SECCIN 13 DERMATOLOGA

181 EXAMEN GENERAL DE LA PIEL 181 EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

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EXAMEN GENERAL 2 EXPLORACIN FSICA. 2 Distribucin....................................................................................................................2 Configuracin..................................................................................................................2 LESIONES PRIMARIAS. 2 LESIONES SECUNDARIAS. 3 OTROS TRMINOS DESCRIPTIVOS. 3 PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS HABITUALES. 3 Preparacin con hidrxido potsico.............................................................................3 Preparacin de Tzanck...................................................................................................3 182 DERMOPATAS FRECUENTES 182 DERMOPATAS FRECUENTES 4 4

TRASTORNOS PAPULO-ESCAMOSOS 4 PSORIASIS......................................................................................................................4 PITIRIASIS ROSADA...................................................................................................4 LIQUEN PLANO............................................................................................................4 TRASTORNOS ECCEMATOSOS 4 DERMATITIS ATPICA...............................................................................................4 DERMATITIS POR RHUS (POISON IVY ROBLE, ZUMAQUE).......................5 DERMATITIS SEBORREICA......................................................................................5 INFECCIONES Y PARASITOSIS 5 IMPTIGO......................................................................................................................5 ERISIPELA.....................................................................................................................5 SARNA.............................................................................................................................5 HERPES SIMPLE..........................................................................................................6 HERPES ZSTER.........................................................................................................6 INFECCIN POR DERMATOFITOS.........................................................................6 TRASTORNOS VASCULARES 6 ERITEMA NODOSO......................................................................................................6 ERITEMA MULTIFORME...........................................................................................6 URTICARIA....................................................................................................................6 VASCULITIS...................................................................................................................7 ACN 7 ACN VULGAR..............................................................................................................7 ACN ROSCEA...........................................................................................................7 183 CNCER DE PIEL 183 CNCER DE PIEL CARCINOMA BASOCELULAR. CARCINOMA ESPINOCELULAR. MELANOMA MALIGNO. 8 8 8 8 8

181 EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

La exploracin fsica generalmente proporciona una informacin ms til que la historia clnica. El examen de la piel con una descripcin detallada de las lesiones debera generar un diagnstico diferencial independiente de la historia; ste se reduce mediante los datos pertinentes de la historia clnica. El examen de la piel debe realizarse en un lugar bien iluminado, con el paciente completamente desnudo. Buenos complementos del equipo son una lupa de mano y una linterna de bolsillo que permita la iluminacin perifrica de las lesiones.

EXAMEN GENERAL
.Historia. Comienzo, duracin, progresin de las lesiones, tratamientos previos, alergias, historia familiar o personal de atopia, profesin, factores predisponentes o agravantes (incluyendo enfermedades subyacentes, exposicin a cosmticos o sustancias qumicas irritantes, etc.).

EXPLORACIN FSICA. Distribucin.

En zonas expuestas al sol (LES, erupciones superficiales fotoalrgicas, fototxicas, eritema solar polimorfo, porfiria cutnea tarda), metamrica (herpes zster); generalizada (enfermedades sistmicas); en las superficies de extensin (codos y rodillas en la psoriasis); en flexuras (fosas antecubital y popltea en la dermatitis atpica). Como se ilustra en la figura 181.1, la distribucin de las lesiones cutneas puede suministrar valiosos indicios para el diagnstico.

Configuracin.
Lineal. dermatitis de contacto como la producida por la toxina de R. Radicans L. (poison ivy), o las lesiones que aparecen en las zonas de traumatismo cutneo (fenmeno de Koebner), como en la psoriasis, el liquen plano, y el liquen nitidis; anular, lesin en forma de anillo, con un borde activo y una resolucin central (eritema crnico migrans, eritema anular centrfugo y tinea corporis); circinada. lesin circular (urticaria, placa centinela de la pitiriasis roscea); numular. en forma de moneda (eccema numular); guttata. en forma de gota (psoriasis guttata); morbiliforme: parecido al sarampin con pequeas ppulas confluentes para dar lugar a formas inusuales (sarampin, erupcin por drogas); reticulada en forma de red (livedo reticularis); herpetiforme agrupacin de vesculas, ppulas o erosiones (herpes simple); iris o lesiones diana: dos o tres crculos concntricos de diferente tono (eritema multiforme).

