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MH Vargas Becerra Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 68(S2):S111-S115, 2009

Fisiopatologa del asma

Mario Humberto Vargas Becerra1
RESUMEN. La alteracin funcional ms caracterstica del asma es el aumento en la resistencia de las vas areas (Raw), particularmente de aqullas situadas en la periferia (< 2 mm de dimetro). Los principales factores que originan la disminucin de su luz son la contraccin del msculo liso, la hipersecrecin de moco y el engrosamiento de la pared por inflamacin y/o remodelacin. Sin embargo, existen otros dos factores que tambin favorecen el cierre de las vas areas en el asma: las alteraciones del surfactante producidas por el proceso inflamatorio y la disminucin de la presin transpulmonar (PL), tambin llamada presin de retraccin elstica. En condiciones normales, al final de una espiracin pasiva hay un equilibrio entre la tendencia del pulmn a colapsarse y la de la caja torcica a expandirse. Durante una exacerbacin asmtica el pulmn pierde ms elasticidad, es decir, se acenta la disminucin de la PL, haciendo que el punto de equilibrio entre el pulmn y la caja torcica se logre a volmenes ms altos (aumento de la capacidad funcional residual [FRC]), lo que implica que el paciente respire tal vez su mismo volumen corriente, pero con los pulmones ms inflados. Durante una espiracin forzada el cierre prematuro de las vas areas origina atrapamiento de aire, es decir, un aumento en el volumen residual. Si la exacerbacin asmtica es grave, las alteraciones regionales de la ventilacin pueden quedar en desequilibrio con respecto a la perfusin sangunea ocasionando hipoxemia; asimismo el aumento del trabajo respiratorio puede conducir a fatiga muscular, hipoventilacin e hipercapnia. Palabras clave: Exacerbacin asmtica, fisiopatologa, funcin pulmonar, presin transpulmonar, resistencia de las vas areas, volumen corriente, volumen residual. ABSTRACT. The most distinctive functional abnormality in asthma is increased airway resistance (Raw), especially in those airways located peripherically (< 2 mm diameter). Smooth muscle contraction, mucous hypersecretion and swelling of the airway wall due to inflammation and/or remodeling are major factors originating airway lumen diminution. However, two other factors also favoring airway closure in asthma are surfactant alterations produced by the inflammatory process and decrement of transpulmonary pressure (PL), also known as elastic recoil pressure. In normal conditions, at the end of a passive expiration there is equilibrium between the lung tendency to collapse and of the chest wall tendency to expansion. During an asthma exacerbation lungs loss elasticity, the already decreased PL is accentuated, making that equilibrium between lungs and chest wall is achieved at higher volumes (increment of functional residual capacity [FRC]), which implies that the patient breaths maybe the same tidal volume but with more inflated lungs. During a forceful expiration the premature airway closure originates air trapping (increased residual volume). If asthma exacerbation is severe enough, abnormal regional ventilation might be in disequilibrium with respect to blood perfusion and cause hypoxemia, and the enhanced respiratory work load might lead to respiratory muscle fatigue, hypoventilation and hypercapnia. Key words: Asthma exacerbation, physiopathology, lung function, transpulmonary pressure, airway resistance, tidal volume, residual volume.

MECNICA PULMONAR NORMAL La principal funcin del pulmn es el intercambio de gases y para que se lleve a cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alvolos y viceversa. Esta movilizacin durante la inspiracin debe vencer dos resistencias: la resistencia elstica del pulmn que se opone a la distensin y la resistencia de la va area (Raw*) que se opone al paso del aire. Los pulmones y la caja torcica se encuentran en equilibrio; si ambos se independizaran, los pulmones tenderan a colapsarse y la caja torcica a expandirse. Esta
* Por congruencia con la notacin internacional, todas las siglas de variables funcionales respiratorias derivan de su nombre en ingls.

Departamento de Investigacin en Hiperreactividad Bronquial, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas, y Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Respiratorias, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico, D.F.

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Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Mario Humberto Vargas Becerra Tel. 5487-1700 Ext. 5113 E-mail: mhvargasb@yahoo.com.mx Calzada de Tlalpan Nm.. 4502 Col. Seccin XVI, Del. Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.

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tendencia pulmonar al colapso se denomina presin de retraccin elstica (Pel), tambin llamada presin transpulmonar (PL) cuyo origen radica en la malla de fibras de elastina y colgena tipo I del tejido conjuntivo, as como en la tensin superficial de los alvolos.1,2 Se ha postulado que el tono del msculo liso de la va area perifrica tambin podra contribuir a la retraccin elstica.3 Al igual que una burbuja de jabn unida a su pajilla tiende a colapsarse si deja de insuflarse, cada uno de los aproximadamente 500 millones de alvolos tiene una predisposicin inherente a colapsarse debida a la tensin superficial. La capa lipdica de surfactante que los recubre disminuye esa tendencia, pero no la anula por completo. Esta capa, adems, evita que la va area perifrica acumule lquido en su interior y se obstruya.4 Ambas tendencias, la del pulmn a colapsarse y la de la caja torcica a expandirse, se equilibran al final de una espiracin tranquila, cuando los msculos respiratorios estn relajados y no hay flujo de aire en la va area. A este punto se le conoce como capacidad funcional residual (FRC). Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma y dems msculos inspiratorios aumentan el volumen de la caja torcica. La presin negativa intratorcica que se genera es transmitida a todo el trax y son los pulmones los que sufren ms cambios de tamao por ser las estructuras ms elsticas. Debido a que los alvolos y las vas areas intrapulmonares estn rodeados de tejido conjuntivo, las paredes de la va area son jaladas por esta presin transpulmo-

