Articulo 9 TRAUMATISMO DE CRNEO - CONCEPTOS GENERALES DE AFASIA, INTERVENCIN DE FONOAUDIOLOGA EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Lic. Silvina S. Ciardiello, Fga.

Adriana De Rossi Coordinador: Dr. Claudio Goldini Grupo de Trabajo de Neurotrauma, Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez, CABA, Argentina

Resumen Las autoras de esta presentacin pretenden iniciar al lector en un tema de abordaje complejo, muchas veces mal interpretado por los integrantes del equipo de salud y que origina confusiones que pueden llevar al aislamiento del paciente y comprometer el programa de rehabilitacin. La incorporacin de la familia en este proceso nos parece crucial porque se trata de la comunicacin, proceso interactivo entre equipo de saludpaciente-familia-institucin. La incorporacin de fonoaudilogas al equipo interdisciplinario que trata a los pacientes traumatizados de crneo en el Hospital Fernndez nos est esclareciendo muchos aspectos del coma, el despertar, y la evolucin de estos enfermos. El lector podr conocer algunos aspectos histricos de la afasia, las escuelas, las grandes etiologas, las formas clnicas y la forma de participacin de esta especialidad en esta patologa y en el paciente crtico. Esperamos que sea de utilidad, asimismo estamos a disposicin en las direcciones electrnicas mencionadas ms arriba. 1. La Afasia La Escuela Clsica Con el trmino AFASIA, se denomina, genricamente, a algn tipo de alteracin del lenguaje, es decir, a la prdida de la capacidad de utilizar el lenguaje como medio de comunicacin y como medio de representacin simblica por causa de una lesin cerebral. A consecuencia de ello, el sujeto no puede expresarse oralmente o por escrito de manera inteligible, o deja de poder comprender los mensajes que recibe tanto en forma verbal como escrita; o ambas cosas a la vez. El lenguaje est vinculado con numerosas disciplinas, las cuales se han ocupado de l desde mltiples puntos de vista, a saber: neurolgico, psicolgico, fonoaudiolgico, fisiolgico, anatmico, lingstico, y hasta filosfico. As, muchas son las teoras sobre esta disciplina y sus patologas, las cuales, a menudo se complementan y muy a menudo se contraponen. Lo cierto es que desde hace muchos aos numerosos investigadores han estudiado el lenguaje con el fin de hallar una concepcin cientfica que explique la naturaleza fisiolgica y fisiopatolgica del mismo. Histricamente, Bouillaud (1825) fue el primero en referirse al lenguaje, situando al rgano Legislador de la palabra en los lbulos frontales o anteriores del cerebro. A partir de all, comenz a surgir una Escuela a la que se llam Localizacionista, y sus mayores exponentes fueron los doctores BROCA, Pierre Paul (cirujano y antroplogo francs, 1824 - 1880) y WERNICKE, Carl (neurlogo, 1848 1904). Estos autores sostenan la presencia de CENTROS cerebrales especficos para

