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Nts #/Minsa/Dgsp-V.01 Norma Tecnica de Salud para El Control de La Tuberculosis
Nts #/Minsa/Dgsp-V.01 Norma Tecnica de Salud para El Control de La Tuberculosis
/MINSA/DGSP- V.01
II.
BASE LEGAL
Ley 26842 Ley General de Salud. Ley 27657 Ley del Ministerio de salud NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657 Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA que aprob el Modelo de Atencin Integral de Salud - MAIS Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis.
III. FINALIDAD
Disminuir en forma progresiva y sostenida la incidencia de tuberculosis. Brindando una atencin integral de calidad mediante la deteccin y diagnstico precoz, al igual que el suministro de un tratamiento oportuno, gratuito y supervisado a las personas afectadas en todo el territorio nacional; y as contribuir a la disminucin de la morbimortalidad y sus repercusiones socio-econmicas.
IV. VISION
Lograr bajar las tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad de tuberculosis, en todo el territorio nacional, hasta obtener su eliminacin como problema de Salud Pblica.
MISION
Garantizar la deteccin y diagnstico precoz, al igual que el suministro de un tratamiento oportuno, gratuito y supervisado a las personas afectadas por tuberculosis en todo el territorio nacional.
Objetivos Especficos
1. Asegurar la continuidad y amplificacin de la estrategia STOP TB mediante planes para el desarrollo del Sector Salud. 2. Fortalecer la capacidad gerencial en la Estrategia Sanitaria Nacional en todos los niveles de atencin. 3. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de los sintomticos respiratorios identificados en los servicios de salud. 4. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB. 5. Fortalecer la Estrategia STOP TB a nivel nacional. 6. Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica veraz, oportuna y de calidad para la toma de decisiones. 7. Establecer estrategias de promocin de la salud a travs del desarrollo de los componentes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y Promocin Social 8. Promover la comunicacin estratgica en el marco de desarrollo de la ciudadana en salud. 9. Fortalecer las dimensiones de salud pblica, gerencial, epidemiolgica y operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de TB. 10.Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica, clnica y de salud pblica, priorizando reas problemas, como son TB MDR, TB XDR, comorbilidad TB-VIH/SIDA, reas de elevado riesgo de transmisin de tuberculosis (AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indgenas, prisiones y otras). 11.Establecer alianzas estratgicas con la sociedad civil y las organizaciones de afectados con tuberculosis, acreditadas.
En el nivel local las autoridades competentes garantizarn el cumplimiento de la norma tcnica de salud con la participacin de equipos multidisciplinarios y asegurarn la consulta mdica, deteccin, diagnstico y tratamiento gratuitos, ofreciendo buenas prcticas de atencin y respeto a los derechos humanos. La ESN-PCT en los diferentes niveles e instituciones del sector salud, promover la plena participacin de las organizaciones de personas afectadas, fomentando el desarrollo de ciudadana en salud, que implica el ejercicio de derechos y responsabilidades.
tiene mucho que aportar al campo de la salud, como valiosa herramienta de reflexin y que promueve una atencin sanitaria de calidad. La biotica reconoce 4 principios, que deben constituirse en reglas de decisin en la atencin de las personas afectadas de tuberculosis: Autonoma: Respeto a la autodeterminacin de la persona afectada de modo consciente y responsable, teniendo como base una adecuada informacin. Beneficencia: maximizar los beneficios para la persona afectada, basado en la utilidad, beneficio y solidaridad de sus resultados. Es decir los fines que se busca con las intervenciones mdicas son positivos y de orden teraputico. No maleficencia: Lo primero es no causar dao, minimizar los posibles riesgos Justicia: Todos los afectados tienen igual derecho a ser atendidos de acuerdo a las necesidades y urgencia que requiera su salud. Aquello que debe hacerse segn derecho o razn. Estos principios se convierten en derechos de las personas sanas o enfermas que junto con los derechos humanos ameritan ser tomados en cuenta por los prestadores de servicios de salud para ofrecer una atencin integral de calidad. DERECHOS HUMANOS, DERECHOS EN SALUD Los derechos humanos son condiciones esenciales del gnero humano, materiales y espirituales, que necesitamos para satisfacer nuestras necesidades y realizarnos como seres humanos (Declaracin Universal de los Derechos Humanos). El derecho a la vida, la libertad personal, privacidad, seguridad, igualdad ante la ley, a la no discriminacin, a la expresin, al libre trnsito, a la asociacin, entre otros, son derechos humanos civiles y polticos. El derecho a la salud, educacin, condiciones dignas de vida y de trabajo son derechos humanos que corresponden al grupo de derechos econmicos, sociales y culturales. La ESN-PCT considera un derecho fundamental de las personas afectadas de TB, el acceso universal a la atencin integral de la salud con calidad, entendida tanto desde el punto de vista cientfico tcnico como del percibido por la persona afectada. PROMOCIN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y TICA EN LA ESN-PCT La promocin de los derechos humanos y tica en la ESN-PCT tiene como objetivos: o Promover en el personal de salud de los diferentes niveles de atencin y en las personas con tuberculosis, la informacin, capacitacin y reflexin sobre los derechos humanos y biotica, para fomentar su prctica. o Fomentar el derecho a la informacin que tiene la persona con tuberculosis sobre su enfermedad, alternativas de la conducta teraputica a seguir, pronstico y promover el ejercicio del principio de Autonoma. o Promover respeto a los Derechos Humanos y de los principios Bioticos en el quehacer diario de los prestadores de servicios y personas con tuberculosis en los establecimientos de salud. o Fomentar el respeto a la dignidad de cada individuo, el derecho a la intimidad y confidencialidad de la persona con tuberculosis en todos los momentos de la relacin entre la persona con tuberculosis y el prestador del servicio de salud. o Lograr una mayor satisfaccin en los usuarios internos y externos de la ESN-PCT por el trabajo realizado en los diferentes niveles.
Entre las actividades a realizar tenemos: El MINSA a travs de la ESN-PCT promover y facilitar la capacitacin del personal de salud y personas con tuberculosis en Derechos Humanos y Biotica. Capacitacin para la prctica adecuada del consentimiento informado, como una estrategia del ejercicio del principio biotico de autonoma. Informacin clara, veraz, completa y comprensible segn el nivel social y cultural de la persona con tubercuosis. Difusin de los derechos y responsabilidades de la persona con tuberculosis en forma visible en los establecimientos de salud. Asegurar que los protocolos de investigacin en seres humanos que se aplican en personas con tuberculosis, cuenten con la aprobacin de los Comits de tica de Investigacin segn niveles. Fomentar el anlisis tico de los casos clnicos, considerando el anlisis de los principios ticos y las consecuencias. Elaboracin de guas tcnicas para la atencin de casos especiales, respetando los principios bioticos.
1. PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. El objetivo de las medidas preventivas est dirigido a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: a. Diagnostico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar. b. Vacunacin BCG. c. Control de contactos.
d. Quimioprofilaxis. e. Comunicacipn y educacin para la salud. a. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR La deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP) es la medida preventiva ms eficaz para evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad. b. VACUNACIN BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Guerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenidos originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduzca la morbimortalidad tuberculosa postinfeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de
tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido en forma gratuita, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. c. CONTROL DE CONTACTOS Se denomina contacto a las personas que conviven o frecuentan con la persona afectada por tuberculosis (caso ndice), encontramos 2 tipos de contactos: Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no viviendo en el domicilio de la persona afectada por tuberculosis, comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue, otros). Son considerados en esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis. El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad detectando casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposicin especfica correspondiente (remitirse al capitulo de control de contactos y quimioprofilaxis). d. QUIMIOPROFILAXIS Es la administracin de isoniacida a personas en quienes se ha descartado presencia de enfermedad tuberculosa activa, con el objetivo de eliminar la infeccin y evitar el riesgo de enfermar de tuberculosis. La indicacin de la quimioprofilaxis, es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, es responsabilidad de enfermera. Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposicin especfica correspondiente (remitirse al capitulo de control de contactos y quimioprofilaxis). e. COMUNICACIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD La educacin y comunicacin en el Control de la Tuberculosis son procesos de interaccin y dilogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con enfoque de interculturalidad y lograr estilos de vida saludables, comportamientos que directa e indirectamente promueven la salud, prevenir y disminuir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad.
2. PROMOCIN DE LA SALUD
Promocion de la salud, plantea la importancia del entorno fisico, econmico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud. La promocion de la Salud es una nueva forma de reactivar los procesos de accion intersectorial y las intervenciones en el terreno poltico, para lograr mejores condiciones de salud en la poblacin1. La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinacin fluidos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis. El propender a las alianzas estratgicas, bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuacin fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una ptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promocin y prevencin en el control de la tuberculosis. En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participacin ciudadana, las organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las instituciones pblicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participacin social con la finalidad de promover el autocuidado y contribuir con la construccin de una cultura de salud as como favorecer la prevencin y el control de la tuberculosis. ABOGACA Y POLTICAS PBLICAS Entendemos Abogacia como las acciones individuales y de grupos organizados que buscan influir sobre las auoridades, los condicionantes y las personas que intervienen en el proceso poltico, con el objetivo de sensibilizarlas a las carencias y necesidades diversas que emergen en la sociedad. La abogacia en salud se basa en el principio de que las personas tienen derechos, que pueden estar declarados, o no, en leyes. La utilidad de la abogacia se presenta cuando estos derechos no estn siendo respetados o garantizados (Dallari, 1996). La falta de polticas que consideren la multiplicidad cultural de los pueblos ha determinado la marginacin de ciertos grupos de poblacin, entre ellos afectados por tuberculosis. En este contexto, la abogaca se presenta como uno de los instrumentos que la sociedad civil, personas afectadas por tuberculosis, utilizan para alcanzar sus derechos, es decir, para que sus derechos reconocidos por la ley sean efectivamente realizados. Por lo tanto, la abogaca en salud significa la reivindicacin del derecho a la salud, su accin es eminentemente poltica. Las DISAs / DIRESAs deben promover que la sociedad civil, la organizacin de as personas afectadas por tuberculosis, participen en las actividades de prevencion y control de la tuberculosis, hacia una atencin de salud con calidad en el marco de los derechos humanos y de la interculturalidad. COMUNICACIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD La comunicacin, la educacin y la salud coinciden y se encuentran en la persona humana, la Comunicacin favoreciendo el desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables a travs de los medios de comunicacin interpersonal, la Educacin activando sus capacidades para el desarrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, repoductiva, polticia, creativa, cultural y otros; y la Salud creando las condiciones fisicas, mentales, sociales y ambientales para que esa persona puedad serlo
y actuar como tal.2 Las DISAs / DIRESAS, deben incluir en los planes regionales de salud intervenciones locales con enfoque de interculturalidad y respeto de los derechos humanos relacionados a la prevencion y control de la tuberculosis, incorporando a la poblacin en cada uno de los procesos de planificacin, organizacin y ejecucin de los planes regionales y locales. PARTICIPACIN CIUDADANA Y EMPODERAMIENTO Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realizan con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis. El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultura de salud en tuberculosis implementando y/o fortaleciendo la Vigilancia Comunal que se define como la actividad que los ciudadanos empoderados en el tema realizan en relacin al alcance de los servicios de salud tales como satisfaccin de los usuarios, adecuado aprovisionamiento de drogas, adecuado seguimiento de los casos, tiempos de demora para el acceso al diagnstico y tratamiento etc. Siendo parte no slo de la identificacin del problema sino adems parte activa de la solucin. Las Intervenciones de Promocin de la Salud se realizan en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control de la tuberculosis, siendo los ejes temticos a desarrollar: alimentacin y nutricin saludable, higiene y ambiente. Intervencin en Familias y Viviendas: Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la importancia del autocuidado. Implementar metodologa participativa con las familias (Metodologa de Educacin para Adultos) en Alimentacin y Nutricin Saludable a fin de promover comportamientos saludables. Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno. Desarrollar actividades comunicacionales a travs de los medios de comunicacin masiva al que tengan alcance las familias. Intervencin en Instituciones Educativas: Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educacin con el objetivo de que en cada regin se incorporen temas de promocin de la salud en el currculo educativo (Escuelas, Institutos y Universidades). Intervencin en Municipios y Comunidades: Propiciar la participacin de los diferentes actores sociales Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis Promover la organizacin de las personas con tuberculosis. Fortalecimiento de acciones de comunicacin y educacin para la salud.
Comunicacin y Educacin para la Salud en el Per, prof. Raul Choque, Master en comunicacin y Educacin-U.A
Barcelona.
Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a travs de la red de agentes comunitarios en salud. Programas Informativo Educativos La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del refuerzo de valores, democracia, participacin, organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Lo que ser posible a travs del enfoque de Comunicacin en Salud Pblica. Comunicacin Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienen en el proceso de transformacin. Comunicacin Comunitaria: Es la comunicacin en la cul el Agente Comunitario es el principal actor en la construccin de ciudadana, a travs de redes organizativas como la vigilancia ciudadana. Comunicacin para la Promocin y el Autocuidado: Es la formulacin de la estrategia creativa de comunicacin, donde la definicin de la etapa de cambio de conducta, comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de una campaa en salud. Comunicacin para el Mercadeo de los Servicios: Las buenas prcticas en la atencin de las personas con tuberculosis es el fundamento del mercadeo de los servicios de salud. Un servicio de alta calidad da credibilidad a la organizacin, estimula la comunicacin oral, realza la percepcin de valor de los usuarios, agentes cooperantes, trabajadores y voluntarios. En los establecimientos que cuenten con el profesional de servicio social, las actividades inherentes a la articulacin de redes de soporte social que beneficien a las personas afectadas por tuberculosis, estarn bajo su direccin y liderazgo, involucrando, coordinando y coejecutando con el equipo multidisciplinario del establecimiento. La valoracin social e individualizacin en tal sentido, de cada caso de tuberculosis es responsabilidad exclusiva del trabajador social. Siendo su rol fundamental para facilitar el acceso de los pacientes a diagnstico, tratamiento, seguimiento, ayudas diagnsticas etc.
3. DETECCIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS SENSIBLE DETECCIN DE CASOS Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento. Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. Sintomtico Respiratorio Identificado (S.R.I): Es el S.R detectado e inscrito en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. (Ver el anexo N 3). Sintomtico Respiratorio Examinado (S.R.Ex): Es el S.R.I al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo. PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCIN DEL SINTOMTICO RESPIRATORIO: La deteccin del S.R. se realizar obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera en coordinacin permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Capacitar a todo el personal en la identificacin del S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando el servicio de admisin y otras reas de mayor demanda de atencin (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin y otros que el establecimiento defina como areas de risgo de transmisin de tuberculosis). Implementar el Area de Recoleccin Inmedita de Esputo (ARIES), la que deber contar con iluminacin y ventilacin natural, mediante ventanas y puertas abiertas que aseguren una ventilacin cruzada, respetando la privacidad del S.R. Esta rea debe ubicarse fuera de la zona de transito de las personas (pacientes, trabajadores de salud, consultantes y otros).Bajo ningn concepto debern utilizarse como ARIES ambientes cerrados u oscuros y mucho menos los servicios higinicos. Una vez identificado el Sintomtico Respiratorio: Registrar con letra legible todos los datos requeridos en la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB (Ver anexo N 2). Es responsabilidad del personal profesional de enfermera y laboratorio realizar permanentemente el control de calidad de la informacin consignada en la solicitud para investigacin bacteriolgica, implementando medidas correctivas en forma inmediata. Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo, para tal fin conducir al S.R al ARIES y orientarlo para lograr una buena muestra. Orientar al S.R que debe traer la segunda muestra al da siguiente; en el caso que el S.R no trae la segunda muestra, el personal de salud realiza la visita domiciliaria. Consideraciones para obtener una muestra adecuada: Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial y es obtenida despus de un esfuerzo de tos. Orientar al S.R que realice promedio de 10 inspiraciones profundas y luego expectorar la secrecin en el frasco recolector. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva. NO se debe rechazar
ninguna muestra. Cantidad: Para ser considerada suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el S.R. tiene escasa secrecin, se le debe indicar realizar 3 expectoraciones ms, en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente. Nmero de muestras y momento de la recoleccin: Se recomienda obtener y procesar dos muestras por cada Sintomtico Respiratorio. La primera muestra debe obtenerse en el momento que se identifica al S.R Evitar las oportunidades perdidas obteniendo la primera muestra de esputo en el primer contacto del S.R. con el establecimiento de salud. La segunda muestra debe ser del da siguiente de obtenida la 1ra muestra, orientar al S.R que al despertarse en la maana e incorporarse de la cama expectore en el frasco recolector. Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia: Los establecimientos de salud que atienden las 24 horas del da, deben implementar la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia. El servicio de emergencia funciona como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M), debiendo entregar las muestras durante el turno correspondiente al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopias. Deteccin del sintomatico respratorio en grupos de alto riesgo: Los grupos vulnerables tienen caracteristicas como: compartir espacios pequeos por tiempo prolongado, inaccesibilidad social, cultural, entre otros; por lo que se considera riesgo epidemiologico de transmisin de tuberculosis, es responsabilida del establecimiento de salud intervenir en estos grupos en busca de sintomticos respiratorios: Poblaciones cerradas: penales, asilos, hospitales psiquitricos, centros de rehabilitacin para frmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indgenas, zonas de frontera, indgenas en contacto inicial y otros). Poblaciones que se encuentran en reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERTs) Contactos de personas con diagnostico de tuberculosis: intradomiciliarios (los que conviven en el mismo domicilio del enfermo) y extradomiciliarios (los que frecuentan con el enfermo con TB: amigos, vecinos, compaeros de trabajo y otros). Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud. Inmunocomprometidos: Infectados por enfermedades neoplsicas, diabticos. VIH, tratamiento inmunosupresor,
DIAGNSTICO DE CASOS La herramienta fundamental para el diagnstico de casos de Tuberculosis es la bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes, es necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin y complejidad de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico y anatomopatolgico. A toda persona con diagnstico de Tuberculosis, se le debe brindar consejera y prueba de tamizaje para VIH. (Ver Comorbilidad TB/VIH). Definiciones operacionales para el diagnostico de casos: Caso de Tuberculosis Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculoso. Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP- FP) Es la persona con TB Pulmonar, que tiene confirmacin a travs de baciloscopias (baciloscopias positiva). Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisin en la comunidad. Caso de Tuberculosis Pulmonar Cultivo Positivo (TBP- CP) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico tiene baciloscopias negativas pero se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. Caso de Tuberculosis Pulmonar BK (-) y Cultivo ( - ) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico los resultados bacteriologicos son negativos (baciloscopas y cultivo). Tambien se considera aquella persona con radiografia anormal, que no es sintomatico respiratorio, en la que se obtiene la muestra por nebulizacion, aspirado transtraqueal, lavado bronquioalveolar, etc se realiz examenes bacteriologicos (baciloscopas y cultivo), cuyos resultados son negativos. En ambos casos se decide iniciar tratamiento antituberculosis por otros criterios (clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico y anatomopatolgico). Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Caso de Tuberculosis Pulmonar Sin Baciloscopa Es el menor de 14 aos 11 meses, 29 dias, a quin se le diagnostica TB pulmonar por criterio clinico, radiologico, inmunologico y radiologico, porque no se ha logrado realizar el examen bacteriologico, ya que el nio difcilmente logra expectorar. Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) rgano(s) que no sean los
pulmones. El mdico tratante debe buscar confirmar las TB extrapulmonares, por lo que debe obtener las muestras necesarias para los estudios bacteriologico y anatomopatologico. El lquido obtenido se remite para estudio bacteriolgico (baciloscopa y cultivo) Para el estudio bacteriologico: La biopsia obtenida debe ser enviada en suero fisiolgico, para la baciloscopia directa y cultivo. Para el estudio anatomopatolgico: una 2da. Muestra debe ser conservada en formol. La presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso) en tejidos a la microscopa ptica, da el diagnstico anatomopatolgico presuntivo de tuberculosis. Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomticos respiratorios, solicitar adems baciloscopa y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar. En los casos en que coexiste TB pulmonar ms TB extrapulmonar; y se cuenta con resultado bacteriologico positivo (baciloscopia o cultivo) de la muestra de esputo se notifica como TBP FP, porque desde el punto de vista salud publica es fuente de contagio en la comunidad o TB Extrapulmonar con Confirmacin Bacteriolgica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se demuestra hallazgo de Mycobacterium Tuberculosis por bacteriologa (baciloscopia y/o cultivo) en el tejido y/o fludos orgnicos. o TB Extrapulmonar con Confirmacin Histopatolgica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar y que por biopsia del tejido del organo afectado se demuestra hallazgo por anatoma patolgica de reaccin inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma especfico). o TB Extrapulmonar sin Confirmacin Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se realiz examenes bacteriologicos (baciloscopas y/o cultivo) con resultados negativos y en el resultado histopatologico sin hallazgo compatible, realizando el diagnostico por criterios: clnicos, radilogicos y epidemiologicos. DETECCIN Y DIAGNSTICO DE TB MDR (REFERIRSE A LA DISPOSICIN ESPECFICA DE TB MDR) Caso de Tuberculosis Resistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes. Caso de Tuberculosis Monorresistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes a una droga antituberculosis. Caso de Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes al menos a la Isoniacida y Rifampicina.
