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Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Especificidad del Tratamiento Farmacolgico segn la Dimensin Sindromtica en el Trastorno Lmite de la Personalidad
Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Psychopharmacological Treatment in Borderline Personality Disorder


de los autores

Daz-Mars M, Gonzlez Bardanca S, Carrasco J y colaboradores


integrantes de

Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa; Hospital Juan Canalejo, La Corua, Espaa
El artculo original, compuesto por 11 pginas, fue editado por

Actas Espaolas de Psiquiatra


36(1):39-49, Ene 2008

El tratamiento farmacolgico puede favorecer la remisin de los sntomas principales del trastorno lmite de la personalidad, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la ansiedad y la inestabilidad emocional.

Introduccin y lineamientos bsicos del tratamiento La prevalencia de trastorno lmite de la personalidad (TLP) en la poblacin general y psiquitrica se aproxima al 2% y 20%, respectivamente, y supone una carga para el sistema de salud, la sociedad y la familia de los pacientes. Si bien hasta hace algunos aos el tratamiento de esta enfermedad consista en psicoterapia, en la actualidad es frecuente el empleo de psicofrmacos. El TLP no se asocia con un sntoma principal sino con una variedad de sndromes vinculados con diferentes disfunciones biolgicas que aumentan el riesgo de suicidio y generan el cuadro clnico caracterstico. El tratamiento farmacolgico puede favorecer la remisin de los sntomas principales del TLP, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la ansiedad y la inestabilidad emocional. Esta remisin se vincula con la accin de las drogas sobre sistemas especficos de neurotransmisin, los rasgos de vulnerabilidad, los sntomas de descompensacin aguda y las comorbilidades. La administracin de drogas debe ser a largo plazo e incluye una variedad de agentes que permiten un trabajo psicoteraputico ms productivo, aunque la respuesta de los pacientes al tratamiento es heterognea. En 2001, la American Psychiatric Association (APA) elabor recomendaciones prcticas para el tratamiento de los pacientes con TLP. De acuerdo con stas, la administracin de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) es una opcin de primera lnea para el tratamiento de los sntomas asociados con la desregulacin afectiva. En ausencia de eficacia se recomienda cambiar de ISRS y, en caso de respuesta parcial y agresividad o ansiedad, ser necesario agregar un antipsictico o clonazepam, respectivamente. Otra opcin viable sera cambiar el ISRS por un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). En ltima instancia, podr agregarse un estabilizador del estado de nimo (EEA). La primera opcin para el tratamiento de la impulsividad tambin incluye la administracin de ISRS. En segundo lugar, se recomienda el empleo de dosis bajas de antipsicticos y, de no observarse respuesta, podr agregarse un IMAO o un EEA. Por ltimo, la APA propone administrar un antipsictico tpico. El tratamiento inicial de las distorsiones cognitivas involucra el empleo de dosis bajas de antipsicticos y, en caso de eficacia parcial, el aumento de la dosis. En ausencia de respuesta podr agregarse un IMAO o un ISRS y, como ltimo recurso, se asociarn antipsicticos atpicos (AA). Estas recomendaciones fueron discutidas debido a la escasez de informacin adecuada que las sustente.

En 1991, Siever y Davis sealaron las dimensiones temperamentales basadas en estructuras patolgicas sobre las que se basa el tratamiento de los pacientes con TLP. Estas dimensiones se definen como impulsividad-agresividad, inestabilidad emocional, cognicin-percepcin y ansiedad-inhibicin. Las dos primeras son fundamentales para la psicopatologa de la enfermedad y tienen bases biolgicas diferentes. La dimensin de impulsividad se relaciona con la disminucin de los niveles de serotonina y con la hiperfuncin frontal, que resulta en un control inhibitorio inadecuado, entre otros mecanismos. En cambio, la inestabilidad afectiva y la labilidad consiguiente se vinculan con disfuncin del sistema lmbico y exceso de acetilcolina y noradrenalina. La distorsin cognitiva responsable de la suspicacia, los episodios psicticos breves y la ideacin paranoide, entre otros sntomas, se relaciona con la disfuncin de reas prefrontales y conexiones crtico-subcorticales y con un dficit cortical de dopamina. Por ltimo, la dimensin de ansiedadinhibicin se relacionara con estructuras de la amgdala, el septum y el hipocampo, hipersensibilidad serotonrgica, aumento de la secrecin de CRH y dficit gabargico. Tratamiento biolgico del TLP Impulsividad-agresividad Entre las drogas empleadas en la prctica clnica para el control de esta dimensin sintomtica se incluyen los agonistas serotonrgicos o gabargicos y los antagonistas noradrenrgicos, dopaminrgicos, glutamatrgicos, opioides y colinrgicos. Los ISRS son drogas de eleccin en caso de impulsividad en pacientes con TLP debido a su perfil adecuado de tolerabilidad, seguridad en caso de sobredosis y eficacia, que puede observarse desde la primera semana de tratamiento y es independiente del efecto antidepresivo. La ineficacia de un ISRS no descarta la utilidad de otro frmaco de la misma familia. En general, todos los ISRS mejoran el control de impulsos, el procesamiento de la informacin y la disforia. Segn lo informado, la fluoxetina es eficaz para controlar los impulsos y disminuir las conductas autoagresivas y heteroagresivas y la sensacin de rechazo, y su administracin se asocia con buena adhesin al tratamiento. La ser-tralina tambin disminuye la impulsividad, la irritabilidad y las autoagresiones y su eficacia es independiente del nivel de ansiedad o depresin. Tambin se informaron resultados positivos al administrar paroxetina, fluvoxamina y citalopram. Debe destacarse que se observ cierto nivel de tolerabilidad para el efecto de los ISRS asociado con la aparicin de recadas luego de algunos meses de tratamiento. Los agentes duales como la

