EXPERIENCIAS ASISTENCIALES

Psicorehabilitacin en el siglo XXI desde 50 aos de experiencia

Agustn Jimeno Valds
Agustn Jimeno Valds es Ex director del Sanatorio Psiquitrico de Conjo en Santiago de Compostela. Ex profesor titular de Psiquiatra y jefe de la Unidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Clnico de Valladolid desde 1978 a 2005.

En la jugosa entrevista al Dr. Liberman realizada por el Dr. Ramn Blasi y publicada en Rehabilitacin Psicosocial 1 critica el conocido profesor que detenta, quizs, el primer puesto internacional en nuestro tema, el exceso de preocupacin de los Europeos por los conceptos y los procedimientos en vez de por los resultados; es obvio sin embargo, que l mismo no puede prescindir de todos los conceptos europeos que articulan nuestra especialidad como: Vulnerabilidad, Impedimentos, Rehabilitacin, Socializacin, Incapacidad, Deterioro, Dependencia, amen de prcticamente la totalidad de los sntomas psiquitricos conceptualizados bsicamente por la psiquiatra alemana en la primera mitad del siglo XX. Desde esta reflexin y justificndome por mis 50 aos de experiencia psiquitrica (pueden consultarse las memorias psiquitricas del autor en La Psiquiatra que yo he vivido2) y siguiendo agradecido, la invitacin a participar en esta importante y joven publicacin presentar en los prrafos que siguen: 1. Comentarios y precisiones sobre algunos de los conceptos actuales al uso en psiquiatra, especialmente en psicorehabilitacin. 2. Comentarios y precisiones sobre algunas situaciones asistenciales en nuestro medio. 3. Sugerencias de desarrollo e innovacin para la psiquiatra del futuro.

drogas psicoactivas productoras de dependencias. Dual me sugiere ms bien una alternancia de conductas y sntomas que en cierto sentido seran contradictorias y excluyentes. En todo caso la investigacin y dilucidacin de qu sntomas dependen de cada uno de los factores constituye un importantsimo problema cientfico, pero las dificultades de tratamiento de estos enfermos provienen del alivio que la droga produce sobre los sntomas preexistentes; de la contaminacin, que la ideologa habitual de los consumidores ejerce sobre la consciencia de enfermedad y por lo tanto de disposicin del paciente al cumplimiento teraputico; obviamente tambin del agravamiento y sumacin de los efectos de los diversos factores. La denominacin de patologa doble o triple etc. segn el caso, me parece que designara mejor la necesidad de abordar por separado cada problema; quiero decir sucesivamente en el tiempo, ya que en mi experiencia, la continuacin del consumo elimina toda posibilidad de mejora del trasfondo psictico. Y este primer tratamiento no puede ser otro que la abstinencia forzada. Comorbilidad. Parece que desde el punto de vista semntico este trmino debera significar lo mismo que el anterior. Sin embargo ordinariamente se reserva para la concomitancia de dos diagnsticos simultneos en el mismo paciente sin la exigencia de que uno de ellos sea el consumo de drogas. Por propia experiencia puedo afirmar que la mayora de los pacientes por ejemplo, de las unidades de agudos, permiten el establecimiento de dos o ms diagnsticos segn los criterios al uso del D.S.M o del C.I.E. Ello indica solamente las insuficiencias de dichas clasificaciones y dichos criterios. En multitud de casos esta indigencia conceptual se palia con los criterios de exclusin que eliminan diagnsticos compatibles segn los sntomas pero que se supone pueden provenir de otro origen o etiopatogenia distinta. Ello se remediara parcialmente si de entrada el DSM y dems clasificaciones internacionales similares, hubieran distinguido un grupo de diagnsticos segn criterios etiolgicos y otros simplemente segn sus sntomas; es decir por una parte entidades nosolgicas (o casi nosolgicas) propiamente dichas, segn el clsico modelo mdico, y por otra meros psicosndromes a la espera de que se pudiera identificar en el caso de un paciente concreto, o para todos los casos, una etiologa particular. La importante ley psicopatolgica de la
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Comentarios y precisiones sobre algunos de los conceptos actuales al uso en psiquiatra, especialmente en psicorehabilitacin
Patologa dual. As como el hbito hace al monje, el trmino tambin afecta a su significado y funcin. Una persona afecta de dos enfermedades obviamente padece una doble patologa pero no una patologa dual. Este trmino, es sabido, se ha reservado especialmente para enfermos afectos de una psicosis y que a la vez son consumidores de

