ml Tramadol 1 mg/ml Vancomicina 10 mg/ml Zidovudina 2 mg/ml
11. REACCIONES ALERGICAS Y ALERGIA AL LATEX Maria Flora Martin-Muoz La administracin de alimentacin parenteral (AP) puede presentar complicaciones de tipo mecnico, sptico y metablico y con menor frecuencia, tambin reacciones alrgicas o de hipersensibilidad que se han descrito incluso en neonatos sometidos a este tipo de alimentacin. Se han documentado con anterioridad reacciones de hipersensibilidad con AP que han sido atribuidas a : a. Nutrientes: - Preparados de vitaminas sobre todo del grupo B - Preparados de determinadas protenas, pptidos, compuestos de aminocidos - Lpidos: han sido atribuidas en algunos casos a la contaminacin con cantidades extremadamente pequeas de protenas de soja - reacciones del tipo dermatitis generalizada se han asociado a hipersensibilidad por nquel en pacientes con esta alimentacin. b. Compuestos no nutrientes, que pueden formar parte del material de los sistemas de administracin de AP o ser contaminantes como puede ocurrir con el ltex, o algunos antispticos como la clorhexidina descritos como responsables de estas reacciones. La AP tiene mltiples componentes, se administran a pacientes con patologas de diferente gravedad que suelen precisar de otros tratamientos asociados. Esto explica que la identificacin del agente causal en caso de reaccin adversa sea especialmente difcil. I.- OBJETIVO - Prevencin y manejo de reacciones alrgicas en nios con alimentacin parenteral. - Alergia al ltex II.- DETECCIN DE PACIENTES DE RIESGO ALRGICO En el nio que precisa de este tipo de alimentacin hay que tener en cuenta la posibilidad de sensibilizaciones alrgicas previas que puedan desencadenar reacciones adversas en el trascurso de la AP. 1. Es primordial, la recogida de una historia clnica detallando la existencia de previas reacciones adversas con alimentos, medicamentos (analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos, antispticos, vitaminas, ltex 2. En caso de reacciones previas, el paciente debe ser estudiado para asegurar un diagnstico correcto. 3. Si el paciente ha sido estudiado se seguirn instrucciones del informe sobre su patologa alrgica. 4. En pacientes con alergia a alimentos debe tenerse en cuenta la procedencia de los componentes de la alimentacin parenteral, tanto de los contenidos como de los continentes, ya que algunos pacientes pueden llegar a reaccionar con cantidades muy pequeas de protenas procedentes de los alimentos. 5. Especial atencin debe ponerse en aquellos pacientes con riesgo elevado de alergia al ltex ya que precisan de medidas especiales para evitar el contacto con alergenos de este material. III.-REACCIONES ADVERSAS DURANTE LA INFUSIN DE AP 1. Las reacciones ms frecuentes y severas son las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE. Estas reacciones se desarrollan tras el contacto con el alergeno por cualquier va (piel, mucosas, respiratoria, digestiva o hemtica) en pacientes previamente sensibilizados. Suelen desarrollare reacciones inmediatas, generalmente en pocos minutos y
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raramente con un periodo de latencia superior a 60 minutos. Frecuentemente hay un desarrollo progresivo de sntomas que pueden afectar a uno o varios rganos o sistemas. Son prdromos habituales el prurito palmo plantar, de pabellones auriculares y nasales, los estornudos, la conjuntivitis, las parestesias, la intranquilidad y el malestar. Los sntomas ms frecuentes son los cutneos, el prurito, el eritema y la urticaria con o sin angioedema. Los sntomas digestivos, pueden aparecer an cuando esta no sea la va de exposicin, el dolor abdominal, la diarrea y los vmitos aparecen con frecuencia en el transcurso de una reaccin. La afectacin respiratoria puede expresarse como congestin nasal, estornudos, conjuntivitis, a veces tos y dificultad respiratoria con o sin sibilantes torcicos, disfona e incluso estridor; los pacientes asmticos tienen mayor riesgo de reacciones severas por compromiso de la va area. La afectacin cardiovascular es junto con la respiratoria la de mayor gravedad, puede cursar con dolor torcico, arritmias, hipotensin, sncope, shock, isquemia cardaca y afectacin del estado general. Los casos ms severos anafilcticos, se caracterizan por afectacin cardiovascular y/o respiratoria y se considera tambin anafilaxia en caso de participacin de ms de 2 rganos de choque. Reacciones de tipo anafilactoide, cursan con los mismos sntomas, pero estn producidas por la liberacin inespecfica de mediadores sin mediar un mecanismo inmunolgico IgE y deben recibir el mismo tratamiento. 