Po Lpez L, MD - Diana Carolina Cceres, MD - Eduardo Lpez Medina, MD

Enfermedad por rotavirus

E

Caractersticas epidemiolgicas,
C

clnicas, prevencin y manejo

c l n i c a s , p r e v e n c i n y m a n

Po Lpez L, MD.
Profesor titular de Pediatra, Universidad del Valle Presidente Captulo de Vacunas de la Asociacin Colombiana de Infectologa

Diana Carolina Cceres, MD.

Asesora en Salud del Convenio Andrs Bello, Bogot (Colombia)

Eduardo Lpez Medina, MD.

Residente de Pediatra, Miami Childrens Hospital Miami, Florida (EE. UU.)

Historia
Hace 32 aos, la etiologa de la mayora de casos de diarrea en los nios era un misterio. En 1973, partculas virales con forma de rueda fueron observadas en biopsias de mucosas obtenidas del duodeno de nios con gastroenteritis. Partculas similares han sido observadas en ratones, micos y ganado con enfermedades diarreicas. Estas partculas, llamadas rotavirus, por la palabra en latn para rueda, pronto fueron descritas como la principal causa de gastroenteritis en lactantes y nios a nivel mundial. La carga que esta enfermedad representa es intimidante y el rotavirus se mantiene como una de las infecciones de la niez que necesitan control a travs de la vacunacin.

el intestino, tienen un genoma RNA de doble cadena con 11 segmentos que codifican para cada una de las protenas virales (VP). Las principales propiedades antignicas de los rotavirus (grupo, subgrupo y serotipo) estn determinadas por estas protenas que pueden clasificarse en estructurales (VP1 a 4, VP6 y VP7) o no estructurales (NSP1 a 5). El genoma est contenido en el ncleo junto a tres protenas VP1, VP2 y VP3. Rodeando este ncleo existe una cpside interna compuesta por la protena estructural principal VP6 que determina la clasificacin antignica del virus en siete grupos (A al G). Los virus del grupo A causan la mayora de las diarreas por rotavirus a nivel mundial. La envoltura o cpside exterior consiste en dos VP, VP4 y VP7, que forman capsmeros que irradian desde la cpsula interna y tienen el principal papel desde el punto de vista
CCAP Volumen 6 Nmero 2

El virus
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, gnero rotavirus. Estos virus, que se replican en

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inmunolgico, puesto que estimulan anticuerpos neutralizantes y pueden estar involucrados en la inmunidad protectora y, por lo tanto, ser objetivos importantes para la elaboracin de vacunas. (Figura 1) Tanto VP4 como VP7 participan en la determinacin de los serotipos, dependiendo de si son glicosiladas o si son sensibles a la accin de proteasas. Los serotipos VP7 especficos se denominan tipos G (glicosilados) y los serotipos VP4 especficos se denominan tipos P (susceptible de separacin por accin de las proteasas). Existen por lo menos 20 serotipos P y 14 serotipos G. De estos, 10 tipos G y 11 tipos P han sido hallados en los rotavirus humanos aislados. Dentro del grupo A las que predominan alrededor del mundo son las cepas de los serotipos G1 al 4, G9 y P1. (Figura 2). Existen tambin genotipos P dependiendo de su similitud en secuencia de cidos nucleicos. Los genotipos P son denominados por un nmero en parntesis cuadrados. Los genotipos P[4] y P[8] corresponden a dos subtipos de serotipo P (P1A y P1B). El genoma segmentado permite la recombinacin cuando dos tipos diferentes de rotavirus
Figura 1