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inespecificidad 3 sin embargo veda la aplicacin completa de esta solucin. Es obvio, me parece, que este problema no queda tampoco suficientemente resuelto por la separacin entre el eje I y el II, y el eje III ya que rara vez se especifican las relaciones existentes o que debieran exigirse para que los factores somticos se aceptaran como responsables de los sntomas psquicos y que los de personalidad o estado fueran los predisponentes (antes denominados endgenos o de disposicin: Anlage en alemn). Ello presupone la aceptacin implcita de la multicausalidad omnipresente de los trastornos mentales, mas en buena lgica y en buena tradicin mdica debera intentarse diferenciar clara y efectivamente entre factores de disposicin (vulnerabilidad en la jerga actual); causales (es decir necesarios aunque no siempre suficientes); precipitantes (desencadenantes del proceso permitiendo por ejemplo la expresin de un gen); agravantes (concomitancias y sumacin de efectos); etc. Podran incluso distinguirse causas finales en buena distincin aristotlica, debido, claro est a la existencia (no negada, pero si olvidada) de la voluntad e intencin del paciente y causas eficientes (desde el sustrato neurobiolgico). Comentarios a las clasificaciones internacionales al uso actualmente. Tras estas alusiones parece oportuno precisar aun algo ms la principal crtica aplicable a las clasificaciones internacionales actuales: La utilizacin de criterios heterclitos que cambian de unos a otros grupos de forma errtica y confusa. Unas veces se siguen, efectivamente, criterios meramente descriptivos, otras temporales, segn la duracin de lo sntomas, otras de gravedad o intensidad, y otras etiolgicos o posible o probablemente etiolgicos sin que sin embargo se exija su especificacin o comprobacin. En el peor de los casos criterios meramente morales o hasta poltico morales de conveniencia. Ello redunda, como deca, en las dudas constantes a incluir sntomas en el eje I, sntomas de estado, o en el eje dos, como sntomas de rasgo y en todo caso a dejar siempre abiertas las interrelaciones entre ambas. As que todo esto es consecuencia de la pobreza conceptual, en este caso ms bien americana. As que dichas clasificaciones son ms bien un acuerdo entre caballeros sobre descripciones y narraciones, quedando por dilucidar si el estado actual de la ciencia psiquitrica permitira algo mejor. En todo caso bien admite aqu el Dr. Liberman 1 estos reproches conjeturando que la jubilacin o fallecimiento de los psiquiatras ms viejos que siguieron estas tradiciones, darn paso a otros especialistas ms jvenes que mejorarn este desbarajuste. A pesar de lo dicho la aplicacin internacional de dichas clasificaciones ha conseguido la unificacin del lenguaje de los psiquiatras afectos anteriormente de todava ms errticas y pintorescas denominaciones. Enfermedad grave y persistente. Evidentemente se trata de un eufemismo con el que la administracin sanitaria sobre 30
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todo, intenta eliminar el trmino de crnico. En principio, bien parece puesto que persistente indica a pesar de todo, evitable o mejorable lo que obliga al mantenimiento de esfuerzos teraputicos, ms por otra parte justifica, me parece, la inexistencia en muchas zonas, de centros residenciales, que en mi opinin son insustituibles para muchos pacientes afectos de esa abstrusa y maldita enfermedad o lo que sea que llamamos esquizofrenia. Un centro residencial por definicin se obliga a proteger de por vida a este tipo de pacientes, mientras que lo de persistente en su aparente buena intencin de continuar incansablemente los esfuerzos teraputicos, arroja a las familias y a la sociedad el tremendo peso de personas claramente incapaces, que tampoco disfrutan de una libertad que no saben ni pueden administrar. Esta situacin podemos evaluarla bien tanto los que hemos participado en la reforma asistencial, como quienes hemos sufrido sus consecuencias, y ms quienes como quien escribe estos prrafos ha estado implicado en diversos momentos en ambas intenciones y actividades. Incapacidad, Minusvala y Deterioro. Tambin me parece que estos trminos con frecuencia se utilizan de forma imprecisa. Incapacidad con sus clsicos tres aspectos de primaria, secundaria y terciaria es equiparable al trmino anglosajn (de Wing) de Impairment. Expresa la falta de capacidades o habilidades para la ejecucin de determinadas tareas ms bien de tipo psicosocial. Minusvala debe utilizarse, creo yo, como trmino administrativo que mida, segn baremos objetivos, la prdida de independencia social que debe ser paliada o sustituida por las pertinentes ayudas tanto sean monetarias como de dispositivos asistenciales. Deterioro deber reservarse para la prdida de rendimientos intelectuales (o mejor cognitivos) medida mediante instrumentos psicolgicos. Etiologa. Etiopatognia. Produce una gran tristeza la desaparicin del lenguaje psiquitrico de estos nobles y clsicos trminos mdicos. No nos atrevemos a identificar factores ciertamente implicados en el origen de muchos sntomas e incluso en la patologa dual donde debera estar ms claro, y ha costado sangre, sudor y lagrimas de los ms atrevidos en estos ltimos aos para que se aceptase la realidad clnica, por ejemplo, de las psicosis txicas por el cannabis o por la cocana; o sus daos cerebrales ya mostrados antes por las necropsias y ahora por la neuroimagen, o en caso aun ms palpable pero menos correcto polticamente el origen mixto social y biolgico de muchas psicopatas, y siempre desde luego el olvido de la responsabilidad moral del paciente en la aparicin de muchos sntomas, por ejemplo desde los conflictos familiares y sociales productores de depresiones, adicciones y ansiedades. Es ejemplo de ello tambin la desaparicin de los conceptos y funciones psicolgicas de la libertad y de la voluntad (o conacin) y que todava la segunda en un Tratado de Psi-