LESIONES PRIMARIAS.
Alteraciones cutneas causadas directamente por el proceso patolgico. Mcula una lesin plana circunscrita de un color diferente, que permite su diferenciacin de la piel que la rodea; mancha: mcula > 1 cm de dimetro; ppula: lesin elevada y circunscrita de cualquier color < 1 cm de dimetro, con la mayor parte de la lesin elevada sobre la piel subyacente; ndulo: lesin palpable similar a la ppula pero con un dimetro > 1 cm; placa: lesin elevada > 2 cm de dimetro, vescula: lesin elevada de bordes bien definidos, < 1 cm de dimetro y llena de un lquido claro; ampolla: lesin vesicular > 1 cm de dimetro;

pstula: acumulacin focal de clulas inflamatorias en el interior de la piel, de bordes bien definidos; roncha lesin elevada transitoria debida al acmulo de lquido en la epidermis; quiste: lesin consistente en lquido o material semislido contenido dentro de una pared qustica (quiste verdadero).

LESIONES SECUNDARIAS.
Cambios en reas de patologa primaria debidos frecuentemente a procesos secundarios; por ejemplo, rascado, infeccin secundaria, hemorragia. Escama: acmulo descamativo de queratina en exceso que est parcialmente adherida a la piel; costra: acumulacin circunscrita de clulas inflamatorias y suero desecado sobre la superficie de la piel; erosin: lesin circunscrita, generalmente hundida, hmeda, que resulta de la prdida de la epidermis superficial; lcera: erosin ms profunda que abarca no slo la epidermis sino tambin la dermis papilar subyacente, puede dejar una cicatriz al curarse; atrofia: ( 1 ) epidrmica: adelgazamiento de la piel con prdida de las marcas normales de la superficie cutnea; (2) drmica: depresin de la superficie de la piel debida a la prdida del colgeno subyacente o sustancia fundamental drmica; liquenificacin : engrosamiento de la piel con acentuacin de las marcas normales de la superficie, en general debida a rascado crnico; cicatriz: depsito de tejido fibroso que sustituye a los constituyentes drmicos normales.

OTROS TRMINOS DESCRIPTIVOS.

VERRUGOSO: semejante a verruga; POIQUILODERMIA: combinacin de atrofia, hipo e hiperpigmentacin, y telangiectasia; UMBILICADO: que contiene una depresin central; TRMINOS REFERENTES AL COLOR ( p. ej., violceo, eritematoso); PEDUNCULADO: sobre un tallo; ECCEMATOSO mancha costrosa, exudativa, eritematosa, descamativa con vesculas o erosiones.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS HABITUALES. Preparacin con hidrxido potsico.

til para la deteccin de DERMATOFITOS u hongos. La escama se obtiene del borde de avance de una lesin descamativa rascando suavemente con el canto de un portaobjetos. Las tomas de lesiones ungueales se obtienen de forma ptima cortando la ua y raspando los restos subungueales. Se aade una gota de hidrxido potsico al 10 15 % al porta y se cubre con un cubreobjetos. Puede calentarse suavemente el porta y se examina al microscopio. Los preparados positivos muestran hifas traslcidas, septadas y ramificacin entre los queratinocitos.

Preparacin de Tzanck.
Es til para determinar la presencia de virus del HERPES. La lesin ideal para la toma es una vescula en fase precoz. Se retira suavemente el techo de la lesin con una hoja de bistur del 15 y se raspa cuidadosamente la base de la vescula con la parte roma (mantngase la hoja del bistur perpendicular a la piel para evitar la laceracin). El material rascado se transfiere a un porta y se tie con tincin de Wright o Giemsa. Una muestra positiva contiene clulas gigantes multinucleadas.
Para ms detalles, vase Lawley, T. J., y Yancey, K. B.: Examination of the Skin, captulo 53, en HPIM12, p. 304.