venlafaxina tambin seran eficaces, aun en pacientes que no respondieron de manera adecuada ante la administracin de ISRS. Si bien se informaron resultados positivos asociados con la administracin de amitriptilina, el empleo de antidepresivos tricclicos es discutido debido a su perfil de tolerabilidad y seguridad. En cuanto a los IMAO, su uso es infrecuente aunque son drogas tiles en caso de impulsividad y depresin atpica, entre otros cuadros. Los EEA tambin mejoran la impulsividad y la autoagresividad y son de utilidad en presencia de rasgos ciclotmicos. Segn los resultados de diferentes estudios, el litio disminuye la violencia y la agresividad en pacientes con TLP. No obstante, la seguridad de la droga en caso de sobredosis y la posibilidad de exacerbacin de la agresividad en ausencia de control conductual observada en pacientes epilpticos limitan su empleo como agente de primera lnea. La carbamazepina resulta eficaz para disminuir la impulsividad y la cantidad de intentos de suicidio y mejorar la conducta, aunque su perfil de seguridad en caso de sobredosis es desfavorable. En cuanto al cido valproico, su empleo mejora el nivel de agitacin, agresin, irritabilidad, ansiedad e impulsividad, entre otros sntomas. En cambio, no es til para mejorar la sintomatologa depresiva. Puede afirmarse que la droga es bien tolerada y resulta eficaz en pacientes con TLP. La administracin de lamotrigina sera eficaz para disminuir la impulsividad y la agresividad debido a su efecto antiglutamatrgico y neuroprotector. El uso de gabapentn no es frecuente en pacientes con TLP, aunque se inform que mejora la irritabilidad y favorece la conducta reflexiva. La oxcarbamazepina podra tener las ventajas teraputicas de la carbamazepina con un mejor perfil de tolerabilidad. Por ltimo, el topiramato fue eficaz y bien tolerado en pacientes con impulsividad, incluso en caso de TLP. Debe destacarse que la falta de eficacia de un estabilizador no predice la falta de eficacia de otra droga de la misma familia. Los antipsicticos son empleados frecuentemente en pacientes con TLP. En general, se administran dosis ms bajas en comparacin con las empleadas en caso de psicosis, ya que resultan tiles y mejoran el perfil de tolerabilidad. Los agentes tpicos se deben reservar para el tratamiento de los episodios ms graves de impulsividad y agresividad debido a su perfil de efectos adversos. En cambio, los AA son mejor tolerados. Los estudios sobre el empleo de clozapina resultaron en una mejora significativa de la agresividad y del funcionamiento psicosocial. La olanzapina es el AA ms estudiado en pacientes con TLP. Su administracin parece disminuir la impulsividad, la agresividad, la hostilidad y la hipersensibilidad, con resultados an ms favorables en comparacin con la administracin de fluoxetina. En cuanto a la risperidona, su administracin permite disminuir en forma significativa la agresividad y el empleo de la formulacin de depsito sera especialmente til para mejorar la impulsividad y asegurar el cumplimiento teraputico. Otros autores informaron resultados positivos al administrar ziprasidona, quetiapina o aripiprazol. De acuerdo con los resultados de estudios recientes, la administracin de cidos grasos omega 3 podra ser beneficiosa en pacientes con TLP. Concretamente, se inform que el tratamiento con 1 g diario de cido icosapentaenoico disminuye la agresividad y mejora la sintomatologa depresiva. En resumen, la primera opcin para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan impulsividad es la administracin de ISRS, aunque la informacin disponible permite sugerir el mismo nivel de utilidad para los AA y los EEA. Inestabilidad afectiva La depresin y la labilidad afectiva que presentan los pacientes con TLP deben ser tratadas, ya que pueden desencadenar episodios depresivos. En estos casos, la administracin de ISRS se asocia con mejoras significativas. Por ejemplo, se inform que el tratamiento con fluoxetina mejora el estado de nimo