2. Otras reacciones de desarrollo ms lento, mediadas por otros mecanismos inmunolgicos a veces con participacin de complemento, reacciones de hipersensibilidad celular como la dermatitis por hipersensibilidad retardada o las reacciones de naturaleza txica son tambin posibles, pero su desarrollo requiere una evaluacin y abordaje individual. Dada su rareza y diversidad, sern valoradas en su momento de forma directa. IV.-TRATAMIENTO DE LA REACCIN ALERGICA-ANAFILACTICA 1. Suspender la administracin de todos los frmacos y alimentacin parenteral. 2. Tratamiento precoz de sntomas. a. Si dificultad respiratoria, hipotensin o disminucin de conciencia: - Oxgenoterapia y monitorizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y saturacin O2 - Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (mx. 0,3 cc) IM en tercio medio de cara lateral del muslo o en el deltoides (utilizar va intramuscular por absorcin mayor y menos errtica). Se puede repetir en 20 minutos si no se observa clara mejora. Es el tratamiento de eleccin cuando hay afectacin respiratoria, vascular o cutnea extensa y en cualquier caso si el cuadro progresa rpidamente. Utilizar va IV si existe hipotensin profunda, obstruccin respiratoria grave, alteracin conciencia, parada cardiorespiratoria o no se observa respuesta a adrenalina IM. Dosis IV de adrenalina 1:10.000, 0,01mcg/kg en bolo e intubacin del paciente. Si el cuadro no se controla rpidamente es imprescindible el traslado a la unidad de cuidados intensivos. b. Si hipotensin refractaria a adrenalina: - Lquidos: 20 ml/kg SSF c. Si edema de la va area alta - Adrenalina nebulizada. d. Glucocorticoides IV: - hidrocortisona 10-15 mg/kg/6 horas o - metilprednisolona 2 mg/kg/6 horas No son el tratamiento de eleccin en la anafilaxia, y nunca pueden sustituir a la adrenalina. Se trata de un tratamiento paralelo cuando hay una pobre respuesta a la adrenalina y en cualquier otro caso complementario y til para
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controlar los sntomas de los mediadores liberados tardamente en estas reacciones. e. Antihistamnicos H1: - difenhidramina 1-2 mg/kg/4-6 horas IV (mx. 300 mg/da) o - dexclorfeniramina IV 5 mg (0,25 mg/kg de peso) En caso de urticaria, sin otros sntomas, pueden ser el nico tratamiento requerido. En reacciones ms severas son solo parte del tratamiento complementario. La asociacin de anti H2 no tiene clara evidencia de mayor eficacia, f. Broncodilatadores inhalados: - salbutamol - terbutalina En reacciones con bronco espasmo severo se deben aadir al tratamiento con adrenalina si son necesarios. En el bronco espasmo leve aislado puede ser revertido solo con este tratamiento. g. Si se obtiene mejora progresiva, debe establecerse una estrecha observacin en las siguientes 24 horas, por la posibilidad del desarrollo de una respuesta bifsica. 3. Factores que incrementan o agravan el riesgo de anafilaxia - La anafilaxia, en especial por ltex, es ms frecuente entre las mujeres (4:1). - Puede darse a cualquier edad pero es ms frecuente entre la tercera y quinta dcada de la vida. - La duracin e intensidad del contacto se acompaa de un aumento de la intensidad de la reaccin. - El tratamiento con beta-bloqueantes al limitar los mecanismos de compensacin cardiovasculares, puede aumentar la gravedad de las mismas. - La anestesia espinal por bloqueo simptico aumenta tambin la gravedad de las reacciones - El prolapso de la vlvula mitral por el mayor incremento de los trastornos de la excitabilidad ventricular que padecen estos pacientes. - En pacientes alrgicos con asma grave, las reacciones son ms severas. V.- Investigacin del agente causal: - Investigar cada procedimiento realizado en los 60 90 minutos previos a la reaccin. - Tener en cuenta tanto la alimentacin parenteral como la infusin de cualquier compuesto u otros tratamientos administrados por cualquier otra va, sus componentes activos y excipientes, y la existencia de posibles contactantes responsables de la reaccin. - La determinacin de triptasa srica entre las 2 y 8 horas del inicio de la reaccin nos permite conocer si ha habido liberacin de mediadores de los mastocitos. - Valorar la posibilidad de alergia al ltex. - Solicitud de estudio alergolgico para valorar riesgos y alternativas al tratamiento habitual del paciente. VI.