infectan simultneamente la misma clula, similar al cambio gentico observado en los virus de la influenza. A pesar de que este proceso podra, tericamente, producir numerosas combinaciones G-P, parece haber restricciones significativas para esta recombinacin y slo pocas combinaciones de serotipo predominan, asociadas con genotipos P: P[8] y P[4]. Las cepas con serotipos G1, G3, G4 y G9 se asocian con genotipos P[8] y los serotipos G2, se asocian ms frecuentemente con el genotipo P[4]. En lugares donde predomina el clima templado, los virus del tipo G1P[8], G3P[8], G2P[4] y G4P[8] constituyen la mayora de las cepas cocirculantes. Sin embargo, la relativa prevalencia de algunos serotipos vara geogrficamente y muchas veces de un ao a otro. Adems de los cuatro serotipos predominantes del grupo A son frecuentes las infecciones por serotipos inusuales, es el caso del serotipo G9 que se ha reportado en varios pases, tanto en vas de desarrollo como en pases industrializados, lo que le permite ser catalogado como el quinto serotipo en importancia, y obliga a su cubrimiento por una vacuna que pretenda una proteccin global contra la enfermedad.

El virus
Cpside media (VP6, subgrupo antgeno) Cpside interna (VP2) Genoma segmentado dsRNA VP7 (serotipo G) VP4 (serotipo P) VP1/ VP3 Representacin Esquemtica de Virin Rotavirus

Cpside externa

Adaptado de Cunliffe et al., 2002

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Figura 2. Rotavirus-clasificacin

El virus

A
Familia Grupo

Reoviridae
Sub-grupo

B C , D , E , F, G I II

VP6

Serotipo

VP7
(1-14) G 1P[8] G 2P[4] G 3P[8] G 4P[8]

VP4
(1- 8)

Modificado de Parashar et al. Emera Infect Dis 1998; 4(4) 561-570

Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea inducida por rotavirus son mltiples. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y el principal sitio de replicacin son los enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino delgado. Al producirse la infeccin se desarrolla un metabolismo alterado de las disacaridasas (como resultado de la destruccin selectiva de las puntas de las vellosidades intestinales) y de otras protenas de membrana del entericito, que induce una diarrea osmtica/malabsortiva, con la disminucin de la absorcin de sales, agua y carbohidratos. El dao de estas vellosidades es reversible, pero la diarrea contina hasta que las vellosidades se han regenerado, de tal manera que la severidad de la lesin determina la duracin de los sntomas. Adems se activa el sistema nervioso entrico con secrecin de fluidos y

electrolitos (diarrea secretora). Tambin se ha descrito una protena no estructural, NSP4, que tiene actividad de enterotoxina que causa elevados niveles de calcio intracelular, desestabilizacin de membrana, disrupcin del citoesqueleto y muerte celular. Un mecanismo tardo es la muerte de los enterocitos, aparentemente por apoptosis, que contribuye a la diarrea osmtica.

Epidemiologa
El rotavirus se transmite de una persona a otra va fecal-oral y la infeccin es tan comn en pases industrializados como en pases en vas de desarrollo; pero las consecuencias clnicas de la infeccin son mitigadas en el mundo industrializado por la fcil disponibilidad de la terapia de soporte. Como la mayora de los virus sin envoltura, el rotavirus sobrevive en fmites por largos perodos de tiempo, siendo muy contagioso
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(se necesitan pocos viriones para inducir la enfermedad). Una persona infectada empieza a arrojar virus en las heces, e incluso por la orofaringe, antes del inicio de los sntomas. Millones de partculas virales se excretan por gramo de materia fecal en los nios infectados. Los humanos somos los nicos huspedes y, como con otros virus respiratorios y entricos, existe un comportamiento por temporadas. Esto es particularmente evidente en climas templados, donde los rotavirus son probablemente responsables del gran aumento de muertes por diarrea durante la poca de invierno. En los climas tropicales existe una tendencia mucho menos marcada en los cambios de incidencia por temporadas, aunque es ms prevalente en los meses ms fros y secos. En los Estados Unidos se observa un patrn nico: Las infecciones empiezan en Mxico y el suroeste de los Estados Unidos en la mitad o hacia el final del otoo y viajan sistemticamente a travs del pas para terminar en los estados del noreste y en las provincias martimas del Canad hacia finales de primavera. Esta es la nica descripcin de una secuencia geogrfica
Figura 3