Caso de Tuberculosis Polirresistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes a dos o ms drogas antituberculosis. Caso de Tuberculosis Extredamadamente Resistente (TB XDR) Es la persona con tuberculosis multidrogoresistente (bacilos resistentes a isoniacida y rifampicina) y adems resistente a una fluoroquinolona y a una droga parenteral (kanamicina, amikacina o capreomicina) CASO DE TUBERCULOSIS INFANTIL Es la persona menor de 14 aos 11 meses 29 dias a la que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculosis. El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Criterio Epidemiolgico: En todo paciente peditrico en el que se investiga Tuberculosis, se debe determinar la presencia del antecedente epidemiolgico, investigar si existe o existi contacto con una persona con diagnostico de TB en los 2 ltinos aos. Detrs de un nio con tuberculosis hay un adulto con tuberculosis Determinada la presencia de un caso ndice que tuvo contacto con el menor debera sealarse la condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR y/o XDR Criterio Clnico: o En el nio la tos prolongada no es sntoma frecuente de enfermedad tuberculosa, presentando en su mayora sntomas inespecficos como: disminucin de apetito, prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna. o Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. o Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda de adenopatas. o Adems considerar a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis. Criterio Inmunolgico: o Se valora con la aplicacin del Derivado Protenico Purificado (PPD) que es una sustancia biolgica que permite detectar infeccin tuberculosa. Conservacin y Tcnica de Aplicacin del PPD o Debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C. o La zona de aplicacin es la parte dorsal del antebrazo que est libre de lesiones. o La aplicacin es va intradrmica, a dosis de 0,1 ml. rotar ligeramente el frasco sobre su eje antes de ser utilizado.
o Limpiar la zona de aplicacin con agua jabonosa y esperar que seque completamente, luego traccionar suavemente la piel con una mano y con la otra introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Al trmino de la aplicacin se observa una ppula de 6 a 10 mm con aspecto de piel de naranja. o La lectura del PPD se debe realizar despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observa un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. o Realizar la lectura del rea de induracin, midiendo los dimetros perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo mediante una regla milimtrica y transparente, con el brazo ligeramente flexionado, el resultado deber informarse en mm. o Una induracin mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el nio. o Considerar que un PPD menor de 10 mm no descarta infeccin tuberculosa. o En nios inmunodeprimidos (VIH) se considerar como valor positivo una induracin de 5 mm. o El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, epidemiolgicas, radiogolgicas y nutricionales del nio. Criterio Radiolgico: o La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. o El criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario. o Las formas clnicas de tuberculosis extrapulmonar pueden cursar con radiografa de trax normal. Criterio Bacteriolgico: o La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar (BAAR escazos) y la positividad de la baciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del Mycobacterium tuberculosis, a travs de la baciloscopa y cultivo. Si la indicacin es obtener aspirado gastrico es necesario que el nio est hospitalizado para garantizar una buena muestra, recordar que lo que se quiere obtener es la secrecin respiratoria que el nio pudo haber deglutido. o Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al Servicio de Patologa para el correspondiente estudio histopatolgico. Criterios de Stegen y Toledo: Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje.
o o o o o o
Hallazgo del Bacilo de Koch Granuloma especfico PPD positivo Antecedente epidemiolgico de contacto Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva
Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos: No es TB. De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo (Referir al establecimiento de salud de mayor complejidad). De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. De 7 a ms: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento. El diagnstico de la TB Infantil ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. SEGUIMIENTO DIAGNSTICO El diagnstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscpico de dos muestras de esputo en el sintomtico respiratorio. Sin embargo, existen sintomticos respiratorios frotis negativo en los que persiste la sospecha de tuberculosis por presentar adems sntomas, signos clnicos y/o imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal). El seguimiento diagnstico consiste en la realizacin de procedimientos o evaluaciones en aquel Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas negativas sospechoso de Tuberculosis. En cuyo estudio se implementarn las siguientes acciones: Solicitar dos baciloscopas ms, en forma inmediata a la consulta del mdico tratante. De persistir la baciloscopa negativa en las muestras de esputo registradas como seguimiento diagnostico; el laboratorista proceder a enviar inmediatamente la 2. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; solicitar dos baciloscopas de diagnstico cada dos semanas. Adems se debe considerar que en este perodo se pueden presentar infecciones sobre agregadas y otros sntomas, para los cuales debe indicarse tratamiento antibitico para grmenes comunes y tratar los sntomas (tos, fiebre, entre otros). Simultneamente, en este periodo se debe realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnolgicos disponibles. Realizar interconsulta al mdico consultor designado en la jurisdiccin. Se considera como mdico consultor al mdico capacitado y acreditado en el manejo de la TB, TB MDR, TB/VIH y TB XDR: Mdico especialista en neumologa, medicina interna, infectologa, medicina integral u otra especialidad afn mdico cirujano con experiencia en la atencin de pacientes con tuberculosis.
De resultar positiva alguna de las baciloscopas, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar frotis positivo. Obtenido el resultado del cultivo: Si es positivo, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar cultivo positivo. Si es negativo, pero el criterio clnico radiolgico persiste haciendo factible el diagnstico de tuberculosis pulmonar y el diagnstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante determina el diagnstico del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificar el caso como tuberculosis pulmonar BK (-) y cultivo (-). Si no se demuestra TB, deber determinarse la conducta a seguir con el paciente. Si el caso lo amerita, deber realizarse la interconsulta con el mdico consultor de la jurisdiccin, quien determinar el diagnstico final del caso y la conducta a seguir. (Ver Fluxograma N 1).
Sintomtico Respiratorio sospechoso de TB: - S.R. Con 2 BK (-) - Sntomas y signos sugestivos - Radiografa anormal
Solicitar dos baciloscopias ms, marcando en la solicitud de investigacion bacteriologica, seguimiento diagnostico segn el N de muestra que corresponda
Solicitar dos baciloscopias cada 2 semanas. Marcando en la solicitud seguimiento diagnostico y N de muestras correspondiente 3,4,5,6,7,8.9.10
BK (-)
BK(+)
Cultivo ( - )
Diagnostico de TBP FP
ANEXO N 1
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
OBSERVACIONES
1ra.M.
FECHA RESULTADO (+), (++), (+++) FECHA
0a9a
(N de caso, Nombre del EESS al que fue derivado, S.R. en 2da.M. DERIVADO seguimiento diagnostico, u INGRESA al a otro RESULTADO otros) EESS.
(+), (++), (+++) EESS
Instructivo anexo N 1
1. El presente Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios (S.R), es el instrumento de informacin oficial de La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) tiene carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) 2. En este libro debe registrarse a todos los Sintomticos Respiratorios identificados, examinados y diagnosticados con tuberculosis. REGION DE SALUD Anotar el nombre de la Regin de Salud donde se ubica el establecimiento de salud, donde se realiza la captacin de S.R. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud, donde se realiza la captacin de S.R. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se realiza la captacin de S.R. RESPONSABLE: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnico de enfermera encargado de registrar los Sintomticos Respiratorios (S.R.). SINTOMTICO RESPIRATORIO (S.R.): Toda persona que tiene tos y expectoracin por ms de 15 das. S.R. EXAMINADO (S.R. Ex.): Es el S.R. al que se le realiza una o ms baciloscopias de esputo. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que se identifican los S.R. Empezar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir registrar correctamente y conocer el nmero total de S.R. identificados, examinados y diagnosticados cada ao. Trazar una lnea de color rojo al concluir el registro por cada periodo informado. FECHA DE IDENTIFICACIN DE S.R: Anotar la fecha en que se identifica al S.R. recolectar inmediatamente la 1ra. muestra de esputo y solicitar la 2da muestra facilitndole el frasco recolector respectivo, no olvide, de orientar para obtener una muestra de calidad y cantidad (mnimo 3 ml) . APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de los S.R. SEXO: Marcar con un aspa (x) M (masculino) F (femenino). EDAD: Anotar la edad del S.R en el grupo de edad que le corresponde Ejm. 16a. 32a. 48a. H.C. F.F.: Anotar el nmero de Historia Clnica o Ficha Familiar, segn el establecimiento de salud. DOMICILIO: Anotar con letra imprenta la direccin completa del S.R. si es necesario especificar referencia. FECHAS Y RESULTADOS: Anotar la fecha del resultado de la baciloscopa, segn corresponda a la 1ra. 2da. muestra de esputo. Registrar la fecha dd/mm/aa y el resultado correspondiente. Si es positivo especificar el nmero de cruces (+, ++, +++) con lapicero color rojo y negativo (-) con lapicero color azul y/o negro S.R. CON DIAGNOSTICO de TB BK (+) y (-): Marcar un aspa (x) y con lapicero tinta roja si el S.R es diagnosticado con baciloscopa positiva y con tinta azul negro si es diagnosticado con BK (-). Caso TB: Es el sintomtico S.R. diagnosticado con TB y que ser registrado en el libro de seguimiento de pacientes por radicar en la jurisdiccin del establecimiento de salud. Colocar el N de caso, que es el mismo numero correlativo que se le asigna en el Libro de registro de seguimiento de pacientes. Caso Derivado: Marcar con un aspa (x) si el S.R diagnosticado es derivado a un establecimiento de Salud, correspondiente al domicilio del paciente; en la columna observaciones anotar el nombre del establecimiento al que fue derivado. OBSERVACIONES: Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran en el formato. Seguimiento Dx Nombre del establecimiento al que fue derivado. Visita domiciliaria para seguimiento de 2da muestra.
NOTA: Este instrumento es exclusivo para el registro de sintomticos respiratorios, los pacientes con TB extrapulmonar o contactos sin sntomas respiratorios a quienes se indica baciloscopa NO DEBEN SER REGISTRADOS en ste libro.
Anexo N 2
1. N de Reg. S.R:
SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)
2. RED de Salud Establecimiento de Salud 3. Servicio 4. APELLIDO PATERNO Domicilio 5. Tipo de Muestra 6. Antecedentes de Tto: Esputo Otra Nunca Tratado Especificar Antes Tratado Recaida Aband. Recuperado 7. Para Diagnostico: 8. Para Control de Tto: 9. Cultivo 10. N de Caso S.R. MES Seg. Diagnost. Esq. UNO: Rx Anormal Esq. DOS 1ra M Estand. 2 linea 2da M Empirico N Individ APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F. Cama N
Observaciones:
RESULTADOS FECHA Procedimiento Baciloscopia Cultivo Nombres y Apellidos sello post firma del Laboratorista: Observaciones Fecha de entrega: N Registro de Laboratorio Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) Negativo + ++ +++ N Colonias
4.
5.
6.
CULTIVO: Fecha: Registrar la fecha de siembra de la muestra. N de Registro de laboratorio: Es el nmero correlativo asignado para los cultivos en el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica.
Se deber entregar una copia de esta solicitud con el resultado de baciloscopia y el numero de registro del cultivo, para que el equipo de la Estrategia Sanitaria (Tcnica de Enfermera, Enfermera, Medico, coordinadores, CERI y CERN) hagan el seguimiento respectivo. Resultados: anotar el resultado obtenido y reportar el N de colonias observadas.
En espera del resultado del cultivo; se solicita dos baciloscopias de diagnstico cada dos semanas, anotando en el recuadro N, el numero de muestra que corresponde (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10). Rayos X anormal.- Persona con indicacin mdica de baciloscopia, por presentar radiografa de pulmones con imgenes sugestivas de TB.
NOMBRES Y APELLIDOS SELLO POST FIRMA: Si no se cuenta con sello post firma, escribir nombres y apellidos del laboratorista responsable de la informacin del resultado. FECHA DE ENTREGA: El laboratorista anotar la fecha que entrega el resultado al servicio de la Estrategia TB al establecimiento de salud respectivo. OBSERVACIONES: anotar comentarios y sugerencias que el laboratorista considere importantes. Por ejemplo, en el caso de muestra paucibacilar se colocar: Se observo 4 BAAR en cien campos, se deriva la muestra a cultivo. Se solicita mas muestras En el caso de una muestra derivada a cultivo se colocara: Se enva a cultivo. En el caso de que se contamine el cultivo se colocara: Cultivo Contaminado, Se solicita mas muestras.
8.
Para control de tratamiento: En el primer casillero MES, colocar el mes de tratamiento que corresponde el control, luego marca con un aspa (X) en el esquema de tratamiento al cual corresponde (UNO, DOS, Estandarizado, Emprico Individualizado). Cultivo: Si se requiere de sta prueba, marcar con un aspa ( X ) y si se requiere Prueba de Sensibilidad: para drogas de 1ra 2da lnea, segn sea el caso. Sustente brevemente en observaciones (por. Ejm. Caso de TB TB MDR, Contacto MDR, Personal de
9.
1. Laboratorio de Referencia Nacional(LRN) El INS, en su componente de Micobacterias, es el Laboratorio de Referencia Nacional (LRNM), es de mayor complejidad tcnica y cuenta con infraestructura fsica, equipamiento, materiales, reactivos y recursos humanos calificados. Conduce la Red de Laboratorios de Tuberculosis en el mbito nacional. El LRNM del INS, cuenta con asesoramiento tcnico Internacional y Control de Calidad Externo de Pruebas de Susceptibilidad a Medicamentos Antituberculosis (PSMA) por un Laboratorio de Referencia Supranacional reconocido por la OMS. Responsabilidades: Proponer normas nacionales sobre las tcnicas y procedimientos de diagnstico, control de calidad y bioseguridad. Realizar estudios de susceptibilidad a medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea, identificacin bacteriolgica y/o molecular mediante sondas de DNA de cepas remitidas por los laboratorios Regionales (LR), intermedios (LI) e Instituciones de Salud del Sector que estn incorporados a la ESN-PCT del pas, las que debern estar acompaadas por la respectiva solicitud bacteriolgica correctamente llenada. Investigar, validar nuevos mtodos de diagnstico para Micobacterias
(bacteriolgicos, inmunolgicos y moleculares) y participar en investigaciones epidemiolgicas. Investigar, validar y transferir nuevos mtodos de diagnstico para Micobacterias, a los laboratorios de referencia regional e intermedios (segn se requiera). Planificar, coordinar y ejecutar estudios Nacionales de Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosis en el pas, en coordinacin con la ESN-PCT, segn recomendaciones de la OMS. Realizar controles de calidad de las baciloscopas y medios de cultivo a los laboratorios regionales de la red de laboratorios y otras instituciones. Realizar controles de calidad de las PSMA de primera lnea convencional y mtodos rpidos a los laboratorios validados. Elaborar y/o actualizar manuales de los procedimientos tcnicos de laboratorio en bacteriologa de la tuberculosis, segn niveles de complejidad. Realizar y coordinar la capacitacin, informacin e investigacin tcnica y operacional con el personal de la red de laboratorios. Supervisar y evaluar peridicamente el desempeo tcnico de los laboratorios regionales de la red. Calificar a los Laboratorios de Referencia Regional y asesorar en la incorporacin de nuevos laboratorios a la red en coordinacin con las Direcciones de Salud. Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologas disponibles y su interpretacin diagnstica. Recopilar, consolidar y analizar la informacin del pas relativa a exmenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios. Emitir los resultados de laboratorio (cultivo, PSMA, identificacin y otras) por va electrnica, sistema de informacin INS NET.L@b, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna. 2. Laboratorio de Referencia Regional (LRR) Es un Laboratorio de Salud Pblica de Referencia Regional de mayor complejidad tcnica de la regin (incluye laboratorios de referencia de las DISAS de Lima), que investiga, coordina y difunde las normas y metodologas orientadas al control, vigilancia y prevencin de la tuberculosis en su jurisdiccin. Su funcionamiento es responsabilidad de la Direccin de Salud Direccion Regional de Salud, con el asesoramiento del INS y en coordinacin con la ESN-PCT. Responsabilidades: Organizar, coordinar y ejecutar actividades de Ia Red de Laboratorios de su jurisdiccin. Realizar procedimientos tcnicos de cultivo y/o PSMA de primera lnea de las muestras o cultivos remitidos por los laboratorios del nivel intermedio y local. Realizar las coordinaciones y envos respectivos al LRNM del INS, de los cultivos que ameriten la PSMA de primera lnea y/o 2da lnea, acompaados de la respectiva solicitud de investigacin bacteriolgica para TB.
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Realizar la identitificacin de Mycobacteriun tuberculosis mediante las pruebas: Niacina, Nitrato Reductasa y Catalasa y remitir al INS cultivos con sospecha de Micobacterias No Tuberculosas (MNT) en los Laboratorios validados. Remitir al LRNM las cepas que renan las condiciones para la realizacin de pruebas de identificacin de MNT. Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnstico de los laboratorios de nivel intermedio y/o nivel local de su jurisdiccin. Realizar controles de calidad externo de baciloscopas a los laboratorios intermedios y/o locales de su jurisdiccin. Remitir al LRNM la informacin trimestral y anual de las baciloscopas, cultivos y/o PSMA de primera lnea y de los controles de calidad realizados, para fines de vigilancia. Entregar los resultados de cultivos y PSMA, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna. Realizar investigaciones tcnicas, epidemiolgicas y operacionales que contribuyan con el avance tecnolgico Regional en coordinacin con el INS y la ESN-PCT /MINSA. Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios intermedios y locales de su jurisdiccin. Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad (Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayo Biomdicos y clnicos Serie de Norma Tcnicas N 18 / INS) en su laboratorio y en los laboratorios intermedios y locales. Infraestructura: reas Para los laboratorios de Nivel Regional que realizarn procedimientos de mayor complejidad en TB debern contar con reas separadas para: o o o o o o Area de recepcin Preparacin de medios de cultivo. Procesamiento de muestras Lecturas y control de calidad de baciloscopas. Area de lavado y esterilizacin Ambiente para almacenar medios y materiales.
Los laboratorios que realizan cultivos pueden contar con ambientes de ventilacin natural. Sin ambargo, los laboratorios que realizan las PSMA, se recomienda que deben contar con ambientes de ventilacin mecnica con recambios de flujos de aire (presin negativa). La ventilacin e iluminacin del rea de procesamiento de muestras deben ser naturales en los momentos en que no se realizan los procedimientos (Ver capitulo de Control de Infecciones y Bioseguridad). Equipamiento Los laboratorios que realizan cultivos debern contar, como mnimo, con un microscopio, estufa incubadora, coagulador de medios, refrigeradoras para material biolgico y otra para conservacin de medios de cultivo, bao maria con agitador de
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tubos, centrifuga refrigerada, horno esterilizador, autoclave, cabina de bioseguridad clase II tipo A2, potencimetro, vortex-mixer, balanza analtica, destiladora de agua y mechero de Bunsen. 3. Laboratorios de Nivel Intermedio Son los laboratorios de los establecimientos de categora III-2, III-1 y II-2, ubicados en zonas geogrficas accesibles que cuentan con buena infraestructura y personal capacitado, y forman parte del tercer nivel de la Red de Laboratorios. Responsabilidades: Realizar las baciloscopas y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en su jurisdiccin. Entregar oportunamente los resultados de las baciloscopas y cultivos a los laboratorios locales de su jurisdiccin, Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la informacin de las actividades de los laboratorios locales de su red. Remitir la informacin mensual, semestral y anual al Laboratorio de Referencia Regional para fines de vigilancia. Remitir las cepas de M. tuberculosis que ameriten la PSMA y/o identificacin de Micobacterias al LRR de su jurisdiccin. Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios locales de su jurisdiccin. Remitir lminas de baciloscopa al LRR para su respectivo control de calidad. Remitir medios de cultivo al LRNM para el control de calidad. Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y los laboratorios locales. Infraestructura: Es similar a lo descrito en los Laboratorios de Referencia Regional. Los laboratorios intermedios que realizan el cultivo debern contar con un rea no menor de 100 m2, contando con un rea limpia para la preparacin de medios de cultivos, un rea para procesamiento de muestras y un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativa. 4. Laboratorios de Nivel Local Son los laboratorios en establecimientos de categora II-1, I-4, I-3 que cuentan con ambiente fsico, microscopio y personal capacitado para la realizacin de baciloscopas. Forman parte del cuarto nivel de la red de laboratorios. Responsabilidades: Recibir las muestras para baciloscopas durante todo el horario de trabajo. Efectuar las baciloscopas solicitadas en el mbito de su jurisdiccin. Enviar muestras para cultivos segn las indicaciones implcitas de cultivo.
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Entregar los resultados de las baciloscopas en forma oportuna. Ser referencia para las Unidades Tomadoras de Muestras (UTM). Coordinar con el laboratorio intermedio y/o Regional para la derivacin de muestras que requieran tcnicas de mayor complejidad y calificar las muestras para ser derivadas a cultivo, PSMA y otras de acuerdo a las indicaciones respectivas. Remitir la informacin mensual al laboratorio intermedio y ESR-PCT del establecimiento de salud. Cumplir con las disposiciones para la conservacin, registro y envo de lminas para control de calidad. Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio. Infraestructura: rea: o El laboratorio de Nivel Local debe contar con una dimensin mnima de 20 m2, con un rea destinada a la baciloscopa , esta rea debe estar separada de otras.un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativa. Equipamiento: o Los laboratorios locales necesitan como equipo mnimo indispensable un microscopio binocular con objetivo de inmersin 100X, adems debern contar con mechero de Bunsen. 5. Unidades Tomadoras de Muestras (UTM) Las UTM se encuentran en establecimientos de categora I-2 y I-1 que no tienen laboratorio. Estas Unidades recolectan muestras en su rea geogrfica y las derivan de la manera ms rpida con la respectiva Solicitud de investigacin bacteriolgica en TB (consultar capitulo de control de infecciones y bioseguridad) BACTERIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS. La investigacin bacteriolgica en tuberculosis comprende la realizacin de baciloscopas, cultivos, pruebas de sensibilidad e identificacin de micobacterias. Las pruebas bacteriolgicas se realizarn de acuerdo a la solicitud de investigacin bacteriolgica correctamente llenada, en el tem de observaciones se debe referir la indicacin de dicho examen En los laboratorios se recibirn y procesarn las muestras, conservando las medidas de bioseguridad. Las baciloscopas se registran en el libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis.(Anexo N3) 1. Baciloscopa Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Se deben realizar los procedimientos de la baciloscopa de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas N 10 del INS. El reporte de resultados se realizar de la siguiente manera.
