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Psicorehabilitación en el siglo XXI

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EXPERIENCIAS ASISTENCIALES

Psicorehabilitación en el siglo XXI desde 50 años de experiencia
Agustín Jimeno Valdés
Agustín Jimeno Valdés es Ex director del Sanatorio Psiquiátrico de Conjo en Santiago de Compostela. Ex profesor titular de Psiquiatría y jefe de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría del Hospital Clínico de Valladolid desde 1978 a 2005.

En la jugosa entrevista al Dr. Liberman realizada por el Dr. Ramón Blasi y publicada en “Rehabilitación Psicosocial” 1 critica el conocido profesor que detenta, quizás, el primer puesto internacional en nuestro tema, el exceso de preocupación de los Europeos por los conceptos y los procedimientos en vez de por los resultados; es obvio sin embargo, que él mismo no puede prescindir de todos los conceptos “europeos” que articulan nuestra especialidad como: Vulnerabilidad, Impedimentos, Rehabilitación, Socialización, Incapacidad, Deterioro, Dependencia, amen de prácticamente la totalidad de los síntomas psiquiátricos conceptualizados básicamente por la psiquiatría alemana en la primera mitad del siglo XX. Desde esta reflexión y justificándome por mis 50 años de experiencia psiquiátrica (pueden consultarse las memorias psiquiátricas del autor en “La Psiquiatría que yo he vivido”2) y siguiendo agradecido, la invitación a participar en esta importante y joven publicación presentaré en los párrafos que siguen: 1. Comentarios y precisiones sobre algunos de los conceptos actuales al uso en psiquiatría, especialmente en psicorehabilitación. 2. Comentarios y precisiones sobre algunas situaciones asistenciales en nuestro medio. 3. Sugerencias de desarrollo e innovación para la psiquiatría del futuro.

drogas psicoactivas productoras de dependencias. Dual me sugiere más bien una alternancia de conductas y síntomas que en cierto sentido serían contradictorias y excluyentes. En todo caso la investigación y dilucidación de qué síntomas dependen de cada uno de los factores constituye un importantísimo problema científico, pero las dificultades de tratamiento de estos enfermos provienen del alivio que la droga produce sobre los síntomas preexistentes; de la contaminación, que la ideología habitual de los consumidores ejerce sobre la consciencia de enfermedad y por lo tanto de disposición del paciente al cumplimiento terapéutico; obviamente también del agravamiento y sumación de los efectos de los diversos factores. La denominación de patología doble o triple etc. según el caso, me parece que designaría mejor la necesidad de abordar por separado cada problema; quiero decir sucesivamente en el tiempo, ya que en mi experiencia, la continuación del consumo elimina toda posibilidad de mejora del trasfondo psicótico. Y este primer tratamiento no puede ser otro que la abstinencia forzada. Comorbilidad. Parece que desde el punto de vista semántico este término debería significar lo mismo que el anterior. Sin embargo ordinariamente se reserva para la concomitancia de dos diagnósticos simultáneos en el mismo paciente sin la exigencia de que uno de ellos sea el consumo de drogas. Por propia experiencia puedo afirmar que la mayoría de los pacientes por ejemplo, de las unidades de agudos, permiten el establecimiento de dos o más diagnósticos según los criterios al uso del D.S.M o del C.I.E. Ello indica solamente las insuficiencias de dichas clasificaciones y dichos criterios. En multitud de casos esta indigencia conceptual se palia con los criterios de exclusión que eliminan diagnósticos compatibles según los síntomas pero que se supone pueden provenir de otro origen o etiopatogenia distinta. Ello se remediaría parcialmente si de entrada el DSM y demás clasificaciones internacionales similares, hubieran distinguido un grupo de diagnósticos según criterios etiológicos y otros simplemente según sus síntomas; es decir por una parte entidades nosológicas (o casi nosológicas) propiamente dichas, según el clásico modelo médico, y por otra meros psicosíndromes a la espera de que se pudiera identificar en el caso de un paciente concreto, o para todos los casos, una etiología particular. La importante ley psicopatológica de la
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Comentarios y precisiones sobre algunos de los conceptos actuales al uso en psiquiatría, especialmente en psicorehabilitación
Patología dual. Así como el hábito hace al monje, el término también afecta a su significado y función. Una persona afecta de dos enfermedades obviamente padece una doble patología pero no una patología dual. Este término, es sabido, se ha reservado especialmente para enfermos afectos de una psicosis y que a la vez son consumidores de