cada funcin cerebral. Dichos centros eran funcionalmente independientes, de actividad exclusiva, y producan las Imgenes de Memoria, las cuales eran estticas e invariables. Estas imgenes asociadas entre s, constituan la actividad psquica. BROCA inaugura el perodo de la investigacin sistemtica de las alteraciones del lenguaje, trabajando en el desarrollo incipiente an, de la neuroanatoma del cerebro. A raz de una observacin anatomoclnica sostuvo que el Centro de la Palabra Articulada estaba en el pie de la Tercera Circunvolucin Frontal (1861) A su vez, WERNICKE, investigando tambin sobre la base del mismo mtodo anatomoclnico, present en la necropsia de un paciente que no comprenda la palabra hablada una lesin en la Primer Circunvolucin Temporal Izquierda, (1874), por lo cual consider dicha localizacin, como el Centro Sensorial. Wernicke acept la existencia de imgenes sensoriales almacenadas en la regin por l descripta e imgenes verbales motoras almacenadas en el Centro de Broca. Los autores que siguieron esta doctrina constituyeron un perodo llamado Geomtrico o de los Marcadores de Diagramas, pues cada autor sola configurar su propio esquema. Dentro de estos autores, Kussmaul (1881) realiz varias modificaciones interesantes. Una de ellas fue la de multiplicar los centros del lenguaje: dos motores, uno para la palabra y otro para la escritura, y dos sensoriales, uno para la audicin y otro para la visin (del lenguaje) Por otra parte, agreg un nuevo centro, el Centro de los Conceptos. Este centro abarcaba toda la corteza y se proyectaba hacia los centros motor y sensorial. El aislamiento de esta unin determinaba las Afasias Transcorticales.Otro mdico importante de esta Escuela fue Lichtheim, quien defini tericamente el mtodo de los localizacionistas de la siguiente manera: Se sabe que el habla y funciones conexas tienen vas de inervacin ntidas, cuyas vinculaciones se conocen, as como determinada ubicacin en el cerebro. Pensamos que este objetivo est resuelto puesto que la interrupcin de cualquiera de estas vas se corresponde con un sntoma bien conocido cuyos componentes pueden ser deducidos con la misma precisin como causados por la lesin, como, por ejemplo, se deduce la parlisis de determinados msculos o la prdida de la sensibilidad cutnea consecutiva a la lesin de determinados nervios perifricos. Esta cita es importante por la claridad con que Lichtheim expresa las bases tericas de la concepcin localizacionista, que asimila centros y haces de asociacin con nervios perifricos, con lo cual asigna precisin a la conexin causal lesin sntoma. De acuerdo con la Teora Localizacionista, estos autores describan las siguientes afasias: Afasia Motriz Lesin del centro motor del habla Agrafia Lesin del centro de la escritura Sordera Verbal Lesin del centro sensorial auditivo Ceguera Verbal Lesin del centro sensorial visual

En relacin con la corteza cerebral, clasificaron a las afasias en: Corticales Lesin de los centros propiamente dichos Subcorticales Lesin de las vas entre receptores y centros Transcorticales Lesin de las vas entre los centros

Con JACKSON, Hughlings (mdico clnico ingls, 1835 - 1911), comienza una oposicin a estos conceptos localizacionistas y de imgenes de memoria, (1876), al insistir que el lenguaje era una actividad mental y que, an dependiendo de zonas del cerebro, se lo deba enfocar como un problema psicolgico. Esta Escuela Psicolgica o Fisiopatolgica, negaba la existencia de centros, sosteniendo que, localizar la lesin que determinaba la disfuncin no era localizar el lenguaje, y considerando que las funciones cerebrales eran el resultado de la actividad de todo el cerebro. Para este autor, lo ms importante era definir Relaciones Funcionales dentro de un sistema complejo como es el del lenguaje, sustrayndose en lo posible del peso de lo anatmico. Un mtodo que est basado en clasificaciones que son en parte anatmicas y fisiolgicas y en parte psicolgicas confunde los objetivos reales. Estas clasificaciones mixtas llevan a expresiones tales como que una idea de una palabra produce un movimiento articulatorio. . . No podemos avanzar bien ni con la psicologa ni con la anatoma ni con la patologa de nuestro tema. Debemos considerar a veces uno, a veces el otro, intentando fijar una correspondencia entre ellos. Jackson pretenda demostrar que lo importante era la relacin entre funciones y estructuras anatmicas, que daban por resultado una actividad psicolgica como la del lenguaje. En relacin con esto ltimo, Jackson produjo un avance importante al considerar que el lenguaje es el sustrato del pensamiento, pues ste se elabora a expensas de la actividad motora del lenguaje Visto tanto anatmica como fisiolgicamente, afirmamos que los mismos procesos nerviosos corresponden al lenguaje externo como al interno. La diferencia es que la excitacin de esos procesos nerviosos al hablarse a s mismo es tan leve que las corrientes nerviosas que se producen no llegan a los msculos articulatorios y vocales; al hablar en voz alta, la excitacin es fuerte y las corrientes alcanzan esos msculos. Esta explicacin que nos puede parecer simplista y hasta infantil, fue el primer paso para comenzar a relacionar el pensamiento con el lenguaje, sirviendo de base a las grandes teoras sobre el tema, como la de L. S. Vigotsky, eminente psiclogo sovitico, quien en su clsico El pensamiento y el lenguaje (1934) explica claramente el proceso de paso del pensamiento a la expresin abierta y el paso de la expresin abierta hacia el pensamiento. Introduce as el concepto de Lenguaje Interior: En el desarrollo del nio, este extenso lenguaje exterior, que se enlaza con la accin y que ayuda a resolver el problema, poco a poco pasa a emitirse en voz baja para reducirse posteriormente y