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Resultados del examen microscpico No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos observados Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados* Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos) De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados
*Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente conducta: o Leer 100 campos microscpicos ms. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de la porcin ms representativa de la misma muestra. o Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se enviar para cultivo. o En el tem de Observaciones de la solicitud bacteriolgica se informar el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente. o El cultivo es un mtodo bacteriolgico ms sensible y especfico que la baciloscopa para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20% a 30% casos de tuberculosis pulmonar ms a lo diagnosticado por baciloscopa. Puede evidenciar un mnimo de 10 a 100 BAAR presentes en una muestra, si es realizado en forma adecuada. o Se deben realizar los procedimientos de cultivo de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas N 10 del INS. Al contar con los resultados de baciloscopa positiva el laboratorista debe registrar estos resultados en la Tarjeta Bacteriolgicamente Positiva (Ver Anexo N 4). Al culminar el mes, el laboratorista debe reportar a la ESN-PCT la relacin mensual de pacientes con baciloscopa positiva (Ver Anexo N 5). 2. Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis Para diagnstico: Paciente sintomtico respiratorio con baciloscopa negativa y radiografa de Torax anormal. Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra en la baciloscopia de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados. Muestras extrapulmonares: biopsias, tejidos y fluidos (exudados, orina, lquido
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cefalorraqudeo, lquido sinovial, entre otros) de casos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, debern ser sometidas a cultivo. Toda muestra de paciente inmunosuprimido, especialmente personas con VIH. Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL). Personal de salud Paciente con tuberculosis pulmonar con algn factor de riesgo de TB MDR. Muestras de pacientes menores de 15 aos. Para control: Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopa positiva despus de un periodo de negativizacin. Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopas positivas despus de un periodo de negativizacin. Persona con tuberculosis con esquema de retratamiento individualizado o emprico para el control del tratamiento. Otras indicaciones: Persona con tuberculosis crnica multitratadas (ms de dos tratamientos previos). En forma excepcional, el laboratorista derivar a cultivo muestras a pedido y bajo responsabilidad del mdico, quienes debern indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis las condiciones de la persona con tuberculosis que ameriten la prueba, que sean diferentes a Ias antes mencionadas. 3. La prueba de susceptibilidad a medicamentos antituberculosis (PSMA) Pruebas de susceptibilidad por mtodos convencionales Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los medicamentos antituberculosis. En el pas se ha implementado el mtodo de las proporciones, que consiste en determinar la proporcin de mutantes resistentes de una poblacin a uno o ms medicamentos antituberculosis. La PSMA de primera lnea por el mtodo de proporciones en medio Lwestein Jensen, es responsabilidad de los LRR validados por el INS, quien realiza las respectivas Evaluaciones Externas de la Calidad (Pruebas de Proficiencia). La PSMA de primera y segunda lnea por el mtodo de proporciones Agar en Placa (APP), ser de responsabilidad del LRNM del INS. El LRNM del INS participa en Programas de Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) internacional a cargo de Laboratorios de Referencia Supranacional reconocidos por la OPS/OMS, para las PSMA de primera y segunda lnea. Se deben realizar los procedimientos de PSMA de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas del INS. (estandarizado,
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Solicitud de la PSMA de primera lnea en el momento del diagnstico Se debe solicitar la PSMA de primera lnea a todo paciente que tenga alto riesgo de desarrollar TB MDR, los cuales a continuacin se detallan: Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con PSMA en tratamiento con medicamentos antituberculosis de segunda lnea. Alguna condicin de inmunosupresin: o o o o Coinfeccin VIH, Diabetes Miellitus, Tratamiento prolongado con corticoides, Otras condiciones de inmunosupresin.
Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratamiento. Paciente con tuberculosis multitratada. Personal de salud activo o cesante, con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. PPL o ex PPL. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis durante el tratamiento. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculosis. Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, por ms de 15 das. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis. Cepas de cultivo positivo de pacientes con co-infeccin VIH o SIDA/TB. El laboratorista derivar el cultivo para PSMA a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes. El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la PSMA. Indicaciones para la solicitud de la PSMA de segunda lnea Las indicaciones sern: Todo paciente que ingresa a un esquema de tratamiento que incluya medicamentos de segunda lnea.
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Todo paciente con PSMA que indique presencia de M. tuberculosis MDR (TB MDR). Antecedente de contacto con paciente de TB MDR confirmada o en tratamiento para TB MDR. Antecedente de contacto de paciente tratado con medicamentos de segunda lnea. Antecedente de haber recibido medicamentos antituberculosis de segunda lnea por un perodo mayor de 30 das. Abandono, fracasos y recadas a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea. El laboratorista derivar el cultivo para PSMA a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes. El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la PSMA. Pruebas de susceptibilidad por mtodos rpidos Debido a las tasa de incidencia, prevalencia de tuberculosis en nuestros pas, sumado al incremento de casos de TB MDR, el LRNM del INS a validado e implementado mtodos rpidos, los cuales se encuentran disponibles de acuerdo al nivel de complejidad e infraestructura de los laboratorios de la red. Estos mtodos son los siguientes: BACTEC 460 TB, es una prueba radiomtrica que utiliza un medio lquido en donde se obtienen resultados para PSMA de primera lnea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida) de 412 das. Esta responsabilidad corresponde al LRNM del INS. GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo con baciloscopa positiva en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados que no han iniciado tratamiento, para diagnstico de TB MDR. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados por el INS. MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo con baciloscopa positiva o negativa, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados por el INS. Se deben realizar los procedimientos de PS por mtodos rpidos de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas del INS. Indicaciones para la solicitud de la PSMA por mtodos rpidos Las indicaciones son: BACTEC 460 TB Pacientes con sospecha clnica de tuberculosis TB-MDR que sean: o Nios menores de 15 aos con riesgo epidemiolgico de TB-MDR. o Pacientes VIH+, o con enfermedades inmunosupresoras o Trabajadores de salud.
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o Contactos de Tuberculosis multidrogo-resistente (TB-MDR). GRIESS o Persona con TB pulmonar que an no haya iniciado tratamiento antituberculosis. o Con frotis positivo de por lo menos una cruz (BK+, BK++ o BK+++). o Puede ser nunca tratados, recaidas y abandonos recuperados. MODS o Persona con TB pulmonar que an no haya iniciado tratamiento antituberculosis. o Con frotis positivo o negativo. o Puede ser nunca tratados, recaidas y abandonos recuperados. Procedimiento a seguir para solicitud de PSMA por mtodos rpidos: Llenar correctamente y con letra clara la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB. Solicitar al paciente una muestra de esputo de buena calidad (no menor a 5 mL, no saliva), antes de iniciar el tratamiento. Rotular el envase de la muestra indicando el nombre de la persona, el nombre del establecimiento de salud de procedencia y la fecha de toma de muestra. Entregar a la persona constancia de entrega de muestra, para que solicite su resultado. Enviar la muestra al LRR en cadena de fro (entre 2C a 8C). En los casos con TB pulmonar con baciloscopa positiva el laboratorio local automticamente enviar las muestras positivas al laboratorio de nivel superior autorizado para hacer la PSMA por mtodos rpidos. En los casos de TB pulmonar con baciloscopa negativa, la indicacin de la PSMA MODS debe ser hecha por el mdico tratante. Es importante mencionar que entre la toma y la llegada de la muestra al laboratorio que har la PSMA por mtodos rpidos no debe pasar ms de 72 horas. A la primera muestra con baciloscopa positiva de paciente nuevo, recada o abandono recuperado; se le har prueba rpida a isoniacida (INH) y rifampicina (RIF). Si la prueba rpida detecta resistencia a INH o RIF, se enviar el cultivo en medio slido al LRNM del INS, para hacer la PSMA de primera y segunda lnea (11 medicamentos antitubeculosis). Identificacin de Mycobacterias. Su realizacin es responsabilidad del LRNM del INS. Estas pruebas se realizan mediante pruebas Bioqumicas, Enzimticas y Sondas de DNA, especialmente en cepas aisladas de pacientes MDR, polirresistentes, TB extremadamente resistente (XDR), VIH positivos, TB extrapulmonar, as como en cepas de micobacterias de crecimiento rpido y colonias no tpicas de M. tuberculosis
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Para la tipificacin de micobacterias, el laboratorista deber completar datos en la solicitud respectiva, colocando el tiempo de crecimiento y la confirmacin de BAAR. MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS (MNT) Son un grupo de especies del gnero Mycobacterium diferentes del grupo de M. tuberculosis y M. leprae, llamados tambin Micobacterias atpicas o ambientales. Pueden producir ocasionalmente enfermedad pulmonar, ganglionar o diseminada, especialmente en personas VIH positivo y otros inmunocomprometidos. Se debe sospechar su presencia como causante de enfermedad pulmonar o extrapulmonar en algunos casos de TB resistente que no responden adecuadamente al tratamiento. La afectacin de las MNT puede ocurrir en pacientes con otras enfermedades pulmonares previas, heridas de la piel o en inmunodeprimidos, aunque tambin se presenta en personas sanas. Los principales patgenos que causan enfermedad pulmonar son M. avium complex, M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. celatum y M. szulgai. o Diagnstico El diagnstico microbiolgico y aislamiento de MNT siguen los mismos lineamientos que para la tuberculosis; su identificacin es realizada por los Laboratorios de la Red que realizan la PSMA, los cuales realizarn las pruebas bioqumicas de tamizaje (Niacina, Nitrato Reductasa y Catalasa). Las que resulten como MNT deben ser enviadas al LRNM del INS para la identificacin correspondiente. El laboratorista debe completar datos en la solicitud respectiva, colocando el tiempo de crecimiento y la confirmacin de BAAR. Control de calidad externo de baciloscopas El control de calidad externo (CCE) de baciloscopas tiene como objetivo evaluar e identificar laboratorios con problemas mediante el anlisis de sus resultados Representa una herramienta muy importante para la comunicacin y motivacin del personal de los laboratorios, debido a que se logra integrarlos a un sistema nacional. El control de calidad externo de baciloscopas incluye 3 mtodos: Relectura a ciegas de lminas de baciloscopas. Panel de lminas de baciloscopas. Muestreo por lotes de lminas de baciloscopas. La relectura a ciegas de las lminas de baciloscopia Es un procedimiento que consiste en la relectura de una muestra de lminas de baciloscopia procesadas por los laboratorios en su proceso de rutina para evaluar su calidad. Los elementos esenciales de un sistema de relectura preciso y prctico son los siguientes: o Las lminas de baciloscopa a ser evaluadas deben almacenarse en un lugar seco
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y protegidas de la luz, limpias de aceite de inmersin, rotuladas adecuadamente (lapiz de punta de diamante). o Los resultados divergentes son resueltos por un segundo controlador. o El laboratorio supervisor debe proporcionar rpidamente la informacin de los resultados del CCE para el mejoramiento de los laboratorios supervisados. El CCE proporciona un aseguramiento fiable de la calidad de los laboratorios encargados de las baciloscopias a nivel nacional. Laboratorio supervisor Operacionalmente, para fines de CCE de baciloscopas, se considera Laboratorio Supervisor a aquel que participa en la coordinacin, supervisin, asesora, capacitacin, informacin y evaluacin a los laboratorios locales de su jurisdiccin como responsabilidad asignada. El laboratorio supervisor es aquel que cumple con los criterios siguientes: o Menor porcentaje de discordancia dentro de la meta propuesta por la ESN-PCT. o Que cuente con un laboratorista capacitado y calificado. o Que cuente con condiciones de infraestructura adecuadas, incluso para actividades de capacitacin en servicio. o Adecuado sistema de bioseguridad. o Accesibilidad y facilidad de comunicacin con laboratorios locales en su mbito geogrfico poblacional asignado, que permita las actividades de supervisin directa y asesora. o Un microscopio operativo con mantenimiento peridico. Laboratorio supervisado Es el Laboratorio evaluado por un laboratorio supervisor de acuerdo a los niveles de complejidad (Ej. Laboratorio de nivel local que realizan las baciloscopas de diagnstico y de control de tratamiento). Procedimientos o Conservacin de lminas La conservacin de lminas para el control de calidad se realizar de la siguiente manera: Se conservarn todas las laminas positivas y el 10% de las lminas negativas Si durante el periodo un laboratorio no ha tenido lminas positivas, conservar todas las lminas del mes. Las lminas seleccionadas para conservacin se debern sumergir en xilol o tolueno para eliminar el aceite de inmersin, luego retirar y dejar secar a medio ambiente. Una vez secas, se guardarn en una caja para lminas, previa verificacin de la numeracin original. El resultado de la lectura no debe aparecer escrito sobre el frotis.
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conservar las lminas en cajas bien cerradas para evitar la entrada de la luz solar. Conservar las lminas envueltas con papel, separadas una de las otras segn la numeracin correlativa anual hasta ser remitidas al laboratorio supervisor de su red.
o Envo de Lminas Los laboratorios supervisados debern envar las lminas trimestralmente (como mnimo cuatro veces al ao). La primera semana del mes siguiente de finalizado el trimestre, enviarn al laboratorio supervisor el total de lminas conservadas en el trimestre, diferenciadas por mes.(Ver anexo N6 y N7) En las siguientes situaciones, la frecuencia de envo de lminas deber realizarse mensualmente, por seis meses seguidos: Laboratorios locales que comienzan a realizar baciloscopas. Personal recin designado capacitado. Laboratorios que presenten discordancias. o Seleccin de lminas para control de calidad. El Laboratorio supervisor realizar las siguientes actividades: Seleccionar al azar las lminas correspondientes a un mes del trimestre. Realizar la relectura del 100% de las lminas recepcionadas del mes sin conocer el informe del laboratorio de origen, y enviar los resultados al laboratorio supervisado en un plazo mximo de treinta das desde Ia fecha de recepcin de las lminas. Efectuar la relectura de acuerdo a las normas tcnicas del INS. Efectuar relectura simultneamente al anlisis tcnico de las lminas tomando en cuenta: Extendido: Tamao del extendido: adecuado, deficiente. Grosor del extendido: adecuado, fino, grueso. Uniformidad del extendido: homogneo, no homogneo. Coloracin: adecuado, deficiente (precipitados de fucsina, tincin de fondo, inadeacuada decoloracin). Finalmente, comparar los resultados con los del laboratorio de origen. o Evaluacin de Resultados: Si la confrontacin de resultados muestra discordancias de una o ms lminas entre el laboratorio supervisor y el laboratorio supervisado, debe realizarse una segunda relectura con una observacin minuciosa y ms amplia en cuanto al nmero de campos observados, tratando de agotar las posibilidades de error. De persistir la discordancia en la segunda relectura, la lmina debe ser calificada como una discordancia en primera instancia; convocar al personal del laboratorio supervisado para la observacin de la lmina, o enviar la lmina
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marcando el rea del hallazgo de BAAR al laboratorio supervisado para su nueva relectura. El hallazgo de una o ms discordancias debe determinar de manera prioritaria una Supervisin Directa al laboratorio de origen. Verificar el informe original de las lminas discordantes en el libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. Descartar errores en la identificacin o registro del resultado de dichas lminas en la relacin enviada. Si al cabo de todas estas etapas persiste la discordancia, Ias lminas deben ser calificadas como discordancias reales que se registrarn en el Informe Final. En presencia de discordancias reales, debe efectuarse una revisin detallada de todas Ias etapas de la tcnica, especialmente de los criterios de lectura y la condicin operativa del microscopio, debiendo establecerse medidas correctivas inmediatas. En la situacin particular de lminas con escaso nmero de bacilos (1a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados) en el informe original, la persistencia de la diferencia en el resultado con el laboratorio supervisor debe calificarse como discordancia relativa. Estas discordancias relativas no se registrarn en el Informe Final. Si el 50% o ms de Ias lminas observadas presentan deficiencias tcnicas en cuanto a extendido o coloracin, el laboratorio de origen debe calificarse con observaciones tcnicas. En los laboratorios catalogados con observaciones tcnicas, debe realizarse una Supervisin Directa y completa de todo el proceso, incluyendo la preparacin de reactivos.
o Informe del Control de Calidad de Baciloscopas por Laboratorio (Anexo N 8) Una vez terminado el procedimiento, el laboratorio supervisor debe informar en forma obligatoria y por escrito los resultados de cada control de calidad realizado al laboratorio de origen en un plazo no mayor de 30 das. El responsable del laboratorio supervisor debe consolidar los resultados del control de calidad de los laboratorios locales en el informe trimestral de control de calidad, as como el informe complementario, enviando ambos informes al Laboratorio de Referencia Regional y/o Nacional.
El responsable del Laboratorio Regional consolida Ios informes trimestrales de control de calidad de los laboratorios supervisores, para remitirlos al Laboratorio de Referencia Nacional. o Informe Trimestral de Control de Calidad de Baciloscopa (Anexo N 9) Es un informe complementario sobre el control de calidad de baciloscopas, que permite conocer trimestralmente la relacin de laboratorios locales que forman parte de la red bajo responsabilidad del laboratorio supervisor, los controles de calidad, las discordancias, los problemas identificados, las diferencias en la interpretacin de las baciloscopas y las acciones correctivas puestas en prctica en cada laboratorio con discordancias. Tambin sirve como base de datos para consolidar la cobertura anual del control de calidad de baciloscopas.
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o Cronograma de entrega de informacin de control de calidad de baciloscopas El Responsable del LRR de cada Direccin de Salud remite al LRNM en el INS, Ia informacin trimestral y anual, segn corresponda, de acuerdo al siguiente cronograma: Primer trimestre: ltima semana del mes de mayo del mismo ao. Segundo trimestre: ltima semana del mes de agosto del mismo ao. Tercer trimestre: ltima semana del mes de noviembre del mismo ao. Cuarto trimestre: ltima semana del mes de febrero del Siguiente ao.
o Certificacin Los laboratorios que cumplan con el mnimo de cuatro controles en el ao calendario (una vez por trimestre), se hacen merecedores a un Certificado de Participacin en el procedimiento, renovable anualmente. Dicho certificado es expedido por el LRR del nivel de DISA/DIRESA. El Panel de lminas de baciloscopas Es responsabilidad del LRNM del INS y de los LRR, la preparacin de paneles de lminas para el CCE (10 lminas por panel con diferente densidad bacteriana), con una frecuencia de por lo menos 1 vez al ao. Muestreo por lotes de lminas de baciloscopas Es responsabilidad del LRNM del INS y de los LRR, y se implementar paulatinamente en la Red de Laboratorios, procediendo con estudios pilotos, para el inicio y validacin del mismo. El CCE de medios de cultivo es responsabilidad del LRNM del INS. Esta actividad tiene la finalidad evaluar la calidad de los medios de cultivo (caractersticas fsicas y la sensibilidad) preparados en los diferentes laboratorios de la red nacional. El LRNM del INS elabora a principio de cada ao, un Crograma Anual de CCE de Medios de Cultivo, el cual es distribuido a las diferentes laboratorios que preparan medios. Los laboratorios que incumplan con el envo de los medios de cultivo en las fechas programadas, no ingresan al CCE. Esto es debido a que los lotes evaluados fuera de fecha no son comparables y por lo tanto no tienen validez estadstica. Los laboratorios que preparan medios de cultivo deben enviar al LRNM del INS, una muestra de 12 tubos de medio de cultivo de el lote cada vez que se prepare, consignando la informacin segn formulario del Anexo correspondiente. El LRNM del INS, realiza las siguientes actividades: o o o o Evaluacin de las caracterticas fisicas de los medios. Evaluacin microbiolgica. Anlisis estadstico. Elaboracin y envo del Informe de Resultados.
Control de calidad externo de la PSMA El LRNM del INS participa en Programas de Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) realizadas por laboratorios de referencia supranacionales reconocidos por la OMS para PSMA de primera y segunda lnea. Los LRR validados por el INS que realizan PSMA de primera lnea, son evaluados por el LRNM del INS, mediante rondas de paneles codificados de cepas de referencia.
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La frecuencia de rondas de paneles debe realizarse siguiendo los siguientes criterios: Por lo menos una vez al ao para aquellos laboratorios que participan continuamente y califican con valores iguales o mayores al 90% de eficiencia para todas las drogas evaluadas. Para aquellos laboratorios que no califiquen con los valores antes mencionados, se deben implementar acciones correctivas inmediatas y posteriormente participar en 2 rondas continuas por ao hasta alcanzar niveles satisfactorios de calificacin. En el caso de personal recin designado capacitado se deben someter a 2 rondas continuas por ao hasta alcanzar niveles satisfactorios. Envo del Informe Bacteriolgico y Control de Calidad de Baciloscopias El responsable del LRR consolida Ios Informes Bacteriolgicos (Anexo N10) y de CCE de baciloscopas de su jurisdiccin y los remite al LRNM del INS para su consolidado nacional y anlisis correspondientes y eleva el Informe Nacional a la ESN-PCT del MINSA.
BIBLIOGRAFIA
Kent PT, Kubica GP. Public Health Mycobacteriology: a guide for the level III laboratory. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Diseases Prevention andControl, 1985. Organizacin Mundial de la Salud. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. Ginebra 2005 Sequeira MD, Latini O, Lpez B, Smboli N, Barrera L. Garanta de Calidad de los Mtodos bacteriolgicos aplicados al Diagnstico y control del Tratamiento de Tuberculosis. ANLIS Dr.Carlos G. Malbrn INER E. Coni./ INEI. DOC. TEC. INER. DyR. N 10/03. Argentina 2003 Organizacin Mundial de la Salud. Servicios de Laboratorio en el Control de Tuberculosis.Parte III: Cultivo. WHO/TB/98.258
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ANEXO N 3
N de Ord.
TIPO DE MUESTRA
CONTROL
CULTIVOS
FECHA SIEM B RA
RESULTAD O
K Cx
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
2.
3.
DIRECCIN DE SALUD Anotar el nombre de la Direccin de Salud donde se ubica el laboratorio. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el laboratorio. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se ubica el laboratorio. RESPONSABLE: Anotar el nombre del laboratorista encargado de realizar el extendido y lectura de baciloscopa. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan las muestras. Iniciar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir registrar correctamente y conocer el nmero total de muestras procesadas cada ao. Trazar una lnea de color rojo al concluir el registro por cada periodo informado.
CULTIVOS: Los laboratorios de nivel intermedio que estn implementados con el equipo correspondiente, para realizar cultivos de mycobacterium registrar, en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan los cultivos: Fecha de siembra, Fecha de lectura final. PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Anotar fecha de envo de la cepa y de recepcin de resultados. Registre en el casillero correspondiente R si la cepa es resistente S si el resultado es sensible. Ejemplo: Fecha envo 12/10/09 PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS) Fecha de R H E Z Recepcin 20/02/10 R R S S S R
OBSERVACIONES: Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran en el formato, ejemplo: Muestra enviada a cultivo Prueba de sensibilidad en proceso. Muestra contaminada, no viable. Otros.