Correspondencia:

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inespecificidad 3 sin embargo veda la aplicación completa de esta solución. Es obvio, me parece, que este problema no queda tampoco suficientemente resuelto por la separación entre el eje I y el II, y el eje III ya que rara vez se especifican las relaciones existentes o que debieran exigirse para que los factores somáticos se aceptaran como responsables de los síntomas psíquicos y que los de personalidad “ o estado” fueran los predisponentes (antes denominados endógenos o de disposición: “Anlage” en alemán). Ello presupone la aceptación implícita de la multicausalidad omnipresente de los trastornos mentales, mas en buena lógica y en buena tradición médica debería intentarse diferenciar clara y efectivamente entre factores de disposición (vulnerabilidad en la jerga actual); causales (es decir necesarios aunque no siempre suficientes); precipitantes (desencadenantes del proceso permitiendo por ejemplo la expresión de un gen); agravantes (concomitancias y sumación de efectos); etc. Podrían incluso distinguirse causas finales en buena distinción aristotélica, debido, claro está a la existencia (no negada, pero si olvidada) de la voluntad e intención del paciente y causas eficientes (desde el sustrato neurobiológico). Comentarios a las clasificaciones internacionales al uso actualmente. Tras estas alusiones parece oportuno precisar aun algo más la principal crítica aplicable a las clasificaciones internacionales actuales: La utilización de criterios heteróclitos que cambian de unos a otros grupos de forma errática y confusa. Unas veces se siguen, efectivamente, criterios meramente descriptivos, otras temporales, según la duración de lo síntomas, otras de gravedad o intensidad, y otras etiológicos o posible o probablemente etiológicos sin que sin embargo se exija su especificación o comprobación. En el peor de los casos criterios meramente morales o hasta político morales de conveniencia. Ello redunda, como decía, en las dudas constantes a incluir síntomas en el eje I, síntomas de estado, o en el eje dos, como síntomas de rasgo y en todo caso a dejar siempre abiertas las interrelaciones entre ambas. Así que todo esto es consecuencia de la pobreza conceptual, en este caso más bien americana. Así que dichas clasificaciones son más bien un acuerdo entre caballeros sobre descripciones y narraciones, quedando por dilucidar si el estado actual de la ciencia psiquiátrica permitiría algo mejor. En todo caso bien admite aquí el Dr. Liberman 1 estos reproches conjeturando que la jubilación o fallecimiento de los psiquiatras más viejos que siguieron estas tradiciones, darán paso a otros especialistas más jóvenes que mejorarán este desbarajuste. A pesar de lo dicho la aplicación internacional de dichas clasificaciones ha conseguido la unificación del lenguaje de los psiquiatras afectos anteriormente de todavía más erráticas y pintorescas denominaciones. Enfermedad grave y persistente. Evidentemente se trata de un eufemismo con el que la administración sanitaria sobre 30
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todo, intenta eliminar el término de crónico. En principio, bien parece puesto que persistente indica a pesar de todo, evitable o mejorable lo que obliga al mantenimiento de esfuerzos terapéuticos, más por otra parte justifica, me parece, la inexistencia en muchas zonas, de centros residenciales, que en mi opinión son insustituibles para muchos pacientes afectos de esa abstrusa y maldita enfermedad – o lo que sea – que llamamos esquizofrenia. Un centro residencial por definición se obliga a proteger de por vida a este tipo de pacientes, mientras que lo de persistente en su aparente buena intención de continuar incansablemente los esfuerzos terapéuticos, arroja a las familias y a la sociedad el tremendo peso de personas claramente incapaces, que tampoco disfrutan de una libertad que no saben ni pueden administrar. Esta situación podemos evaluarla bien tanto los que hemos participado en la reforma asistencial, como quienes hemos sufrido sus consecuencias, y más quienes como quien escribe estos párrafos ha estado implicado en diversos momentos en ambas intenciones y actividades. Incapacidad, Minusvalía y Deterioro. También me parece que estos términos con frecuencia se utilizan de forma imprecisa. Incapacidad con sus clásicos tres aspectos de primaria, secundaria y terciaria es equiparable al término anglosajón (de Wing) de Impairment. Expresa la falta de capacidades o habilidades para la ejecución de determinadas tareas más bien de tipo psicosocial. Minusvalía debe utilizarse, creo yo, como término administrativo que mida, según baremos objetivos, la pérdida de independencia social que debe ser paliada o sustituida por las pertinentes ayudas tanto sean monetarias como de dispositivos asistenciales. Deterioro deber reservarse para la pérdida de rendimientos intelectuales (o mejor cognitivos) medida mediante instrumentos psicológicos. Etiología. Etiopatogénia. Produce una gran tristeza la desaparición del lenguaje psiquiátrico de estos nobles y clásicos términos médicos. No nos atrevemos a identificar factores ciertamente implicados en el origen de muchos síntomas e incluso en la “patología dual” donde debería estar más claro, y ha costado sangre, sudor y lagrimas de los más atrevidos en estos últimos años para que se aceptase la realidad clínica, por ejemplo, de las psicosis tóxicas por el cannabis o por la cocaína; o sus daños cerebrales ya mostrados antes por las necropsias y ahora por la neuroimagen, o en caso aun más palpable pero menos correcto “políticamente” el origen mixto social y biológico de muchas psicopatías, y siempre desde luego el olvido de la responsabilidad moral del paciente en la aparición de muchos síntomas, por ejemplo desde los conflictos familiares y sociales productores de depresiones, adicciones y ansiedades. Es ejemplo de ello también la desaparición de los conceptos y funciones psicológicas de la libertad y de la voluntad (o conación) y que todavía la segunda en un Tratado de Psi-