formar el lenguaje interior. Precisamente este lenguaje interior, al soportar reducciones ulteriores se convierte en la base de aquel ntimo proceso que en sus formas complejas llega a constituir luego el pensamiento.Volviendo a la Escuela Fisiopatolgica, otro opositor importante a la Teora de los Centros fue PIERRE MARIE (1853 1940) quien en 1906 avanz contra el localizacionismo reclamando por la validez de los datos anatmicos de Broca y la innecesaria pluralidad de las formas clnicas. El saldo de su crtica fue la necesidad de revisar la doctrina de los centros. Un aporte importante de Pierre Marie fue la propuesta de un tipo nico de afasia frente a la alteracin de la Elocucin a la que denomin ANARTRIA Aunque estos investigadores tuvieron, como hemos visto, una gran importancia en el desarrollo de las teoras sobre las afasias y las teoras del lenguaje y del pensamiento, a la hora de clasificar los diferentes tipos de casos clnicos, no podan ms que retornar a los conceptos localizacionistas.

2. La Afasia segn el Doctor Juan Azcoaga Como hemos visto hasta aqu, clsicamente la afasia es definida como la incapacidad de utilizar el lenguaje como medio de comunicacin y como medio de representacin simblica: el sujeto no puede expresarse oralmente o por escrito de manera inteligible, o deja de descifrar los mensajes que recibe en forma de lenguaje hablado o escrito. Este hecho fundamental, establecido por las observaciones de Dax, Broca y Wernicke entre otros, ha sido el punto de partida de las investigaciones que desde hace ms de cien aos han intentado precisar las relaciones que unen a la funcin del lenguaje a los dispositivos neuronales de la corteza cerebral. As, el trmino afasia se utiliza para designar las perturbaciones del lenguaje que resultan de una lesin cerebral que interesa, generalmente, el hemisferio izquierdo. Desde el punto de vista del Dr. Juan E. Azcoaga, en todos los casos de afasia existe una lesin, y hay una relacin entre esa lesin y el Analizador que se encuentra afectado. Es decir, cada cuadro particular de afasia se puede relacionar con el Analizador afectado por la lesin. A pesar de esto, el Dr. Azcoaga no utiliza un criterio localizacionista estricto, ya que a veces, una misma localizacin se presenta con diferentes cuadros, y estos cuadros adems muchas veces pueden combinarse con otras patologas. Desde esta visin terica, Azcoaga divide las afasias en tres grandes sndromes: Sndrome Afsico: tambin llamado Afasia Sensorial o Afasia de Wernicke, en cual se encuentra alterado el cdigo semntico, es decir, la comprensin. Es la alteracin de la comprensin del lenguaje (lenguaje interior) y de la organizacin semntica que responde a una deficiencia de la actividad combinatoria del Analizador Verbal como resultado de una lesin que se exterioriza por sntomas que se corresponden a la descodificacin semntica, la capacidad de sntesis de proposiciones y la codificacin semntica; por lo tanto hay una desintegracin de la codificacin y descodificacin semntica y de la transcodificacin semntico fonolgica. El paciente no comprende el lenguaje, y adems tiene una jerga, en mayor o menor grado, segn la severidad del cuadro. En este cuadro, como mencionamos ms arriba, el analizador afectado por la lesin es el Analizador Verbal, y la lesin puede provocar desde la destruccin del analizador, lo cual producir un bloqueo de la actividad de dicho analizador, hasta una

