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SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
Describir nunca es bastante. Sera intil una medicina que se limitara a narrar minuciosamente los
sntomas de una enfermedad. Por eso, en este nmero de Seleccin EPOC abordaremos aspectos que
plantean problemas complejos en el estudio de la
etiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se
profundizar en la relacin del denominado fenotipo exacerbador frecuente con cambios en la
microbiota del tracto respiratorio. En segundo lugar
se analizar la pertinencia de cuantificar con tcnicas de imagen la dilatacin de la arteria pulmonar
y su nexo de unin con las exacerbaciones de la
EPOC y, finalmente, se comentar un trabajo que
a priori desmantela la hiptesis de que las estatinas
podran beneficiar al paciente con EPOC por su
efecto antiinflamatorio.

PubEPOC. 2015;9:25-28

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Simvastatina para la prevenir las exacerbaciones en la EPOC moderada-grave. Mltiples estudios previos, todos de diseo retrospectivo, haban sugerido un potencial beneficio significativo de
las estatinas en la prevencin del deterioro de la
funcin pulmonar y en la disminucin de la morbimortalidad asociadas a las exacerbaciones de la
EPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos es
el primer ensayo clnico aleatorizado y controlado
para demostrar si las estatinas, como clase farmacolgica, podran ser tiles en la prevencin de las
AEPOC. Fue financiado por el National Health
and Blood Institute y se llev a cabo en 45 centros
de Estados Unidos y Canad. La poblacin inicial
se compuso de 877 participantes, de los cuales 430
fueron tratados con 40 mg/da de simvastatina y
447 con placebo. Los pacientes incluidos fueron
seguidos durante al menos 12 meses, y algunos hasta 36 meses. El estudio incluy a pacientes con
EPOC moderada-grave que no estaban siendo tratados con estatinas por otras indicaciones mdicas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los
80 aos, la mayora eran fumadores activos o exfumadores, y cumplan al menos uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia crnica domiciliaria,

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haber tenido una AEPOC que requiriese tratamiento con corticoesteroides sistmicos o antibiticos,
o visitas a Urgencias u hospitalizacin en el ltimo ao. Se excluy a los pacientes con diabetes o
enfermedad coronaria, as como a los que no estaban siendo tratados con estatinas pero reunan criterios de tratamiento por su riesgo cardiovascular.
La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/
paciente/ao. Entre las variables secundarias se incluyeron el tiempo hasta la primera exacerbacin, la
gravedad de las exacerbaciones, la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) y los cambios en
la funcin pulmonar. Los participantes mantuvieron el tratamiento de base de su EPOC, se les realizaron visitas ambulatorias trimestrales y llamadas telefnicas mensuales durante todo el perodo
de seguimiento. Entre los principales hallazgos cabe
destacar: a) las tasas de AEPOC fueron similares
en los dos grupos; b) la mediana del nmero de
das hasta la primera AEPOC tampoco difiri significativamente; c) la gravedad de la AEPOC no
se vio afectada por el hecho de que el paciente recibiera simvastatina o placebo, y d) no se detect un
efecto significativo de la simvastatina sobre la funcin pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, las
tasas de episodios adversos (como la neumona) y
las muertes fueron similares en ambos grupos. El
estudio demostr que las estatinas podran ser beneficiosas para los pacientes con EPOC a causa de su
efecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a un
ao de seguimiento, los pacientes en tratamiento
con simvastatina mostraron niveles de colesterol y
triglicridos ms bajos que los del grupo placebo.
El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un
anlisis provisional realizado por el Comit de Seguimiento de la Seguridad de Datos al demostrar la futilidad de la SVT en demostrar un beneficio para la
EPOC. A la vista de los resultados se concluy que
40 mg/da de simvastatina, aadida al tratamiento
habitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacerbaciones ni prolong el intervalo de tiempo entre
exacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC

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en riesgo de exacerbacin; tampoco tuvo impacto


alguno sobre la funcin pulmonar o la CVRS, ni
se demostraron efectos adversos graves o un incremento en la mortalidad.
Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, Bailey
WC, Casaburi R, et al.; COPD Clinical Research
Network; Canadian Institutes of Health Research.
Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370(23):
2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa


El papel del microbioma en las exacerbaciones
de las enfermedades pulmonares crnicas. Mientras que el trmino microbiota ha sido utilizado
durante dcadas, su inters clnico y cientfico es
ms reciente y se ha estimulado con proyectos tales
como el Proyecto del Microbioma Humano
(PMH). Se ha llegado a comentar que casi el 99 %
de nuestra informacin gentica es, en realidad,
informacin procedente de nuestra microbiota. Y
parece cada vez ms probable que este segundo
genoma, como se le denomina a veces, ejerza una
gran influencia en nuestro estado de salud. El PMH
tiene como objetivo identificar y caracterizar los
microorganismos que se encuentran en asociacin
con los seres humanos sanos y enfermos. El nmero de estudios sobre la microbiota respiratoria se
ha expandido masivamente desde 2012, con la
coyuntura de que actualmente se est analizando
la microbiota en diversas patologas respiratorias.
Estos estudios se pueden agrupar en aquellos que
se centran en las regiones de las vas respiratorias
que son colonizadas por poblaciones comensales
en condiciones normales, tales como la nasofaringe, y en los que ponen nfasis en regiones que
supuestamente deberan estar libres de colonizacin microbiana en individuos sanos, como las vas
areas distales. Los componentes del microbioma