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quiatra clsico como la de Emilio Mira ocupaba varias pginas. El esfuerzo procedente de la llamada antipsiquiatra por denostar los diagnsticos bajo el prejuicio de etiquetado de las personas, a pesar de que ya estn indefectiblemente etiquetadas desde su documento de identidad hasta por sus cuentas bancarias, ha cobrado como resultado el olvido del estudio de los factores causales de los procesos morbosos concentrndose los esfuerzos en tareas, desde luego necesarias y tambin nobles, de rehabilitacin y socializacin que sin duda mejor se efectuaran bajo un buen conocimiento de los factores etiopatognicos. La separacin doctrinal e institucional entre psiquiatras de los antiguos manicomios, y los de las ctedras y hospitales generales ha agravado tambin este enfrentamiento superado, desde luego, por los mejores en muchas ciudades y servicios. As que recomendamos un mayor esfuerzo en la investigacin etiopatognica.

Comentarios y precisiones sobre algunas situaciones asistenciales en nuestro medio

La Unidad de agudos. En los aos 70 todos los psiquiatras que trabajbamos en los Hospitales Psiquitricos de las Diputaciones Provinciales que en el sentido de la antigua Beneficencia eran responsables de la asistencia psiquitrica, suspirbamos por acceder a unidades de hospitalizacin breve o de agudos que estuvieran situadas en los Hospitales Generales. Ello quera decir tambin que los ingresos psiquitricos agudos o breves fueran atendidos por la Seguridad Social que hasta entonces slo mantena consultas mixtas de neuropsiquiatra. Era una fuerte recomendacin de la O.M.S que qued plasmada en las sucesivas leyes generales de sanidad espaolas. Sin embargo en aquel momento eran muy escasos los hospitales que disponan de unidades psiquitricas. Se aducan a favor de la creacin de estas unidades dos motivos principales: La no discriminacin de la psiquiatra y sus enfermos respecto los pacientes de las dems especialidades y la accesibilidad a los mtodos somticos de diagnstico y tratamiento. La situacin provena desde los mismos comienzos de la psiquiatra e incluso haba producido dos posiciones tericas contrapuestas sobre las enfermedades mentales o psquicas en general. Valgan los ejemplos de Kraepelin trabajando desde los manicomios y Bonhffer desde el Hospital General de la Charite de Berlin. Siguiendo estas recomendaciones desde los finales aos 70 y continuando hoy da se siguen abriendo este tipo de unidades y no se concibe un nuevo hospital general que no disponga de su unidad de ingresos psiquitricos. La contemplacin y ms el trabajo en estas unidades provoca sin embargo el desaliento. Suelen situarse en los pi-