alteracin leve, en los casos de pacientes que tienen dificultad para comprender los aspectos ms abstractos del lenguaje, como puede ser el doble sentido o la comprensin de una fbula o de un refrn, etc. Sndrome Anrtrico: o Afasia de Broca, es la alteracin de la elocucin del lenguaje por un dficit de la actividad combinatoria del Analizador Cinestsico Motor Verbal, por una lesin que compromete los estereotipos fonemticos y motores verbales. Desde el punto de vista lingstico es una alteracin de la codificacin fonolgico sintctica. La lesin afecta, entonces, al Analizador Cinestsico Motor Verbal, desorganizando de esta manera el Sistema Fonolgico Sintctico con diferente grado de severidad: el paciente slo produce vocalizaciones en el grado de mayor severidad, y en el ms leve podr comprobarse agramatismo sintctico, disprosodia y leve compromiso de la codificacin fonolgica. Sndrome Mixto: aqu se combinan ambos cuadros, es decir Elocucin ms Comprensin, y en la mayora de las veces existe un predominio de uno sobre otro; esto depender de la localizacin de la lesin. Tambin encontramos en los Sndromes Mixtos diferente grado de severidad en cada uno de ellos. 3. Etiologa de la Afasia Se pueden distinguir tres principales grupos etiolgicos: Los Accidentes Cerebro Vasculares, los Tumores Cerebrales y en el caso que nos ocupa los Traumatismos Craneoenceflicos Traumatismos Craneoenceflicos (TEC): estos traumatismos pueden provocar lesiones macro-estructurales o micro-estructurales (no visibles por mtodos cotidianos de diagnstico) del tejido cerebral, en este ltimo caso la llamada conmocin cerebral, puede existir prdida transitoria de la conciencia, los sntomas son transitorios y evolutivos formando parte de un Estado de desorientacin Tmporo Espacial o Sndrome Confusional que puede confundirse con una desorganizacin del lenguaje pero que evoluciona favorablemente en horas o das, Las lesiones macroestructurales conforman la destruccin del tejido cerebral se trata de la contusiones cerebrales las cuales pueden transformarse en hemorrgicas, pueden dar cuadros de sndrome afsico o anrtrico si el traumatismo ha lesionado los analizadores del lenguaje. Son generalmente de predominio inhibitorio aunque a veces se puede generar una irradiacin desordenada de la excitacin. Tambin, como en los tumores, aparecen cambios en la personalidad del paciente. Otras lesiones de importancia son los hematomas generalmente extradurales o epidurales, subdurales y con menor frecuencia subaracnoideos. La instalacin de los primeros en el hemisferio izquierdo pueden dar origen a sntomas afsicos de rpido desarrollo. La intervencin quirrgica oportuna, si es necesaria, para la evacuacin del hematoma origina una evolucin rpida desde el sndrome afsico hasta la curacin en pocos das. Esto obedece a la supresin de la inhibicin causada por la compresin del encfalo. La instalacin gradual y progresiva de trastornos del lenguaje luego de un TEC, puede indicar la formacin y expansin de un hematoma o de una masa expansiva intracerebral.