repetitiva de una actividad epidmica estacional por un agente viral. La carga mundial de la infeccin por rotavirus es difcil de imaginar considerando el simple hecho que, esencialmente, todos los nios del planeta han sido infectados antes de su quinto cumpleaos y que la mayora de ellos son sintomticos con la primera infeccin. El rotavirus es la causa lder de gastroenteritis grave entre nios en el mbito mundial. Se calcula que anualmente causa dos millones de hospitalizaciones y 25 millones de visitas mdicas globalmente entre nios menores de cinco aos de edad. Estudios publicados entre 1986 y 1999 indicaban que el rotavirus causaba el 22% de las hospitalizaciones por diarrea en nios. Del 2000 al 2004, esta proporcin aument al 39%. Aplicando esta proporcin a los estimados de muertes por diarrea en nios, de la Organizacin Mundial de la Salud, obtenemos un estimado de muertes por rotavirus de 400.000 a 600.000. (Figura 3)

Carga global estimada de enfermedad por rotavirus

Riesgo de evento particular

1:293 1:65 1:5

Evento
600.000 muertes 2 millones de visitas de pacientes internos 25 millones de visitas de pacientes externos 111 millones de episodios en casa

1:1

Modificado de Parashar UD. Emerg Infect Dis 2003

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Amrica Latina
En un estudio prospectivo de vigilancia de gastroenteritis causada por rotavirus en nios de edades menores de tres aos, llevado a cabo en 11 pases de Latinoamrica, en nios hospitalizados, el 49% result positivo para rotavirus, 18% eran menores de 6 meses, 54% eran menores de 1 ao, y cerca del 90% eran menores de dos aos, lo cual evidencia el impacto de la enfermedad hasta el segundo ao de vida. (Figura 4) Estudios previos en Argentina, Brasil, Costa Rica, Guatemala y Venezuela han dado tasas de incidencia promedio de diarrea infantil por rotavirus en rangos que van de 0,17-0,8 episodios-nio-ao.

de la infeccin se genera tanto por mortalidad, como por morbilidad (consultas externas y hospitalizaciones), debido a cuadros moderados o severos de la enfermedad. Entre 1979 y 2003, se han realizado en Colombia 14 estudios sobre rotavirus. En ellos se encontr que ms del 70% de las infecciones se presentan en nios menores de 24 meses (33,7% en menores de 6 a 11 meses y 30,9% entre 12 y 23 meses), mientras que el porcentaje de infecciones disminuye progresivamente a medida que aumenta la edad, llegando a ser slo del 6,5% en nios de 48 a 59 meses. Consistentemente, en aquellos estudios que incluyeron poblacin hospitalizada, aproximadamente 50% de los casos fueron ocasionados por la infeccin viral; este porcentaje se redujo a 35% cuando se investig la enfermedad moderada que requiri nicamente una consulta ambulatoria (27-28). Debido a la importancia de la infeccin viral y siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en 2004 se instaur un sistema de vigilancia

Epidemiologa del rotavirus en Colombia

En el pas, la diarrea es una de las 5 primeras causas de consulta y hospitalizacin en menores de cinco aos. Al igual que en otros pases, el rotavirus es uno de los principales agentes etiolgicos; sin embargo, siendo Colombia un pas en transicin epidemiolgica, el impacto
Figura 4. Amrica Latina

Distribucin de edad acumulativa global de nios RV+ (%)

100 80

Porcentaje

60 40 20 0 0 6 12 24 18 Edad en meses 30

6 meses 18%

12 meses 54%

24 meses 90%

GSK Biologicals Epi Study 203- presented at Vaccines for Enteric Diseases congress, Montego Bay, Jamaica, April 28-30; 2004