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quiatría clásico como la de Emilio Mira ocupaba varias páginas. El esfuerzo procedente de la llamada antipsiquiatría por denostar los diagnósticos bajo el prejuicio de etiquetado de las personas, a pesar de que ya están indefectiblemente etiquetadas desde su documento de identidad hasta por sus cuentas bancarias, ha cobrado como resultado el olvido del estudio de los factores causales de los procesos morbosos concentrándose los esfuerzos en tareas, desde luego necesarias y también nobles, de rehabilitación y socialización que sin duda mejor se efectuarían bajo un buen conocimiento de los factores etiopatogénicos. La separación doctrinal e institucional entre psiquiatras de los antiguos manicomios, y los de las cátedras y hospitales generales ha agravado también este enfrentamiento superado, desde luego, por los mejores en muchas ciudades y servicios. Así que recomendamos un mayor esfuerzo en la investigación etiopatogénica.

Comentarios y precisiones sobre algunas situaciones asistenciales en nuestro medio
La Unidad de agudos. En los años 70 todos los psiquiatras que trabajábamos en los Hospitales Psiquiátricos de las Diputaciones Provinciales que en el sentido de la antigua Beneficencia eran responsables de la asistencia psiquiátrica, suspirábamos por acceder a unidades de hospitalización breve o de agudos que estuvieran situadas en los Hospitales Generales. Ello quería decir también que los ingresos psiquiátricos agudos o breves fueran atendidos por la Seguridad Social que hasta entonces sólo mantenía consultas mixtas de neuropsiquiatría. Era una fuerte recomendación de la O.M.S que quedó plasmada en las sucesivas leyes generales de sanidad españolas. Sin embargo en aquel momento eran muy escasos los hospitales que disponían de unidades psiquiátricas. Se aducían a favor de la creación de estas unidades dos motivos principales: La no discriminación de la psiquiatría y sus enfermos respecto los pacientes de las demás especialidades y la accesibilidad a los métodos somáticos de diagnóstico y tratamiento. La situación provenía desde los mismos comienzos de la psiquiatría e incluso había producido dos posiciones teóricas contrapuestas sobre las enfermedades mentales o psíquicas en general. Valgan los ejemplos de Kraepelin trabajando desde los “manicomios” y Bonhöffer desde el Hospital General de la Charite de Berlin. Siguiendo estas recomendaciones desde los finales años 70 y continuando hoy día se siguen abriendo este tipo de unidades y no se concibe un nuevo hospital general que no disponga de su unidad de ingresos psiquiátricos. La contemplación y más el trabajo en estas unidades provoca sin embargo el desaliento. Suelen situarse en los pi-