- ALERGIA AL LTEX El ltex es un producto vegetal fluido compuesto por carbohidratos, lpidos, minerales, agua y 1-1,8% de protenas. En su procesado se aaden diversas sustancias qumicas (aceleradores de la vulcanizacin - tiocarbamatos, tiuranes o tiourea, conservantes, estabilizantes, elastantes, moldeadores, blanqueadores, antiozonantes, agentes deslizantes y antioxidantes), responsables de la elasticidad, resistencia y color de este material. a. Tipos de alergia al ltex - Hipersensibilidad inmediata o alergia tipo I. Producida por sensibilizacin frente a protenas del ltex con respuesta de anticuerpos especficos del tipo IgE. Las vas de sensibilizacin ms frecuentes
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son la piel y las mucosas; menos frecuentes son la va hematgena por fluidos contaminados con partculas de este material y la respiratoria, ms habitual entre los trabajadores que manipulan objetos de ltex sobre todo guantes como sucede con los sanitarios, pero que puede darse tambin en nios alrgicos al ltex . En este ltimo caso, son responsables las protenas aerotransportadas por el polvo que se encuentra en el interior de los guantes para protegerlos de la humedad. Se ha definido una concentracin ambiental umbral de 0,6 ng/m3 de protenas de ltex para la aparicin de sntomas respiratorios alrgicos en pacientes sensibilizados por va respiratoria. - Hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por clulas. Est producida por sensibilizacin cutnea a los productos de procesado del ltex. La presentacin clnica ms frecuente es la forma localizada eccematosa, que puede llegar a generalizarse. b. Grupos de riesgo de alergia al ltex - Pacientes que han sufrido una reaccin anafilctica previa en exploraciones mdicas o intervenciones quirrgicas. - Pacientes con historia previa de contactos mltiples con ltex en intervenciones mdico-quirrgicas o por sondajes o manipulaciones frecuentes con objetos de este material (nios con espina bfida, historia de mltiples cirugas, desimpactacin rectal diaria, malformaciones genitourinarias, sondajes vesicales mltiples). - Pacientes con historia de alergia a alimentos, especialmente reacciones frente a ciertos vegetales: pltano, kiwi, pera, patatas crudas, castaa y aguacate. Los Ficus usados en decoracin pueden tambin causar sntomas en personas alrgicas al ltex. - Pacientes con dermatitis atpica moderada-severa presentan mayor prevalencia de sensibilizacin y alergia al ltex. VII.-MEDIDAS PREVENTIVAS EN PACIENTES CON ALERGIA AL LTEX a. Historia clnica detallada sobre reacciones adversas de origen desconocido y alergia a medicamentos, ltex, alimentos, rinitis/asma o eccema. b. En caso de pacientes alrgicos o en pacientes de riesgo, su historia clnica y su cama llevarn siempre un claro aviso en lugar bien visible sobre su patologa alrgica. c. Solicitar estudio alrgico en pacientes con reacciones no diagnosticadas, por reaccin previa inexplicable, en nios con espina bfida o pacientes con alergia a frutas relacionadas con ltex. d. Medidas de evitacin: Seguir indicaciones de evitacin de los alergenos implicados (antibiticos, anestsicos, antiinflamatorios, alimentos ltex) en pacientes ya diagnosticados. En pacientes sometidos a mltiples intervenciones quirrgicas y/o sondajes y en pacientes alrgicos a frutas tropicales o castaa seguir las mismas medidas de evitacin de ltex. En todos los hospitales existen protocolos de actuacin en caso de alergia al ltex que permiten la utilizacin de objetos fabricados con materiales alternativos como vinilo, neopreno o silicona. Se debe comprobar siempre el etiquetado de los productos y si existen dudas consultar con los fabricantes. Evitar tambin utensilios de uso personal como tetinas, chupetes, de este material en la habitacin del nio. VI.- OBJETOS DE LTEX MS HABITUALES a. De uso sanitario: guantes de exploracin o quirrgicos, mascarillas y cnulas nasales para la administracin de gases, sistemas de infusin de sueros y medicacin intravenosa, esfigmomanmetro, goma del fonendoscopio, sondas vesicales, drenajes, tapones de medicacin, vendajes, jeringuillas