182 DERMOPATAS FRECUENTES

TRASTORNOS PAPULO-ESCAMOSOS
Trastornos que muestran ppulas y que se descaman.

PSORIASIS.
Un trastorno crnico, recidivante. La lesin clsica es una placa bien delimitada, eritematosa con una escama superficial blanca plateada. Su distribucin comprende las superficies de extensin (es decir, rodillas, codos y nalgas); tambin puede afectar a las palmas y al cuero cabelludo (especialmente al borde anterior de ste). Se puede asociar artritis psorisica y alteraciones ungueales (oniclisis, punteado o engrosamiento de la lmina ungueal con acmulo de restos subungueales). Tratamiento. Mantener la hidratacin de la piel; glucocorticoides tpicos; ungento de alquitrn; luz ultravioleta (psoralenos); metotrexato en casos graves evolucionados.

PITIRIASIS ROSADA.
Una entidad autolimitada que dura de 4 a 8 semanas. Inicialmente aparece una placa nica redonda u ovalada, eritematosa o de color salmn (placa centinela) con un borde perifrico de descamacin. En el plazo de 5 a 7 das aparece una erupcin generalizada que afecta al tronco y parte proximal de las extremidades. Cada lesin es similar a la placa centinela, aunque ms pequea, y se distribuyen de forma simtrica con el eje largo de cada lesin siguiendo las lneas de clivaje de la piel. El aspecto puede ser similar al de la sfilis secundaria. Tratamiento. El trastorno es autolimitado, de forma que el tratamiento es sintomtico, antihistamnicos orales para el prurito; glucocorticoides tpicos en algunos casos fototerapia con UVB.

LIQUEN PLANO.
Trastorno crnico de causa desconocida, puede aparecer despus de la administracin de ciertos frmacos y en la enfermedad crnica de injerto contra husped. Las lesiones son pruriginosas, poligonales, de techo plano, y violceas. Tratamiento. Glucocorticoides tpicos.

TRASTORNOS ECCEMATOSOS DERMATITIS ATPICA.

Uno de los aspectos de la trada atpica de polinosis, asma y eccema. Habitualmente, una dermatitis eccematosa intermitente, crnica, muy pruriginosa, con manchas eritematosas descamativas, vesiculacin, encostramiento y fisuras. Las lesiones son ms frecuentes en las flexuras, afectando de forma llamativa a las fosas antecubital y popltea, en casos graves hay eritrodermia generalizada. La mayora de los pacientes con dermatitis atpica son portadores crnicos de Staphylococcus aureus en las fosas nasales o en la piel. Tratamiento. Evitar irritantes;

hidratacin, glucocorticoides tpicos; tratamiento de las lesiones infectadas. Los glucocorticoides sistmicos slo para exacerbaciones graves.

DERMATITIS POR RHUS (POISON IVY ROBLE, ZUMAQUE).

Dermatitis costrosa, vesiculosa, exudativa, frecuente, secundaria a una reaccin de hipersensibilidad retardada a resinas de plantas del gnero Rhus. Las lesiones ocurren en los lugares de contacto con la resina; es frecuente la disposicin lineal de las vesculas. Tratamiento. Evitar el agente sensibilizante; glucocorticoides tpicos (o sistmicos en casos graves).

DERMATITIS SEBORREICA.
Un proceso crnico no infeccioso que se caracteriza por manchas eritematosas con una escama amarillenta grasienta. Las lesiones aparecen generalmente en cuero cabelludo, cejas, surcos nasolabiales, axilas, parte central del trax, y en la zona retroauricular. Tratamiento. Glucocorticoides tpicos no fluorados; champs de alquitrn, cido saliclico, sulfuro de selenio.