sos más altos, sin posibilidad de acceder a patio o jardín. Suelen constar simplemente de un pasillo más o menos largo con sus habitaciones a uno u otro lado; un comedor, y los despachos de médicos y enfermería. Nuevos hospitales como el nuevo Río Hortega de Valladolid próximo a inaugurarse, sigue repitiendo este patrón. La masificación, la confusión de personas siempre circulantes, el agobio por la falta de espacio de juego, de gimnasia, o para las abundantes visitas, provocan hiperactividad, ansiedad y agitación en pacientes y sanitarios. La OMS sin embargo había recomendado unidades amplias, porque el paciente psiquiátrico está de pie; de una o dos camas cada habitación; de no más de unos 18 a 20 pacientes; con jardín o patio e imprescindiblemente con terapia ocupacional a cargo del profesional correspondiente. La forma más adecuada de la unidad es la de una L debiendo situarse el puesto de enfermería en su ángulo. Así se evita la visión masificada de un corredor recto facilitándose, sin embargo, la vigilancia. Es anecdótico pero sumamente ilustrativo lo sucedido por ejemplo en Burgos, en Zamora y en Palencia. Las unidades de agudos se establecieron primeramente en las Residencias de la Seguridad social, pero en cuanto fue posible se trasladaron en estos casos a antiguos hospitales (renovados) de la Diputación Provincial (Divino Vallés en Burgos) con el resultado de detentar estos centros unas magnificas y espaciosas instalaciones. Así en Valladolid nuestro Área Este sufre estrecheces en el Hospital Clínico, pero cumpliendo la ley de sanidad, mientras que el Área Oeste disfruta de una magnífica unidad en el antiguo Hospital Psiquiátrico Dr. Villacian, incumpliendo dicha ley y que sin embargo deberá abandonar próximamente cuando se trasladen los servicios al nuevo Hospital Río Hortega. AsÍ pues, después de mi experiencia, he cambiado de opinión y si no es posible disponer de generosos pabellones independientes como en algunas grandes ciudades sanitarias, por ejemplo las alemanas y americanas, que yo conozca, creo que pueden ser mejor atendidos los pacientes agudos en dispositivos independientes de los Hospitales Generales. El traslado de personas o materiales evidentemente no supone hoy día problema alguno, incluso si fuera necesario para la administración de T.E.C. En los Hospitales Generales bastarían unas pocas camas específicas en el área de urgencias con tiempos de permanencia máxima de tres días. Dispositivos intermedios. El desarrollo de centros intermedios de asistencia, como centros de día y ocupacionales, pisos protegidos y diversos tipos de centros residenciales es verdaderamente espectacular, pero muy diferente entre unas y otras Comunidades Autónomas destacando, según mi información Andalucía, Madrid y Valencia. Datos más que elocuentes para Andalucía pueden consultarse en los magníficos trabajos de M. Lopez y cols. 4 en esta misma revista .
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Sin embargo me parece necesario insistir más en el desarrollo de: 1. Trabajo protegido, que suelen ocupar disminuidos físicos y no psíquicos, siendo así que todos reconocemos que es el trabajo la principal actividad que verdaderamente integra y vincula la persona al entorno social. Aun el psicótico crónico – o grave y persistente – puede ser enseñado a ejecutar bajo supervisión trabajos eficaces sobre todo en jardinería y en el cuidado de animales; el ambiente rural aun hoy día, con su entorno más simple y la menor presencia de estímulos – que desbordan la capacidad limitada de elaboración de la información típica del defecto psicótico – son sumamente adecuados para dar a muchos de estos pacientes una situación social y laboral estable. Claro está que no me refiero solo ni estoy propugnando, lo que sucedía en algunos centros de trabajo protegido que aprovechaban la tendencia a producir estereotipias motoras de algunos pacientes para modelarlas e incorporarlas a un sistema de producción en cadena. 