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intrahospitalaria de rotavirus en tres ciudades de Colombia (Bogot, Barranquilla y Cali), incluyendo nios de diferentes estratos socioeconmicos hospitalizados por diarrea, con el objetivo de evaluar la carga de la enfermedad y determinar los serotipos del virus ms frecuentes. En el estudio se encontr que el rotavirus circul constantemente durante todo el ao, si bien la circulacin fue mayor en algunos meses, con diferente patrn estacional en cada una de las ciudades. Ms del 50% de las hospitalizaciones fueron ocasionadas por este agente viral. Estos datos sugieren que el rotavirus circula ampliamente en todo el pas, sin que influyan la altura sobre el nivel del mar, humedad, precipitacin o temperatura de las ciudades, afectando a la poblacin infantil independientemente del estado socioeconmico de la familia. Los serotipos G2, G1 y G3 y los genotipos P[4] y P[8], ocasionaron ms del 60% de las infecciones (29). Por ltimo, segn el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE), en el 2002, la mortalidad por diarrea fue sensiblemente mayor en nios menores de 1 ao de edad: 79,5 por 100.000 menores de 1 ao y 6,9 por 100.000 nios de 1 a 4 aos de edad. De acuerdo con la informacin disponible en el pas, se estima que aproximadamente 50% de estas muertes seran ocasionadas por rotavirus.

Estas cifras nos permiten concluir que se trata de un virus democrtico, que igual afecta a los nios menores de cinco aos tanto de los pases pobres como de los pases industrializados, y que las mejores condiciones de salud de estos ltimos permiten que las tasas de mortalidad en ellos sean mucho menores, pero que se requieren intervenciones de medicina preventiva adicionales a la higiene para lograr un control adecuado de la enfermedad.

La enfermedad
Esta enfermedad es ms comn en nios entre los seis meses y los dos aos. Los adultos pueden ser infectados, pero raramente son sintomticos. La enfermedad es rara en neonatos; los anticuerpos maternos transplacentarios, los cambios dependientes de la edad en la mucosa intestinal y la leche materna, probablemente juegan un papel en la proteccin de este grupo de nios. As mismo, la infeccin es inusual despus de los dos aos por la inmunidad acumulada por infecciones repetidas. Esto fue demostrado en un estudio en nios mejicanos en donde se demostr que la incidencia de la infeccin disminuy de 11,3 por 100 nios/mes en nios sin infecciones previas, a 4,2 por 100 nios/mes en nios con tres infecciones previas. Una infeccin era efectiva en un 77% para proteger contra diarrea por rotavirus; tres infecciones ofrecan un 92% de efectividad. Episodios moderados o severos de gastroenteritis por rotavirus no ocurrieron en nios con dos infecciones previas. La secuencia clnica de la enfermedad por rotavirus se evidencia en la figura 5. Los lactantes y nios pequeos con diarrea por rotavirus pueden tener sntomas ms severos y deshidratarse con mayor facilidad que pacientes con gastroenteritis asociada a otros patgenos entricos comunes. En nios, la gastroenteritis por rotavirus generalmente inicia de 12 horas a 4 das despus de la exposicin y dura de 4 a 8 das. Casi

Estados Unidos y Europa

En pases industrializados, se han conducido estudios epidemiolgicos para determinar la proporcin de hospitalizaciones por diarrea asociada a rotavirus en lactantes y nios pequeos con edades menores de 5 aos. Las cifras de incidencia de este virus, como agente etiolgico de cuadros de gastroenteritis, fluctan entre el 43% en Inglaterra, el 58% para Holanda, el 50% para Australia, el 35% para Nueva Zelanda hasta el 17% para los Estados Unidos.

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Figura 5. Secuencia clnica de eventos en nios con infeccin por rotavirus

Infeccin

Admisin al hospital

Diarrea

Fiebre

Vmito

Excrecin del virus

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Das de sintomatologa

siempre inicia con vmito y fiebre que duran de 2 a 3 das y progresan a una diarrea acuosa y abundante que contina por 4 a 5 das. El vmito es ms comn y prolongado con una gastroenteritis por rotavirus que con cualquier gastroenteritis peditrica causada por otros agentes, lo que dificulta la rehidratacin oral. No es raro observar ms de 20 deposiciones diarreicas o episodios emticos en 24 horas. Los hallazgos de laboratorio en nios hospitalizados reflejan una deshidratacin isotnica e incluyen una gravedad especfica urinaria elevada y acidosis metablica. Generalmente no se observa leucocitosis, pero hasta en dos tercios de los pacientes vemos elevacin transitoria en los niveles sricos de enzimas hepticas (niveles de ALT hasta el doble de lo normal) y de cido rico.