nar expansiva, de modo que su calibre aumenta en la inspiracin, facilitando el flujo de aire como se ejemplifica en la figura 1. Durante la espiracin, el volumen de la caja torcica tiende a disminuir; en una espiracin tranquila normal, el diafragma y los msculos inspiratorios se relajan y la elasticidad de la caja torcica tiende a regresar a su posicin de reposo (FRC). Esto provoca compresin pasiva de los pulmones, que es favorecida por la propia retraccin elstica pulmonar. Sin embargo, el flujo areo nuevamente debe vencer la resistencia de la va area pero ahora la resistencia es mayor, ya que la compresin pulmonar disminuye el calibre de las vas areas e incluso, cuando el volumen pulmonar es muy bajo, tiende a cerrar por completo la va area perifrica, limitando el flujo espiratorio. El calibre de las vas areas tiene una variabilidad circadiana normal, alcanzando su menor calibre en la madrugada y el mayor a media tarde. Estos cambios se demuestran por cambios progresivos en la Raw o los flujos pulmonares. ALTERACIN DE LA MECNICA PULMONAR EN EL ASMA En la figura 2 se muestra la posible secuencia de eventos fisiopatolgicos que originan las principales alteraciones funcionales respiratorias en el asma, as como algunos datos clnicos y estudios adicionales, como se describe a continuacin.

Normal

Asma

Normal

Asma

Final de la espiracin

Final de www.medigraphic.comla inspiracin

Figura 1. Representacin esquemtica de los cambios en la presin transpulmonar y el calibre de las vas areas durante el ciclo respiratorio. En condiciones normales, al final de una espiracin tranquila (panel izquierdo) hay un equilibrio entre la presin transpulmonar (PL, flechas continuas) y la caja torcica. Esta presin se transmite por las paredes alveolares hasta las vas areas (crculo), favoreciendo su apertura. Durante la inspiracin (panel derecho) la expansin pulmonar hace que se intensifique la PL, lo que aumenta el dimetro de las vas areas. En el paciente asmtico hay una disminucin de la PL (flechas discontinuas), por lo que las vas areas no son jaladas tan eficazmente y tienden a estar ms cerradas en todo momento, o incluso a colapsarse prematuramente al final de la espiracin.
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Obstruccin de la va area
La alteracin funcional bsica en el asma es la obstruccin del flujo areo causada por una disminucin del calibre de la va area, en especial durante la espiracin. Esta obstruccin suele ser episdica (crisis o exacerbacin asmtica) y parcial o completamente reversible de forma espontnea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbacin la obstruccin puede ocurrir en cualquier nivel del rbol traqueobronquial, la va area perifrica (menor a 2 mm de dimetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstruccin.5 En pacientes con asma grave la obstruccin puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteracin pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteracin de la mecnica pulmonar y de los volmenes pulmonares, desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin y compromiso del intercambio de gases. La obstruccin de la va area puede deberse a uno o varios de los siguientes componentes: 1) contraccin del

msculo liso, tambin denominado broncoespasmo, 2) aumento de la secrecin mucosa, que suele ser muy adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la va area, 3) engrosamiento de la pared traqueobronquial por inflamacin y/o remodelacin. La inflamacin generalmente es de predominio eosinoflico, aunque tambin participan clulas T, neutrfilos, clulas cebadas, etc. En casos de asma casi fatal, de inicio sbito, la infiltracin suele ser de predominio neutroflico. La remodelacin incluye hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, hiperplasia de glndulas submucosas, neovascularizacin y fibrosis subepitelial. La contribucin de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor desencadenante de exacerbacin y a la gravedad subyacente del asma. La obstruccin de la va area, aunque generalizada, puede no ser uniforme en todas las reas del pulmn. Si persiste la circulacin pulmonar en zonas poco ventiladas puede presentarse desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin, lo cual originara hipoxemia y, en casos

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Figura 2. Mecanismos principales por los cuales se producen las alteraciones fisiopatolgicas de la funcin pulmonar en el asma. Para detalles vase el texto. FEV1 = flujo espiratorio forzado al primer segundo, FRC = capacidad residual funcional, FVC = capacidad vital forzada, PaCO2 = presin arterial de bixido de carbono, PaO2 = presin arterial de oxgeno, PEF = flujo espiratorio mximo, PL = presin transpulmonar (presin de retraccin elstica), Raw = resistencia de las vas areas, RV = volumen residual, V/Q = relacin ventilacin/perfusin.
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graves, retencin de bixido de carbono favorecida por la fatiga muscular que conduce a hipoventilacin. La obstruccin de la va area se puede detectar con diferentes pruebas de funcin respiratoria. Las ms empleadas son las que evalan el flujo areo durante una espiracin forzada en alguno de sus diversos indicadores.