2. Pupilaje. La integración de un paciente en unidades familiares, que pueden recibir por ello la adecuada ayuda y compensación económica, es desde luego un sistema utilizado desde hace centurias y aun hoy día mucho más desarrollado en países como Bélgica, pionero en la ciudad de Gheel, y Holanda y Alemania, que yo conozca, que en España. Brindan ejemplo en este aspecto las aldeas infantiles y las familias de acogida así como el incipiente desarrollo de casas de acogida geriátricas, que esto es lo que son o deben ser las residencias tercera edad de pequeño tamaño. La combinación de ambos dispositivos en granjas rurales familiares es tan eficaz y útil para paciente y familia, como ajustado de costes si se compara con centros de hospitalización. 3. Unidades de rehabilitación. Se trata de unidades imprescindibles, pero todos sabemos que están siempre llenas y con escasa rotación de pacientes, debido llanamente a que son ocupadas casi totalmente por pacientes de difícil o nulas posibilidades de rehabilitación. Sería necesario definir muy claramente los criterios de inclusión, el tiempo de permanencia y las técnicas y evaluaciones a aplicar. Su funcionamiento eficaz exige la existencia por ultimo de: 4. Unidades y dispositivos residenciales. Ya no cabe ninguna duda, pues aún los más proclives a opinar según ideologías antes que por los datos, saben y aceptan que el cierre de los antiguos manicomios, la desinstitucionalización y la Reforma Asistencial, conceptos que son todo uno, en estos últimos años han arrojado infinidad de pacientes a la calle, donde se han convertido en pordioseros o sin techo, o son detenidos en las cárceles por delitos las más de las veces menores, o que fallecen en el abandono desapareciendo así de las estadísticas. El dogma que afirmaba que la enfermedad mental, con lo que se designaba sobre todo a la esquizofrenia, era consecuencia de la sociedad alienante, condujo 32
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a aceptar más o menos implícitamente que todo paciente podía ser rehabilitado si se le proporcionaba el medio social adecuado. En algunos experimentos psiquiátrico-sociales, pues así deben denominarse, como el proyecto soteria de Ciompi en Berna y otros similares se permitía a los pacientes total libertad de horarios, vestimentas y actividades dentro del recinto asistencial donde no se administra medicación. Ello es hoy día solamente un curiosum, pero todo psiquiatra sabe que el enfermo psíquico cuanto más grave o peor esté, menos acude a los tratamientos, mientras que las consultas están saturadas por patologías menores pero muy demandantes de asistencia, como los trastornos de ansiedad llamados antes neurosis. En la primera fase de la desinsitucionalización, o aun hoy día en la mayoría de las Comunidades Autónomas estos pacientes graves pero sin techo siguen gravitando sobre depauperadas familias (por la edad o los medios) y por ello se necesitan más unidades y dispositivos que operen bajo el claro concepto de ser residenciales y de protección permanente tanto de los pacientes como de la sociedad. Me parece que después de tantos años de propaganda a favor de la desinstitucionalización, solo las familias conocen y soportan este inmenso y a veces peligroso peso. No se trata de volver al manicomio. Estas unidades deben ser pequeñas y contar con los medios personales y materiales necesarios para proporcionar vida digna y segura a estos pacientes. Solo quien, como quien escribe estos párrafos, ha trabajado en las unidades de agudos bajo la presión cotidiana de nuevos ingresos y las obligadas cortísimas estancias medias, conoce la angustia que supone tener que dar continuamente de alta a pacientes que aun no han remitido bien de sus síntomas agudos y cuya continuidad de cuidados puede ser incierta. El ejemplar desarrollo de estos servicios residenciales por ejemplo en Andalucía como muestran los trabajos anteriormente citados, debe servir de acicate y enseñanza al resto, que como en la Comunidad donde he trabajado y desde donde escribo, aun adolecen de un importante retraso. En algunos lugares se han transformado los antiguos hospitales psiquiátricos en centros geriátrico-sociales y a ellos se ha trasladado al paciente psiquiátrico antiguo; es decir anciano y cronificado, más eso muchas veces se ha producido a costa del olvido de los llamados “nuevos crónicos” que siguen y seguirán presentándose.