4. Caractersticas del lenguaje en los diferentes cuadros de Afasia. Las caractersticas del lenguaje de los diferentes sndromes sern pues, los diferentes sntomas de tales sndromes. A estos sntomas, Azcoaga los estudia desde la Fisiopatologa del S.N.C. ya que son el resultado de esta actividad patolgica causada

por la lesin. En un primer lugar divide los sntomas en dos grandes grupos: los inhibitorios y los excitatorios, para luego encontrarlos en los diferentes tipos de codificacin y descodificacin. De esta manera describe diferentes tipos de sntomas para cada sndrome. Sntomas Inhibitorios de la Codificacin Semntica: -Lentificacin: pues se lentifica la actividad combinatoria del Analizador Verbal. -Latencias: dificultad en la bsqueda de una denominacin adecuada. -Anomias: no puede dar la respuesta por la prdida del vocablo. -Fatigabilidad: el paciente no puede mantener la atencin por mucho tiempo pues se fatigar, y en consecuencia sus respuestas irn empeorando con el paso del tiempo.

Sntomas Excitatorios de la Codificacin Semntica: La insuficiencia de la Inhibicin Diferencial Interna lleva a la aparicin de estos sntomas. As se producen desplazamientos en la codificacin semntica impidiendo la seleccin correcta del significado o trmino. Estos desplazamientos pueden afectar diferentes segmentos o niveles de la codificacin semntica: - Parafasias Verbales Paradigmticas: sustitucin de una palabra por otra en elmismo eje paradigmtico. - Parafasias Monmicas: cuando sustituye cualquier segmento significativo de la palabra. - Parafasias Sintagmticas: cuando afecta a todo el sintagma, por Ej.: cepillo de dientes por peine de pelo. - Neologismos: el paciente sustituye una palabra por otra que no existe.

Estos sntomas se dan por Irradiacin desordenada de la Excitacin. Veamos ahora los producidos por Inercia de la Excitacin: - Perseveraciones: no puede inhibir una determinada informacin y persiste en esa respuesta. - Ecolalias: el paciente repite continuamente lo que se le dice. - Contaminaciones: el paciente contamina la respuesta correcta con cosas propias. - Logorrea: se refiere a una elocucin desordenada y descontrolada con o sin significado. - Jergafasia: es una elocucin descontrolada e ininteligible. Todos estos sntomas de la Codificacin Semntica se manifiestan en la Elocucin. Sntomas de la Descodificacin Semntica Estos sntomas se manifiestan en una dificultad en la capacidad de interpretacin del lenguaje. Esta dificultad para comprender marca una lentificacin en el proceso de descodificacin, cuyos Sntomas Inhibitorios son los siguientes:

- Latencias: lentificacin en la comprensin. - Lentificacin general de su conducta. - Fatigabilidad. Sntoma Excitatorio: - Intoxicacin por la orden: el paciente no puede desprenderse de la primera orden que se le dio y contina contestando a esa orden.

Caractersticas del lenguaje en el Sndrome Anrtico Los principales sntomas caractersticos de la anartria, atendiendo a los procesos fisiopatolgicos determinantes son los siguientes: Sntomas de Inhibicin Patolgica - Agramatismo: alteracin del proceso de codificacin fonolgico sintctico. Se trata del sntoma anrtrico por excelencia y sus caractersticas, en orden de severidad son las siguientes: - Falta de palabras en la frase. - Falta de elementos gramaticales. - Verbos en infinitivo o gerundio. - Falta de artculos, preposiciones, nexos en general. - Alteracin del orden de las palabras. - Ausencia de plurales. - Ausencia de coordinacin de gnero y nmero - Ausencia de pronombres reflejos. - Prdida de sntesis de fonemas. (da una prdida de fonemas) - Latencias: iniciales o terminales. Sntomas con manifestaciones Excitatorias - Parafasias Fonticas: por sustitucin de rasgos - Parafasias Fonmicas: sustitucin de fonemas por otros ms simples. - Agregados de fonemas de apoyo - Parafasias Morfmicas: sustitucin de segmentos no portadores de significado. - Neologismos: por sustituciones fonolgicas mltiples.