Los nios con gastroenteritis por rotavirus con frecuencia producen materia fecal lquida o blanda, sin sangre macroscpica ni moco, pero puede haber sangre oculta. En el examen microscpico, por lo general, hay ausencia de leucocitos fecales. Puede haber un sndrome malabsortivo en el 10% de los nios con esta infeccin. Tpicamente, el virus se detecta en la materia fecal de los pacientes infectados por estudios antignicos por 4 a 10 das despus del inicio de los sntomas. La deshidratacin con anormalidades severas de los electrolitos son las causas ms comunes de mortalidad por rotavirus, aunque las convulsiones con broncoaspiracin del vmito tambin pueden acarrear la muerte.
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Diagnstico
Basndose slo en el cuadro clnico, es difcil distinguir la gastroenteritis por rotavirus de otras causas de gastroenteritis aguda. Los hallazgos sugestivos de una infeccin por este virus, incluyen una enfermedad febril con emesis y diarrea lquida, especialmente en nios de 6 a 24 meses de edad. Tambin es sugestiva la presencia de deshidratacin ms severa. La deteccin del antgeno viral en la materia fecal o en escobillados rectales, usando ensayos inmunoabsorbentes unidos a enzimas (ELISA) o por partculas de aglutinacin de ltex, son las bases de kits diagnsticos disponibles comercialmente. La aglutinacin de ltex es particularmente til en reas con recursos limitados, aunque es preferible una tcnica confirmatoria para evaluar resultados indeterminados debido a la sensibilidad limitada de este examen. Exmenes antignicos comerciales, principalmente, detectan las protenas VP2 y VP6 y slo detectan rotavirus del grupo A. ELISAs especficos de serotipo, basados en el reconocimiento de VP4 o VP7, permiten determinar el serotipo exacto. A pesar de que existen varios mtodos para medir anticuerpos contra rotavirus en suero, saliva o materia fecal, la naturaleza aguda y generalmente autolimitada de esta infeccin, limita el uso de estas tcnicas para la toma de decisiones clnicas. Esto es especialmente cierto en los primeros meses de vida por la presencia de anticuerpos maternos. La deteccin de IgA, que no cruza la barrera feto-placentaria, ha sido usada como marcador de infeccin previa en los primeros meses de vida.

sricos y los hallazgos con el examen fsico (frecuencia cardaca, membranas mucosas, turgencia de la piel y llenado capilar). Las drogas antivirales no juegan ningn papel en el manejo de la gastroenteritis viral. Estudios controlados no han mostrado ningn beneficio de las drogas antiemticas o antidiarreicas y hay un riesgo significativo de efectos adversos; por estos motivos, medicamentos como la loperamida, opioides, anticolinrgicos o bismuto, no deben usarse en forma rutinaria. La terapia de rehidratacin oral (TRO) es el tratamiento preferido para las prdidas de lquidos y electrolitos y es el elemento central del manejo de la diarrea aguda. La TRO tiene ventajas obvias sobre la terapia endovenosa; es menos costosa y puede ser administrada en casa por familiares. Existen muchas soluciones disponibles. Las que se utilizan con ms frecuencia tienen concentraciones de sodio que van de 45 a 50 mmol/L. A pesar de que estos compuestos han sido estudiados ms a fondo como terapia de mantenimiento, pueden rehidratar satisfactoriamente a nios con deshidratacin leve o moderada. Estas soluciones, que contienen glucosa y electrolitos, deben ser diferenciadas de otras dietas lquidas ms populares pero no fisiolgicas como jugos, sodas y bebidas deportivas, que tienen concentraciones inapropiadamente bajas de electrolitos y son hipertnicas por el alto contenido de carbohidratos. A pesar de que la TRO, basada en glucosa y electrolitos, es extremadamente til para reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos, no tiene ningn efecto en el volumen de las heces ni en la duracin de la diarrea. Los nios con gastroenteritis que ya estn rehidratados deben continuar recibiendo alimentos apropiados para la edad. Con esta alimentacin temprana se reduce el volumen de las heces en un 30% en