INFECCIONES Y PARASITOSIS IMPTIGO.

Una infeccin superficial de la piel secundaria a S. aureus o, ms frecuentemente, a estreptococos betahemolticos (del grupo A). El sello de esta enfermedad es una erupcin que comienza como pequeas vesculas que progresan a erosiones revestidas de una costra melicrica. Una variedad ampollosa se asocia frecuentemente a infeccin por S. aureus. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en la cara. Tratamiento. Mejorar la higiene, antibiticos adecuados segn el microorganismo (vase cap. 38).

ERISIPELA.
Celulitis superficial, ms frecuente en la cara, caracterizada por una placa caliente, roja y brillante, bien delimitada de la piel normal vecina. Debido a la localizacin superficial de la infeccin y el edema asociado, la superficie de la placa puede mostrar un aspecto de peau d' orange (piel de naranja). Su causa ms frecuente son cocos grampositivos (frecuentemente estreptococos betahemolticos) que se presentan en lugares de traumatismos u otras soluciones de continuidad de la piel. Tratamiento. Antibiticos adecuados segn el microorganismo (vase Cap. 38).

SARNA.
Una parasitacin frecuente en nios y adultos debida al caro Sarcoptes scabiei. Con frecuencia se presenta en forma de prurito, [el rascado suele destruir el caro, pero no el prurito ya que se debe a hipersensibilidad] que suele empeorar por la noche. [Es poco frecuente la transmisin a travs de ropas de cama o de vestir. Necesita un contacto ntimo o continuado.] Las lesiones tpicas consisten en surcos [nica lesin que no es por hipersensibilidad] (lesiones [habitadas] lineales cortas situadas frecuentemente en los repliegues interdigitales) y pequeas lesiones vesiculopapulosas [deshabitadas] en las reas de intertrigo. Pueden ser llamativas las excoriaciones, a menudo con sangrado. Tratamiento. Lindane tpico (Yacutin , Sudosin ) (p. ej., Kwell).

HERPES SIMPLE.
Erupcin recidivante que se caracteriza por vesculas agrupadas sobre una base eritematosa que progresan a erosiones; con frecuencia se infectan secundariamente por estafilococos o estreptococos. La preparacin de Tzanck de una vescula temprana de la que se retira el techo revela clulas gigantes multinucleadas. Tratamiento. Aciclovir oral o tpico, antibiticos adecuados para las sobreinfecciones, en funcin del microorganismo (vase cap 38).

HERPES ZSTER.
Erupcin de vesculas agrupadas de base eritematosa habitualmente limitada a un dermatoma; pueden aparecer lesiones diseminadas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La preparacin de Tzanck revela clulas gigantes multinucleadas, indistinguibles de las del herpes simple salvo por el cultivo. Puede complicarse con neuralgia postherptica, especialmente en ancianos. Tratamiento. No est indicado el tratamiento antiviral en las lesiones localizadas; los glucocorticoides pueden prevenir la neuralgia postherptica.

INFECCIN POR DERMATOFITOS.

Puede afectar a cualquier zona del cuerpo; por infeccin del estrato crneo, la lmina ungueal o el pelo por un dermatofito. El aspecto va desde una leve descamacin hasta una dermatitis inflamatoria florida. La lesin clsica de la tia del cuerpo es una mancha papuloescamosa eritematosa con frecuencia con resolucin central y descamacin a lo largo del borde perifrico de avance. En la preparacin de hidrxido potsico se ven las hifas. Tratamiento. Antifngicos tpicos (p. ej., tolnaftato o cido undecilnico) o sistmicos (griseofulvina, 500 mg/da).

TRASTORNOS VASCULARES ERITEMA NODOSO.