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N H.CL.
EDAD
SEXO
TRATAMIENTO ANTERIOR:
SI MOTIVO
TIPO MUESTRA
DIAG.
Control de Tratm.
RESULTADO
FECHA DE SIEMBRA
MOTIVO
RESUL TADO
MOTIVO
FECHA DE RECEPC R H Z E
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ANEXO N 05
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB
________________________ FECHA
ANEXO N 06
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB
________________________ FECHA
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ANEXO N 07
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB
________________________ FECHA
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INFORME DE CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS POR LABORATORIO LABORATORIO SUPERVISADO: RED DE SALUD Concordantes N % Lminas Positivas Discordantes N % N Total %
Concordantes N %
Total %
Concordantes N %
Total %
CALIDAD DEL EXTENDIDO Y COLORACION N Total de lminas examinadas Calidad del Extendido Buena N % N Fina % Gruesa N % No Homogenea N % Calidad de coloracin Buena N % Deficiente N %
MESES
TOTALES OBSERVACIONES: Evaluacin A. Repetibilidad del resultado 99 - 100 % 95 - 98% Menor de 95% B. De Tecnologa 75 - 100 % 60 - 74% Menor de 60% Fecha: .././ % Bueno Regular Deficiente % Bueno Regular Deficiente
Laboratorista supervisor:
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ANEXO N 09
M INISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
1. Laboratorios que hacen baciloscopias 2. laboratorios requeridos para el envo de lminas 3. Laboratorios sin respuesta 4. laboratorios con discordancia
(% de falsos positivos)
(% de falsos negativos)
TOTAL BK 11. Total de BK examinados 12. Total de BK concordantes 13. Total de BK discrodantes
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ANEXO N 10
M INISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INFORME BACTERIOLOGICO DISA / DIRESA Red Microred Establecimiento de Salud MES Baciloscopias ACTIVIDADES Realizados Mensual Acum ulado positivas Mensual Acum ulado Realizados Mensual Acum ulado Cultivos Positivos Mensual Acum ulado TRIMESTRE AO
DE DIAGNOSTICO
DE CONTROL
N de Cultivos CONTAMINADOS D PRUEBAS DE SENSIBILIDAD N de Pruebas de Sensibilidad Realizadas Baciloscopias: Los datos son informados solo por los establecimientos que cuentan con laboratorio y que procesan baciloscopias. Cultivos y sensibilidad: Los datos son informados solo por los laboratorios que realizan cultivos y/o sensibilidad.
FECHA
INFORME BACTERIOLOGICO La elaboracin y envo del informe bacteriolgico, es responsabilidad del laboratorista en todos los establecimientos de salud que tengan laboratorio y procesan baciloscopas y/o cultivos. La fuente de datos para obtener la informacin es el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB. El flujo de informacin es del puesto de salud, centro de salud y hospitales (donde exista un laboratorio que procese baciloscopas o cultivos) a las Redes de Salud, y despus a la Direccin de Salud correspondiente. Las instituciones (EsSalud, Sanidad de las FF AA y PNP, Municipalidades, INPE y otros) deben informar a la Red de Salud Direccin de Salud de su jurisdiccin. El Coordinador (a) con el equipo de la ESN-PCT en coordinacin con la Direccin de Laboratorio de la DIRESA o DISA, remitir los informes por instituciones en forma mensual y trimestral a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud y al Laboratorio Nacional de Referencia de Mycobacterias del INS. En la parte superior registrar el nombre de la DIRESA o DISA, Red, Microrred y establecimiento de salud respectivos. Registrar el Ao correspondiente. En el recuadro correspondiente a Trimestre solo marcar cuando se informa trimestralmente. En el recuadro de MES registrar el mes que corresponde a la informacin. BACILOSCOPIAS: 1. TOTAL GENERAL: Sumar los tem A + B. 2. A. total de Diagnostico (1+2+3+4): Registrar la suma de las baciloscopas de diagnostico realizadas en: sintomtico Respiratorio, Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar. Baciloscopas de diagnostico positivas: es la suma de las baciloscopas de diagnostico positivas en: sintomtico respiratorio, Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar. 3. B. Control de tratamiento: Registrar las baciloscopas de controles realizados positivas y negativas, en el periodo que se informa. CULTIVOS: TOTAL GENERAL: Sumar los tem A + B. 1. A. total de Diagnostico (1+2+3+4): Registrar la suma de los cultivos de diagnostico realizadas en: Sintomtico Respiratorio Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar 2. B. Control de tratamiento: Registrar los cultivos de control realizadas, en el periodo que se informa. C. N de Cultivos Contaminados: Registrar el nmero de muestras de cultivo de diagnstico y control CONTAMINADOS en el periodo que se informa. D. N de Pruebas de Sensibilidad realizadas: Registrar el N de pruebas procesadas durante el periodo informado. Tener en cuenta que est informacin debe ser consignada en el rubro A: Deteccin y Diagnstico de Casos, tems 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14 del Informe Operacional, teniendo en cuenta las siguientes definiciones: A: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS 7. Baciloscopas de Diagnstico Total: Es el total de baciloscopas realizadas en el periodo informado. La fuente de datos son: el libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica y el informe bacteriolgico. Registrar la suma de baciloscopas de diagnstico totales Item A del informe bacteriolgico (Sintomtico Respiratorio, en rayos X anormal, en seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar). 8. Baciloscopas de Diagnstico Positivas: Registrar la suma de las baciloscopas de diagnstico positivas: en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar. 9. Baciloscopas de Control Total: Registrar la suma de las baciloscopas de control de los pacientes en tratamiento, Item B. 10. Cultivos de Diagnstico Total: Registrar la suma de los cultivos de diagnstico realizados Item A del informe bacteriolgico (sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, en seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar). 11. Cultivos de Diagnstico Positivos.- informar el nmero de cultivos con resultado positivo obtenido en el periodo a informar. 12. Cultivos de Control Total: Registrar por etapas de vida la suma de los cultivos de control de los pacientes en tratamiento, sean sus resultados positivos o negativos. 13. N de Cultivos Contaminados: Registrar el total de cultivos contaminados en el periodo que se informa. 14. N de pruebas de sensibilidad realizadas: Registrar el total de pruebas de sensibilidad realizadas en el periodo que se informa.
6.
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OBJETIVO Reducen la exposicin del trabajador de salud y de pacientes Reducen la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas Protege al personal de salud en reas donde la concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores
TERCERA
1. Medidas de control administrativo Las medidas de control administrativas Tiene por objetivo disminuir la exposicin de los trabajadores y personas que asisten al establecimiento de salud al Mycobacterium tuberculosis. Son las ms importantes de bajo costo, dado que las otras dos medidas por si solas no tienen impacto. Las principales medidas de control administrativo o de gestin son: El diagnstico precoz de personas con tuberculosis potencialmente infecciosas. La separacin o aislamiento inmediato de las personas con TB infecciosa. El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado. Evaluacin del riesgo de transmisin en el establecimiento. Elaboracin de un plan de control de infecciones. En el primer nivel de atencin, La atencin ambulatoria de pacientes en lugares de alta incidencia de TB deber ir acompaada de la evaluacin, identificacin, diagnstico temprano y manejo adecuado de pacientes con TB. En estos lugares es importante: Realizar el triaje de pacientes con alta sospecha de TB: as por ejemplo, S.R, pacientes con otros sntomas sospechosos de TB como hemoptisis, baja de peso, etc., pacientes con riesgo elevado de TB como por ejemplo los pacientes con VIH. Recoleccin y entrega del esputo al laboratorio en forma oportuna. Adems, es importante que el personal de los laboratorios locales emita los resultados dentro de las 24 horas posteriores a la recoleccin de la muestra. Las reas de espera de pacientes ambulatorios deben ser abiertas y bien ventiladas evitando la presencia conjunta de pacientes con TB potencialmente infecciosos con otros pacientes sin tuberculosis, especialmente de aquellos con alto riesgo de enfermar, como por ejemplo los pacientes inmunocomprometidos (desnutridos, con VIH, pacientes con tratamiento inmunosupresor, nios, y otros).
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de
transmisin
de
M.
tuberculosis
en
los
En todos los establecimientos de salud debe realizarse una evaluacin del riesgo del personal de salud, con respecto a la infeccin por M. tuberculosis, como primer paso para mejorar el control de infecciones por tuberculosis. Debe evaluarse el riesgo de transmisin de M. tuberculosis para el establecimiento y las reas en el establecimiento donde reciben atencin los pacientes tuberculosos (laboratorio, farmacia, salas de espera, etc.). Esta evaluacin de riesgos debe considerar: El nmero de pacientes con tuberculosis infecciosa atendidos por ao - en todo el establecimiento y en cada rea especfica El tiempo que los pacientes con tuberculosis infecciosa se encuentran en el rea hospitalizados. Si se realizan en el rea procedimientos especiales ( recoleccin de esputo) que aumentan el nmero de partculas infecciosas. Los resultados de esta evaluacin de riesgos orientarn la formulacin del plan de control de infecciones, dado que las intervenciones deben centrarse inicialmente en esas reas con mayor riesgo. Para posteriormente elaborar un Plan de Control de Infecciones en el establecimiento, este documento deber detallar por escrito las medidas que se deben tomar en el establecimiento, siendo refrendado por el jefe del establecimiento. Debe incluir la identificacin de las reas o servicios de riesgo, recomendaciones especficas sobre las diferentes medidas de control de infecciones, las actividades de capacitacin del personal de salud en control de infeccin por tuberculosis. El plan de control de infecciones debe incluir: Identificacin de reas de riesgo Evaluacin de la tuberculosis entre el personal de salud (cuando sea factible) Evaluacin de la prevalencia de la infeccin por el VIH en la poblacin de pacientes (cuando sea factible) Evaluacin de las necesidades de capacitacin del personal de salud Recomendaciones de medidas para el control de infecciones especficas para la zona Cronograma y presupuesto
o Entrenamiento del personal de salud El control de infecciones es eficaz slo si todas las personas que trabajan en un establecimiento comprenden la importancia de las polticas de control de infecciones y su funcin en la ejecucin. Como parte del adiestramiento, cada trabajador de salud debe recibir instruccin apropiada para su categora de trabajo. El entrenamiento debe realizarse la primera semana de iniciada su labor y deben estar expuestos a educacin continua.
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El personal de salud que trabaja en las regiones debe recibir instruccin interrumpida por lo menos una vez al ao en lo referente a: Conceptos bsicos de la transmisin y patogenia de M. tuberculosis; Signos y sntomas de la tuberculosis; El mayor riesgo de tuberculosis en personas con infeccin por el VIH, y otras Enfermedades inmunosupresoras; La importancia del plan de control de infecciones y la responsabilidad que cada trabajador de salud tiene que ejecutar y mantener prcticas de control de infecciones para reducir el riesgo de la transmisin de M. tuberculosis Los ambientes que tienen mayor riesgo de transmisin de M. tuberculosis Medidas y prcticas de trabajo especficas para el control de infecciones que reducen la probabilidad de transmitir M. tuberculosis. o Educacin de los pacientes Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con el pliegue del codo o con un papel con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminacin de los ncleos de gotitas infecciosas. o Recoleccin de esputo La obtencin de esputo siempre debe hacerse afuera (ambiente abierto) y lejos de otras personas, no en habitaciones pequeas como baos u otras reas cerradas. Cuando no es posible la recoleccin de esputo en el exterior, debe realizarse slo en reas bien ventiladas donde es bajo el riesgo de exposicin del personal de salud y otros pacientes. o Evaluacin de los pacientes establecimientos de salud. presuntamente tuberculosos en los
La evaluacin de pacientes ambulatorios y el manejo de pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos es una medida importante para el control de la tuberculosis porque puede reducir potencialmente la exposicin del personal de salud y los pacientes hospitalizados a pacientes con tuberculosis infecciosa. Los puestos de salud, los consultorios, y los consultorios hospitalarios pueden desempear una funcin importante en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes o Ambientes de atencin ambulatoria Las reas de espera de pacientes deben ser abiertas y bien ventiladas; cuando las condiciones climticas lo permiten, se recomiendan albergues al aire libre con un techo para proteger a los pacientes del sol y la lluvia. Se deben identificar pacientes que pueden tener tuberculosis infecciosa y enviarse a consultorios o reas de espera separadas. Debe evitarse la colocacin de pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos en reas de espera con otros pacientes sin tuberculosis, especialmente aquellos inmunocomprometidos (por ejemplo, SIDA) o pacientes peditricos. Personas con tos durante mayor a 3 semanas deben sospecharse de padecer tuberculosis.Si no puede establecerse un rea de espera separada para ellos, debe considerarse la prestacin de servicio prioritario acelerado a fin de disminuir
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el riesgo de exposicin para otros pacientes y el personal de salud. En otras palabras, estos pacientes deben trasladarse al principio de la cola para recibir atencin rpidamente y reducir el tiempo que otros pacientes estn expuestos a ellos Solo se debe permitir que ingrese un paciente por vez a la sala de examen a fin de disminuir la posibilidad de transmisin de M. tuberculosis a otros pacientes.
o Ambientes en hospitales En establecimientos referenciales para la atencin de personas con tuberculosis adems de las medidas anteriormente sealadas se deber: Aplicar pautas de separacin o de aislamiento hospitalario de personas con TB frotis positivo, TB MDR y personas con asociacin TB-VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento de las normas de aislamiento, evitando la circulacin de las personas con TB frotis positivo fuera de sus habitaciones, colocar mascarilla quirrgica a la personas con tuberculosis cuando se tenga que trasladar al interior o exterior del establecimiento. Promover el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis, ya que una de las formas ms eficaces para disminuir el riesgo de transmisin de la TB nosocomial es evitando en la medida de lo posible la hospitalizacin. Una manera de evaluar la repercusin de prcticas en curso de control de infecciones es examinar los registros mdicos de una muestra de los pacientes tuberculosos atendidos en el establecimiento. La evaluacin de medidas de resultado luego puede utilizarse para identificar las reas que requieren mejoras. Las medidas que pueden examinarse incluyen: Intervalo temporal entre la sospecha de tuberculosis y la solicitud de esputo para frotis de BAAR Intervalo temporal entre la solicitud y la recogida del esputo. Intervalo temporal entre el examen del frotis y la presentacin de los resultados. intervalo temporal entre la devolucin de los resultados del examen de
o Laboratorio y el inicio del tratamiento. Retrasos innecesarios en cualquiera de estos puntos puede incrementar la transmisin 2. Medidas de control ambiental Tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas. Existe una gran variedad de medidas de control ambiental entre ellas estn la ventilacin natural, la ventilacin mecnica y los complementos a la ventilacin como son la filtracin de aire y la luz ultravioleta. o Ventilacin Maximizar la ventilacin natural Es el mtodo ms sencillo y econmico (barato), busca eliminar y diluir el aire de las reas donde se encuentran las personas con tuberculosis. (lejos de personas sin TB sobre todo en zonas de clima clido). Esto se puede realizar mediante la apertura de las ventanas de reas de espera, salas de examen y salas de
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hospitalizacin, en caso que no existan o sean insuficientes debern instalarse ventanas u otras aberturas que se comuniquen con el exterior. Cuando existan ventiladores de techo es importante que las ventanas queden abiertas para diluir e intercambiar el aire. Una condicin mnima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta-ventana) Ventilacin Mecnica Esta se debe usar en AERTs y en donde la ventilacin natural no es factible o es inadecuada. Entre los mecanismos que se utilizan figuran: Los ventiladores de ventana. Sistemas de extraccin mecnica y los sistemas cerrados de filtracin y recirculacin, en estos casos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como: La potencia del equipo que asegure el ingreso del aire. La direccin del flujo de aire, debe ir desde un rea limpia pasando por el personal de salud, el paciente y el exterior. El rea por donde ingresa el aire debe encontrarse lejos del rea de extraccin para evitar el retorno del aire contaminado. Estos sistemas son costosos, requieren mantenimiento permanente y deben evaluarse regularmente para asegurar su adecuado funcionamiento, para ello se puede usar la prueba de humo. o Mtodos complementarios En general son mtodos ms complejos y costosos e incluyen: Luz ultravioleta En pases de escasos recursos slo se recomienda en establecimientos referenciales y como radiacin continua de la capa superior del aire, sin embargo esto requiere una mezcla eficaz del aire. En reas de techos altos puede limitar su factibilidad y utilidad. En general una lmpara solo puede durar entre 7 a 14 meses, luego la radiacin disminuye rpidamente. Filtros HEPA Generalmente son usados en ambientes pequeos y con un nmero limitado de pacientes, pueden ser fijas o porttiles adems de requerir un monitoreo constante y cuidadoso. 3. Medidas de Proteccin Respiratoria o Medidas de proteccin respiratoria personal Tiene por objetivo proteger al personal de salud como un complemento de las medidas de control administrativas y de control ambiental, sin sutituir a dichas medidas. El respirador indicado es de tipo N95 y brinda proteccin especfica contra microorganismos como Mycobacterium tuberculosis.
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o Uso de respiradores por el personal de salud: Los respiradores son un tipo especial de mscara que usualmente cuentan con una eficiencia de filtro de al menos 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro. Son descartables pero pueden usarse varias veces si se conservan adecuadamente evitando la humedad, la tierra y el aplastamiento. Deben guardarse en un lugar limpio y seco y de preferencia envueltos en una tela delgada y en una bolsa de papel. Un aspecto importante a tener en cuenta es que dichos respiradores deben colocarse ajustadamente a la cara de la persona evitando fugas en los bordes, siendo necesario realizar una prueba de ajuste del respirador. La prueba cualitativa de ajuste incluye el uso de un aerosol que puede probarse (Si el trabajador sanitario prueba el aerosol el respirador debe ajustarse (es decir, el gancho de la nariz) y probarse nuevamente. Si el trabajador sanitario no pasa la prueba una segunda vez, debe probarse un respirador de tamao o marca diferente. Las barbas y el vello facial no permiten el sellado adecuado de los respiradores a la cara. Toda fuga entre la cara y la mscara es un punto de acceso potencial para ncleos de gotitas infecciosos. En general los respiradores ES PARA EL USO DEL TRABAJADOR DE LA SALUD Y su indicacin es para reas de alto riesgo como: Salas de aislamiento para personas con TB MDR. Durante procedimientos que producen tos (por ejemplo durante la induccin de esputo). Sala de broncoscopa. Sala de autopsia. Sala de espirometra. Unidades de cuidados crticos. Durante la intervencin quirrgica en personas con tuberculosis potencialmente infecciosas. o Uso de mascarillas quirrgicas en los pacientes Las mascarillas quirrgicas tambin llamadas cubre bocas quirrgicas, DESCARTABLES, son de amplio uso en nuestro pas, sin embargo es importante recordar lo siguiente: Estas mascarillas lo que hacen es evitar la propagacin de los microorganismos de la persona que lo lleva puesto a otros mediante la captura de las partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca. Dichas mascarillas quirrgicas, son de descarte diario y slo deben usarlas las personas con tuberculosis pulmonar BK positivo o con sospecha, durante su traslado desde salas de aislamiento a otros servicios u otras instituciones. NOTA: No proporcionan proteccin a la persona que las llevan puestas, contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosos que estn en el aire.