sos ms altos, sin posibilidad de acceder a patio o jardn. Suelen constar simplemente de un pasillo ms o menos largo con sus habitaciones a uno u otro lado; un comedor, y los despachos de mdicos y enfermera. Nuevos hospitales como el nuevo Ro Hortega de Valladolid prximo a inaugurarse, sigue repitiendo este patrn. La masificacin, la confusin de personas siempre circulantes, el agobio por la falta de espacio de juego, de gimnasia, o para las abundantes visitas, provocan hiperactividad, ansiedad y agitacin en pacientes y sanitarios. La OMS sin embargo haba recomendado unidades amplias, porque el paciente psiquitrico est de pie; de una o dos camas cada habitacin; de no ms de unos 18 a 20 pacientes; con jardn o patio e imprescindiblemente con terapia ocupacional a cargo del profesional correspondiente. La forma ms adecuada de la unidad es la de una L debiendo situarse el puesto de enfermera en su ngulo. As se evita la visin masificada de un corredor recto facilitndose, sin embargo, la vigilancia. Es anecdtico pero sumamente ilustrativo lo sucedido por ejemplo en Burgos, en Zamora y en Palencia. Las unidades de agudos se establecieron primeramente en las Residencias de la Seguridad social, pero en cuanto fue posible se trasladaron en estos casos a antiguos hospitales (renovados) de la Diputacin Provincial (Divino Valls en Burgos) con el resultado de detentar estos centros unas magnificas y espaciosas instalaciones. As en Valladolid nuestro rea Este sufre estrecheces en el Hospital Clnico, pero cumpliendo la ley de sanidad, mientras que el rea Oeste disfruta de una magnfica unidad en el antiguo Hospital Psiquitrico Dr. Villacian, incumpliendo dicha ley y que sin embargo deber abandonar prximamente cuando se trasladen los servicios al nuevo Hospital Ro Hortega. As pues, despus de mi experiencia, he cambiado de opinin y si no es posible disponer de generosos pabellones independientes como en algunas grandes ciudades sanitarias, por ejemplo las alemanas y americanas, que yo conozca, creo que pueden ser mejor atendidos los pacientes agudos en dispositivos independientes de los Hospitales Generales. El traslado de personas o materiales evidentemente no supone hoy da problema alguno, incluso si fuera necesario para la administracin de T.E.C. En los Hospitales Generales bastaran unas pocas camas especficas en el rea de urgencias con tiempos de permanencia mxima de tres das. Dispositivos intermedios. El desarrollo de centros intermedios de asistencia, como centros de da y ocupacionales, pisos protegidos y diversos tipos de centros residenciales es verdaderamente espectacular, pero muy diferente entre unas y otras Comunidades Autnomas destacando, segn mi informacin Andaluca, Madrid y Valencia. Datos ms que elocuentes para Andaluca pueden consultarse en los magnficos trabajos de M. Lopez y cols. 4 en esta misma revista .
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Sin embargo me parece necesario insistir ms en el desarrollo de: 1. Trabajo protegido, que suelen ocupar disminuidos fsicos y no psquicos, siendo as que todos reconocemos que es el trabajo la principal actividad que verdaderamente integra y vincula la persona al entorno social. Aun el psictico crnico o grave y persistente puede ser enseado a ejecutar bajo supervisin trabajos eficaces sobre todo en jardinera y en el cuidado de animales; el ambiente rural aun hoy da, con su entorno ms simple y la menor presencia de estmulos que desbordan la capacidad limitada de elaboracin de la informacin tpica del defecto psictico son sumamente adecuados para dar a muchos de estos pacientes una situacin social y laboral estable. Claro est que no me refiero solo ni estoy propugnando, lo que suceda en algunos centros de trabajo protegido que aprovechaban la tendencia a producir estereotipias motoras de algunos pacientes para modelarlas e incorporarlas a un sistema de produccin en cadena. 