Se caracteriza por lesiones nodulares eritematosas, calientes y dolorosas a la palpacin, situadas tpicamente en la cara anterior de las tibias. Las lesiones muestran rubeosis cutnea pero estn induradas y tienen el aspecto de una equimosis eritematoviolcea. Se ve frecuentemente en la sarcoidosis, lepra, tuberculosis, infecciones estreptoccicas, durante el tratamiento con ciertos frmacos (especialmente anticonceptivos orales, sulfamidas, y estrgenos); puede ser idioptico.

ERITEMA MULTIFORME.
Un patrn de reaccin cutnea de la piel, que consiste en diversas lesiones, de las cuales las ms comunes son ppulas y ampollas eritematosas. La lesin en diana o iris es caracterstica y consiste en crculos concntricos de eritema y piel sonrosada normal, con frecuencia con una vescula o ampolla central. La distribucin es fundamentalmente acral, afectando especialmente a palmas y plantas. Las tres causas ms frecuentes son la reaccin a drogas (especialmente penicilina y sulfamidas) o la coexistencia de infeccin por herpes o Mycoplasma. Los glucocorticoides pueden ser tiles, pero su eficacia no est demostrada.

URTICARIA.
Un trastorno frecuente, agudo o crnico, caracterizado por placas evanescentes (cada lesin dura < 24 horas),

pruriginosas, edematosas, rosadas o eritematosas con un halo blanquecino que rodea el borde de cada lesin. El tamao de las lesiones oscila entre ppulas (de varios centmetros de dimetro), y lesiones gigantes coalescentes (10 20 cm de dimetro). Con frecuencia se debe a drogas, infeccin sistmica, o alimentos (en especial mariscos). Los aditivos alimentarios como el colorante de tartrazina, benzoato o salicilatos han sido tambin implicados. Si las lesiones en particular duran ms de 24 horas, considerar el diagnstico de vasculitis urticariana. Vase el tratamiento en el Captulo 115.

VASCULITIS.
El hallazgo caracterstico de la vasculitis cutnea es la prpura palpable (lesiones que no se blanquean a la vitropresin, elevadas). Otras lesiones son las petequias (especialmente lesiones tempranas), necrosis con ulceracin, ampollas, y lesiones urticarianas (vasculitis urticariana). Las lesiones son habitualmente ms llamativas en extremidades inferiores. Entre los factores patognicos figuran las infecciones bacterianas, enfermedades colgenovasculares o neoplasias subyacentes, hepatitis B, frmacos (especialmente tiacidas), y la enfermedad inflamatoria intestinal. Vase el tratamiento en el capitulo 119.

ACN ACN VULGAR.

Habitualmente un trastorno autolimitado de los adolescentes y adultos jvenes. El comedn (un pequeo quiste formado en el folculo piloso), es el signo clnico definitorio; se inflama; puede cicatrizar en casos graves. Tratamiento. Limpieza cuidadosa y retirada de las grasas, tetraciclina oral o eritromicina, a dosis de 250 1000 mg/da, cido retinoico tpico o sistmico.

ACN ROSCEA.
Trastorno inflamatorio que afecta predominantemente a la parte central de la cara. La tendencia es a la rubefaccin excesiva a la que terminan por superponerse ppulas, pstulas, y telangiectasias. Pueden conducir a rinofima y problemas oculares. Tratamiento. Tetraciclina oral, a dosis de 250 1500 mg/ da, pueden ser tiles el metronidazol tpico y los glucocorticoides tpicos no fluorados.
Para ms detalles, vase Lawley, T. J., y Swerlick, R. A. ma, Psoriasis, Cutaneous Infections, Acne, and other mon Skin Disorders, captulo 56, en HPIM12, p. 307.

