Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administracin de triple terapia (fluticasona,

salmeterol y tiotropio) y rehabilitacin respiratoria

Luis Alejandro Prez de Llano
Servicio de Neumologa Hospital Lucus Augusti. Lugo

Varn de 61 aos, diagnosticado de EPOC. Ex fumador de 70 paquetes/ao.

hasta el ao 2009. Desde entonces no present ms, coincidiendo con el empleo de un corticoide inhalado.

Antecedentes personales
Hipertensin arterial y dislipemia. Cardiopata isqumica (portador de triple stent coronario). Aneurisma de aorta abdominal. Nefrectoma izquierda por hipernefroma.

Exploracin fsica
IMC: 27,34.

Pruebas complementarias
Pruebas funcionales respiratorias: indican una obstruccin de carcter muy grave, con atrapamiento areo y disminucin de la DLCO (ao 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1 1.000 (28,6%), ndice FEV1/FVC 51,3%. Test de difusin pulmonar DLCO 44%. Gasometra arterial basal: PaO2 55 mmHg, PaCO2 37 mmHg. pH normal. TC pulmonar donde mostr reas de enfisema y bullas de predominio apical.

Tratamiento actual
En el ao 2009 se paut tratamiento con la combinacin fluticasona/salmeterol 50/ 500 g y tiotropio.

Historia clnica
Paciente diagnosticado de EPOC desde el ao 2003. Present 3-4 agudizaciones/ao

Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea . . .

Evolucin y comentarios
El paciente permaneci libre de agudizaciones graves. No precis ingreso por motivo alguno. Se encontr clnicamente estable, en un nivel de disnea MRC (escala del Medical Research Council): 3, hasta mediados del ao 2011, momento en el que not un progresivo aumento de la disnea habitual que le impeda incluso salir de casa (escala MRC: 4). Se realiz una prueba de marcha de 6 minutos, recorriendo 225 metros (SatO2 media 81%, mnima 74%). En ese momento, el FEV1 era de 1.140 ml (33% sobre el terico, lo que supona cierta mejora sobre el que se haba registrado en el ao 2009). Se program rehabilitacin respiratoria, pero el paciente no mejor su disnea. Se opt por cambiar el tratamiento, retirando la combinacin fluticasona/salmeterol y sustituyndola por un corticoide inhalado (fluticasona 300 g, 2 veces/da) (que se haba mostrado eficaz para evitar exacerbaciones), manteniendo tiotropio y sustituyendo salmeterol por indacaterol 300 g. Al cabo de 2 meses, el paciente refera una mejora en su grado de disnea (GF3) y se comprob que el FEV1 haba ascendido hasta 1.280 ml.

te a los pacientes [2], pero en este caso fue ineficaz. En esta situacin, las opciones teraputicas son escasas (se puede acudir a tratamientos de segunda lnea como la teofilina, pero este medicamento presenta problemas de tolerancia y de efectos adversos). Por ello, se decidi cambiar el salmeterol por indacaterol (deshaciendo la combinacin de corticoide-LABA, pero manteniendo el primero, ya que se consider un tratamiento eficaz). La eficacia del indacaterol respecto al salmeterol se apoya en el resultado de diferentes estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeron de modo aleatorio a 1.002 pacientes con EPOC moderada-grave para recibir, durante 6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo; el tratamiento con indacaterol consigui una mejora en el FEV1 que super en 60 ml la lograda por el salmeterol, adems de mejorar significativamente el grado de disnea y la calidad de vida medida por el cuestionario de St. George. Korn et al. [4] trataron de manera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC moderada-grave durante 12 semanas con salmeterol o con indacaterol, y comprobaron que este ltimo ofreca una mejora estadsticamente significativa en el FEV1, la FVC y el ndice transicional de disnea respecto del primero. En resumen, en pacientes con disnea limitante, en los que todas las opciones teraputicas han sido probadas, merece la pena probar un cambio con un -agonista de larga duracin, introduciendo indacaterol que, en ciertos pacientes, puede contribuir a mejorar la clnica y la funcin pulmonar.

Discusin
Nos encontramos ante un paciente con una obstruccin grave (calificada por la GOLD en un estadio 3, grave, ya que el FEV1 33% sobre el terico se sita entre el 30 y el 50%). Adems, en la ltima clasificacin GOLD estara encuadrado en el grupo D, que corresponde a pacientes muy sintomticos y con antecedentes de 2 exacerbaciones anuales [1]; es preciso resaltar que el tratamiento con corticoides inhalados posibilit que el paciente dejase de tener agudizaciones. Sin embargo, la disnea empeor durante el seguimiento y, en estos casos, las posibilidades teraputicas son limitadas. Se recomienda la rehabilitacin respiratoria, que por lo general ofrece buenos resultados para mejorar clnicamen-

Bibliografa
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org. 2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD003793. Review.

Casos clnicos

3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.

4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.