2. Pupilaje. La integracin de un paciente en unidades familiares, que pueden recibir por ello la adecuada ayuda y compensacin econmica, es desde luego un sistema utilizado desde hace centurias y aun hoy da mucho ms desarrollado en pases como Blgica, pionero en la ciudad de Gheel, y Holanda y Alemania, que yo conozca, que en Espaa. Brindan ejemplo en este aspecto las aldeas infantiles y las familias de acogida as como el incipiente desarrollo de casas de acogida geritricas, que esto es lo que son o deben ser las residencias tercera edad de pequeo tamao. La combinacin de ambos dispositivos en granjas rurales familiares es tan eficaz y til para paciente y familia, como ajustado de costes si se compara con centros de hospitalizacin. 3. Unidades de rehabilitacin. Se trata de unidades imprescindibles, pero todos sabemos que estn siempre llenas y con escasa rotacin de pacientes, debido llanamente a que son ocupadas casi totalmente por pacientes de difcil o nulas posibilidades de rehabilitacin. Sera necesario definir muy claramente los criterios de inclusin, el tiempo de permanencia y las tcnicas y evaluaciones a aplicar. Su funcionamiento eficaz exige la existencia por ultimo de: 4. Unidades y dispositivos residenciales. Ya no cabe ninguna duda, pues an los ms proclives a opinar segn ideologas antes que por los datos, saben y aceptan que el cierre de los antiguos manicomios, la desinstitucionalizacin y la Reforma Asistencial, conceptos que son todo uno, en estos ltimos aos han arrojado infinidad de pacientes a la calle, donde se han convertido en pordioseros o sin techo, o son detenidos en las crceles por delitos las ms de las veces menores, o que fallecen en el abandono desapareciendo as de las estadsticas. El dogma que afirmaba que la enfermedad mental, con lo que se designaba sobre todo a la esquizofrenia, era consecuencia de la sociedad alienante, condujo 32
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a aceptar ms o menos implcitamente que todo paciente poda ser rehabilitado si se le proporcionaba el medio social adecuado. En algunos experimentos psiquitrico-sociales, pues as deben denominarse, como el proyecto soteria de Ciompi en Berna y otros similares se permita a los pacientes total libertad de horarios, vestimentas y actividades dentro del recinto asistencial donde no se administra medicacin. Ello es hoy da solamente un curiosum, pero todo psiquiatra sabe que el enfermo psquico cuanto ms grave o peor est, menos acude a los tratamientos, mientras que las consultas estn saturadas por patologas menores pero muy demandantes de asistencia, como los trastornos de ansiedad llamados antes neurosis. En la primera fase de la desinsitucionalizacin, o aun hoy da en la mayora de las Comunidades Autnomas estos pacientes graves pero sin techo siguen gravitando sobre depauperadas familias (por la edad o los medios) y por ello se necesitan ms unidades y dispositivos que operen bajo el claro concepto de ser residenciales y de proteccin permanente tanto de los pacientes como de la sociedad. Me parece que despus de tantos aos de propaganda a favor de la desinstitucionalizacin, solo las familias conocen y soportan este inmenso y a veces peligroso peso. No se trata de volver al manicomio. Estas unidades deben ser pequeas y contar con los medios personales y materiales necesarios para proporcionar vida digna y segura a estos pacientes. Solo quien, como quien escribe estos prrafos, ha trabajado en las unidades de agudos bajo la presin cotidiana de nuevos ingresos y las obligadas cortsimas estancias medias, conoce la angustia que supone tener que dar continuamente de alta a pacientes que aun no han remitido bien de sus sntomas agudos y cuya continuidad de cuidados puede ser incierta. El ejemplar desarrollo de estos servicios residenciales por ejemplo en Andaluca como muestran los trabajos anteriormente citados, debe servir de acicate y enseanza al resto, que como en la Comunidad donde he trabajado y desde donde escribo, aun adolecen de un importante retraso. En algunos lugares se han transformado los antiguos hospitales psiquitricos en centros geritrico-sociales y a ellos se ha trasladado al paciente psiquitrico antiguo; es decir anciano y cronificado, ms eso muchas veces se ha producido a costa del olvido de los llamados nuevos crnicos que siguen y seguirn presentndose.