MF Martin Muoz
b. De uso habitual: Chupetes, tetinas de biberones, balones muecos de goma, paales o ropa con gomas elsticas, globos o juguetes, colchones de aire, colchones de ltex, guantes, preservativos, diafragmas, calzado, impermeables, gafas y aletas para nadar, cortinas de bao, neumticos.
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COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL Paloma Dorao Martnez Romillo I. COMPLICACIONES TCNICAS EN RELACIN CON LA INSERCIN DEL CATTER Neumotrax; laceracin de un vaso, arritmias, perforacin cardaca con taponamiento, embolismo areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin anmala del catter (1). II. ROTURA O DESPLAZAMIENTO ACCIDENTAL El catter se puede desplazar accidentalmente. Es importante asegurar el catter en su insercin y en su recorrido fuera de la piel para evita desplazamientos o retiradas accidentales . Con el uso prolongado, el catter puede deteriorarse y presentar orificios o desgarros. Algunos de los fabricantes de catteres centrales de larga duracin disponen de kits de reparacin sin necesidad de recambiar todo el catter. III. OBSTRUCCIN Se recomienda infundir suero fisiolgico (3 a 5 ml) a travs del catter despus de la administracin de medicaciones o tras la extraccin de sangre con el fin de prevenir la oclusin. La adicin rutinaria de heparina en dosis de 0.5 a 1UI/mL en las soluciones de NP es controvertida como profilaxis de la oclusin del catter (2). Las guas de la ESPGHAN/ESPEN recomiendan infundir suero salino fisiolgico despus de la administracin de cualquier medicacin y la instilacin de heparina semanalmente cuando no se usa el catter (3). Si se descarta una obstruccin mecnica,y se sospecha depsito de sangre o fibrina, se administrar un fibrinoltico (uroquinasa generalmente 5000 U/ml)(4). Aunque no es recomendable la utilizacin de la misma luz para administrar nutricin parenteral y medicacin, pueden producirse precipitados. Para los precipitados que se disuelven en medio cido (precipitados de calciofosfato, vancomicina o etopsido): se utiliza 0,2-3 ml de cido clorhdico(4)(HCl) 0,1 N . Para los precipitados que se disuelven en medio bsico (ticarcilina, oxacilina, fenitoina, imipenem):1ml de bicarbonato sdico 1M..(4,5) Si los depsitos son lipdicos, se puede utilizar 3-5 ml de etanol al 70% durante 1-2 horas10, aspirndolo despus, o, si fracasa, hidrxido sdico (NaOH) 0,1mmol/ml 0,5 ml de HCl 0,1 N seguido de solucin heparinizada(6). IV. INFECCIN Los grmenes causantes de bacteriemia asociada a catter (por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans u otros hongos. Las indicaciones de retirada del cateter son (8): - Infecciones fngicas documentadas, bacteriemias recurrentes - Persistencia de fiebre o alteracin hemodinmica ms de 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico
- Infecciones polimicrobianas En catteres de larga duracin podemos intentar evitar la retirada del catter mediante el "antibiotic-lock"(9). Consiste, ante la sospecha de bacteriemia asociada a catter y tras obtener hemocultivos, en dejar en la luz del catter 2 a 3 mL de una mezcla de vancomicina (1-2 mg/mL) y amikacina (1.5-3 mg/mL) que puede mantenerse 2-3 das o cambiarse diariamente. En esta situacin se suspende la NP por esa va durante 2 3 das y se aade antibioterapia sistmica en funcin de la situacin clnica. Si al reiniciar la NP no se produce una recurrencia de la bacteriemia, se mantiene el tratamiento (tanto antibiotic-lockcomo sistmico) durante dos semanas, evitando la retirada del catter.
V. COMPLICACIONES ELECTROLTICAS Y METABLICAS a) Las ms frecuentes son las debidas al dficit de nutrientes: hipoglucemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. b) La hipertrigliceridemia se puede objetivar cuando se sobrepasa la capacidad plasmtica de aclaramiento lipdico. c) Se ha demostrado la asociacin entre hiperglucemia, inmunodepresin y riesgo de infeccin, sobre todo en el paciente crtico (10). d) El sndrome de realimentacin es un desequilibrio de lquidos y electrlitos, intolerancia a los hidratos de carbono y dficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridos durante una realimentacin rpida (11). Para disminuir el riesgo de aparicin del sndrome de realimentacin se sugiere: - Reducir el aporte de lquido y de sodio. Monitorizar la ganancia de