Los procedimientos terapéuticos Farmacoterapia. Poco escribiré sobre los tratamientos actuales farmacológicos y menos sobre otros somáticos o biológicos. Subsiste sin resolver una cuestión central: La comparación a todos los efectos entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos. En todo caso y debido a la índole de las enfermedades psiquiátricas y de sus enfermos el médi-

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co especialista individualmente es completamente imposible que alcance un juicio objetivo sobre la eficacia de un fármaco por lo que suele decidir por su costumbre o por “lo que le dicen”. También sabemos que los trabajos “locales” sobe el tema están más bien sesgados. Psicoterapias. Afortunadamente en los últimos años se ha dado un paso de gigante. El bla, bla bla o el mero escuchar y echar a otro la culpa; es decir, evitar al paciente toda la responsabilidad de lo que le pasa, ha sido sustituido por las técnicas cognitivo conductales que pueden ser bien llevadas bajo rígidos patrones de aplicación y evaluación. En el campo de las psicosis son bien conocidos, por ejemplo, los programas I.P.T. de Brenner y Roder 5 y el de K. Andres y cols. 6 (Ambos de la Universidad de Berna) y a cuya difusión y aplicación en España hemos contribuido desde el grupo de trabajo de Valladolid (A. Jimeno; N. Jimeno; M. Vargas.). En mi opinión estos programas tienen todavía un cierto exceso de contenidos y medios verbales e insuficiencia de contenidos conductales. Por otra parte las técnicas meramente conductales como las llamadas de modificación de conducta o las de ensayo o juego de roles no han tenido un desarrollo suficiente para el tratamiento de las psicosis previendo un mayor desarrollo de las mismas en el futuro. En todo caso parece que el desarrollo y aplicación de estas técnicas se produce en una nueva armonía y colaboración entre psicólogos y psiquiatras. La sabia utilización de la ley básica de la psicología del aprendizaje que es la ley del refuerzo, espera todavía innovaciones y aplicaciones masivas para el próximo futuro. Creo firmemente que este siglo recién inaugurado será el siglo de la mente y por ello de la psiquiatría que ha de irrumpir con conocimientos y técnicas poderosas y sorprendentes que hoy quizás rechazaríamos por antiéticas o anticonstitucionales… Mas la experiencia histórica muestra que normas y moralidades han de irse modificando al compás de los nuevos descubrimientos y hoy por ejemplo, aunque susciten enormes suspicacias temores y oponentes, hemos ido aceptando la utilización de la reproducción asistida; de la selección genética, de la experimentación con células madre (cuyo verdadero nombre es de células troncales), etc.

de los mecanismos tradicionales, seguirá aumentando sin cesar las necesidades de consejo y ayuda a personas simplemente desgraciadas y/o enfermos que exigen también ser felices en la sociedad de bienestar. — Los mismos factores anteriores propician un aumento de la delincuencia organizada, que ya padecemos en el mundo global, que a la vez exigirá un control de la misma por medios eficaces; por ejemplo con la implantación de localizadores electrónicos. Es de esperar que no sea preciso incorporarlos al documento de identidad de todos los ciudadanos. — El aumento general del consumo centrándose cada vez más en aspectos cada vez más nimios o de detalle, como observamos hoy entre nosotros respecto la nutrición o la estética corporal, contribuirá también al aumento de exigencias de intervenciones de la psiquiatría y ciencias afines. — La progresiva eficacia de los tratamientos e intervenciones psicológico psiquiátricas producirá la petición de “mente a la carta”; es decir de parecida manera “quirúrgica”; es decir, brutal, con la que hoy se opera y cambia la forma del cuerpo, se solicitará y conseguirán los cambios de carácter o personalidad lejos de los lentos e inseguros procedimientos psicoterapeúticos que hoy conocemos.

Intervenciones psicológicas La aplicación rigurosa y conductista de las leyes del refuerzo se aplicarán en ambientes totalmente controlados, vigilados por cámaras de registro continuo (no alarmarse; ya tenemos antecedentes en esos estúpidos programas como El Gran Hermano) que conformarán continuamente el entorno físico y psicológico durante las sesiones de tratamiento, según programas informáticos aplicados por mecanismos robóticos. No será difícil estimular directamente los centros cerebrales de la recompensa y castigo cuando lo demande el programa. Estas estimulaciones podrán realizarse transcranealmente. Es muy posible que los compañeros e interactores en este entorno y que serán los reeducadores del paciente, sean personajes virtuales de gran perfección capaces de satisfacer, (es decir reforzar) con los ritmos y formas exactamente determinadas las necesidades del caso para la consecución de los fines programados. Como en la educación no autoritaria, o en la enseñanza a las palomas a dirigir cohetes balísticos, como consiguió Skinner, solo se aplicarán refuerzos positivos consistiendo los negativos meramente en la ausencia de los primeros. Muy probablemente dentro de poco los pacientes o personas sometidas a estos tratamientos llevarán continuamente y en su vida cotidiana monitores de tipo electrónico que transcranealmente registrarán, avisarán o “reforzarán” conductas, expresiones y aun emociones de acuerdo
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A continuación me permito hacer algunas sugerencias que seguramente serán superadas no dentro de mucho por la realidad
El avance decisivo en el conocimiento y manejo (me abstengo de escribir manipulación) de la mente depende de los siguientes factores: - La progresiva complejidad e inestabilidad de la sociedad técnica y globalizada que al eliminar la eficacia normativa