Los procedimientos teraputicos Farmacoterapia. Poco escribir sobre los tratamientos actuales farmacolgicos y menos sobre otros somticos o biolgicos. Subsiste sin resolver una cuestin central: La comparacin a todos los efectos entre los antipsicticos clsicos y los atpicos. En todo caso y debido a la ndole de las enfermedades psiquitricas y de sus enfermos el mdi-

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co especialista individualmente es completamente imposible que alcance un juicio objetivo sobre la eficacia de un frmaco por lo que suele decidir por su costumbre o por lo que le dicen. Tambin sabemos que los trabajos locales sobe el tema estn ms bien sesgados. Psicoterapias. Afortunadamente en los ltimos aos se ha dado un paso de gigante. El bla, bla bla o el mero escuchar y echar a otro la culpa; es decir, evitar al paciente toda la responsabilidad de lo que le pasa, ha sido sustituido por las tcnicas cognitivo conductales que pueden ser bien llevadas bajo rgidos patrones de aplicacin y evaluacin. En el campo de las psicosis son bien conocidos, por ejemplo, los programas I.P.T. de Brenner y Roder 5 y el de K. Andres y cols. 6 (Ambos de la Universidad de Berna) y a cuya difusin y aplicacin en Espaa hemos contribuido desde el grupo de trabajo de Valladolid (A. Jimeno; N. Jimeno; M. Vargas.). En mi opinin estos programas tienen todava un cierto exceso de contenidos y medios verbales e insuficiencia de contenidos conductales. Por otra parte las tcnicas meramente conductales como las llamadas de modificacin de conducta o las de ensayo o juego de roles no han tenido un desarrollo suficiente para el tratamiento de las psicosis previendo un mayor desarrollo de las mismas en el futuro. En todo caso parece que el desarrollo y aplicacin de estas tcnicas se produce en una nueva armona y colaboracin entre psiclogos y psiquiatras. La sabia utilizacin de la ley bsica de la psicologa del aprendizaje que es la ley del refuerzo, espera todava innovaciones y aplicaciones masivas para el prximo futuro. Creo firmemente que este siglo recin inaugurado ser el siglo de la mente y por ello de la psiquiatra que ha de irrumpir con conocimientos y tcnicas poderosas y sorprendentes que hoy quizs rechazaramos por antiticas o anticonstitucionales Mas la experiencia histrica muestra que normas y moralidades han de irse modificando al comps de los nuevos descubrimientos y hoy por ejemplo, aunque susciten enormes suspicacias temores y oponentes, hemos ido aceptando la utilizacin de la reproduccin asistida; de la seleccin gentica, de la experimentacin con clulas madre (cuyo verdadero nombre es de clulas troncales), etc.

de los mecanismos tradicionales, seguir aumentando sin cesar las necesidades de consejo y ayuda a personas simplemente desgraciadas y/o enfermos que exigen tambin ser felices en la sociedad de bienestar. Los mismos factores anteriores propician un aumento de la delincuencia organizada, que ya padecemos en el mundo global, que a la vez exigir un control de la misma por medios eficaces; por ejemplo con la implantacin de localizadores electrnicos. Es de esperar que no sea preciso incorporarlos al documento de identidad de todos los ciudadanos. El aumento general del consumo centrndose cada vez ms en aspectos cada vez ms nimios o de detalle, como observamos hoy entre nosotros respecto la nutricin o la esttica corporal, contribuir tambin al aumento de exigencias de intervenciones de la psiquiatra y ciencias afines. La progresiva eficacia de los tratamientos e intervenciones psicolgico psiquitricas producir la peticin de mente a la carta; es decir de parecida manera quirrgica; es decir, brutal, con la que hoy se opera y cambia la forma del cuerpo, se solicitar y conseguirn los cambios de carcter o personalidad lejos de los lentos e inseguros procedimientos psicoterapeticos que hoy conocemos.

Intervenciones psicolgicas La aplicacin rigurosa y conductista de las leyes del refuerzo se aplicarn en ambientes totalmente controlados, vigilados por cmaras de registro continuo (no alarmarse; ya tenemos antecedentes en esos estpidos programas como El Gran Hermano) que conformarn continuamente el entorno fsico y psicolgico durante las sesiones de tratamiento, segn programas informticos aplicados por mecanismos robticos. No ser difcil estimular directamente los centros cerebrales de la recompensa y castigo cuando lo demande el programa. Estas estimulaciones podrn realizarse transcranealmente. Es muy posible que los compaeros e interactores en este entorno y que sern los reeducadores del paciente, sean personajes virtuales de gran perfeccin capaces de satisfacer, (es decir reforzar) con los ritmos y formas exactamente determinadas las necesidades del caso para la consecucin de los fines programados. Como en la educacin no autoritaria, o en la enseanza a las palomas a dirigir cohetes balsticos, como consigui Skinner, solo se aplicarn refuerzos positivos consistiendo los negativos meramente en la ausencia de los primeros. Muy probablemente dentro de poco los pacientes o personas sometidas a estos tratamientos llevarn continuamente y en su vida cotidiana monitores de tipo electrnico que transcranealmente registrarn, avisarn o reforzarn conductas, expresiones y aun emociones de acuerdo
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A continuacin me permito hacer algunas sugerencias que seguramente sern superadas no dentro de mucho por la realidad
El avance decisivo en el conocimiento y manejo (me abstengo de escribir manipulacin) de la mente depende de los siguientes factores: - La progresiva complejidad e inestabilidad de la sociedad tcnica y globalizada que al eliminar la eficacia normativa