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2. Contencin secundaria: Es la combinacin entre las caractersticas del diseo de la edificacin y las prcticas operacionales. La magnitud de la contencin secundaria depende del tipo de agente infeccioso que se manipule en el laboratorio. Dentro de ellas se incluyen la separacin de las zonas de acceso del pblico, los sistemas de descontaminacin (autoclaves), el filtrado del aire de salida al exterior del laboratorio, el flujo de aire unidireccional, entre otros. Procedimiento tcnico Medidas de bioseguridad El lugar de trabajo se encuentra separado de toda actividad que se desarrolle en el mismo laboratorio El aire introducido y extrado del lugar de trabajo se filtra mediante la utilizacin de filtros de alta eficacia para partculas en el aire (HEPA) o de forma similar Slo se permite el acceso al personal designado El laboratorio donde se realiza los procedimientos de TB debe desinfectarse Procedimientos de desinfeccin especficos El lugar de trabajo se mantiene con una presin negativa respecto a la presin atmosfrica Control eficiente de vectores, por ejemplo, roedores e insectos Superficies impermeables al agua y de fcil limpieza Superficies resistentes a cidos, lcalis, disolventes y desinfectantes Almacenamiento de seguridad para agentes biolgicos Se instala una ventanilla de observacin o un dispositivo alternativo en las zonas de manera que se pueda ver a sus ocupantes Laboratorio con equipo propio El material biolgico, debe manejarse en una cabina de seguridad u otra contencin apropiada
Baciloscopa Cultivo PSMA/ Tipificacin
No
No
No
No No S No
Aconsejable No S No
S Aconsejable S Aconsejable
S Mesa trabajo S S de
Aconsejable No No
Aconsejable Aconsejable S
S S S
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DISEO Y CONSTRUCCIN DE INSTALACIONES El diseo y la construccin de las instalaciones contribuyen a la proteccin de quienes trabajan en el laboratorio, proporcionan una barrera para proteger a las personas que se encuentran fuera del laboratorio y protegen a las personas de la comunidad de agentes infecciosos que pueden ser liberados accidentalmente del laboratorio PRCTICAS Y TCNICAS DE LABORATORIO El elemento ms importante de la contencin es el cumplimiento estricto de las prcticas y tcnicas microbiolgicas estndar. El personal que trabaja con agentes infecciosos debe conocer los riesgos potenciales, estar capacitados y ser expertos en las prcticas y tcnicas requeridas para manipular dichos materiales en forma segura. El jefe de laboratorio es responsable de brindar u organizar la capacitacin adecuada del personal. Cada laboratorio est obligado a adoptar un manual de operaciones o de bioseguridad que identifique los riesgos que se pueden encontrar o puedan producirse y que especifique las prcticas y procedimientos destinados a disminuir o eliminar las exposiciones a estos riesgos. Se debe alertar al personal y exigir que cumpla las prcticas y procedimientos requeridos. El personal, las prcticas de seguridad y las tcnicas de laboratorio tienen que complementarse con un diseo y construccin de instalacines y caractersticas de ingeniera, equipos de seguridad en los ambientes de trabajo. PRECAUCIONES Y SEGURIDAD Las precauciones en laboratorios de micobacterias deben incluir medidas para: Minimizar la produccin y la dispersin de aerosoles y partculas infecciosas. Prevenir la inhalacin de partculas infecciosas. Prevenir la infeccin por inoculacin o ingestin accidental. La seguridad en el laboratorio debe empezar con medidas de orden administrativo. Es una responsabilidad administrativa asegurar que el personal del laboratorio est: Capacitado en procedimientos seguros de laboratorio. Informado sobre tcnicas especialmente peligrosas que requieren cuidados mayores. Provisto del equipo y barreras adecuadas para su proteccin. Preparado para responder de forma rpida a accidentes de laboratorio. Examinados regularmente por personal mdico. Los procedimientos peligrosos pueden clasificarse segn la va de ingreso al cuerpo de las partculas infecciosas: inhalacin, ingestin e inoculacin. La recoleccin de esputo, es el acto que produce la ms alta posibilidad de transmisin del M. tuberculosis, debe realizarse fuera del laboratorio, de preferencia al aire libre y alejado de otros pacientes o personal. Si es posible, se debe utilizar una ventanilla para recibir las muestras de esputo. Entre los procedimientos que pueden presentar riesgo de inhalacin de partculas infecciosas se encuentran:
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Al abrir envases y/o muestras clnicas o suspensiones bacilares La decontaminacin de muestras para cultivo. La centrifugacin de muestras. El pipeteo. Si se usa o no la centrifugacin de especmenes depende del mtodo de decontaminacin de muestras utilizado. Si la centrifugacin de especmenes no se realiza adecuadamente, puede generar un riesgo de inhalacin de partculas infecciosas. El pipeteo tambin es un procedimiento peligroso cuando se realiza con la boca, ya que se puede accidentalmente ingerir la muestra. Los accidentes punzo cortantes, ya sea con agujas o vidrios rotos, tambin pueden ser una forma de infeccin por inoculacin. PRACTICAS OPERATIVAS 1. Del ambiente y la infraestructura de los laboratorios La unin de la pared con el piso debe terminar en forma cncava para facilitar la limpieza. As mismo, el uso de material lavable en los revestimientos. Los laboratorios debern tener un lavamanos y contar con extinguidores contra incendios ubicados en lugares estratgicos para su uso. 2. Acceso limitado al laboratorio El acceso del personal ajeno al laboratorio debe estar limitado, independiente del nivel del laboratorio. Los smbolos de bioseguridad deben colocarse cerca de todas las puertas del laboratorio. Todos los laboratorios deben quedar cerrados con llave fuera de horas de trabajo. Adems las congeladoras y refrigeradoras ubicadas en los corredores deben quedar cerradas con llave. 3. Personal de laboratorio Anualmente el personal de laboratorio deber pasar por un examen mdico radiolgico. El personal de laboratorio debe mantener las uas cortas. Antes de ingresar al laboratorio a manipular material infeccioso deber quitarse las sortijas, relojes, pulseras, brazaletes, aretes, collares, y otros. En el laboratorio est terminantemente prohibido comer, beber, fumar, guardar alimentos, utensilios de cocina, aplicarse cosmticos y otros. Est terminantemente prohibido colocar o guardar bebidas o alimentos en las refrigeradoras y estufas del laboratorio. Mientras se procesan las muestras debe evitarse sacar las manos de la cabina, para realizar otra actividad. Est estrictamente prohibido pipetear con la boca. Deben utilizarse pipetiadores ya sean manuales o automaticos. El personal que usa cabello largo deber mantenerlo amarrado hacia atrs y utilizar gorro.
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Las manos deben lavarse por lo menos durante un minuto con jabn germicida (lquido o en barras) despus de manipular material infeccioso y antes de salir del laboratorio y secarse con toallas descartables o personales. El lavado frecuente de las manos es uno de los procedimientos ms eficaces para evitar las infecciones adquiridas en el laboratorio. 4. Del Vestuario del personal El personal antes de ingresar al laboratorio a procesar muestras debe ponerse la bata protectora de manga larga cerrada por detrs, gorros, respiradores N95 y guantes quirrgicos descartables. El personal de laboratorio se debe cambiar los guantes cuando se contaminan por derrames o salpicaduras con material infeccioso; no se debe utilizar guantes fuera del laboratorio. No se debe coger el telfono ni abrir las puertas con guantes utilizados en el procesamiento de material infeccioso. El personal de laboratorio se debe lavar las manos inmediatamente despus de haberse quitado los guantes. Despus de terminar el trabajo estas ropas deben quitarse y dejarlas en el laboratorio al salir. Toda la ropa protectora debe desecharse en el laboratorio, lavarse en la institucin y nunca debe llevarse a la casa. Usar zapatos cerrados, para protegerse de eventuales derrames de cidos o material infeccioso. As mismo, deben evitarse los zapatos con tacones altos en el laboratorio. No se deber guardar la ropa limpia para uso diario, en los ambientes de trabajo del laboratorio. Esta debe guardarse en roperos personales o ambientes para ropa limpia. 5. Limpieza de los pisos, mesas de trabajo y cabinas de bioseguridad El personal de limpieza del establecimiento deber ser capacitado y supervisado en el correcto aseo de pisos, paredes y ventanas. El personal de laboratorio responsable de la realizacin de los procedimientos deber realizar la limpieza de las mesas de trabajo con un desinfectante apropiado. Una dilucin de 1:100 (1%) de hipoclorito de sodio (leja) en agua es un desinfectante general efectivo. Se puede usar para limpiar las superficies de las mesas y cabinas de bioseguridad al terminar el trabajo. Una dilucin de 1.10 (10%) de leja es corrosiva y deteriora el acero inoxidable. La solucin de fenol al 5% en agua es uno de los desinfectantes efectivos para M. tuberculosis, en especial para limpieza de mesas de trabajo. Los pisos de los laboratorios debern limpiarse todos los das con soluciones desinfectantes al final de la jornada de trabajo utilizando un trapeador. Nunca barrer el piso en seco ni encerar. El material de limpieza (baldes, escobillas, trapeadores, otros) deben ser para uso exclusivo del laboratorio, stos no se guardan dentro del laboratorio, deben hacerlo en un ambiente de depsito exclusivo para el material de limpieza de laboratorio. Las soluciones desinfectantes deben prepararse diariamente, no deben porque pierden su accin germicida. 6. Manejo de desechos Todos los desechos, tales como tubos, placas, muestras clnicas y otros materiales contaminados deben colocarse en recipientes disponibles en el laboratorio. Utilizar cajas especiales (guardianes) para desechar objetos corto-punzantes o afilados para reducir los riesgos. guardarse
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Evitar la sobrecarga de estos recipientes de desechos que deben ser cuidadosamente transportados al ambiente donde se encuentra el autoclave. El procedimiento ideal antes de la eliminacin de envases de plstico de esputo es mediante la esterilizacin en autoclave, donde no se disponen del autoclave los envases deben desinfectarse agregando fenol al 5% o hipoclorito de sodio (leja) al 10% cantidad suficiente para cubrir totalmente la muestra y dejar actuar por lo menos 1 hora, luego enterrar en fosas especialmente preparadas para estos fines. La finalidad de todos estos procedimientos es evitar el reciclaje de los envases de esputo por recicladores de desechos slidos. La adecuada eliminacin del material contaminado del laboratorio es responsabilidad del personal a cargo del procesamiento de las muestras. Los recipientes (ej. tacho de basura) debern contener bolsas plsticas de color rojo para desechar el material orgnico contaminado. Las pipetas usadas debern ser sumergidas en un recipiente que contenga solucin desinfectante adecuada por Ej. Fenol al 5%, posteriormente esterilizar en autoclave. 7. Conservacin, derivacin y transporte de muestras En distancias cortas, la conservacin y el transporte terrestre de los envases de plstico que contienen las muestras de esputo para baciloscopia o cultivo, deber efectuarse en porta envases especiales (de metal plstico) para evitar derrames y facilitar la viabilidad de la mycobacteria; de preferencia conservar en cadena de fro (temperatura de refrigeracin, ms no de congelacin 4 grados centgrados) Las solicitudes de investigacin bcteriolgica deben adjuntarse en sobres aparte. REMISION DE CULTIVOS Los cultivos positivos contienen muy alto nmero de bacilos vivos patgenos y por lo tanto su transporte genera muy alto riesgo, mucho mayor que el inherente al transporte de muestras. El riesgo se complica cuando se movilizan cultivos de bacilos que son resistentes a las drogas. Sin embargo es posible hacerlo en forma segura si se toman todas las precauciones para no exponer a las personas que los transporten (personal de salud, de las empresas de correo o transporte) y a quienes los reciban. Acondicionar los tubos a enviar con triple envase, de la siguiente forma: Asegurar el rtulo y el cierre hermtico de latapa del tubo que contiene el aislamiento (cultivopositivo), colocar una cinta adhesiva alrededor de la tapa. Es el primer envase. Envolver cada tubo con material que amortige y pueda absorber todo el contenido del tubo en caso de accidente en trnsito, puede ser una capa de algodn de 2 cm. de espesor. Colocar el tubo as protegido dentro de un segundo envase. Debe ser rgido, impermeable, con cierre hermtico y resistente a golpes y presin de gran intensidad. Puede colocarse ms de un tubo dentro del segundo envase asegurando que no haya contacto entre ellos. Colocar los formularios de solicitud de prueba de identificacin/ sensibilidad dentro de una bolsa plstica. Ubicar el segundo envase conteniendo el/los tubos y las solicitudes dentro de un tercer en vase. Puede ser de plstico, fibra corrugada, cartn duro, madera u otro material de alta resistencia.
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Las normas internacionales requieren que este material resista una presin de 95 kilos/Paquete ( aproximadamente 1 kg cada cm2) La tercera caja debe estar identificada con una etiqueta bien visible y clara que tenga El rtulo Riesgo Biolgico. Una flecha que indique el sentido en el que debe mantenerse la posicin de la caja para que los tubos queden en posicin vertical con la boca hacia arriba. Nombre de la institucin y del responsable que realiza el envo, direccin, nmero de telfono/fax. Nombre del profesional al que se enva el material, domicilio, nmero de telfono (y Fax) del laboratorio de referencia. Entregar el material a personal entrenado para transportarlo y para actuar en caso de accidente. Anunciar por telfono al laboratorio de referencia el envo y comprobar que arribe segn lo esperado. El personal del Laboratorio de Referencia desempaquetar los aislamientos en cabina de seguridad biolgica y proceder a autoclavar todo el material recibido en el caso en que se hubiera producido algn accidente PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Cuando se realiza una prueba, sta debe realizarse de manera cuidadosa de acuerdo a las normas tcnicas vigentes para minimizar las salpicaduras, derrames o la formacin de aerosoles. Mientras se procesan las muestras, debe restringirse la circulacin del personal de laboratorio en el rea. Debern mantenerse cerradas las ventanas y puertas del ambiente. El trmino de trabajo debern abrirse para la ventilacin natural del laboratorio. Se deber tener especial cuidado para no producir aerosoles al destapar los envases, centrifugar muestras, preparar frotis, abrir los tubos, transferir cultivos para preparar las suspensiones bacterianas, hacer diluciones bacterianas para la prueba de sensibilidad. Los procedimientos que implican alto riesgo como la preparacin de suspensiones bacterianas y las diluciones debern ser procesados en la cabina de bioseguridad clase II. CABINAS DE BIOSEGURIDAD Las cabinas de bioseguridad son equipos que brindan una barrera de contencin para trabajar en forma segura con agentes infecciosos. Tambin se les denomina cabinas de flujo laminar. Dependiendo de su diseo y clasificacin pueden proteger al trabajador, medio ambiente y/ o al producto. Pueden ser diseadas para mantener un rea libre de partculas o probables contaminantes. Esta proteccin se logra combinando elementos electromecnicos y procesos fsicos que impulsan el aire a travs de unos filtros especiales que tienen una eficiencia de 99.97% en la retencin de partculas de 0.3 m. Clasificacin Las cabinas de bioseguridad se clasifican en Clase I, Clase II y Clase III. Clase I:
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sta protege al operador y al ambiente de trabajo de exposicin a aerosoles al jalar el aire hacia dentro de la cabina. Este tipo de cabina no protege a la muestra. Generalmente, el aire es expulsado hacia fuera de la habitacin o se filtra y luego se devuelve a la habitacin. La velocidad del aire hacia adentro de la cabina debe ser aproximadamente 0.35-0.45 m/s. Clase II: Esta protege al operador, al ambiente y a la muestra de la contaminacin. Estas cabinas pueden ser a su vez de tipo A, B1, B2 y B3. Las Cabinas de tipo A reciclan el aire dentro del laboratorio, mientras que las cabinas de tipo B extraen el aire hacia el exterior a travs de un ducto. En general esta clase de cabina tiene dos rejillas que succionan el aire y dos filtros HEPA. DESCONTAMINACIN DE DERRAMES DE MUESTRAS DE ESPUTO Se recomienda los siguientes procedimientos para la descontaminacin de derrames: Evacuar al personal de laboratorio y aislar el rea para prevenir el ingreso de personas ajenas. Usar guantes, bata, zapatos con protector y respirador para actuar frente al accidente. Saturar el papel o toalla absorbente con solucin acuosa de fenol al 5%. Colocar las toallas empapadas en desinfectante sobre el rea donde se produjo el derrame y dejar actuar por lo menos 30 minutos antes de retirar y eliminar. Limpiar el rea con desinfectante y dejar secar. Poner todos los materiales desechables utilizados para la descontaminacin del derrame dentro de un recipiente para riesgos biolgicos. Manipular el material de la misma forma que otros desperdicios infecciosos. Cuando se producen heridas por cortes o pinchazos con agujas o cristales rotos y existe la posibilidad de que stos estn contaminados se deber lavar rpidamente el rea afectada con jabn desinfectante y agua durante 15 minutos. En caso de un accidente en una centrfuga en el cual no se hayan utilizado portadores de seguridad, se debe avisar inmediatamente al resto del personal del rea para evacuar y sta deber aislarse para evitar ingreso de otras personas. Todos los accidentes o incidentes raros debern notificarse inmediatamente al jefe del laboratorio. Se har el informe por escrito se deber realizar una evaluacin de la ocurrencia a fin de evitar que se vuelva a repetir, as como el seguimiento y tratamiento de ser necesario. MANEJO DE SITUACIONES MICOBACTERIAS DE EMERGENCIA EN EL LABORATORIO DE
Cualquier laboratorio puede tener un accidente y todo el personal debe saber que hacer en caso de una emergencia. Estas situaciones pueden presentarse en laboratorios de diferentes niveles de atencin. Por ejemplo, en laboratorios del primer nivel de atencin en donde solo se procesan baciloscopas, una situacin de emergencia es el derrame de cidos usados en la preparacin del alcohol cido. En laboratorios de nivel intermedio, en donde se procesan cultivos del M. tuberculosis, se puede romper uno de los tubos que contienen cepas. Para neutralizar estos riesgos se deben seguir algunas recomendaciones:
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En derrames que involucran al M. tuberculosis se deber: Evacuar el rea de trabajo inmediatamente; Apagar los sistemas de ventilacin mecnica; Reportar el accidente al jefe del laboratorio; Evaluar el riesgo y definir la forma ms adecuada para la limpieza y desinfeccin del rea. o La limpieza del derrame deber realizarse con un desinfectante adecuado (fenol). Al producirse el derrame sobre una superficie se deber cubrir el material derramado con un papel absorbente mojado con fenol. Dejar actuar por un tiempo no menor a los 30 minutos antes de desechar dicho papel. o El personal responsable de la limpieza deber usar proteccin respiratoria (respirador N95). Evaluacin mdica del personal. En derrames de cidos durante la preparacin de reactivos para la coloracin: En caso de haber salpicado dicha sustancia en la ropa del trabajador, retirarla de inmediato; Lavado inmediato con agua a chorro Evacuar el rea en caso de producirse aerosoles de forma importante Cubrir el derrame con arena u otro material absorbente. FUNCIONAMIENTO DEFECTUOSO DE LA CABINA DE BIOSEGURIDAD: En caso de notar un funcionamiento defectuoso de la cabina de bioseguridad se deber detener el procesamiento de muestras Comunicar la situacin al jefe del laboratorio. Mantenimiento de la cabina de bioseguridad por personal tcnico.
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7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (NO SE REVISAR POR TRATARSE DE TEMAS QUE VA A EVALUAR LA ESN-PCT)
El tratamiento se basa en diversos regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin formulados en los decenios de 1970 y 1980(1, 2), y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis(1, 3): capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida(2) y la Rifampicina(2) son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular. El tratamiento farmacolgico considera dos fases: PRIMERA FASE(2, 4) de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso. SEGUNDA FASE(2, 4) de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. En todos los pacientes es obligatoria la observacin directa de la toma de medicamentos(5), con la que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. En investigaciones mdicas de aos anteriores demostraron que cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso y muerte, con transmisin de TB resistente a antibiticos.
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Rifampicina ( R)*
Heptico
Altamente bactericida
en
Heptico
Renal
Bactericida
Heptico
Renal y heptico
por y por
Parenteral
Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales Heptico
Bactericida
Parenteral
Renal
Dbilmente bactericida
Absorcin enteral
Renal
Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Sin embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos
Heptico
80% Renal
Moxifloxacino (Mx)*
Altamente Bactericida
Heptico
Bilis Renal
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Bacteriostatica
Renal
Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.
CICLOSERINA (Cs)(4)
La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas). SEMANAS Primera Segunda Tercera Cuarta DOSIS 250 mg (1 cpsula) 500 mg (2 cpsulas) 750 mg (3 cpsulas) 1000 mg(4 cpsulas) FRECUENCIA POR DIA 1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas
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Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.
Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.
PESO
FRECUENCIA
* Si paciente no tolera estas dosificaciones ajustar por dosis kg/peso (150 mg x kg)
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lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. Presencia de factores de riesgo para TB MDR: antecedente de contacto con TB MDR, fallecidos por TB, otros. Gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de comorbilidad o inmunosupresin. (VIH, Diabetes, otros) Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar) NOMENCLATURA Antes de pasar a detallar los esquemas de tratamiento es necesario recordar cmo es la nomenclatura de un esquema: 2RHZE / 4R2H2
Los nmeros delante de las siglas indican los meses que durar el tratamiento con esos frmacos
Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos. Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el tratamiento con esos frmacos. La lnea oblicua (/) nos indica cambio de fase. El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
Cuadro: Dosis Recomendadas Frmacos Isoniacida Siglas H Dosificacin 5 mg / kg Dosis mxima/dia 300 mg Presentacin Tabletas x 100 mg. Cpsulas x 300 mg. Rifampicina R 10 mg /kg 600 mg Jarabe x 100 mg x 5 cc Pirazinamida Etambutol Z E 25 mg / kg 20 mg / kg 1500 mg 1200 mg Tabletas x 500 mg. Tabletas x 400 mg.
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Estreptomicina Kanamicina Capreomicina Ethionamida Ciprofloxacina Moxifloxacina Cicloserina Acido Paramino salicilico
S Kn Cm Eth Cx Mx Cs
15 mg / Kg 15 mg / Kg 15 mg / Kg 20 mg / kg 25 mg / kg
Ampollas x 5 gr. Ampollas x 1 gr. Ampollas x 1 gr. Tabletas x 250 mg. Comprimidos x 500 mg. Tabletas x 400 mg. Tabletas x 250 mg. Sachet x 4 gr.
15-20 mg
1 gr
PAS
150 mg / kg
o, si lo recibieron, ste fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados, virgen al tratamiento). Composicin El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)
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FASES
DURACIN
FRECUENCIA
R x 300 mg 164 cap. Isoniacida x 100 mg Diario, excepto 3 tabletas domingos y Pirazinamida x 500 mg H x 100 mg 406 tab feriados 3 tabletas Etambutol x 400 mg Z x 500 mg 150 tab. 3 tabletas Rifampicina 2 cpsulas x300 mg E x 400 mg 150 tab.
NOTA : En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.
POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO DOSIS Dosis mxima RIFAMPICINA 10 mg./kg. 600 mg./da ISONIACIDA 5 mg./kg. 300 mg./da PIRAZINAMIDA 25 mg./kg. 1.5 gr./da ETAMBUTOL 20 mg./kg. 1.2 gr./da
POSOLOGA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10 mg./kg. ISONIACIDA 15 mg./kg.
Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase, ms all del nmero de dosis programadas para cada fase, con el fn de prevenir el enmascaramiento del fracaso de
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tratamiento en curso.
INDICACIONES
Todo paciente NUEVO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente NUEVO con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH /SIDA.
Composicin
El Esquema DOS incluye los siguientes frmacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta completar 125 dosis, dividido en dos etapas: Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sbado con RHZES, seguido de un mes diario de lunes a sbado con RHZE). Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE).
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS 2HREZS-1HREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis) FASES DURACIN MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina x 300 mg Diario excepto domingos y 2 Cpsulas Isoniacida x 100 mg feriados 3 Tabletas Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas Etambutol x 400 mg tabletas Estreptomicina x 1 gr FRECUENCIA TOTAL POR ENFERMO
1ra.
R x 300 mg.= 230 cap. H x 100 mg.= 545 tab Z x 500 mg=225 tab. E x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.
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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas Isoniacida x 100 mg Diario excepto 3 tabletas domingos y Pirazinamida x 500 mg feriados 3 Tabletas Etambutol x 400 mg 3 Tabletas Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas Isoniacida x 100 mg por 8 tabletas Etambutol x 400 mg 6 tabletas
NOTA : En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. En embarazadas: No utilizar Estreptomicina, en funcin a su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar el riesgo-beneficio con decisin informada de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos, la dosis diaria de Estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 gr.