Otros sntomas de importancia en el paciente Afsico. Aunque los trastornos del lenguaje son los que caracterizan a los diferentes tipos de cuadros afsicos, consideramos que el paciente afsico no slo sufre este tipo de trastornos, sino que se ve alterado globalmente, sufriendo perturbaciones neurolgicas, motrices, en su afectividad y en las interacciones laborales, sociales y especialmente familiares. En cuanto a las perturbaciones neurolgicas, algunas de ellas son motrices, por lo tanto el paciente afsico, adems de sufrir una incapacidad en la elocucin del lenguaje, padecer frecuentemente de parlisis del brazo y pierna derecha (hemipleja) o prdida de sensibilidad de ese lado (paresia), dependiendo esto de la ubicacin y severidad de la lesin. En general, los miembros inferiores se recuperan antes y ms completamente que los superiores. Los movimientos de la mano son los ms afectados y en los cuales el

tratamiento demora ms tiempo. Cuando la afasia se acompaa de trastornos motores, el paciente sentir que los movimientos de su cuerpo son torpes, inhbiles, que no responden a su voluntad. Todo esto determina que por momentos, partes de su cuerpo pueden ser sentidas como no pertenecientes o extraas a s mismo. Hay que resaltar la importancia que tiene la recuperacin de la mano por su utilidad para las actividades del paciente, ya que se llevan a cabo con ella los movimientos ms finos y delicados, de mayor complejidad y dificultad de aprendizaje. Otra perturbacin neurolgica frecuente es la desorientacin tmporo espacial, la cual puede durar horas o hasta semanas. Esta alteracin est estrechamente relacionada con los traumatismos craneoenceflicos y su duracin y severidad depende tanto de la magnitud del traumatismo como de la menor o mayor duracin del estado de inconsciencia y amnesia post-traumtica. En ocasiones encontramos asociados a los cuadros de afasia, alteraciones visoespaciales como la hemianopsia, la ataxia y la simultagnosia, las cuales agravarn an ms los problemas de lectura y escritura propios del sndrome. Hay casos en los que el paciente no tiene un deterioro lingstico de la escritura y de la lectura, pero no puede lograrlas correctamente a causa de dichas alteraciones visoespaciales. El paciente afsico podr tener tambin problemas en el clculo y en general, en todas las operaciones lgicomatemticas, y esto influir no slo en la aplicacin puramente matemtica de estas relaciones, sino tambin en el entendimiento de las situaciones cotidianas en las cuales tienen lugar el doble sentido, la inferencia, las metforas, las analogas etc. Es muy frecuente que el paciente afsico presente tambin alteracin de la atencin y de la memoria, lo cual agravar an ms el cuadro de trastorno del lenguaje. Si a esto agregamos la fatigabilidad y, en muchos casos la anosognosia propias del sndrome afsico, veremos la verdadera magnitud de su dficit de comunicacin, que supera ampliamente los alcances de su dficit lingstico. En cuanto a los cambios en la afectividad y en el estado psicolgico general del paciente afsico, comenzaremos recordando que la afasia es una enfermedad que por sus etiologas se instala en general de forma brusca. El paciente no va teniendo cambios sucesivos, lo cual le provoca un estado denominado catastrfico, ya que es vivido como un impacto, algo incomprensible que se da en forma sorpresiva e imprevista. El paciente se sentir entonces desorientado, confundido, impotente y encolerizado. A su vez, ya que no tiene posibilidades de expresar sus dudas y todas sus angustias de manera que lo entiendan todos, se siente disminuido, diferente, desvalorizado, y a menudo sobreviene una gran depresin. Cuando el paciente regresa a su casa, no vuelve recuperado sino que contina teniendo dificultades para hablar, para comprender, para movilizarse, y con estos trastornos debe aprender a movilizarse y comunicarse en su ambiente habitual. Este enfrentamiento le hace ms evidente que ya no puede desempearse igual que antes y comienza a tomar conciencia de todo aquello que perdi a raz de su enfermedad. La vivencia de haber sido atacado, destruido, las frustraciones que conlleva la enfermedad provocan muchas veces enojo, hasta el grado de furia que puede manifestarse en agresiones fsicas. As es como muchas veces se sentir irritable, agresivo, con estados de nimo variable, y en otros momentos se sentir triste, con desinters por lo que lo rodea, etc. Esto configurar una situacin general depresiva puesto que se le hace muy difcil enfrentar su nueva realidad.