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con los programas en marcha. No será difícil que todas las personas sometidas a control y tratamiento puedan comunicarse en tiempo real con el terapeuta o director del programa, sin necesidad de ser un potentado económico como Woody Allen, que habla en cualquier momento con su psicoanalista, según nos muestran sus películas. Es más, por telefonía móvil o sistema similar, el paciente podrá estar continuamente en comunicación con su central de programas como forma de acceso a controles o programas más sofisticados albergados en su servidor y no directamente en el artilugio portátil; Es decir, el programa desde la central conocerá también en todo momento la conducta del paciente pudiendo advertirle o en su caso pudiendo impedir las conductas inadecuadas. El programa se convertirá pues en algo así como el ángel de la guardia en visión siglo XXI o siglo XXII.

Intervenciones somáticas Creo que dentro de pocos años será una realidad terapéutica cotidiana la implantación de marcadores cerebrales, análogos a los cardiacos, capaces de controlar de momento conductas extremas, como un ataque epiléptico, una crisis de pánico, un episodio de agresividad o violencia… , quizás también el cambio de fase en el trastorno bipolar. Parte de la especialidad de psiquiatría y por lo tanto de los psiquiatras tendrán que convertirse en cirujanos. La psicocirugía tanto tiempo abandonada y con razón después de sus excesos y fracasos iniciales, será cada vez más refinada y eficaz, desde luego en trastornos neurológicos motores, incluidos las secciones medulares, pero también en el control por ejemplo de los “descontrolados de impulsos” (sigo nomenclatura DSM) o en las depresiones melancólicas mediante intervenciones en el sistema límbico y sus aledaños. Parte de estas intervenciones consistirán en la implantación de autenticas prótesis cerebrales que podrán sustituir o modular circuitos neurológicos dañados. El desarrollo imparable de la informática, la electrónica y la nanotecnología permiten pronosticarlo, en mi opinión, con seguridad. Preveo el control de las alucinaciones por ejemplo mediante su detección y bloqueo consiguiente mediante chips implantados o extracraneales. Ya se ha demostrado que cuando se producen alucinaciones por ejemplo verbales, y como no podía ser menos, se disparan automáticamente circuitos neuronales en las áreas del lenguaje. De forma automática o bien apretando el paciente un botón podrían bloquearse estas activaciones indeseables de engramas verbales que constituyen las famosas “voces” del psicótico. Veo muy difícil que puedan controlarse los delirios por procedimientos similares ya que el delirio, sobre todo el primario, no derivado de alucinaciones u otros fenómenos, se produce por mecanismos idénticos formalmente al propio pensamiento normal 7 . 34
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Mas lejano veo también y por lo tanto más propio de la ciencia ficción que de un pronóstico científico, la posibilidad de implantar programas informático-electrónicos con contenidos de memoria o habilidades, que no necesitarían ser aprendidas por los largos y penosos procedimientos ancestrales. En cambio aumentarán enormemente sin duda, los procedimientos de enseñanza programada aplicables a toda clase de conocimientos y habilidades. Lecciones aplicadas por programas informáticos análogos a los que ya se están utilizando en pruebas psicotécnicas por ordenador. A finales de los años 60 durante mi estancia y trabajo en la universidad de Giessen (Alemania) tuve ocasión de colaborar con un experto en enseñanza programada por ordenador: El profesor Corel. Mediante programas sencillos y agradables-divertidos aplicados un cuarto de hora al día a niños de tres años de edad conseguía en pocas semanas que aprendieran a leer. No gustó a los pedagogos por los prejuicios esperables, pero de todas formas sigo asombrándome del escaso desarrollo que han tenido estos eficaces sistemas de aprendizaje mientras que la electrónica se ha aplicado mucho mas al juego y a la diversión de consumo, consumo, desde luego que hacen sobre todo los adolescentes.