peso y las prdidas insensibles. - Infusin continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de produccin endgena - Correccin lenta de la hipopotasemia - Correccin progresiva de la hipofosfatemia y la hipomagnesemia - Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos - Monitorizacin clnica y analtica estrecha VI. ALTERACIONES HEPTICAS En ms del 50% de nios con NP durante ms de dos semanas se observan analticas hepticas, sobre todo GGT y bilirrubina, generalmente de carcter autolimitado (12). Influyen en su aparicin factores como la disminucin del circuito enteroheptico, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a las infecciones. Tras el inicio de la alimentacin enteral y la retirada de la NP su correccin es lo habitual. En la NP de larga duracin se puede objetivar una litiasis biliar, una esteatosis o una colestasis. Mientras la esteatosis en ms frecuente en pacientes adultos, la colestasis lo es en nios (13). La esteatosis heptica puede estar originada por una excesiva infusin de glucosa o de lpidos o a deficiencias en determinados nutrientes como la carnitina, la colina o los cidos grasos esenciales. La prevencin es una adecuada programacin de los requerimientos y en la colestasis se recomienda asociar cido ursodeoxiclico (10-30 mg/kg/d) (14,15)
TABLA 1.- COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL Complicaciones tcnicas Relacionadas con el catter central o Neumotorax, hemotrax, hidrotorax o Trombosis venosa o Embolia pulmonar o Desplazamiento del catter o Perforaciones vasculares o Taponamiento cardiaco Catter perifrico o Flebitis Complicaciones metablicas Hepticas o Colestasis o Infiltracin grasa Hiper/hipoglucemia Hiperlipidemia Alteraciones electrolticas Insuficiencia cardiaca Osteopenia en neonatos Complicaciones spticas Staphilococuus epidermidis/aureus Candida Albicans Gram negativos
Bibliografia 1.- Chwals WJ. Vascular access for home intravenous therapy in children. JPEN, J Parent Ent Nutr 2006; 30: S65-S69. 2.- Shah P, Ng E, Sinha A, Shah P. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2005; 19 (4): CD002774. 3.- Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. Complications. En: Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); supported by the European Society for Pediatric Research (ESPR): J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: S76-S84. 4.- Kerner JA, Garcia-Careaga MG, Fisher AA, Poole RL. Treatment of catheter occlusion in pediatric patients. JPEN, J Parent Ent Nutr 2006; 30: S73-S81. 5.- Ter Borg F, Timmer J, de Kam SS, Sauerwein HP. Use of sodium hydroxide to clear partially occluded vascular access ports. JPEN J Parent Enteral Nutr 1993; 17: 28991. 6.- Jacobs BR, Schilling S, Doellman D, Hutchinson N, Rickey M, Nelson. Central venous catheter occlusion: a prospective, controlled trial examining the impact of a positive-pressure valve device. JPEN, J Parent Ent Nutr 2004; 28(2):113-8. 7.- Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9: 220-5. 8.- De la Cuerda Comps C, Bretn Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M, en representacin del grupo NADYA-SENPE. Protocolo para el diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catter en el paciente con nutricin parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp 2005; 205: 386-91. 9.- Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9: 220-5. 10.- Van Den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemis control. Crit Care Med 2003; 31: 359-66. 11.- Crook MA, Hally V, Pantelli JV. The importance of the reffeding syndrome. Nutrition 2001; 17: 632-7. 12.- Moreno JM, Gomis P, Galiano MJ, Valero MA, Serrano O, Len-Sanz M. Complicaciones hepticas asocidas a nutricin parenteral de corta duracin en nios. An Esp Pediatr 1999; 51: 2-26. 13.- Forchielli ML, Walker WA. Nutritional factors contributing to the development of cholestasis during total parenteral nutrition. Adv Pediatr 2003; 50: 245-67. 14.- Chen CY, Tsao PN, Chen HL, Chou HC, Hsieh WS, Chang MH. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low birth weight infants with parenteral nutrition associated cholestasis. J Pediatr 2004; 145: 317-21. 15.- Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients. Nutr Clin Pract 2006; 21: 279-90
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Subcomision de Nutricin Infantil