5. TEC y Fonoaudiologa No es difcil observar luego de la lectura del presente trabajo, la ntima relacin de la Fonoaudiologa con la sintomatologa de los traumatismos craneoenceflicos; por esta razn nos parece fundamental la intervencin del fonoaudiologo en el abordaje interdisciplinario del paciente con trauma cerebral, desde el momento mismo de la instalacin del cuadro. Esta intervencin no se termina con la evaluacin precoz del enfermo y su presuncin diagnstica, sino que involucra tambin a la familia del paciente, pues a nuestro criterio, la afasia, y ms an la afasia ligada a un cuadro de traumatismo craneocerebral, no es una enfermedad que sufre solo quien la padece sino que se trata de una enfermedad familiar, puesto que su sbita irrupcin en el seno de sta, desencadena reacciones particulares de todas sus integrantes desestructurando de este modo un funcionamiento familiar relativamente estable, y generando conflictos de difcil resolucin. En consecuencia, nos parece indispensable que el abordaje del paciente y su familia est a cargo de un Equipo interdisciplinario, que deber estar compuesto por los siguientes profesionales: Medico neurlogo Neurocirujano Psiquiatra Neuropsiclogo Kinesilogo Psiclogo Fonoaudilogo Musicoterapeuta Asistente social. Cada uno de estos profesionales se centrar en los aspectos que le competen, y se realizarn reuniones semanales para integrar y estudiar la informacin recabada a fin de programar la futura intervencin del equipo tanto en relacin con el paciente como a su familia. Con respecto a los fonoaudilogos, su intervencin con el paciente ser de suma importancia para detectar posibles alteraciones del lenguaje y su evolucin durante los primeros das de internacin. Esta intervencin podr comenzar en la unidad de terapia intensiva, observando las posibles reacciones del traumatizado y siguiendo da a da su historia clnica para evaluar la evolucin del mismo. Estos datos le sern de gran ayuda para el seguimiento de la recuperacin de la conciencia del paciente y de la amnesia post traumtica, datos que sern relevantes en la evaluacin y pronstico del posible dficit del lenguaje. Como se puede inferir, es necesario que el fonoaudilogo est perfectamente capacitado no slo en lo que respecta a su campo de accin, sino tambin en los conocimientos bsicos de la clnica, ciruga e imgenes de los traumas craneoenceflicos. Queremos destacar que en los casos agudos de la afasia, no se debe realizar ninguna intervencin teraputica, sino que el fonoaudilogo se limitar a evaluar al paciente, realizando intervenciones de muy escasos minutos, pero en lo posible con una frecuencia diaria para poder detectar cualquier tipo de cambio en el lenguaje del paciente que indique la eventual presencia de un cuadro afsico y su evolucin. En este sentido, ya hemos visto la importancia de la aparicin de sntomas afsicos en la