INDICACIONES Todo paciente antes tratado (AT) con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente antes tratado (AT) con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH /SIDA.
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Grupo 1: Frmacos orales de primera lnea (H, R, Z, E), de ser posible se deben utilizar los frmacos de este primer grupo, ya que son ms eficaces y son mejor tolerados que los medicamentos de segunda lnea. Grupo 2: Inyectables (Aminoglicsidos, capreomicina), si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es capreomicina. Grupo 3: Quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino) son frmacos de segunda lnea orales y bactericidas contra el Mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolona en cada rgimen. Grupo 4: Este grupo incluye a Etionamida, Cicloserina, PAS. son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Acido Clavulnico, Claritromicina.
En algunos casos que no se puedan utilizar los inyectables del grupo 2 por resistencia a esos medicamentos, se podra considerar la utilizacin de Amikacina Cada seis meses deber ser presentado nuevamente el caso al CERN a travs del CERI, segn corresponda.
Duracin
Aproximadamente 24 meses. Todo expediente de paciente en tratamiento individualizado debe ser reevaluado al menos cada 6 meses en el CERI. Todo paciente en el que se decida prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CER nacional. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern ser presentados posteriormente al CERI y CERN. Todo paciente en que se sospecha fracaso de tratamiento individualizado debe ser presentado al CERI y CERN.
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El antecedente de frmacos previamente recibidos. La prueba de sensibilidad del caso ndice (TBMDR documentado). El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice. El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional. Indicado en: Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado. Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Esta es una situacin excepcional, recordar que el esquema estandarizado es un esquema transitorio y debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema individualizado. Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Paciente con enfermedad activa TB que es a su vez contacto de un caso ndice que recibi o recibe retratamiento para TBMDR (el caso ndice no cuenta con Prueba de Sensibilidad). El esquema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se disear un esquema individualizado, previa presentacin al CERI y CERN. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y CER nacional.
Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, de no contar con ella la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI y CERN, debiendo ser entre 18 y 24 meses.
Composicin
El presente esquema incluye las siguientes drogas: EZKmCxEthCsPas/ ZECxEthCsPas Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS Los aminoglicsidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de
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manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de seis cultivos mensuales negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento cronolgico, a partir de la conversin.
Indicaciones
Paciente que fracasa al esquema Uno o Dos y que no cuenta con Prueba de sensibilidad al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia. Recada en tiempo menor de seis meses despus de haber recibido esquema UNO o DOS y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia. Paciente en esquema UNO o DOS con sospecha de fracaso y con alto riesgo de fallecimiento, sta es una situacin excepcional que debe ser adecuadamente documentada y contar con la auditoria del caso por parte de la Unidad Tcnica de TB MDR (UT TB MDR), quienes autorizarn el tratamiento.
Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, de no contar con ella durar 18 meses. Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, deben agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema individualizado, aprobado por el CERI y CERN. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad deber ser reevaluado por el CERI y CER. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y CER nacional. Recomendaciones Todo paciente que inicie un tratamiento para TB MDR debe seguir las siguientes recomendaciones: Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El Equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud ser responsable del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR debern ser seguidos por la estrategia (con baciloscopas y cultivo de BK por un
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tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses). Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deber ser presentado nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el consultor, debern ser presentados al CERI y/o CERN. Todo paciente en el que se decida prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CER nacional.
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Tuberculosis Extrapulmonar
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se emplea el Esquema UNO. En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extrapulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar.
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2RHSE/ 6R2H2
2SHE/ 16HE
Colestsis crnica (aumento de Bilirrubinas, Fosfatasa alcalina y/o gamma-glutamiltranspeptidasa). Patrn heptico necrotizante (aumento de transaminasas).
2SRE/ 10RE
La decisin teraputica debe ser tomada por el Consultor Intermedio e informada al CERI. No debe administrarse Pirazinamida. En caso de HEPATITIS AGUDA reversible es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. Si esto no es posible, se debe tomar la decisin teraputica con el Consultor Intermedio y el gastroenterlogo o mdico con mayor experiencia en enfermedades digestivas. En casos agudos en que se decide que es indispensable iniciar tratamiento anti TB considerar el uso de un esquema que incluya drogas de metabolismo no heptico, como S-Cx-E.
Hepatitis Tuberculosa
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la citolisis heptica que conlleva el tratamiento. Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad heptica.
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Existen tablas o guas de atencin segn el nivel de depuracin de Creatinina y la relacin con cada medicamento. Dosis de medicamentos anti TB segn depuracin de Creatinina. DEPURACIN DE CREATININA (ml/min) FRMACO
DOSIS
<50
INTERVALO (h) DOSIS
<20
<10
SKHEZ Ciprofloxacino
..
48 ..
-18 24
1/3 ..
72 ..
La duracin del tratamiento depender de la evolucin y de los medicamentos que se administren. En aquellos pacientes que reciban Rifampicina en el esquema es preferible optar por una administracin diaria del tratamiento corrigiendo la dosificacin de los otros medicamentos de acuerdo a la depuracin de Creatinina. Si los pacientes tienen una Depuracin de Creatinina mayor de 50 ml/min deben recibir los mismos esquemas y las mismas dosis que los pacientes que no padecen de nefropata crnica. En pacientes que se encuentran en dilisis dar tratamiento post-dilisis. La decisin teraputica corresponde al Consultor Intermedio, debiendo consultar con el experto en enfermedad renal e informar del caso al CERI.
Diabetes y TB
Per tiene una elevada prevalencia de Diabetes Miellitus en poblacin adulta urbana. La tuberculosis puede estar asociada a Diabetes Miellitus. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la enfermedad por tuberculosis y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes. Es imprescindible el manejo conjunto con el experto en Diabetes o Endocrinlogo. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de: Antecedentes familiares de Diabetes Obesidad Poliuria, polifagia, polidipsia. Todo paciente Diabtico en quien se le diagnostica TB: Notificar a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades no Transmisibles Solicitar Cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento Control mensual de Glicemia
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Evaluacin mensual por el mdico tratante Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al Consultor y al CERI Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Pedir cultivo BK al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.
Tuberculosis y Gestacin
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapetico no sta indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por medicamentos. Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, kanamicina y otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio. La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria. La isoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al etambutol no se ha reportado teratogenicidad y rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia de efecto adverso. Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB, con la recomendacin de bioseguridad apropiada (uso de mascarilla quirrgica). En caso de gestantes con enfermedad TBMDR evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la gestante, pareja o familiar cercano.
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por cada 250 mg. de cicloserina. Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable.
Ciruga
Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TBMDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento.
Corticoides
Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y/o peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/da de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./da de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso.
Reposo fsico
Se recomienda reposo fsico por lo menos durante la primera fase del tratamiento. El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser mnimo de dos meses. Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesin pulmonar importante.
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o Identificar y realizar el control de contactos. o Indicar el control bacteriolgico mensual, hasta terminar el tratamiento. o Obtener el consentimiento informado para el tratamiento, con la firma respectiva del paciente, familiar otro. (Ver Anexo N 13) Segunda consulta: Se realiza al cambio de fase, se debe: o Hacer seguimiento del caso a travs de la evaluacin clnica, bacteriolgica y radiolgica, segn el nivel de complejidad del establecimiento. o Evaluar la regularidad del tratamiento y reforzar la importancia del mismo. o Informar a la persona con tuberculosis sobre su condicin, al momento de la evaluacin. o Reforzar la relacin mdico paciente y su educacin sanitaria. o Evaluar los factores de riesgo para drogo-resistencia. Tercera consulta: Se realiza al alta de la persona con tuberculosis. Se debe: o Hacer evaluacin clnica, radiolgica y bacteriolgica. o Verificar el cumplimiento del tratamiento completo y el resultado bacteriolgico (baciloscopia y/o cultivo) para determinar la condicin de egreso de la persona con tuberculosis. o Explicar a la persona con tuberculosis la necesidad de que acuda al establecimiento de salud si presenta reaparicin de sintomatologa respiratoria (tos con expectoracin por ms de 15 das), principalmente durante los siguientes 6 meses al alta. Otras consultas (Evaluaciones especiales) En los casos siguientes pueden ser necesarias otras evaluaciones, cuando exista: o Desfavorable evolucin clnica, bacteriolgica, radiolgica u otras complicaciones o Irregularidad en el tratamiento o Riesgo de abandono o Presentacin de RAFA o Presentacin de otras comorbilidades (diabetes, infeccin VIH, etc) concomitante a la tuberculosis. o Embarazo ATENCIN DE ENFERMERA La organizacin de la atencin integral e individualizada de la persona con tuberculosis y tuberculosis resistente, su familia y la comunidad, es responsabilidad del profesional de enfermera de la Estrategia en el establecimiento de salud. La atencin de enfermera enfatiza la educacin, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin de
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la morbimortalidad por tuberculosis. La Jefatura del establecimiento de salud debe asignar un profesional de enfermera a la ESPCT por un tiempo de permanencia mnima de un ao. Atencin de enfermera a la persona con tuberculosis ENTREVISTA DE ENFERMERA La entrevista de enfermera debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al trmino de tratamiento. Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta. Objetivos: o Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, baciloscopa y cultivos de control mensual. o Establecer canales de comunicacin y responsabilidad compartida con la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y el estudio de contactos a travs de la aplicacin de la Estrategia DOTS y DOTS Plus. o Valorar factores de riesgo para TB MDR con la finalidad de planificar intervenciones. o Detectar precozmente RAFAs y colaborar en el manejo oportuno de stas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento. o Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. o Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera. Primera Entrevista: Se realiza cuando la persona con tuberculosis ingresa al tratamiento y utilizando palabras sencillas con ayuda de material audiovisual, se le informa sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos, control mensual de baciloscopias hasta culminar el tratamiento y en caso de retratamiento control mensual de baciloscopas y cultivo. o Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad. o Identificarse con la persona con tuberculosis y demostrarle apoyo para su curacin. o Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TB-MDR. o Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado deber comunicar su diagnstico para asegurar la continuidad del tratamiento. o Orientar a la mujer en edad frtil sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos seguros y no hormonales para evitar el embarazo durante el tratamiento. Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de mtodos no hormonales.
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o Brindar orientacin nutricional. o Llenado correcto y completo de todos los registros que se utilizan en la atencin del paciente: Tarjeta de control y administracin de medicamentos, libro de registro y seguimiento de casos, entre otros.. o Inscribir a la persona con tuberculosis en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema UNO y DOS. (Ver Anexo N 14) o en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema de retratamiento para TB MDR. (Ver Anexo N 15) o Llenar la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos: caso nuevo con esquema UNO (Ver Anexo N 16), caso antes tratado con esquema DOS (Ver Anexo N 17) o caso con esquema de retratamiento para TB MDR (Ver Anexo N 18). o Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios, si la respuesta es afirmativa seguir el procedimiento de diagnstico. o Identificar a los nios menores de 19 aos para la administracin de quimioprofilaxis como grupo prioritario. o Informar a la persona con tuberculosis sobre la visita domiciliaria, explicndole en forma clara y sencilla sta actividad. o Verificar la firma del consentimiento informado de aceptacin del tratamiento, el mdico tratante es responsable de ello. Segunda Entrevista. o Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, con la finalidad de controlar y constatar la evolucin de la persona con TB, revisar y analizar de la tarjeta de tratamiento. o Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase intermitente y de las baciloscopas de seguimiento. o Reforzar la educacin sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, (relacin con la familia y amigos, situacin de salud de los miembros de la familia, opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud, entre otros), con la finalidad de identificar factores de soporte o riesgos para la adherencia la tratamiento. o Explicar acerca de la conversin bacteriolgica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curacin. o Coordinar el segundo control a los contactos. o Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, entre otros.). o Coordinar y verificar la consulta mdica de evaluacin. Tercera Entrevista. o Se realiza al trmino del tratamiento y se debe: Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control baciloscpico.
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Coordinar y verificar la consulta mdica de alta. Coordinar el tercer control de contactos. Registrar la condicin de egreso, en el libro de registro de seguimiento y la tarjeta de tratamiento. Reforzar la autoestima de la persona que culmina el tratamiento satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar sintomatologa respiratoria l o sus familiares acudan al establecimiento de salud.
Otras entrevistas durante el tratamiento. En caso de: o Irregularidad e inasistencias al tratamiento. o Reaccin adversa a los medicamentos o Derivaciones y transferencias. o Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad, coinfeccin. VISITA DOMICILIARIA Esta actividad es fundamental en la ESN-PCT, que consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y familia. Debe efectuarse dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Para cada visita domiciliaria utilizar la ficha de visita domiciliaria al paciente con TB. (Ver Anexo N 19) Objetivos: o Educar a la persona con tuberculosis y familia incorporndolos activamente en la recuperacin de la persona con tuberculosis. o Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo educativo en busca de alternativas de solucin. o Verificar el censo y optimizar el control de contactos. o Contribuir al xito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona inasistente. Motivos de la Visita: o Obtencin de la segunda muestra del sintomtico respiratorio que no retorna al establecimiento de salud. o Ubicacin del sintomtico respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento de salud. o Ubicacin y verificacin del domicilio de las personas con tuberculosis para su ingreso al tratamiento. o Educacin sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del tratamiento supervisado, medidas preventivas y solicitar su participacin en el cuidado de la persona con tuberculosis
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o Verificar el nmero de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar nuevos casos de tuberculosis. o Recoleccin de muestras de esputo en caso de encontrar sintomticos respiratorios entre los contactos. o Recuperar a la persona con tuberculosis que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas). ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO La administracin del tratamiento antituberculosis es estrictamente supervisada, el personal de salud observa que la persona afectada por tuberculosis ingiera todos los medicamentos en una sola toma al da (TB sensible) y dos veces al da (TB MDR). La jefatura del establecimiento de salud en coordinacin con el personal de enfermera dispone de un ambiente con luz natural y ventilacin cruzada para la atencin de las personas con tuberculosis. La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la correcta administracin del tratamiento antituberculosis, siendo necesario contar con personal tcnico de enfermera que apoye en la administracin del tratamiento. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermera de la ES-PCT y el establecimiento de salud. Para asegurar el DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado), lo que significa, administracin de los medicamentos estrictamente supervisado en boca se requiere lo siguiente: o Disponer del libro de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de control de asistencia y medicamentos y solicitudes de baciloscopas. o Capacitar al personal de salud, Enfermera y tcnico de enfermera, para garantizar la administracin de tratamiento supervisado en boca en los servicios de salud. o Si la persona con diagnostico de tuberculosis se encuentra hospitalizada, es responsabilidad de la enfermera del servicio de hospitalizacin la administracin del tratamiento estrictamente supervisado; la enfermera responsable de la Estrategia Sanitaria del hospital debe mantener permanente coordinacin y comunicacin, con la finalidad de conocer la situacin: evolucin y egreso para realizar la derivacin/transferencia, orientar, educar a la familia entre otros. o Monitorear y evaluar del desarrollo de las actividades de tratamiento. o Establecer las medidas de control de infecciones de TB para los establecimientos de salud: control administrativo, control ambiental y proteccin respiratoria. normas bsicas del control de infecciones: lavado de manos, uso del uniforme, mandiln, uso del respirador, ventilacin natural con flujo de aire cruzada, iluminacin natural, (ver la disposicin especfica sobre control de infecciones en tuberculosis). o Implementar un equipo mnimo de materiales para la administracin del tratamiento por va oral y parenteral (Intramuscular): Vasos descartables, cucharitas, bandejas, algodn, alcohol. o Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que debern estar en porta envases para medicamentos, debidamente rotulados con el nombre, nmero de caso, esquema y fecha de inicio de tratamiento (cada paciente con tuberculosis debe contar con su porta envase de medicamentos).
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o Utilizar la tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento durante la toma del medicamento, con la finalidad de brindar atencin integral a la persona con TB: verificar dosis de acuerdo al peso del paciente, nmero de dosis recibidas, identificar inasistencias, solicitar oportunamente las muestras de control, control oportuno de los contactos, verificar administracin de quimioprofilaxis de los contactos, entre otros. o Monitorear y verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente. o Control mensual del peso y registrar en la tarjeta de asistencia y administracin de tratamiento. o Control bacteriolgico mensual y registrar los resultados en la tarjeta de asistencia y administracin de tratamiento, en la fecha y dosis que corresponde. o Al administrar medicamentos, debe tenerse en cuenta lo siguiente: Paciente correcto. Medicamento correcto de acuerdo al esquema de tratamiento. Dosis y va correcta. No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera lnea. Observar la ingesta de medicamentos. Facilitar los medicamentos al paciente en sus respectivas cubiertas. Vigilar la aparicin de reacciones adversas. No entregar medicamentos para ser tomados en casa. En personas con tuberculosis postrados o con discapacidad, el personal de enfermera establecer coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en el domicilio.
o Para garantizar la conservacin de los medicamentos, deber tomarse en cuenta lo siguiente: Capacitar y Supervisar al personal tcnico y auxiliar de enfermera en la adecuada conservacin de los medicamentos, debiendo utilizarse nicamente los frmacos que se requieran, cada vez que se administre el tratamiento. Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso (estantes, vitrinas, armarios), que permita respetar las indicaciones que da el fabricante sobre; conservacin, proteccin de la luz solar, la humedad. Indicaciones de preparacin: dilucin, tiempo de duracin, etc. Manipulacin correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentacin (blisters, combinacin fija y frascos). Tener en cuenta fecha de expiracin y nmero de lote. Extraer los medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento. Mantener los medicamentos en su blister (evitar cortarlos, separarlos) con la finalidad de conservar la fecha de vencimiento, Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadas en contenedores que cumplen medidas de bioseguridad.