Javier Cobas Gamallo

Rosa A. Lama More Captulo 2.

Miguel Senz de Pipaon (Servicio de Neonatologa) Captulo 3.

Carmen Soto Bauregard (Departamento de Ciruga) Captulo 4.

Rosa A. Lama More (Unidad De Nutricin) Captulo 7

Rosa E: Codoceo Alquinta. (Servicio de Bioqumica) Captulo 9.

Yumana Awad Parada (Enfermera del Departamento de Ciruga) Captulo 10.

Natalia Garca Vzquez (Servicio de Farmacia) Captulo 11

Maria Flora Martin-Muoz (Servicio de Alergia) Captulo 12.

Paloma Dorao Martnez Romillo (Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos)

Javier Cobas Gamallo Subdirector Gerente Hospital Universitario La Paz

Rosa A. Lama more Presidenta de la Subcomisin de Nutricin infantil

Miguel Senz de Pipan

Miguel Senz de Pipan

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

Protocolos de Ciruga Peditrica. Catteres venosos de larga duracin

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Composicin de las Frmulas de NP

Lactantes Nios mg/g proteina 19 28 66 35 58 25 63 34 11

Aminoplasmal Hepa 10%

Aceite de pescado (W3)

Suplecal 10% (gluconato clcico)

Sulfato de Magnesio 15%

Cernevit 1,36 ml/Kg/da Max 3,4 ml. Aadir Vitamina K

Vitalipid 4 ml/Kg/da Max 10 ml Soluvit 1,5ml/Kg/d Max 6 ml

Cloruro sdico 20%

P: peso (Kg). T: talla (m)

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

IV. REQUERIMIENTO HDRICO

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

6. DISEO DE LA FORMULACIN Rosa A. Lama More

Protocolo de la Unidad de Nutricin Infantil

Protocolo de la Unidad de Nutricin Infantil

Natalia Garcia Vzquez, Rosa A. Lama more

Natalia Garcia Vzquez, Rosa A. Lama more

Kcal KcalB Tot

Osm(mOsm/L) 878 1467 974,2 1562 1018 1372 1117 1427

Natalia Garcia fernndez, Rosa A. Lama more

8. MICRONUTRIENTES Y MONITORIZACIN BIOQUMICA

Semanalmente O Por visita

9. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL Yumana Awad Parada

e) Tapones antirreflujo tipo luer-lock

COMPATIBILIDAD DE FRMACOS CON NUTRICIN PARENTERAL

Uroquinasa Valproico Ac Vecuronio

ANEXO 2: RELACIN DE PRINCIPIOS ACTIVOS COMPATIBLES En Y

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