instalacin de hematomas y contusiones y el beneficio de su diagnstico precoz. La afasia es una patologa de la comunicacin, por lo cual es de suma importancia la participacin del fonoaudilogo en el abordaje familiar del paciente afsico. El profesional del lenguaje debe contener a la familia del traumatizado cuya afasia sea parte de las secuelas producidas por el trauma, explicndoles a sus integrantes el alcance de la enfermedad global del enfermo y brindndoles indicaciones para mejorar la comunicacin con l. Tambin debe informarles acerca de la posible evolucin del dficit y si ser o no un abordaje teraputico en el futuro. A nuestro entender, recordando nuevamente el carcter de patologa de la comunicacin de la afasia, el fonoaudilogo debe tambin brindar al resto del equipo las indicaciones necesarias para comunicarse con el enfermo de una manera ptima. De esta forma se evitarn malentendidos que puedan influir desfavorablemente en la recuperacin del paciente con un cuadro afsico asociado a un traumatismo cerebral. Creemos, para terminar, que no es posible un seguimiento completo del paciente con traumatismo craneocerebral sin la intervencin de un fonoaudilogo, pues ser l quien detecte precozmente posibles trastornos del lenguaje, realizando un seguimiento diario y minucioso del mismo y conteniendo al paciente y a su familia desde los primeros momentos de instalacin de la patologa. Esta intervencin, no muy frecuente en este medio, nos parece de vital importancia para la evolucin integral del paciente con un cuadro afsico dentro de la problemtica general de un traumatismo de crneo, ya que tanto el enfermo como su familia estarn mejor preparados para afrontar las consecuencias de una secuela que afecta un aspecto esencial de la vida de la persona: LA COMUNICACIN

6. Abordaje fonoaudiolgico de Paciente Crtico La intervencin que realizamos en un primer momento es indirecta ya que como el paciente se encuentra en un estado critico (generalmente en coma) solo podemos establecer el grado de conexin que tiene con el medio mediante la exploracin de la atencin tnica, responsable del estado de vigilia y concentracin. Esta se relaciona en forma directa con el ciclo de sueo-vigilia responsable del despertar en la mayora de los casos, o a travs de la familia. Este periodo dura desde unas horas hasta algunas semanas; lo ms aconsejable es un seguimiento diario, para registrar las anomalas y jerarquizar los sntomas. Los cuidados en esta etapa tienen como finalidad prevenir el aislamiento del paciente, as como tambin cuidar las presiones de familiares y personal asistencial en cuanto al establecimiento de una comunicacin que el enfermo no est en condiciones de afrontar. Los objetivos generales conciernen a la estimulacin del inters por la comunicacin, sea esta verbal o gestual y a la restauracin del equilibrio de la actividad combinatoria de los respectivos analizadores o de la actividad nerviosa superior en general, a fin de crear condiciones para el siguiente perodo evolutivo.Especficamente buscamos el reestablecimiento de las condiciones para el aprendizaje, mediante la reduccin paulatina de procesos fisiopatolgicos, tales como inercia o irradiacin desordenada de la excitacin o la inhibicin. De igual forma buscamos activar la comprensin del lenguaje desde lo sensoperceptivo (situaciones concretas no verbales) Las indicaciones generales comprenden aspectos temporales, reconocimiento de s mismo como as tambin del grupo familiar y allegados. La exploracin diagnstica del lenguaje, como una de las Funciones Cerebrales Superiores, debe estar en manos de un profesional que se dedica a ello de modo especializado, en este caso los

Fonoaudilogos. El proceso de reestablecimiento de las funciones es la aplicacin de una secuencia de procedimientos que estn orientados por los objetivos generales fijados en el plan y que deben verse como una actividad dinmica integral. Por consiguiente, las medidas dirigidas solo a la superacin de un defecto son inoperantes y, en ocasiones, agravan la situacin patolgica. Las lesiones con localizacin diferente en el cerebro dan lugar, muchas veces, a disociaciones similares de la misma funcin en su efecto terminal. De ah la necesidad del anlisis neuropsicolgico metdico del trastorno y la definicin de la desorganizacin primaria subyacente para precisar su naturaleza y reconocer las. Bibliografa recomendada - Neurolingstica y Fisiopatologa (Afasiologa) Juan E. Azcoaga Ed. El Ateneo - Introduccin a la Neuropsicologa Clnica Dr. L. Tamaroff y Dr. R. F. Allegri Ed. - Libros de la cuadriga. - Fonoaudiologa Psicodinmica Delgado-Mazzoco-Videtta Ed. Universidad del Salvador. neurotrauma2000@yahoo.com consultas@goldini.com