Manejo
El tratamiento exitoso comienza con la evaluacin del grado de deshidratacin para lo que se deben mirar la prdida de peso, el gasto urinario, la gravedad especfica urinaria, los electrolitos

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nios con diarrea toxicognica y en un 20% con diarrea no toxicognica. Tambin se reduce la duracin de la diarrea en un promedio de 0.43 das. A pesar de que estos beneficios sean modestos, lo ms importante es el beneficio aadido de la mejor nutricin con la alimentacin temprana. La pregunta de cules comidas deben ser usadas para reiniciar la alimentacin, ha sido un tema de continuo debate. A pesar de que no haya una concordancia total, la Academia Americana de Pediatra sugiere incluir carbohidratos complejos (arroz, papas, trigo, panes y cereales), carnes magras, yogur, frutas y vegetales. Las infecciones por rotavirus son ms capaces que cualquier otro virus de producir una enfermedad severa, por esto cualquier tratamiento que pueda reducir los sntomas debe ser seriamente considerado.

Desinfectantes efectivos incluyen perxido de hidrgeno al 6%, etanol al 80%, desinfectantes etano-fenlicos, radiacin ultravioleta y calor. Los contenedores no desechables quedan ms limpios si se lavan a 176 F (80 C) por 1 minuto o ms.

La vacuna
La bsqueda de una vacuna eficaz contra el rotavirus empez en los aos 70. Si bien se considera que se alcanza una mejor proteccin ante el rotavirus induciendo localmente respuestas inmunes en el intestino, la mayora de esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de vacunas de rotavirus vivos atenuados derivados de animales y humanos y de administracin oral. Los intentos iniciales para desarrollar una vacuna contra el rotavirus estaban basados en el uso de un virus vivo atenuado, antignicamente relacionado de un husped no humano (el llamado abordaje Jenneriano). Este abordaje fue impulsado por el hallazgo de que la mayora de los rotavirus animales y humanos compartan los principales antgenos comunes, en particular VP6. Se encontr que animales de experimentacin inmunizados con cepas animales de rotavirus tenan un riesgo significativamente ms bajo de enfermar y de excretar el virus cuando, despus, se enfrentaban a los rotavirus humanos. Sumado a esta evidencia experimental, los virus animales han sido utilizados porque se propagan fcilmente en los cultivos celulares. La primera vacuna licenciada para rotavirus fue la RRV-TV (Rotashield, Wyeth). Esta era una vacuna recombinante humano-rhesus que contena una mezcla de cepas con especificidades para los cuatro serotipos G ms comunes en los humanos (G1-G4). Se daban tres dosis por va oral a los 2, 4 y 6 meses de edad, demostrando una eficacia protectora del 49% para todas las diarreas por rotavirus y 80% para la diarrea severa por este virus, disminuyendo
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Prevencin
La lactancia materna reduce la incidencia de diarrea, especialmente en pases en va de desarrollo, pero su papel en la prevencin de diarrea por rotavirus es dudoso. Los nios con diarrea por rotavirus tienen la misma posibilidad de haber recibido lactancia materna que los nios que tienen diarrea por una causa diferente del rotavirus, pero la severidad y la duracin de la enfermedad parecen ser menores en los nios que recibieron seno materno. La adherencia estricta a las precauciones entricas y un lavado adecuado de las manos son importantes para reducir la transmisin del virus. La contaminacin fecal de las superficies y objetos ocurre frecuentemente en jardines infantiles, salas de hospitalizacin peditricas, geritricas y guarderas y debido a que el rotavirus puede sobrevivir en el ambiente por varias semanas, estas deben ser desinfectadas con sumo cuidado.