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respiratorio dependen de tres factores: la inmigracin microbiana (inhalacin de bacterias, microaspiraciones y dispersin mucosa directa), la eliminacin microbiana (tos, aclaramiento mucociliar,
inmunidad innata y adquirida del husped), y la
tasa relativa de reproduccin de sus miembros (disponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH,
concentracin y activacin de clulas inflamatorias, competicin microbiana, e interaccin con
la clulas epiteliales del husped). Toda alteracin
del estado basal de cualquier patologa respiratoria crnica se debe a la combinacin de al menos
uno de estos tres factores. Dickson et al. dedican
un apartado de la revisin que comentamos a la
EPOC, en la que tratan diversas cuestiones controvertidas y sus implicaciones clnicas. En los individuos sanos, la flora respiratoria viene determinada por el balance emigracin/eliminacin
bacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada,
la flora respiratoria est condicionada por las condiciones locales de crecimiento del microambiente pulmonar, de tal manera que los autores postulan que las exacerbaciones de la EPOC se asocian
a cambios en la microbiota respiratoria y a la inflamacin de la va area. Se comentan tres trabajos
que analizan esta hiptesis, pero en ninguno de
ellos se demuestra una disminucin de la diversidad de la comunidad bacteriana, tal y como se esperara en el contexto de una infeccin aguda. Por
lo tanto, la etiopatogenia de la exacerbacin no
guarda relacin con la infeccin bacteriana aguda,
y es ms, tras una infeccin viral, se han identificado cambios en la filogenia y el genoma de los
microorganismos ms frecuentemente implicados
en la exacerbaciones de la EPOC, con una tendencia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallazgo no encontrado en muestras de esputo de individuos sanos.
Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role of
microbiome in exacerbations of chronic lung diseases.
Lancet. 2014;384(9944):691-702.

PubEPOC. 2015;9:25-28

EPOC y enfermedad cardiovascular


ndice entre el dimetro de la arteria pulmonar
y el dimetro artico mediante tomografa computarizada y ecocardiografa para detectar la
hipertensin pulmonar en la EPOC grave. Ya
han pasado ms de 2 aos desde que Wells et al.
publicaran en The New England Journal of Medicine
el trabajo en el que describan que un aumento de
la proporcin entre los dimetros de la arteria pulmonar (AP) y el de la aorta (A) cuantificados por
tomografa computarizada (TC) de trax, es decir,
un cociente AP:A > 1, demostraba tener una mayor
asociacin con futuras exacerbaciones de la EPOC
que cualquier otra variable evaluada, incluyendo el
historial de exacerbaciones del paciente. Aunque
estos hallazgos son notables, sus implicaciones en
la prctica clnica an no estn del todo esclarecidas. Los resultados de Wells et al. parecen ser insuficientes para justificar una TC en pacientes con
EPOC con fines solo pronsticos. Sin embargo, la
presin pulmonar puede estimarse con mayor precisin mediante ecocardiografa, e incluso con una
gasometra arterial, ya que pese a ser una prueba
algo ms incruenta, podra estimar de manera precisa y reproducible la posibilidad de que existiera
una hipertensin pulmonar (HP) asociada a la
EPOC. Curiosamente, poco se sabe acerca de la relacin entre el cociente tomogrfico AP:A, la ecocardiografa y el significado, a efectos prcticos, de los
parmetros hemodinmicos medidos por cateterismo en la EPOC. Es por este motivo que Iyer et al.
disearon el trabajo que vamos a comentar. Se trata de un estudio observacional y retrospectivo en el
que participaron pacientes con EPOC grave que
estaban siendo evaluados para trasplante pulmonar
en un nico centro entre 2007 y 2011. Se revisaron las caractersticas clnicas, radiolgicas (mediante TC de trax), ecocardiogrficas, as como los cateterismos cardacos derechos (CCD) realizados a los
pacientes. Se cuantificaron los dimetros de la AP

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en la bifurcacin y el de la A en el mismo corte axial.


Se emple un modelo de regresin lineal y logstica para examinar las relaciones entre el cociente AP:A
y la presin sistlica de la AP (PSAP) por ecocardiografa y CCD durante el estudio hemodinmico. El anlisis de la curva ROC evalu la utilidad
del cociente AP:A y de la PSAP para predecir HP
en reposo (definida por una presin media en la
AP [PAPm] > 25 mmHg). Se evaluaron 60 pacientes con un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) medio del 27 % 12 % de su
terico. La medicin del cociente AP:A correlacion linealmente tras ajustar por mltiples covariables introducidas al modelo (r = 0,30; p = 0,03),
hallazgo no observado con la PSAP. En el modelo
logstico multivariante, la PAPm se asoci inde-

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pendientemente con el cociente AP:A > 1 (odds ratio


[OR] = 1,44; intervalo de confianza [IC] al 95 %:
1,2-2,4; p = 0,04). El cociente AP:A > 1 fue un 73%
ms sensible y un 84 % ms especfico para identificar pacientes con HP en reposo (rea bajo la curva [AUC] = 0,83; IC al 95 %: 0,72-0,93; p < 0,001),
mientras que la PSAP no demostr ser til. Los autores concluyeron que el cociente tomogrfico AP:A
> 1 supera a la ecocardiografa para diagnosticar
HP en reposo en pacientes con EPOC grave.
Iyer AS, Wells JM, Vishin S, Bhatt SP, Wille KM,
Dransfield MT. CT scan-measured pulmonary artery
to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest. 2014;
145(4):824-32.

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