UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

PSICOLOGIA CLINICA I

ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres
Edad (aos y meses)
Sexo
Fecha y Lugar de nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
D.N.I.
Idioma
Residencia
Grado de instruccin
Institucin Educativa
Domicilio
Informante(s)
Fecha de Evaluacin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
___
______________________________________________________
_______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR
Nombre y Apellidos
Padre
Madre
Hermano
s

Edad

Grado de instruccin

Ocupacin

:
:
:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Cul es el problema que tiene?

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cmo se presento este problema? Desde cundo? Quin lo detect?

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?

________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

III.

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PSICOLOGIA CLINICA I

Antecedentes
hereditarios
SI
____________________________________________________________

NO

Cuales?

Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das
Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso ( )
Signos y sntomas principales
:
nacimiento
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?________
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control:
mdico
partera
emprico
Enfermedades
durante
el
embarazo,
dificultades
y/o
accidentes,
Rayos
X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
Prdidas?
SI
/
NO
________________________________________________________________________________

Causas

PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________ Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento
_________________________________________
Se utiliz anestesia?
etc

SI / NO

Local, general?

inducido.

Por

? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum

qu?
,

Por qu?____________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura).

Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? SI / NO Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________

MAM ____________

POST NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO.
Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO ______________________________________________________________

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PSICOLOGIA CLINICA I

V. DESARROLLO TEMPRANO
A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sent___________________________________________________________________________________
Gate_____________________________________________________________________________________
Camin ___________________________________________________________________________________
Us palabras que significan algo ___________________________________________________________
Us oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para orinar _____________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para defecar __________________________________________________
Corri_____________________________________________________________________________________
Salt con las dos piernas___________________________________________________________________
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________

VI.

INFANCIA
Cules
son
los
momentos
ms
____________________________________________________

felices

de

tu

infancia?

_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
momentos
ms
_____________________________________________________

tristes

de

tu

infancia?

_________________________________________________________________________________________________________
Cmo
se
llama
tu
mejor
__________________________________________________________

amigo

de

la

infancia?

_________________________________________________________________________________________________________
Cul
era
tu
dibujo
_____________________________________________________________________________
Con
quin
pasabas
ms
tiempo
____________________________________________________________

favorito?

en

tu

casa?

Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? __________________________________________________________

Cul es el cumpleaos que ms recuerdas? ____________________________________________________________
Quin
estaba
siempre
a
______________________________________________

tu

lado

cuando

estabas

enfermo?

Con quin has crecido? ________________________________________________________________________________

Cmo
fue
el
primer
cumpleaos
___________________________________________________________

que

tuviste?

Cmo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________

ESCOLARIDAD

VII.

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PSICOLOGIA CLINICA I

A que edad inicio la escolaridad? _____________ donde? _________________________________________

Le
gusta
ir
a
la
escuela?
________________________________________________________________________________
Quin
te
llevo
por
primera
vez
al
colegio?
Cmo
te
sentiste?
____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
inicial, ___________________________________________________________________________________
primaria, _______________________________________________________________________________
secundaria __________________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
sus
compaeros?
_____________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
los
profesores?
________________________________________________________________________
Suele
llegar
tarde
o
faltar?
______________________________________________________________________________
Completa
las
tareas
que
se
le
asignan?
_________________________________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? ________________________________________________________________
Es
necesario
que
se
le
recuerde
lo
que
tiene
que
hacer
para
el
colegio?
_________________________________
Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida? ________________________________
Muestra
inters
por
alguna
materia
o
rea
en
particular?
________________________________________________

HABITOS E INTERESES
Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________
Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO
Utilizacin de recursos comunitarios
Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
Va a algn lugar en particular? SI / NO
Si es necesario sabe cmo llamar a la polica/ ambulancia/ bomberos? SI / NO
Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos? SI / NO
Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la va pblica? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO
Ha estado preso por ms de 24 hs. alguna vez? SI / NO
Comida
Lactancia:

materno

artificial

Durante cunto tiempo la recibi? ___________________________

VIII.

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PSICOLOGIA CLINICA I

Tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?

Cmo son? Por qu?
_
Fobia a alimentos especficos
SI / NO
cuales? _______________________________________________
Anorexia SI / NO
desde cuando?, edad_______________________ Vmitos SI / NO desde cuando?
Edad, frecuencia_____________________________________________
Sueo
Sueo. Duracin ____ , Temores nocturnos.
sonambulismo
Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?

, Insomnio

, hipersomnia

, pesadillas

Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________ Por qu?_______________________________
Drogas SI / NO desde cuando?______________________________ Cules?_________________________________
Frecuencia_________________________________
Alcohol SI / NO desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________

IX.

INTERESES PERSONALES
Qu
es
lo
que
ms
te
_____________________________________________________________________

gusta

hacer?

_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
tus
sueos
_________________________________________

aspiraciones?

Cmo

piensas

lograrlos?

_________________________________________________________________________________________________________
Tienes
dificultad
para
relacionarte
______________________________________________________

con

los

dems?

_________________________________________________________________________________________________________
Sabe
que
le
gustara
______________________________________________________________

estudiar

en

el

futuro?

Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems? ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo? _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quines
son
las
personas
que
________________________________________________________

ms

influyen

en

ti?

_________________________________________________________________________________________________________
te

pones

agresivo

con

los

dems?

Cuntas
veces
a
la
semana
__________________________________________

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PSICOLOGIA CLINICA I

_________________________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Controlas
tus
emociones
__________________________________________________________

sin

ningn

problema?

_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
tu
creencia
religiosa?
________________________________________

Qu

lugar

ocupa

Dios

en

tu

vida?

_________________________________________________________________________________________________________
Ancdotas
importantes
a
lo
_____________________________________________________________

largo

de

tu

vida

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
la
situacin
ms
____________________________________________________

vergonzosa

que

recuerdas?

_________________________________________________________________________________________________________
Quin
te
ha
acompaado
______________________________________________

en

tus

momentos

ms

difciles?

_________________________________________________________________________________________________________
Qu
opinas
sobre
la
______________________________________________________________________________

vida?

_________________________________________________________________________________________________________
Si
pudieras
cambiar
algo
de
__________________________________________________

tu

vida.

Que

cambiaras?

_________________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms te preocupa?_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?

SI

NO

Se succiona los dedos?

SI

NO

Se muerde el labio?

SI

NO

Le sudan las manos?

SI

NO

Le tiemblan las manos y piernas?

SI

NO

Agrede a las personas sin motivo?

SI

NO

Se le caen las cosas con facilidad?

SI
NO
Carcter del adolescente_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

X.

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XI.

PSICOLOGIA CLINICA I

HABILIDADES SOCIALES

Tiene amigos de su edad? SI / NO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu gnero consideras tienes una mejor relacin?
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI / NO
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XII.

VIDA SEXUAL

Tienes enamorado?
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms recuerdas de tu primer enamorado?
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu primera relacin? (motivo)
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna?
___________________
______________________________________________________________________________________________________
Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cmo es/era tu relacin con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

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PSICOLOGIA CLINICA I

Alguna vez te has masturbado?

________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual?
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XIII.

HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin conyugal de tus padres?
____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Consideras que tienes el apoyo de tus padres?
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico?
__________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa? Tienes problemas con sus hermanos?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Crees que tu familia es unida?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te gusta ser corregido por tus padres?
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? ___________________________________________________________
Reaccin del adolescente ___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Haz recibido algn castigo fsico?. De qu tipo?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________