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con los programas en marcha. No ser difcil que todas las personas sometidas a control y tratamiento puedan comunicarse en tiempo real con el terapeuta o director del programa, sin necesidad de ser un potentado econmico como Woody Allen, que habla en cualquier momento con su psicoanalista, segn nos muestran sus pelculas. Es ms, por telefona mvil o sistema similar, el paciente podr estar continuamente en comunicacin con su central de programas como forma de acceso a controles o programas ms sofisticados albergados en su servidor y no directamente en el artilugio porttil; Es decir, el programa desde la central conocer tambin en todo momento la conducta del paciente pudiendo advertirle o en su caso pudiendo impedir las conductas inadecuadas. El programa se convertir pues en algo as como el ngel de la guardia en visin siglo XXI o siglo XXII.

Intervenciones somticas Creo que dentro de pocos aos ser una realidad teraputica cotidiana la implantacin de marcadores cerebrales, anlogos a los cardiacos, capaces de controlar de momento conductas extremas, como un ataque epilptico, una crisis de pnico, un episodio de agresividad o violencia , quizs tambin el cambio de fase en el trastorno bipolar. Parte de la especialidad de psiquiatra y por lo tanto de los psiquiatras tendrn que convertirse en cirujanos. La psicociruga tanto tiempo abandonada y con razn despus de sus excesos y fracasos iniciales, ser cada vez ms refinada y eficaz, desde luego en trastornos neurolgicos motores, incluidos las secciones medulares, pero tambin en el control por ejemplo de los descontrolados de impulsos (sigo nomenclatura DSM) o en las depresiones melanclicas mediante intervenciones en el sistema lmbico y sus aledaos. Parte de estas intervenciones consistirn en la implantacin de autenticas prtesis cerebrales que podrn sustituir o modular circuitos neurolgicos daados. El desarrollo imparable de la informtica, la electrnica y la nanotecnologa permiten pronosticarlo, en mi opinin, con seguridad. Preveo el control de las alucinaciones por ejemplo mediante su deteccin y bloqueo consiguiente mediante chips implantados o extracraneales. Ya se ha demostrado que cuando se producen alucinaciones por ejemplo verbales, y como no poda ser menos, se disparan automticamente circuitos neuronales en las reas del lenguaje. De forma automtica o bien apretando el paciente un botn podran bloquearse estas activaciones indeseables de engramas verbales que constituyen las famosas voces del psictico. Veo muy difcil que puedan controlarse los delirios por procedimientos similares ya que el delirio, sobre todo el primario, no derivado de alucinaciones u otros fenmenos, se produce por mecanismos idnticos formalmente al propio pensamiento normal 7 . 34
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Mas lejano veo tambin y por lo tanto ms propio de la ciencia ficcin que de un pronstico cientfico, la posibilidad de implantar programas informtico-electrnicos con contenidos de memoria o habilidades, que no necesitaran ser aprendidas por los largos y penosos procedimientos ancestrales. En cambio aumentarn enormemente sin duda, los procedimientos de enseanza programada aplicables a toda clase de conocimientos y habilidades. Lecciones aplicadas por programas informticos anlogos a los que ya se estn utilizando en pruebas psicotcnicas por ordenador. A finales de los aos 60 durante mi estancia y trabajo en la universidad de Giessen (Alemania) tuve ocasin de colaborar con un experto en enseanza programada por ordenador: El profesor Corel. Mediante programas sencillos y agradables-divertidos aplicados un cuarto de hora al da a nios de tres aos de edad consegua en pocas semanas que aprendieran a leer. No gust a los pedagogos por los prejuicios esperables, pero de todas formas sigo asombrndome del escaso desarrollo que han tenido estos eficaces sistemas de aprendizaje mientras que la electrnica se ha aplicado mucho mas al juego y a la diversin de consumo, consumo, desde luego que hacen sobre todo los adolescentes.