50 o 75% de la capacidad vital (FEF25, FEF50, FEF75, respectivamente) o bien el flujo calculado entre el 25 y 75% (FEF25-75). Otro parmetro directamente relacionado al flujo y til para evaluar obstruccin es el volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1), as como su relacin con la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) (Figura 3).

Flujometra
Es la prueba ms sencilla y barata e incluso asequible para el control cotidiano del paciente con asma. El nico parmetro que evala es el flujo espiratorio mximo (PEF), el cual se alcanza en los primeros instantes de la espiracin forzada. La principal utilidad de la flujometra es el control cotidiano realizado por el paciente y vigilado peridicamente por el mdico tratante.

Pletismografa
Es ms compleja que las pruebas anteriores y slo se realiza en algunas unidades mdicas de segundo o tercer nivel de atencin mdica. En este estudio el sujeto est sentado en el interior de una cabina hermtica que continuamente mide los cambios de volumen y presin en su interior. El sujeto respira a travs de una boquilla conectada a sensores que tambin cuantifican el voluESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI- a la men de aire inspirado/espirado y la presin cercana GRAPHIC estos elementos el equipo puede calcular las boca. Con mismas variables que la espirometra, adems de otras que esta ltima no puede evaluar, tales como el volumen residual (RV), la capacidad pulmonar total (TLC) y la Raw.

Espirometra
Es de mayor costo y dificultad tcnica que la flujometra, y en Mxico suele estar disponible en consultorios especializados y laboratorios de anlisis clnicos. Las principales sociedades de neumologa han publicado recomendaciones para su estandarizacin e interpretacin.6,7 Esta prueba analiza la totalidad de la espiracin forzada durante mnimo seis segundos, por lo que puede proporcionar informacin sobre el flujo alcanzado en cualquier segmento de la espiracin, ya sea el PEF o el flujo alcanzado al 25,

Otras pruebas de funcin pulmonar

Se han diseado otras pruebas que miden parmetros pulmonares diferentes a los antes descritos. Por ejemplo, hay equipos que miden la resistencia de las vas

Figura 3. Representacin de una espirometra en condiciones normales y en el asma. Durante una exacerbacin asmtica la obstruccin parcial de las vas areas provoca disminucin del volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1), as como de otros flujos. La disminucin de la presin transpulmonar (PL) hace que su equilibrio con la caja torcica se alcance a volmenes ms altos, provocando que las respiraciones tranquilas del volumen corriente (TV) ocurran a volmenes pulmonares mayores y que aumente la capacidad funcional residual (FRC). El espirmetro no cuantifica el volumen que queda remanente en los pulmones despus de la exhalacin completa (volumen residual, RV). Sin embargo, mediante otras tcnicas se sabe que la disminucin de la PL favorece el cierre prematuro de las vas areas, originando atrapamiento de aire con aumento del RV y disminucin de la capacidad vital forzada (FVC). La capacidad pulmonar total (TLC) se ve poco afectada.

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areas a travs de la tcnica de oscilacin forzada o de interrupcin sbita y muy breve de la espiracin. DISMINUCIN DE LA RETRACCIN ELSTICA Durante una exacerbacin asmtica hay disminucin de la presin de retraccin elstica o presin transpulmonar, que regresa a valores cercanos a lo normal una vez que se ha resuelto la crisis.8 Se desconoce la causa de esta modificacin transitoria de la retraccin elstica;9 sin embargo, en algunos pacientes, en especial aqullos con asma moderada o grave, esta disminucin persiste durante periodos asintomticos y habiendo descartado enfisema.10 Se ha encontrado que la elastina, una de las principales protenas intersticiales responsables de la retraccin elstica, est disminuida o fragmentada en los tabiques alveolares peribronquiales de pacientes que murieron a causa de asma,11 lo que podra ser una explicacin. La disminucin de la retraccin elstica es importante porque al dejar de traccionar a las vas areas stas tienden a cerrarse prematuramente al final de la espiracin, causando atrapamiento de aire. Esta tendencia al colapso prematuro se ve favorecida por los cambios propios de la va area en el asma (broncoespasmo, hipersecrecin mucosa, inflamacin y remodelacin) y por la alteracin del surfactante, ya que sus propiedades se ven alteradas por el exudado protenico y adems puede sufrir degradacin por enzimas eosinoflicas.4 El atrapamiento de aire se manifiesta por aumento del volumen residual, a expensas de una disminucin de la capacidad vital. La capacidad pulmonar total suele ser normal o ligeramente incrementada. Puesto que la presin de retraccin elstica es una fuerza que facilita la espiracin, una disminucin de esta

presin tambin trae como consecuencia una menor velocidad de expulsin del aire desde los pulmones.9

REFERENCIAS
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