depresivo, la irritabilidad, la labilidad afectiva, la hostilidad, la paranoia y la hipersensibilidad al rechazo, entre otros sntomas, adems de favorecer el funcionamiento general de los pacientes. La sertralina parece disminuir el nivel de irritabilidad y mejorara la afectividad. En cuanto a la paroxetina y la fluvoxamina, se inform su utilidad en pacientes con TLP y cuadros depresivos vinculados con ansiedad e inestabilidad afectiva. Por ltimo, el citalopram tambin fue de utilidad para el tratamiento de los pacientes con TLP y sintomatologa depresiva e inhibicin. La informacin respecto de la utilidad de los antidepresivos duales es insuficiente. No obstante, su empleo resultara adecuado en caso de disforia, apata y depresin asociadas con el TLP. La administracin de agentes tricclicos puede resultar en respuestas paradjicas o deterioro y se asocia con perfil inadecuado de seguridad en caso de sobredosis; por lo tanto, se recomienda emplearlos como tercera opcin teraputica. Si bien los IMAO resultan eficaces, slo estn indicados en caso de depresin atpica, empeoramiento de la depresin tpica e hipersensibilidad al rechazo en ausencia de respuesta adecuada a otras drogas. Los EEA son de utilidad en pacientes con TLP y desregulacin afectiva. Por ejemplo, la administracin de litio mejora los cuadros de desregulacin afectiva e inestabilidad emocional mediante su accin serotoninrgica; no obstante, su perfil de tolerabilidad y seguridad no permite ubicarlo entre las drogas de primera lnea. El cido valproico mejora la irritabilidad, la ansiedad y la hipersensibilidad, entre otros sntomas. Esto favorece la estabilidad general del paciente con TLP. Segn lo informado, su administracin es til en mujeres con trastorno bipolar comrbido, aunque su efecto no se vinculara con la remisin clara de la sintomatologa depresiva. El empleo de topiramato, oxcarbamazepina o lamotrigina tambin result eficaz en pacientes con TLP e inestabilidad afectiva. Es decir, los EEA mejoran el humor, la irritabilidad y la ansiedad y favorecen el efecto de los antidepresivos. La administracin de dosis bajas de AA puede ser de utilidad para mejorar la afectividad de los pacientes con TLP. En este sentido, la clozapina mejora los sntomas depresivos y la inestabilidad emocional. La olanzapina es eficaz en presencia de hipersensibilidad al rechazo, depresin, hostilidad y ansiedad fbica. Tambin se sugiere la utilidad de la risperidona, la quetiapina y la ziprasidona. Por ltimo, los cidos grasos omega 3 seran beneficiosos para disminuir la gravedad de los sntomas depresivos que presentan los pacientes con TLP. Dimensin cognitivo-perceptiva La primera opcin para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan suspicacia, distorsiones interpretativas, ideacin paranoide y episodios breves de psicosis es la administracin de AA. Esto se vincula con la posibilidad de disfuncin dopaminrgica. Si bien tambin se verificaron resultados favorables al administrar antipsicticos tpicos como la tioridazina o el haloperidol, el perfil de tolerabilidad de los AA y el cumplimiento teraputico mayor asociado con su administracin los convierte en drogas de primera lnea. Segn lo informado, la administracin de clozapina es beneficiosa en caso de distorsin cognitivo-perceptiva; no obstante, la droga debe considerarse como agente de segunda lnea debido al riesgo de agranulocitosis y otros efectos adversos de su administracin. La risperidona, la olanzapina, la ziprasidona y la quetiapina tambin fueron eficaces, ya que permitieron mejorar la desorganizacin conceptual, la hostilidad, la paranoia y la regresin psictica sin riesgos significativos de sntomas extrapiramidales. Se recomienda administrar el tratamiento durante ms de 3 meses con el fin de obtener resultados adecuados. Inhibicin-ansiedad Los sntomas asociados con esta dimensin afectan el funcionamiento general de los pacientes con TLP. Segn lo hallado, la administracin de ISRS resulta en la mejora de la

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ansiedad, la agitacin y la disforia. Asimismo, disminuye la inhibicin, los miedos y las preocupaciones. Esta familia incluye agentes con perfil sedativo o activador, que podr escogerse de acuerdo con el cuadro clnico de los pacientes. Al igual que para el resto de las dimensiones sintomticas evaluadas, la informacin sobre el empleo de antidepresivos duales es limitada, aunque se inform la utilidad de la venlafaxina en presencia de ansiedad. El tratamiento con dosis bajas de antipsicticos tambin puede

ser til debido a su efecto tranquilizante inespecfico. En cuanto a los EEA, podran mejorar la dimensin sintomtica de inhibicin-ansiedad al ser administrados para el tratamiento de otras dimensiones sintomticas. Por ltimo, las benzodiazepinas pueden ser tiles en caso de ansiedad excesiva; no obstante, debe tenerse en cuenta su potencial de abuso y la posibilidad de efectos paradjicos, especialmente en pacientes con TLP.
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