Superespecializacin Todo ello producir una demanda enorme de nuevas especialidades y tambin de la colaboracin del psiquiatra con otras ciencias como la electrnica, binica, informtica, robtica etc. trminos que en parte aun superponen sus significados. Aunque nos duela, creo que la fragmentacin de los estudios de medicina tal como ahora los concebimos es imparable y necesaria, aunque no me parece fcil perfilar la imprescindible figura del mdico de cabecera o director referente de la integracin de los distintos especialistas y tratamientos avanzados y su comunicacin con el paciente.

Problemas ticos y su forma de resolverlos Ya se que todo ello provoca, tambin en quien escribe estos prrafos, escalofros de temor o indignacin por parecer precisamente que tales mtodos atentan contra la dignidad humana desnaturalizando su esencia y que reviven los peores augurios de Orwell. Mas, en primer lugar: Qu vigencia tienen los trminos de Naturaleza, Persona y Esencia etc.? Heredados del pensamiento griego proclive a la conceptualizacin esencialista de cualesquiera rasgos funcionales de las cosas (percibidas) de este mundo, como herencia de la misma tendencia que multiplic el panten de dioses arcaico, han sido y siguen siendo hoy vulneradas en general para el bien, pues eso sucede cuando evitamos una muerte natural con un marcapasos, o dominamos el

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rayo y el fuego Siempre las innovaciones provocaron miedo recordando como ejemplo anecdtico que se dijo que las personas se desintegraran al viajar en un coche o tren a ms de cuarenta kilmetros por hora. El poder de la tcnica es imparable en nuestra cultura (y no hay alternativa si no queremos condenar a la muerte a miles de millones de personas hoy vivas o que han de vivir). La solucin proviene precisamente del desarrollo cada vez mayor de la ciencia y la tcnica, pero tambin de la tcnica de la poltica que ha de ser capaz de construir estados muy fuertes exigentes y controladores en la aplicacin de las leyes. As construccin de estados y legislaciones legitimas que amparen al ciudadano cumplidor e implacable con el delincuente. Implacable tambin con las deficiencias, enfermedades y lacras del ser humano bajo una tica que desde la voluntad y libertad de cada persona, permita la aplicacin de mtodos de toda clase, segn las tcnicas que se vayan descubriendo pero cada vez ms eficaces. No se trata de que los fines justifiquen a los medios, sino que los medios definirn su tica de acuerdo con los fines que consigan evitando daos colaterales a terceros. La pervivencia de ticas procedentes de otras pocas histricas, como las que prohben algo tan inocuo como el preservativo, o la utilizacin de clulas madre, o la reproduccin genticamente programada cuyo resultado sea el beneficio de un tercero sin detrimento de derechos de nadie parecen ilgicas. De la misma manera la aplicacin de estos mtodos de control y modificacin artificial de la mente y conductas humanas, que estarn disponibles sin duda en un futuro, se aceptar como tica, legitima y legal bajo estos presupuestos. El asunto en todo caso es fcil respecto tratamientos aceptados voluntariamente, pero precisar de mayores debates cuando se trate de mtodos o tratamientos forzosos aplicados a delincuentes o a pacientes graves que rechacen los procedimientos. Ser necesario un desarrollo avanzado del derecho en general, bajo el marco de

los derechos humanos. En mi opinin el ser humano recibe desde su nacimiento y por el mero hecho de nacer y sobrevivir, tantos bienes de la sociedad donde medra, que ello le exige obligaciones tambin importantes como pueda ser someterse a estos controles y tratamientos futuros de la misma manera que hoy da se le somete a prisin, o a ingreso forzoso en un centro psiquitrico. Tal como muestran hechos actuales y pienso sobre todo en el terrorismo de todos los colores, creo que la civilizacin no podr sobrevivir si cada vez es ms permisiva con quienes utilizan todas estas tcnicas poderosas, para producir el mal, la destruccin, la muerte o aun la evasin de impuestos. Por cierto que bien pudiera recompensarse con una rebaja de los impuestos a los ciudadanos decentes y lo inverso a los infractores. Nada ms por hoy.

Referencias bibliogrficas
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