Superespecialización Todo ello producirá una demanda enorme de nuevas especialidades y también de la colaboración del psiquiatra con otras ciencias como la electrónica, biónica, informática, robótica etc. términos que en parte aun superponen sus significados. Aunque nos duela, creo que la fragmentación de los estudios de medicina tal como ahora los concebimos es imparable y necesaria, aunque no me parece fácil perfilar la imprescindible figura del médico de cabecera o director referente de la integración de los distintos especialistas y tratamientos avanzados y su comunicación con el paciente.

Problemas éticos y su forma de resolverlos Ya se que todo ello provoca, también en quien escribe estos párrafos, escalofríos de temor o indignación por parecer precisamente que tales métodos atentan contra la dignidad humana desnaturalizando su esencia y que reviven los peores augurios de Orwell. Mas, en primer lugar: ¿Qué vigencia tienen los términos de Naturaleza, Persona y Esencia etc.? Heredados del pensamiento griego proclive a la conceptualización esencialista de cualesquiera rasgos funcionales de las cosas (percibidas) de este mundo, como herencia de la misma tendencia que multiplicó el panteón de dioses arcaico, han sido y siguen siendo hoy vulneradas en general para el bien, pues eso sucede cuando evitamos una muerte “natural” con un marcapasos, o dominamos el

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rayo y el fuego… Siempre las innovaciones provocaron miedo recordando como ejemplo anecdótico que se dijo que las personas se desintegrarían al viajar en un coche o tren a más de cuarenta kilómetros por hora. El poder de la técnica es imparable en nuestra cultura (y no hay alternativa si no queremos condenar a la muerte a miles de millones de personas hoy vivas o que han de vivir). La solución proviene precisamente del desarrollo cada vez mayor de la ciencia y la técnica, pero también de la técnica de la política que ha de ser capaz de construir estados muy fuertes exigentes y controladores en la aplicación de las leyes. Así construcción de estados y legislaciones legitimas que amparen al ciudadano cumplidor e implacable con el delincuente. Implacable también con las deficiencias, enfermedades y lacras del ser humano bajo una ética que desde la voluntad y libertad de cada persona, permita la aplicación de métodos de toda clase, según las técnicas que se vayan descubriendo pero cada vez más eficaces. No se trata de que los fines justifiquen a los medios, sino que los medios definirán su ética de acuerdo con los fines que consigan evitando “daños colaterales a terceros”. La pervivencia de éticas procedentes de otras épocas históricas, como las que prohíben algo tan inocuo como el preservativo, o la utilización de células madre, o la reproducción genéticamente programada cuyo resultado sea el beneficio de un tercero sin detrimento de derechos de nadie… parecen ilógicas. De la misma manera la aplicación de estos métodos de control y modificación “artificial” de la mente y conductas humanas, que estarán disponibles sin duda en un futuro, se aceptará como ética, legitima y legal bajo estos presupuestos. El asunto en todo caso es fácil respecto tratamientos aceptados voluntariamente, pero precisará de mayores debates cuando se trate de métodos o tratamientos forzosos aplicados a delincuentes o a pacientes graves que rechacen los procedimientos. Será necesario un desarrollo avanzado del derecho en general, bajo el marco de

los derechos humanos. En mi opinión el ser humano recibe desde su nacimiento y por el mero hecho de nacer y sobrevivir, tantos bienes de la sociedad donde medra, que ello le exige obligaciones también importantes como pueda ser someterse a estos controles y tratamientos futuros de la misma manera que hoy día se le somete a prisión, o a ingreso forzoso en un centro psiquiátrico. Tal como muestran hechos actuales y pienso sobre todo en el terrorismo de todos los colores, creo que la civilización no podrá sobrevivir si cada vez es más permisiva con quienes utilizan todas estas técnicas poderosas, para producir el mal, la destrucción, la muerte o aun la evasión de impuestos. Por cierto que bien pudiera recompensarse con una rebaja de los impuestos a los ciudadanos decentes y lo inverso a los infractores. Nada más por hoy.

Referencias bibliográficas
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