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o Registrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos. o En forma excepcional, en aquellas circunstancias en que por el horario de atencin del establecimiento, condicin clnica de la persona con tuberculosis o inaccesibilidad geogrfica, el tratamiento podr ser administrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisin del personal de salud. o Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las baciloscopas. o Con la administracin de la penltima dosis de medicamentos, facilitar a la persona con TB un frasco recolector de muestra de esputo y se le pedir que al acudir a tomar la ltima dosis lleve su muestra de esputo; enviar a laboratorio. o Cuando la persona con TB culmine el tratamiento pasar a consulta mdica con el expediente completo: tarjeta de asistencia y control de administracin de tratamiento, resultados de los controles bacteriolgicos, radiografas, otros resultados y la historia clnica. o Si el establecimiento atiende casos transferidos, deber comunicar al establecimiento de origen, la condicin de egreso, a fin de que los incluya en el estudio de cohorte correspondiente. o En relacin a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el tratamiento o son transferidas, se deber realizar bajo responsabilidad de la ESNPCT del establecimiento, la devolucin del saldo de los medicamentos al almacn de la DEMID/DIREMID correspondiente. USO DEL TARJETERO En todos los establecimientos de salud que brindan atencin como mnimo a 24 personas con tuberculosis por ao, debe implementarse un sistema de tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas: o Conseguir una caja de madera o cartn que sirva como tarjetero y colocar separadores. o Los separadores deben ser rotulados con los das de la semana, para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al da que corresponde. Despus de la administracin y registro del tratamiento se colocar la tarjeta en el espacio correspondiente a la siguiente dosis. o Al final de la jornada de trabajo se identificar las tarjetas de las personas con TB que no asistieron para programar la visita domiciliaria correspondiente. o Colocar separadores para los pacientes inasistentes, hospitalizados, curados, abandonos, transferencias realizadas, fracasos y fallecidos. o Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se deber anotar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y su tarjeta pasar al separador de inasistentes, y dentro de las 24 horas se proceder a realizar la visita domiciliaria. o Cuando una persona con tuberculosis se encuentra hospitalizada, el coordinador (a) de la ESN-PCT del hospital debe comunicar de inmediato al establecimiento de salud en cuya jurisdiccin vive el paciente, para verificar el domicilio, realizar el estudio de contactos, orientacin y educacin sanitaria a la familia. (Ver Anexo N 20)
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o Las tarjetas de administracin de tratamiento de las personas con TB que egresan del hospital, deben guardarse en un archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento y de ser posible en medio electrnico. ADMINISTRACIN DE QUIMIOPROFILAXIS La Quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniazida a personas con riesgo de desarrollar la Tuberculosis. La organizacin de la administracin de quimioprofilaxis es responsabilidad de Enfermera. Se entrega las tabletas de Isoniazida en forma semanal, realizando el registro de la fecha de entrega en la tarjeta del caso ndice (Anexo N 16 N 17). Se debe investigar sobre la presencia de alguna reaccin adversa: prdida de apetito, nuseas, vmitos, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo, insomnio y prdida de la sensibilidad. La presencia de algunos de estos sntomas debe motivar la suspensin de la quimioprofilaxis y una evaluacin mdica (Ver la disposicin especfica correspondiente a Estudio de Contactos y Quimioprofilaxis). REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La referencia consiste en el envo de una persona con TB a un establecimiento de mayor complejidad para resolver un problema de diagnstico, tratamiento, evolucin, etc. La persona referida debe ir acompaada por un personal de salud, con la hoja de referencia correspondiente firmada por el mdico tratante, en donde se debe detallar el problema diagnstico y/o teraputico, antecedentes de importancia, tratamiento recibido, principales resultados de laboratorio y exmenes de radiodiagnstico que se considere necesario. La Contrarreferencia Se refiere cuando una persona con diagnostico de tuberculosis luego de la evaluacin en un establecimiento de mayor complejidad es enviada al establecimiento de salud de origen. Debe ir acompaada de la hoja de contrarreferencia correspondiente firmada por el mdico que brind la atencin, en donde se debe detallar la evaluacin realizada, el tratamiento indicado y las recomendaciones. La ESN-PCT ha definido dos actividades importantes en el proceso de referencia y contrareferencia: Derivacin y Transferencia. La derivacin y transferencia de las personas con tuberculosis a otros establecimientos de salud constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin de la ESN-PCT en todos los niveles de atencin. Garantizar la adecuada derivacin y transferencia de personas con TB, para lo cual adems se deber coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades. El establecimiento de salud que realiza la derivacin o transferencia deber agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del caso derivado y en las transferencias lograr informacin sobre la condicin de egreso del tratamiento. DERIVACION La derivacin se realiza cuando la persona diagnosticada con TB no reside en la jurisdiccin del establecimiento que realiz el diagnstico y es enviado al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio para notificacin y manejo del
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caso. La derivacin de un caso con el diagnostico de TB resistente, se realiza a establecimientos de salud implementados para el manejo de TB y TB MDR, por lo que esta actividad se debe coordinar con la Red / DISA/DIRESA. Utilizar la hoja de derivacin y adjuntar los resultados de los exmenes de diagnstico realizados. En caso de pacientes hospitalizados adjuntar a la hoja de derivacin copia de la epicrisis y de los exmenes realizados. El establecimiento de salud que recepciona la derivacin, debe confirmar al establecimiento de salud que realiz el diagnostico, devolviendo el desglose inferior de la hoja de derivacin (Ver Anexo N 21) Es importante realizar el seguimiento de los casos derivados a fin de confirmar el inicio del tratamiento. TRANSFERENCIA La transferencia se realiza cuando una persona con tuberculosis que es ingresado y notificado en un establecimiento de salud, solicita ser atendido en otro por cambio de domicilio, trabajo u otros. Es importante realizar el seguimiento para confirmar que los casos transferidos continen tratamiento. Para tal efecto es preciso tener en cuenta lo siguiente: o Coordinar con el establecimiento de salud al cual ser transferida la persona con tuberculosis, con la finalidad de ubicar el domicilio, si est ubicado en la jurisdiccin del establecimiento, etc. o Si el caso recibe retratamiento con drogas de 2da lnea. Coordinar con la Red, DISA/DIRESA para transferirlo a un establecimiento de salud implementado para el manejo de TB MDR. o Llenar la hoja de transferencia de la persona con tuberculosis por duplicado, una quedar como copia en la Historia Clnica. (Ver Anexo N 22) o Adjuntar la tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos, quedando una copia de la misma en el establecimiento de origen. o Enviar un resumen, elaborado por el mdico tratante, de la atencin brindada a la persona con tuberculosis. o Enviar estos documentos al establecimiento de salud al que se transfiere a la persona con tuberculosis, lo que permitir un adecuado seguimiento y evolucin del caso. o El establecimiento de salud que recepciona la transferencia debe informar inmediatamente al establecimiento de salud de origen la recepcin del caso, asumir la responsabilidad de la continuidad del tratamiento en forma inmediata, seguimiento del tratamiento y posteriormente comunicar al establecimiento de salud de origen la condicin de egreso, para su inclusin en el estudio de cohorte respectivo. o Para asegurar la continuidad del tratamiento de la persona con tuberculosis transferida, se debe realizar inmediatamente el trmite regular de solicitud de medicamentos a farmacia, similar a la persona con tuberculosis diagnosticada en el establecimiento de salud. o En el caso de transferencia de personas con tuberculosis en retratamiento para
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TB-MDR, la coordinacin de la transferencia ser responsabilidad de la ES-PCT del establecimiento y de la RED/DISA/DIRESA de origen, quienes debern comunicar previamente a la Unidad Tcnica de TB MDR. SUPERVISION DE TRATAMIENTO Se denomina supervisin de tratamiento a una condicin excepcional, cuando: o La persona afectada por tuberculosis cambia de domicilio temporalmente por motivos de trabajo, estudio u otros. o La persona afectada por TB por el horario de trabajo, estudio no puede acudir al establecimiento de salud cercano al domicilio. El personal de establecimiento de origen debe coordinar con un establecimiento prximo al lugar de trabajo, estudio u otro y enviar los medicamentos por periodos cortos, mximo 30 das. El establecimiento de salud de origen tiene la responsabilidad del seguimiento del caso, control de contactos y administracin de la quimioprofilaxis. El establecimiento que supervisa el tratamiento debe informar al establecimiento de salud de origen el cumplimiento del tratamiento. La persona afectada por tuberculosis debe portar la copia fotosttica de la tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos. Atencin social de la persona con tuberculosis y tb resistente Introduccin: La atencin social es una actividad ejecutada por el Trabajador Social del establecimiento de salud; como integrante del equipo multidisciplinario de la ESN-PCT. El objeto de intervencin son los problemas sociales y el instrumento utilizado es el estudio social. En base a l se movilizan los recursos existentes para establecer redes de apoyo a las personas con TB, sus familias, las organizaciones de base y la sociedad civil, contribuyendo de esta manera en el control de la tuberculosis. Objetivos Fomentar la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, en el individuo, la familia, la escuela, el centro laboral y la comunidad a travs de alianzas estratgicas. Reforzar la autoestima y resiliencia de la persona con TB ante el problema que constituye la enfermedad y establecer su perfil en la prevencin del abandono a travs del diagnstico y tratamiento social, por lo que la funcin del trabajador social estar en relacin directa con los factores de riesgo individual y familiar. Desarrollar el sentido de responsabilidad y compromiso de la persona con tuberculosis, la familia y comunidad en la toma de decisin de cuidar su salud y mantenerla. Procedimiento Al inicio del tratamiento, la persona con tuberculosis ser derivada a servicio social para el estudio correspondiente; lo cual se realiza a travs de: ENTREVISTA SOCIAL Es un proceso dinmico en el que se establece comunicacin interpersonal entre el trabajador social y la persona con TB. Objetivos:
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o Proporcionar informacin a la persona con TB a travs de la orientacin, sesiones educativas, consejera y educacin; para la toma de decisiones en la recuperacin de su salud. o Obtener datos acerca del entrevistado y conocer sus opiniones referidas a las relaciones interpersonales, aspiraciones y actitudes frente a la enfermedad. o Investigar el rol de las redes de soporte familiar y social. o Reforzar la resiliencia, autoestima, hbitos saludables y estimular sus capacidades personales. o Evaluar la situacin socioeconmica de la persona con tuberculosis con la finalidad de orientar la movilizacin de recursos de las redes de soporte social (profesionales, econmicos, instituciones u organizaciones). o Brindar el soporte emocional a la persona con tuberculosis y a la familia. o Identificar conductas de riesgo como alcoholismo, frmaco dependencia, conductas disciales, antecedentes penales, discapacidades, violencia familiar, pandillaje y enfermedades crnicas concomitantes, VIH/SIDA y otras. o Informar y sensibilizar a la persona con tuberculosis y su acompaante en el conocimiento de la enfermedad a travs de la orientacin, consejera y educacin para un cambio de actitud frente a la tuberculosis. o Informar al equipo multidisciplinario de las reacciones emocionales detectadas, (angustias, miedos, depresin, pensamientos suicidas, otras). y los indicadores de riesgo social de la persona con tuberculosis, para las acciones oportunas correspondientes. o Reforzar la educacin sanitaria recibida de los otros integrantes del equipo multidisciplinario, con la finalidad de que asuma su responsabilidad en la recuperacin de su salud y mantenerla. o Elaborar la Ficha Social a toda persona con tuberculosis que ingrese a tratamiento. o Efectuar el seguimiento y evaluacin de los acuerdos o compromisos con la persona afectada. o Elaborar el Informe Social de las personas afectadas por tuberculosis que fracasan al tratamiento, y /o cuando stas lo soliciten (interesado, mdico tratante u otro). o La entrevista se realizar a todas las personas con tuberculosis (al inicio del tratamiento, al cambio de fase y cada vez que la persona afectada lo requiera) y en las personas con TB resistente (al inicio del tratamiento, cada tres meses y cada vez que la persona afectada por tuberculosis lo requiera). El informe de la entrevista social debe adjuntar en la historia clnica y se registrar en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. o En caso que el tratamiento sea administrado por el Agente Comunitario, se consignar el nombre del mismo en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. INFORME SOCIAL Es un documento, mediante el cual se pone en conocimiento de la ESN-PCT (en caso necesario, previa autorizacin de la persona con TB, a otras organizaciones de apoyo), la situacin social de la persona con tuberculosis TB-MDR. Para emitir el documento
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mencionado la Trabajadora Social debe investigar el caso a travs de entrevistas, visitas domiciliarias y consultas a fuentes de informacin. (Ver Anexo N 23) INTERVENCIN FAMILIAR Se realiza la evaluacin, diagnstico y tratamiento de las familias identificadas como de alto riesgo social Objetivos: o Generar familias saludables. o Sensibilizar a la familia en el acompaamiento de la persona con tuberculosis. o Prevenir el abandono, marginacin y exclusin familiar de la persona con tuberculosis. o Involucrar a los integrantes del ncleo familiar, en la recuperacin de la persona en tratamiento segn lo requiera el caso. VISITA DOMICILIARIA Atencin proporcionada en la vivienda, con la finalidad de conocer los factores de riesgo y determinantes, relacionados a los estilos de vida y medio ambiente (fsico, social y cultural) de la persona con tuberculosis y su familia; con el propsito de complementar el diagnstico social y realizar la intervencin respectiva. Objetivos: o Realizar la visita domiciliaria como tcnica de investigacin. o Obtener, verificar y ampliar informacin recopilada en la entrevista, relativa a la situacin socio familiar. o Observar y conocer las interrelaciones y el ambiente intrafamiliar. o Detectar los factores positivos y negativos del ambiente familiar que influyen en la persona con tuberculosis. o Reforzar la educacin sanitaria a la familia. INTERVENCIN EN LA COMUNIDAD Se propicia la organizacin, participacin, y estilos de vida saludables de las personas con tuberculosis, la familia, la sociedad civil en el marco del Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud. Objetivos: o Desarrollar las estrategias de Abogaca y Polticas Pblicas; Comunicacin y Educacin para la Salud; y de Participacin Comunitaria y Empoderamiento Social. o Propiciar la formacin de grupos de ayuda mutua y de trabajo productivo de las personas con tuberculosis con TB y TB resistente. o Asesorar al equipo multidisciplinario en las pautas (proceso metodolgico) de intervencin en la comunidad.
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o Fortalecer las capacidades, experiencias y recursos de las organizaciones sociales de base, para enfrentar el problema de la tuberculosis en su localidad. o Asesorar a las organizaciones de base en aspectos de control de la tuberculosis con un enfoque social. o Consolidar las actividades realizadas en la familia y la comunidad en el informe de promocin social. (Ver otros anexos 1 )
G_______ P_______
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades y/o Intervenciones Quirrgicas anteriores: Tratamiento(s) de tuberculosis anterior (es):
Nombres y Apellidos Parentesco TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL DOS REFORZ Otro Resultado ESTADO ACTUAL C T S F A ?
Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual
UNO Fecha:
DOS
TRES Lab:
Estand Cepa
Individ.
UNO Fecha:
DOS
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DOS REFORZ
Estand Cepa
Individ. Resultado
Otro
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DOS
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Otro
UNO Fecha:
DOS
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DOS REFORZ
Estand Cepa
Individ. Resultado
Otro
Antecedentes Mdicos:
SI VIH/SIDA Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crnica Hepatitis Cronica o cirrosis Gastritis moderada - severa
Alergia a medicamentos: SI ( ) NO ( ) A CUALES?:____________________
SI
NO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Antecedentes de tuberculosis en la familia: Contactos con TBC: Ninguno Estado actual del Contacto: ( C ) Curado ( F ) Fallecido
Nombres y Apellidos Parentesco
SI (
) NO (
Ttos anteriores
UNO
DOS
TRES Lab:
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
DOS Estand REFORZ Cepa DOS Estand REFORZ Cepa DOS Estand REFORZ Cepa
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
DOS Estand REFORZ Cepa DOS Estand REFORZ Cepa DOS Estand REFORZ Cepa
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
Individ. Resultado
Otro
TRES Lab:
Individ. Resultado
Otro
Examen General_________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Examen por Sistemas:___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
V. DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ VI. TRATAMIENTO: Esquema UNO ( a. Medicamentos ) Esquema DOS ( c. Frecuencia ) d. Observaciones
b. Dosificacin
HOJA DE EVOLUCIN
1. Fecha: 2. Motivo de la consulta: a. Trmino de I fase e. Otros Motivos ( ( ) b. Reaccin Adversa a Medicamento ( ) d. Alta de tratamiento ( ) ) c. Inasistencia a tratamiento (
) Especificar:
3. Examen bacteriolgico de control: Baciloscopa: Cultivo: ( ( ) Mes: _________Fecha: ) Mes: _________Fecha: Resultado: Resultado: __N de Reg _____ __N de Reg _____
DISA:
RED: ...
HISTORIA CLINICA:
N de caso:
SI (
) 1ra ( )
NO ( 2da (
) ) 3ra ( )
Esq. de tratamiento )
3 4 5 6 7
En los 2 ltimos aos se hospitaliz: SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es SI: AO: HOSPITAL: .SERVICIO: Recibi retratamiento para TB: ao y lugar:.. El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad actual o antigua que indica que tiene o tuvo TBMDR NO ( ) SI ( ): FECHA: . Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para TB por mas de 2 veces: NO ( ) SI ( ) Si la respuesta es SI, solicitar datos: Nombre Ao Establecimiento Esq de tratamiento Cond. de Egreso .. ..
Ha tenido algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que falleci por Tuberculosis: NO ( ) SI ( ), si la respuesta es SI, solicitar datos: Nombre Ao Establecimiento Esq. de tratamiento
9 10 11 12 13
Ha vivido o vive en una Comunidad Teraputica para ex consumidores de drogas: NO ( Estuvo internado en un establecimiento penal: Es trabajador o estudiante del Sector Salud: Recibe tratamiento TARGA (antiretrovirales): NO ( NO ( ) ) ) SI ( SI ( SI ( ) ) )
SI (
NO (
Ha sido diagnosticado de TB como, recada, dentro de los 6 meses despus de haber terminado su tratamiento como curado? SI ( ) SI ( )
Si se detecta por lo menos un factor de riesgo, el paciente tiene derecho gratuitamente a: 1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 2) INTERCONSULTA inmediata con el neumlogo o medico consultor de la zona o Regin.
Este cuestionario se aplicar a todo paciente al que el mdico ha decidido ingresar a tratamiento antituberculosis. Realizar la entrevista al paciente para detectar factores de riesgo o evidencia de tener TB multiresistente (TBMDR, por definicin: resistencia a por lo menos los siguientes medicamentos: Rifampicina e Isoniacida). Al detectar por lo menos un factor de riesgo, solicitar inmediatamente CULTIVO y Prueba de Sensibilidad. En la solicitud para investigacin bacteriolgica en TB, marcar el tem 9: en el recuadro de cultivo y Prueba de sensibilidad y en observaciones indicar el porqu est solicitando dichos exmenes. El paciente debe iniciar tratamiento antituberculosis segn la Norma vigente el mismo da que indica el mdico su ingreso a la ESN- PCT, PREVIAMENTE tomar dos muestras para el Cultivo. El personal de salud debe asegurarse que la muestra de esputo o de secrecin ha sido entregado a laboratorio (confrmelo directamente con el Laboratorio, no confe en terceros). Se recomienda que el servicio de TB utilice un cuaderno de cargos de Laboratorio. Recuerde que si no se ha asegurado el Cultivo de la muestra de esputo, ocasiona inadecuado manejo del paciente que tiene factores de riesgo para TBMDR, tales como: Recibir tratamiento que no le corresponde, Riesgo de morir por diagnostico tardo de la TBMDR. Riesgo de discapacidad respiratoria de por vida, por las secuelas severas que deja la TBMDR. Riesgo contagiar TBMDR a sus familiares, amigos y trabajadores de salud.
Realizar seguimiento semanal de los resultados, a partir de la segunda semana de haber entregado la muestra. Si al aplicar el cuestionario se detecta al menos un factor de riesgo para TBMDR, el paciente debe ser evaluado gratuita e inmediatamente por el Neumlogo o mdico consultor de la jurisdiccin, para determinar la conducta a seguir. Mientras tanto el paciente debe continuar con el tratamiento indicado en la Norma Vigente. Si el Consultor opina CAMBIO de tratamiento, PREPARAR el expediente respectivo para presentar al CERI (Comit de Evaluacin de Retratamiento TB Intermedio). nicamente el CERI esta facultado para cambiar el esquema de tratamiento.
ANEXO N 13
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPCT). Tambin me comprometo a facilitar el examen de mis contactos.
Excepto de responsabilidad mdico legal al mdico tratante y a la ESN- PCT si se presentase evolucin desfavorable complicaciones derivadas del tratamiento Retratamiento. En seal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.
FIRMA DE TESTIGO
NOMBRE: __________________________________________________
DNI: ________________________
ANEXO N 14
M INISTERIO DE SA LUD ESTRA TEGIA SA NITA RIA NA CIONA L DE P REVENCION Y CONTROL DE TUB ERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS CON ESQUEMA UNO Y DOS
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: EDAD EXTRAPULMONAR N de Orden PULMONAR BACILOSCOPA CULTIVO CONDICION INGRESO RECAIDA 1ra, 2da . .. RECUPERADO 1ra, 2da, RED DE SALUD: RESPONSABLE B.K. CONTROL CONDICION DE EGRESO OBSERVACIONES
FALLECIDOS
ABANDONO
NUEVO
APELLIDOS Y NOMBRES
3er.
FRACASO
CURADO
H.C. F.F
ABANDONO
TRANSF. SIN
CONFIRMAR
INICIAL
TB
TB
1.
2.
3. 4.
El presente Libro de Registro y Seguimiento de Personas afectadas por tuberculosis es el instrumento de informacin oficial de la ESN-PCT, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con material transparente). En este libro debe registrarse a las personas afectadas por TB que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculosis con esquema UNO DOS. En caso de pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Este Libro de Registro es fuente para la elaboracin del informe operacional y Estudios de Cohorte.
FECHA DE INGRESO: Anotar el da, mes y ao con nmeros cuando el paciente toma la primera dosis de medicamento. EDAD: Anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F). TB PULMONAR O EXTRAPULMONAR: Marcar con un aspa (X) solo en uno de los casilleros. De presentarse dos diagnsticos en el mismo caso, registrar el que tenga confirmacin bacteriolgica priorizando la confirmacin bacteriolgica pulmonar. INGRESO DE PACIENTES: NUEVO: Es la Persona diagnosticada con TB por primera vez, ya sea de TB pulmonar o extrapulmonar y que inicia tratamiento. RECAIDA 1ra Vez: Persona con nuevo episodio de actividad tuberculosa despus de haber completado tratamiento exitoso. ABANDONO RECUPERADO por 1ra vez: Persona que no concurri a recibir tratamiento por ms de 30 das y luego de ese tiempo vuelve al establecimiento de salud a recibir medicamentos y reinicia con la 1ra dosis. TRANSFERENCIAS RECIBIDAS: Son los casos que por cambio de jurisdiccin proceden de otros establecimientos, sern registrados, asignndoles una (T) y un nmero (Ejemplo: T-1, T-2, ) y marcando con un aspa (X) en la columna transferencia recibida. Las transferencias recibidas no se reportan en el informe operacional ya que fueron informadas por el establecimiento de salud donde inicio tratamiento. BACILOSCOPIA CULTIVO INICIAL: Anotar el resultado de la baciloscopa cultivo de diagnostico con el que ingresa el caso. Si la bacteriologa es positiva (+) anotar el N de cruces con tinta roja y negativo ( - ) con tinta azul negra.
BK CONTROL: Anotar en el casillero correspondiente al mes de tratamiento, el resultado de la baciloscopia. CONDICION DE EGRESO: Deber anotarse la fecha en el casillero respectivo cuando la persona es dada de alta de la Estrategia TB. CURADO: Persona que cumpli el esquema de tratamiento indicado y sale de alta con BK (-). ABANDONO: Persona que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das consecutivos. Persona transferida a un establecimiento de salud y ste no comunica la recepcin del mismo. FRACASO: Toda Persona en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. FALLECIDO: Persona que fallece durante el periodo de tratamiento. TRASNFERENCIA SIN CONFIRMAR: Es la Persona enviada a otro establecimiento de salud, ste comunica la recepcin y no informa la condicin de egreso. Es responsabilidad del establecimiento de origen agotar todos los medios para conocer la condicin de egreso del caso. MODIFICACION DEL TRATAMIENTO: Anotar el motivo de la modificacin del tratamiento: RAFA, por resultados de prueba de sensibilidad, por deterioro clnico u otros. OBSERVACIONES: Anotar los datos que Ud crea importante y pueda ayudar en el manejo y seguimiento del caso, por Ejm: localizacin extrapulmonar y resultado histopatolgico, factores de riesgo, establecimiento al que es transferido otros.
REGION DE SALUD Anotar el nombre de la Regin de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se administra el tratamiento. RESPONSABLE: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnico de enfermera encargado de registrar a los pacientes. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los casos de TB al establecimiento para iniciar tratamiento, sean stos baciloscopia cultivo (+) o (-). Empezar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir un correcto registro y conocer el nmero total de casos por ao. Trazar con una lnea al concluir el periodo informado. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de la persona afectada con TB
INSTRUCTIVO LIBRO REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS QUE RECIBEN ESQUEMA UNO / DOS. ANEXO N 15
M INISTERIO DE SA LUD ESTRATEGIA SANITA RIA NA CIONAL DE P REVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ESQUEMA RETRATAMIENTO PARA TB MDR DIRECCION DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD MEDICO RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
EDAD N de N de caso Orden de TB MDR APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE FECHA DE INICIO DE H.C. APROBACION RETRATAMIENTO F.F M F Da/Mes/Ao Da/Mes/Ao Condicin de Ingreso N (Nuevo) AT ( Antes Tratado) BACTERIOLOGIA INICIAL Resultado BACTERIOLOGIA DE CONTROL CONDICION DE EGRESO
Retrata Condicin Fecha del Resultados del estudio de sensibilidad miento resultado de en admisin del frotis o Siglas cultivo TB TB TBP TB P R H S E Z K Cx Et Extrap Extrap inicial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
OBSERVA CIONES
Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo
1.
2.
3. 4.
