Fracturas del fmur distal

Fracturas del fmur distal

Dave Hak, Sacramento, USA P G Trafton, Providence, Rhode Island, USA

Fracturas del fmur distal

Objetivos
Clasificacin importante para la toma de decisiones: - Anatoma quirrgica - Eleccin de diferentes implantes

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Epidemiologa

6% de todas las fracturas del fmur En los ms jvenes / Alta Energa

50% (intraarticulares) Abiertas 1/3 Politraumatizado 1/5 Aisladas

En los mayores / Osteoporosis

Baja Energa / Sobre Prtesis

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Fuerzas deformantes
- Cudriceps
- Adductores

acortamiento
varo

- Gemelos

recurvatum

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Clasificacin de las fracturas de Mller AO

- 3 fmur - 33 fmur distal

A1

A2

A3 - A extraarticular

B1

B2

B3 - B articular parcial

C1

C2

C3 - C articular completa

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Fractura de Hoffa 33-B3

- Lnea de fractura coronal - Cndilo femoral posterior - No DCS (dynamic condylar screw) - No placa angulada

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Radiografa lateral
Lnea articular de ambos cndilos

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Con la Rx. en traccin

se evala mejor la fractura

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Geometra del fmur distal

- Ejes mecnicos
- Cetro de la cadera, rodilla y tobillo

- Eje de la rodilla
- Eje anatmico

- 79 valgus

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Geometra del fmur distal

10

25

Forma trapezoidal

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Corte trapezoidal Sombra radiogrfica Protrusin medial del implante

Dolor

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Geometra del fmur distal

10

25

- Cortical externa inclinada 10 - El implante debe colocarse en cierta rotacin interna

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Geometra del fmur distal

10

25

- Cortical interna inclinada 25

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Geometra del fmur distal

10

25

- Forma trapezoidal
- Surco rotuliano

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Geometra del fmur distal

10

25

- Forma trapezoidal
- Surco rotuliano

- Escotadura intercondlea

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Geometra del fmur distal

Dirigir los tornillos para evitar la articulacin
Demasiado largos protruyen por dentro En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relacin a la proyeccin de la cortical interna

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Geometra del fmur distal

Si reduccin defectuosa de los cndilos en la parte anterior

Traslacin interna

Deformidad en varo

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Un punto de entrada equivocado produce una deformidad

Demasiado posterior
Los cndilos se desplazan: Anteriormente Internamente En varo

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Posicin en la mesa de operaciones

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Implantes opcionales
- Placa externa de sostn (no bloqueada)
- Clavo intramedular retrogrado

- Implantes de ngulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90 - Placa condlea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)

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Placa externa de sostn (no bloqueada)

- Necesita un sostn estable interno
- Colapso en varo

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Insuficiente sostn interno

- Placa interna - Lesiona la vascularizacin - Implantes de ngulo fijo

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Clavo intramedular retrgrado

- Fracturas extraarticulares
- Difcil conseguir la alineacin anatmica

- Puede estallar una fractura intercondlea que pas desapercibida

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Clavo intramedular retrgrado

- Ideal en fracturas periprotsicas
- El componente femoral debe tener una escotadura

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Placa condlea angulada

- Gran resistencia a la flexin y torsin
- Preserva hueso

- Tcnicamente difcil

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DCS (Dynamic Condylar S)crew

- Implante de ngulo fijo
- Permite correccin en flexin y en extensin - Ms fcil de utilizar

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LISS y LCP condlea

- Implante de ngulo fijo
- Tornillos bloqueados

- Mucho mejor para hueso osteoportico

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LISS - fijador interno con tornillos angulados distales

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Muy resistentes al arrancamiento

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Objetivos quirrgicos
- Reduccin anatmica de la articulacin
- Buena alineacin axial

- Fijacin estable - movilizacin activa precoz

- Preservacin de la vascularizacin

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Momento de la intervencin
- Buen estado de los tejidos blandos
- Si existen dudas, fijador externo en puente

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Exponer solo para colocar la placa no despegar ms

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NO como aqu !!

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Acceso externo
Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo

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Acceso pararotuliano externo

- Mejor exposicin de los cndilos

- Lesin muscular fibrosis

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Primeros pasos
- Reducir la superficie articular
- Tornillos de traccin compresin

- Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

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RAFI (Reduccin Abierta y Fijacin Interna)

Placa angulada 90 y DCS
Colocacin de agujas de Kirschner: - A Aguja K tangente a la lnea articular - B Aguja K tangente a la parte anterior de los cndilos - C Aguja K intrasea paralela a las A y B

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RAFI (Reduccin Abierta y Fijacin Interna)

Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

- En la unin del tercio anterior y medio

- 1.52 cm por encima de la lnea articular

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RAFI (Reduccin Abierta y Fijacin Interna)

Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

Si demasiado posterior

Traslacin anterior e interna

Deformidad en varo

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LCP - osteoporosis

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Resultados del LISS

123 fracturas del fmur distal 96% curadas sin o con injerto seo
1/68 fracturas cerradas 6/35 fracturas abiertas

6% reducciones defectuosas 5 prdidas de la fijacin proximal 2 No uniones 3 Infecciones agudas No movilizacin distal o varo Movilidad de la rodilla 1 - 109

Curadas con injerto secundario

Kregor, et al JOT 18:509 September 2004

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Complicaciones
- Desalineacin - problemas tcnicos - Recurvatum - por traccin de los gemelos - Prdida de reduccin - mala eleccin del implante - Varo - placa de sostn no bloqueada

- Fracaso de la fijacin - osteoporosis

- No unin - Rigidez de rodilla

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Resumen
- Comprender la anatoma del fmur distal
- Utilizacin del implante correcto para el tipo de fractura

- Respetar los tejidos blandos