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la necesidad de intervencin mdica en un 73% y prcticamente eliminando los casos de deshidratacin por rotavirus. Por estos resultados, la vacuna fue licenciada para su uso en los Estados Unidos en 1998 e incorporada al esquema rutinario de inmunizacin. Infortunadamente, menos de un ao despus, la CDC suspendi el uso de esta vacuna al demostrar su asociacin frecuente con intususcepcin. En los Estados Unidos, el riesgo atribuible a la vacuna ha sido estimado en un caso extra de invaginacin intestinal por cada 10.000 vacunados. Esta incidencia fue considerada inaceptablemente alta en un pas donde la enfermedad por rotavirus raramente causa la muerte en lactantes. Aunque esta vacuna ha sido retirada ya del mercado, algunos investigadores lamentan su suspensin, porque esto ha privado de sus beneficios a otros pases agobiados por la enfermedad. De hecho, en pases en desarrollo, con alta mortalidad asociada a la infeccin por rotavirus, pueden intervenir diferentes razonamientos y los beneficios de la vacunacin pueden exceder el riesgo potencial de invaginacin intestinal atribuible a la vacuna. A pesar de esto, los fabricantes de esta vacuna han declarado que no intentaran comercializarla. La invaginacin es un tipo raro de obstruccin intestinal aguda, que se produce cuando un segmento de intestino se invagina dentro de otro, a menudo cerca de la unin leo-cecal. Es comn en nios de poca edad y es el caso ms frecuente de emergencias abdominales agudas en los primeros dos aos de vida. El pico de la incidencia est entre los 4 y los 9 meses de edad, decreciendo su frecuencia luego de los 36 meses de edad. La trada clsica de sntomas de intususcepcin es dolor abdominal, emesis y deposiciones sanguinolentas. Las tres juntas ocurren en menos de un tercio de los pacientes. Tres cuartos tienen dos hallazgos y el 13% tienen

uno o ninguno. En una presentacin tpica, el nio consulta por episodios cclicos de dolor abdominal severo. El dolor tpicamente dura de 10 a 15 minutos con una periodicidad de 15 minutos a media hora. Durante los episodios de dolor, el nio est inconsolable y a menudo se lleva las rodillas al abdomen, llorando del dolor. La diarrea con moco y sangre constituye la clsica deposicin en jalea de grosella, pero en la actualidad ocurre raramente. Los nios a menudo han tenido una enfermedad viral reciente. La palpacin del abdomen revela una masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho (el segmento invaginado) y un espacio vaco en el cuadrante inferior derecho que representa el movimiento del ciego fuera de su posicin normal. Este raro acontecimiento usualmente no se asocia con fiebre alta, pero pueden ocurrir fiebres de bajo grado. Existen tcnicas radiogrficas y ecogrficas altamente sensibles y especficas para diagnosticar la intususcepcin. Si se diagnostica dentro de las primeras 24 horas, aproximadamente el 75% de los casos pueden ser efectivamente reducidos con enemas de aire o de contraste. Por lo general, en muy pocos casos hay que recurrir a una intervencin quirrgica. Debido a la alta morbimortalidad de la infeccin por rotavirus y a que los mtodos tradicionales para controlar las enfermedades diarreicas, como el lavado de manos y la calidad del agua potable, siguen siendo muy importantes pero insuficientes, fue necesario desarrollar una vacuna segura y eficaz para el control de esta infeccin. En este momento existen dos vacunas contra el rotavirus. Una de ellas es fabricada por la compaa farmacutica Merck. Su nombre comercial es Rotateq y se trata de una vacuna pentavalente recombinante humano-bovino que contiene los serotipos humanos G1, G2, G3, G4 y P [8]: Cepa WC3. Para comprobar su