183 CNCER DE PIEL

CARCINOMA BASOCELULAR.
La forma ms frecuente de cncer de piel; ocurre ms a menudo en piel expuesta a la luz solar, especialmente en la cara. Factores predisponentes. 1. La piel clara, 2. exposicin crnica a UV, 3. exposicin a arsnico inorgnico (p. ej., la solucin de Fowler o insecticidas como el verde de Pars), o 4. exposicin a radiaciones ionizantes. Tipos. Cinco tipos generales: 1. ndulo-ulcerativo (el ms frecuente), 2. superficial (remeda un eccema), 3. pigmentado (puede ser confundido con un melanoma), 4. en forma de morfea (lesiones similares a placas con telangiectasia junto con el queratsico es el ms agresivo), 5. queratsico (carcinoma basoescamoso). Aspecto clnico. Clsicamente una ppula perlada, traslcida y lisa con bordes en rodete y telangiectasia superficial. Tratamiento. Extirpacin local. Las metstasis son raras pero puede diseminarse localmente.

CARCINOMA ESPINOCELULAR.
Es menos frecuente que el basocelular pero es ms probable que metastatice. Factores predisponentes. 1. La piel clara, 2. exposicin crnica a UV, 3. quemadura previa u otra cicatriz (es decir, carcinoma cicatricial), 4. exposicin a arsnico inorgnico o 5. radiacin ionizante. Tipos generales 1 Enfermedad de Bowen: Mancha o placa eritematosa, con frecuencia con descamacin; no invasiva (la afectacin se limita a la epidermis y los anejos epidrmicos). 2 Carcinoma cicatricial: Su presencia es sugerida por la aparicin de un cambio brusco en una cicatriz previamente estable, especialmente si se presenta ulceracin o ndulos. 3 Carcinoma verrugoso: Ms frecuente en la superficie plantar del pie; bajo grado de malignidad, pero puede ser confundido con una verruga comn. Aspecto clnico. Ppula o ndulo hiperqueratsico; puede ulcerarse. Tratamiento. Extirpacin local; en casos seleccionados radioterapia. Pronstico. Favorable cuando es secundario a exposicin UV; menos favorable en zonas cubiertas o si se asocia a radiaciones ionizantes.

MELANOMA MALIGNO.
El tumor cutneo maligno ms peligroso; alto potencial metastsico; pronstico malo si hay diseminacin metastsica. Factores predisponentes. 1. Piel clara, 2. exposicin al sol, 3. historia familiar de melanoma, 4. sndrome del nevus displsico (trastorno autosmico dominante con mltiples nevus de aspecto caracterstico y

melanoma cutneo), 5. y la presencia de un nevus congnito (especialmente si > 10 cm de dimetro). Tipos 1. Melanoma de extensin superficial: El ms comn; comienza con una fase inicial de crecimiento radial antes de la invasin. 2 Melanoma lntigo maligno: Una fase de crecimiento radial muy larga antes de la invasin. El lntigo maligno (peca melantica de Hutchinson) es la lesin precursora, ms frecuentemente en ancianos en reas expuestas a la luz solar (especialmente en la cara). 3. Lentiginoso acral: La forma ms frecuente en personas de piel oscura; ocurre en palmas y plantas, mucosas, en los lechos ungueales y uniones cutaneomucosas; es similar al melanoma lntigo maligno pero con un comportamiento biolgico de mayor agresividad. 4 Nodular: Generalmente de mal pronstico debido a su crecimiento invasivo desde el comienzo. Aspecto clnico. Generalmente pigmentado (rara vez amelantico); el color de las lesiones vara, pero es frecuente el rojo, el blanco y/o el azul, adems del marrn y/o negro. Una lesin pigmentaria de ms de 6 mm, asimtrica, de superficie o borde irregular, o con policroma deben levantar sospechas. Pronstico. Es mejor en lesiones sin datos de diseminacin metastsica; el pronstico empeora al aumentar el espesor o si hay datos de metstasis. Tratamiento. La deteccin precoz y la extirpacin quirrgica es el tratamiento ptimo; la enfermedad metastsica requiere quimioterapia o inmunoterapia.
Para ms detalles, vase Swanson, N. A.: Skin Cancer, captulo 307, p. 1633; Sober, A. J., y Koch, H. K.: Melanoma and Other Pigmented Skin Lesions, captulo 308, p. 1634, en IIPIM_I '~