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seguridad y eficacia, se estudiaron nios sanos de 6 a 12 semanas de edad, designados en forma aleatoria y doble ciego, a recibir tres dosis orales de esta vacuna o placebo con intervalos de 4 a 10 semanas. Este estudio se realiz en pases desarrollados como Estados Unidos, Blgica, Alemania, Italia, Finlandia y Suecia. En el rea latinoamericana se incluyeron Guatemala, Mxico y Puerto Rico. Dentro del diseo del estudio, uno de los criterios de exclusin era haber recibido la vacuna oral de polio (OPV) en un perodo de 42 das antes de la administracin de la vacuna WC3, o si se anticipaba, que la primera dosis de OPV se administrara durante el estudio. Se monitorizaron los efectos adversos serios de los 34.035 nios en el grupo vacunado y de los 34.003 nios en el grupo placebo. En un perodo de 1 ao despus de la primera dosis, ocurri invaginacin intestinal en 12 de los nios que recibieron la vacuna y en 15 de los que recibieron placebo. Las hospitalizaciones se redujeron 14 o ms das despus de la vacuna y las visitas al departamento de emergencia, asociadas con gastroenteritis por los serotipos G1-G4 de rotavirus, en un 94.5% (intervalo de confianza del 95%: 91,2 a 96,6 %). La eficacia contra cualquier gastroenteritis por rotavirus G1-G4 durante la primera temporada de rotavirus despus de la administracin de la vacuna fue del 74% (intervalo de confianza del 95%: 66,8-79,9%); la eficacia contra gastroenteritis severa fue del 98% (intervalo de confianza del 95%: 88,3-100%). La vacuna redujo las consultas por gastroenteritis causada por rotavirus G1-G4 en un 86% (intervalo de confianza del 95%: 73,9-92,5%). Con este estudio se concluy que esta vacuna es efectiva para prevenir la gastroenteritis por rotavirus disminuyendo las enfermedades severas. El riesgo de intususcepcin es similar en los nios que recibieron placebo versus los que recibieron la vacuna.

Adems de haberse desarrollado vacunas contra rotavirus derivadas del Macaccus rhesus (Rotashield de Wyeth) y vacunas obtenidas a partir de cepas de rotavirus bovino (Rotateq de Merk), GlaxoSmithKline obtuvo una vacuna a partir de rotavirus humano vivo atenuado (HRV) que contiene la cepa RIX4414 de especificidad G1P[8]. Para su desarrollo se realizaron mltiples estudios de fase I y II en Europa (Blgica, Alemania y Finlandia), Estados Unidos, Latinoamrica (Costa Rica, Brasil, Mxico y Venezuela), Singapur, Bangladesh y Sudfrica. En un estudio fase IIb, Vesikari y Col (52) evaluaron la vacuna para demostrar su eficacia, inmunogenicidad y seguridad en un ensayo clnico randomizado, doble ciego y controlado por placebo. Se encontr que la vacuna fue bien tolerada sin eventos adversos serios. La tasa de seroconversin de IgA, medida por ELISA, fue del 80% despus de dos dosis. La vacuna RIX4414 disminuy significantemente la ocurrencia de la infeccin por rotavirus al compararla con placebo. La eficacia durante todo el perodo de seguimiento fue del 72% contra cualquier gastroenteritis y del 85% contra gastroenteritis severas. Simultneamente se evalu la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de la misma vacuna a travs de otro estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en lactantes latinoamericanos (Brasil, Mxico y Venezuela). Las tasas de seroconversin del antirrotavirus IgA, 2 meses despus de la segunda dosis oscilaron entre 61% y 65% y la mayora de lactantes tuvieron niveles seroprotectores de anticuerpos a las vacunas rutinarias administradas. El perfil de reactogenicidad de RIX4414 fue similar al del placebo y no se reportaron efectos adversos serios relacionados con la vacunacin. Se evalu su eficacia con tres dosis diferentes de la vacuna (104.7, 105.2, 105.8 unidades formadoras de foco; ffu). Aun cuando la vacuna fue eficaz en todas las concentraciones probadas, la
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