El presente Libro de Registro y seguimiento de Personas con tuberculosis en Retratamiento es el instrumento de informacin oficial de la ESN-PCT, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con material transparente) En este libro debe registrarse a los pacientes que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben retratamiento con esquemas estandarizado, emprico e individualizado. En caso de los pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Este Libro de Registro es fuente para elaborar el informe operacional y estudios de cohorte.
N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los casos de TB al establecimiento para iniciar retratamiento. Iniciar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir un correcto registro y conocer el nmero total de casos por ao. Trazar con una lnea al concluir el registro mensual informado. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de la persona afectada con TB. FECHA DE APROBACION: Anotar la fecha de aprobacin dado por el C.E.R.I el CER Nacional. FECHA DE INICIO DE RETRATAMIENTO: Anotar el da, mes y ao con nmeros cuando la persona con tuberculosis toma la primera dosis del medicamento. H.C F.F: Anotar el N de historia clnica ficha familiar asignado por el establecimiento. EDAD: Anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F). CONDICION DE INGRESO DE PACIENTES: Marcar con un aspa (X) segn corresponda. NUEVO: Es el paciente diagnosticado con TB por primera vez, ya sea de TB pulmonar o extrapulmonar, y que inicia retratamiento. ANTES TRATADO: Persona con tuberculosis con antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculoso y reingresa a retratamiento.
CONDICION DE ADMISION: Registrar el motivo de admisin de acuerdo a las indicaciones de retratamientos para estandarizado, emprico e individualizado: Fracaso Esquema UNO = F 1 Fracaso Esquema DOS = F2 Recadas: = Recadas 1ra Vez (R1), Recadas 2da Vez (R2), Recadas 3ra Vez (R3) segn corresponde. Abandono Recuperado = Abandono Recuperado 1ra vez (AR1), Abandono Recuperado 2da vez (AR2), Abandono Recuperado 3ra vez (AR3), segn corresponde. Caso Nuevo contacto de TB MDR = NC / TBMDR. Fracaso a esquema de Retratamiento = F Esq Retto. Abandono de Retratamiento = AR de Retto. Deterioro clnico, radiolgico y bacteriolgico
de Salud donde se
RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se administra el retratamiento. RESPONSABLE DEL REGISTRO: Anotar el nombre del profesional de enfermera responsable de la atencin de las personas con tuberculosis. RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE PACIENTES: Anotar el nombre del mdico tratante responsable del seguimiento de las personas con tuberculosis en el establecimiento de salud.
BACTERIOLOGIA INICIAL: FECHA DEL RESULTADO DEL FROTIS O CULTIVO INICIAL ( F o C): Registrar segn sea el caso el resultado del frotis (F) o cultivo previo al retratamiento y seguidamente anotar con nmeros el da, mes y ao correspondiente, Por ejemplo: F = (++) 23- 05- 05. C = ( + ) 06- 07- 05. (fecha de siembra del cultivo) RESULTADOS DEL ESTUDIO DE SENSIBILIDAD: Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar R en el casillero que corresponde. Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar S en el casillero que correspondiente. Ejemplo: Drogas R H Z E Cx Et * Resultados R R S S R S * Registrar los medicamentos y resultados de la prueba de sensibilidad a drogas de segunda lnea.
INSTRUCTIVO LIBRO REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA TB MDR
RETRATAMIENTO EN SIGLAS: Anotar el esquema de retratamiento que recibe la persona afectad con tuberculosis empleando las siglas de los medicamentos. BACTERIOLOGIA DE CONTROL MENSUAL: El control bacteriolgico es mensual mediante frotis y cultivo, anotar en el casillero correspondiente el resultado de la bacteriologa. BACTERIOLOGIA Resultado 1er 2do mes mes Frotis (-) (-) Cultivo (+) (-) DE CONTROL 3er . mes (-) (-) (-) (-) 18 meses (-) (-) CURADO: Aquella persona con tuberculosis que cumpli su esquema de retratamiento y sale de alta con 6 controles bacteriolgicos consecutivos negativos (baciloscopia y cultivo negativo). ABANDONO: Persona que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das consecutivos. Tambin se considera abandono a la persona transferida a un establecimiento de salud y ste no comunica la recepcin del mismo. FRACASO: Se considera fracaso a esquema de retratamiento a toda persona con tuberculosis en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo. FALLECIDO: Aquella persona con tuberculosis que fallece por cualquier causa durante el retratamiento. TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: Son las personas con tuberculosis transferidas a otros establecimientos de salud implementado para manejo de TB MDR, quienes no hay comunicado la condicin de egreso del paciente. MODIFICACION DEL TRATAMIENTO: Anotar el motivo de la modificacin del tratamiento: RAFA, por resultados de prueba de sensibilidad, por deterioro clnico u otros. OBSERVACIONES: Anotar aquellos datos que se considere tiles para el manejo y seguimiento del caso.
CONDICION DE EGRESO: Esta parte del formato ser llenada cuando la persona con tuberculosis salga de la estrategia TB. Registrar la fecha en el casillero respectivo.
ANEXO N 16
M INISTERIO DE SA LUD ESTRA TEGIA SA NITA RIA NA CIONA L DE P REVENCION Y CONTROL DE LA TUB ERCULOSIS
H.C. F.F
N DE CASO:
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. SEGUNDA FASE MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES 26 27 28 29 30 31 32
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac.
FECHA DE EGRESO: _______________ _
Abandono
Trans f s /conf
Fracas o
Fallecido
Relacin caso
BCG
Parent esco
Fecha
Result ado
Fecha
Result ado
Fecha
Result ado
N Orden M
Edad
Control de administracion de quimioprofilaxis a contactos menores de 19 aos Administracion de H 5 mg/Kg/da Fecha de Inicio Peso Dosis 1er mes 2do mes 5to mes 6to mes 3er mes 4to mes F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
N de control
RAFA: SI Heptica
NO
SI
NO
SI
NO
TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON ESQUEMA DOS DE TRATAMIENTO REGION DE SALUD RED DE SALUD ESTABLECIMIENTO: APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION DIRECCION: BCG:
SI NO
H.C. F.F
N DE CASO:
BK INICIAL FECHA: CULTIVO INICIAL FECHA: FECHA: TUBERCULOSIS: PULMONAR CONDICION DE INGRESO FECHA INICIO TRATAM IENTO:
Localizacion
ABANDONO RECUP
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
25
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS DIA FECHA MES
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS DIA MES
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
FECHA
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac.
FECHA DE EGRESO: _____________ Condic
Egres o:
Curado
Abandono
Trans f s /conf
Fracas o
Fallecido
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES
CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac.
Relacin caso
BCG
DOM IC
EXTRA DOM IC
Parent esco
Fecha
Result ado
Fecha
Result ado
Fecha
Result ado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3
N Orden
Control de administracion de quimioprofilaxis a contactos menores de 19 aos Administracion de H 5 mg/Kg/da Fecha de Inicio Edad Peso Dosis 1er mes 2do mes 3er mes 4to mes 5to mes 6to mes M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
N de control
RAFA:
SI Heptica
NO
SI
NO
SI
NO
TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TB MDR
I- INFORMACION GENERAL
Estand
Direccin de Salud: Red de Salud: Es tablecimiento de Salud: Apellidos y Nombres: Ocupacin: Direccin: Edad: ........................ Sexo M F Peso: ..................... Kg D.N.I.: Distrito: Talla: ...... mts N CASO TB- MDR Fecha de Aprobacin: H.Clinica:
Indiv
Emp
BCG: ...............
Res ultado:................................................
Iso niacida Etambuto l P irazinam. Estrepto micina
Capreo micina
Ciclo serina
PAS
M o xiflo xacina
A mo x-Clav.
III- CONDICION DE ADMISION * Fracaso Esq.1 Contacto TB MDR * Fracas o Es q. 2 Sos p. Fracaso * Fracas o Retrat: Multitratado Estand Emp Indiv
* Otro
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Control de peso BK
Cultivo Fecha de Egreso: ................................ Condicin de Egreso: Curado Abandono Fecha de Tmino de Tratamiento: ............................... Transf. S/C Fracaso Fallecido
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 101 102 101 101 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175
Control de peso BK
Cultivo
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300
Control de peso BK
Cultivo
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400
Control de peso BK
Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425
Control de peso BK
Cultivo
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475
Control de peso BK Cultivo Medicamentos / Dosis Fecha Da Mes 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600
Control de peso BK Cultivo Medicamentos / Dosis Fecha Da Mes 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650
Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675
1 2 3 5 6 7
N de orden Apellidos y Nombres Edad M F BCG Relacin caso indice Control a los 9 meses Control a los 12 mesesControl a los 15 meses Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado
1 2 3 5 6 7
N de orden Apellidos y Nombres Edad M F BCG Relacin caso indice Control a los 18 meses Control a los 21 meses Control a los 24 meses Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado
1 2 3 5 6 7 CONTROL DE CITACIONES
N de Control Consulta Mdica (Fechas) Entrevista Enfermera (fechas) Entrevista Social (fechas) Entrevista Psicologica (fechas) Charlas Educativas (fechas)
Fechas
2.- EVOLUCION POR CULTIVO: Considerar la fecha de siembra del cultivo y su correspondencia al mes de tratamiento.
3.- PRUEBA DE SENSIBILIDAD Medicamentos FECHA Isoniacida Etambutol Estreptomicina Kanamicina Pirazinamida Cicloserina Capreomicina Etionamida Ciprofloxacina Rifampicina PAS Result. Result. Result. Result. Result. Result.
Colocar:
R : Resistente
S : Sensible
4.- EVOLUCIONES TRIMESTRAL Evol. Evol. Clnica (1) Radiol.(1) RAFAS (2)
Trimestre
Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto septimo Octavo ...
BK
Cultivo
M IN IS T ER IO D E S A LU D E S T R A TE G IA S A N ITA R IA N A C IO N A L D E P R E V E N C IO N Y C O N T R O L D E LA T U B E R C U LO S IS
ANEXO N 19 FICHA DE VISITA DOMICILIARIA AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS DIRECCION DE SALUD RED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1. Datos de Filiacin: Nombres y Apellidos Edad Direccion II Enfermedad Actual Categoria de Ingreso: Nuevo Diagnstico: TB Pulmonar TB Extrapulmonar Baciloscopia: Negativa Cultivo III Negativo Localizacion Positiva Positivo Recaida Fracaso Abandono Recuperado Sexo: M F Ocupacion N de Caso
Motivos de la Visita Verificacion del domicilio Inasistencia Abandono Control de Contactos (Llevar la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos Otros (especificar)
IV
Objetivos de la Visita Verificar que la persona enferma resida en el mbito jurisdiccional del establecimiento de l d Recuperar al inasistente o al abandono, Educar al paciente y familia sobre la importancia del tratamiento supervisado Brindar educacin sanitaria al grupo familiar Verificar el numero de contactos, a fin de detectar casos de tuberculosis y prevenir el riesgo de enfermar Recolectar muestras de esputo, en caso de encontrar contomticos respiratorios dentro de los contactos. Otros
Informe:
Fecha
ANEXO N 20 COMUNICACIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS (Logo del Hospital) ....................................................., , de...................................................... del 200__ Oficio N .. Seores: .................................................................... (Hospital, C.S, P.S)
Atencin: De mi consideracin:
Por intermedio de la presente, hacemos de su conocimiento que en este Hospital, se encuentra hospitalizado el paciente ..en el Servicio de . ............Cama N ................... Historia Clnica N ....................... con el diagnstico de: ......................................................................................................................................................................... Refiere que su domicilio es: ................................................................................................................................., direccin que se encuentre dentro del mbito de su jurisdiccin, comunicamos el caso para su notificacin, registro y el control de contactos correspondiente Fecha BK Inicial: ....../....../..... Resultado: ...................... N de registro de Laboratorio:............................. Fecha Cultivo Inicial: ....../....../..... Resultado: .................. N de registro de Laboratorio:............................. Fecha inicio de tratamiento:...../..../..... Esquema de tratamiento: Al momento del alta se le enviar la derivacin y epicrisis. La persona responsable de efectuar los trmites es el Sr(a).. ............................................................................................................................................................................... Favor de comunicar recepcin de ste documento, devolviendo la parte inferior de esta hoja: --------------------------------------------------Nombre del responsable ES-PCT .. Firma y sello del medico tratante
DESGLOSAR ESTA PARTE Y DEVOLVERLA CON EL PORTADOR AL HOSPITAL SOLICITANTE El establecimiento: ................................................................................................................................................ Direccin de Salud, Red de Salud: ....................................................................................................................... He recibido el Of. N............................ Enviado por el Hospital.......................................................................................................................................... En la fecha:..........................................................................................................................................................
Fecha
ANEXO N 21
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
HOJA DE DERIVACION DE PACIENTES Direccin de Salud: . Historia Clnica: Red de Salud: Derivacin N El Hospital El Hospital C.S C.S P.S. P.S. . .
.. A. paterno A materno Nombres Edad Peso.... DNI:. Direccin:. Diagnstico:. BK inicial: fecha:../.../... Resultado:.N Reg. Laboral:... Cultivo inicial: fecha:../.../... Resultado:.. N Reg. Laboral:...... Otra Prueba de diagnostico realizada: Esquema de tratamiento indicado: Esquema Uno Esquema Dos Retratamiento
OBSERVACIONES: (Anotar datos importantes como: N telfono del establecimiento de salud, del personal de salud u otros, que facilitara la comunicacin del EESS que recepciona al paciente). Nombre y apellidos responsable de la derivacin Fecha: .. Nota: Anexar copia de anlisis y/o exmenes auxiliares. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar recepcin del paciente derivado Derivacin N. Direccin de Salud: Red de Salud: Establecimiento de Salud: Ha Recibido al Paciente: Derivado del establecimiento: En la fecha: Fecha: . ... Responsable de la Estrategia TB .. Firma y sello
.. .
NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdiccin, orientarlo e indicarle a qu establecimiento debe acudir. Hacer el seguimiento del paciente hasta su ingreso.
ANEXO N 22
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Establecimiento de Salud: . .... A. paterno A materno Nombres Sexo M F Edad: .. Peso.... DNI: ...
Direccin:. Diagnstico:. BK inicial: Cultivo inicial: Esquema Uno Dosis administrada: OBSERVACIONES: . Transferido a: Hospital C.S P.S . Direccin del paciente: .. Observaciones: .. NOTA: Se adjunta tarjeta de tratamiento, comunicar recepcin y egreso del paciente a la siguiente direccin: ..N telfono.. Fecha: .. . Nombre y apellidos Del responsable de la derivacin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar la condicin de egreso Direccin de Salud: Red de Salud: Establecimiento de Salud: Comunica al establecimiento: El Egreso del Sr (a): Como: Curado Abandono Fracaso Fallecido fecha:../.../... fecha:../.../... Esquema Dos . Resultado:... Resultado:.. N Reg Laborat:.. N Reg Laborat:....
..
Responsable de la Estrategia TB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar recepcin del paciente transferido Direccin de Salud: Red de Salud: Establecimiento de Salud: Ha Recibido al Paciente: Transferido del establecimiento:. En la fecha: .. Fecha: . ... Responsable de la Estrategia TB
ANEXO N 23
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ESTUDIO SOCIAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS Fecha: .. N de Historia Clnica: ...................................... Etapa de vida: ... Esquema de Tratamiento: Calificacion Social: ...
I. INFORMACION DEL LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS
1.1. NOMBRES Y APELLIDOS:____________________ __________________________________________ __________ 1.2. EDAD: __ 1.3. DNI _______1.4. SEXO: 1.4.1. M ( ) 1.4.2. F ( ) 1.5. JEFE DE FAMILIA: 1.5.1. SI ( ) (2) 1.5.2.NO ( ) (0) 1.6. DOMICILIO:_____________________1.6.1.URBANIZACION:________________1.6.2.AAHH-____________________ 1.6.3 CENTRO POBLADO____________1.6.4.DISTRITO___________1.6.5. PROVINCIA____________1.6.6.DPTO._____ 1.7. TIEMPO DE RESIDENCIA EN LA JURISDICCION: _____________1.8. RESIDENCIA ANTERIOR ________________ NOMBRE DE LA PERSONA QUE VIVE CON LA PERSONA AFECTADA POR TB__________________________________ NOMBRE DEL/LA RESPONSABLE DEL HOGAR__________________________________________________________ SI LA PERSONA AFECTADA CON TB ES MENOR DE EDAD ENTREVISTAR A UNA PERSONA MAYOR DE EDAD A PARTIR DEL ITEM 3
2. ESTADO CIVIL:
2.1. SOLTERO ( ) 2.2. CASADO ( ) 2.3. CONVIVIENTE ( ) 2.4. DIVORCIADO ( ) 2.5. VIUDO ( ) 2.6. SEPARADO ( )
3. NIVEL EDUCATIVO:
3.1. SIN INSTRUCCIN ( 5 ) 3.2. PRIM. ( 4) 3.3 SECUND. ( 3 ) 3. 4. SUP. TECNICO. ( 2 ) 3.5. SUP. Universitaria (0)
4. OCUPACION PRINCIPAL
4.1. PROFESIONAL (0) 4. 2. TECNICO CALIFICADO (1) 4. 3. TCO. NO CALIFICADO (3) 4.4 ESTUDIANTE (4) 4.5 ESTUDIA Y TRABAJA (5) 4.6. SIN OCUPACIN O AMA DE CASA (5) 4.7 PENSIONISTA (2)
4.8. ULTIMA LABOR REALIZADA:__________________________________________________________ ______________ 4.9. CONDICION: 4.9.1. EVENTUAL (5) 4.9.2. PERMANENTE (2)
5, ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL INSTRUCC. OCUPACIN
6. SOPORTE FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL INSTRUCC. OCUPACIN
7. PRESUPUESTO FAMILIAR
INGRESOS:
PACIENTE MADRE PADRE OTROS TOTAL SUPERAVIT ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
EGRESOS:
ALQUILER LUZ AGUA TELE FONO ALIMENTACION SALUD EDUCACION TOTAL _________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
_______________________
8.2. TENENCIA: 8.2.1 PROPIA (1 ) 8.2.2. ALQUILADA (3 ) 8.2.3. ALOJADO (5) 8.2.4. INVASION (4 ) 8.3. MAT. DE CONSTRUCION
8.3.1. PARED: 1. MATERIAL NOBLE ( 1 ) 2. ADOBE/ (4 ) 3. QUINCHA ( 5 ) 4. .ESTERAS ( 5 ) 5..MADERA ( 4 ) 6. CARTON/LATON ( 5 ) 8.3.2.TECHO : 1. CONCRETO ( 1 ) 2. MADERA ( 3 ) 3. TEJAS ( 3 ) 4 CALAMINAS ( 3 ) 5. CAA O ESTERA C/ BARRO ( 5 ) 8.3.3. PISO : 1. PARQUET / MADERA PULIDA (0) 2. VINILICOS ( 1 ) 3. LOSETAS SIMILARES ( 1 ) 4. CEMENTO ( 2 ) 5. ENTABLADO ( 3 ) 5. TIERRA (5 )
8.4. HACINAMIENTO.
No. MIEMBROS DEL HOGAR_______________ No. De Miembros / N DE AMBIENTES PARA DORMIR: N DE AMBIENTES PARA DORMIR______________ a. < 3 ( 2 ) b. = 3 ( 3) c. > 3 (5 )
8.5. SERVICIOS:
8.5.1. AGUA: a. RED PUBLICA (domiciliaria) ( 2) c. POZO ARTESANAL ( 4 ). 8.5.2. DESAGE: 1. RED PBLICA (dentro de la Viv.) ( 2 ) 3. POZO SEPTICO ( 3 ) 8.5.3. ALUMBRADO: 1. ELECTRICO (2) 2. LAMPARIN b. RED PUBLICA (Fuera de la Viv) (4 ) d. COMPRA ( 5 ) 2. RED PUBLICA (fuera de la Viv.) ( 4 ) 4. SILO ( 4 ) 5. CAMPO ABIERTO (5 ) (3) 3. VELA (4) 4. LEA (5)
10.1. Perdi peso las ltimas semanas: (2) 10.2. Tiene apetito 10.3. Cuantas veces al da come alimentos
a) 4 o 5 veces (0)
10.4. Consume sus comidas principales a horarios establecidos a) si (0) 10.5. Consume carnes por lo menos una vez al da 10.6. Consume huevos por lo menos 2 veces a la semana 10.7. Consume menestras por lo menos 2 veces a la semana a) si (0) a) si ( 0) a) si ( 0 )
10.8. Consume productos lcteos (leche, yogurt, queso) por lo menos 1 vez al da a) si (0 ) b) a veces (1 ) c) no ( 2 ) 10.9. Consume frutas por lo menos 1 vez al da 10.10. Consume verduras por lo menos 1 vez al da a) si ( 0 ) a) si (0 ) b) a veces (1 ) b) a veces (1 ) c) no ( 2 ) c) no ( 2 )
TOTAL DE PUNTOS: 20 PUNTOS De 15 a 20 puntos Desnutrido De 10 a 14 puntos Riesgo de Desnutricin De 0 a 9 puntos Bien Nutrido
TOTAL DF PUNTAJE: valores de variables del 1 al 9 + Total de valores de variable 10. A: NO POBRE 0 - 25 B: POBRE 26- 40 C: POBRE EXTREMO 41-55
FLUXOGRAMA N 1
Contacto de 0 a 14 aos
Consulta Mdica
Ver fluxograma 2
Ver fluxograma N 03
Consulta Mdica
Sano
Sospecha TB
Quimioprofilaxis
0 a 9 aos
10 a 15 aos
Seguimiento Diagnostico
SANO
ENFERMO
ENFERMO
SANO
QUIMIPROFILAXIS
Sin sntomas respiratorios: Notificar como contacto examinado al que se le realiz entrevista de enfermera para brindarle educacin para la salud, debiendo realizar el seguimiento respectivo y si se encuentra en el grupo de riesgo, quimioprofilaxis. cada 3 meses quedando en observacin. Con sntomas respiratorios: Notificar como contacto examinado a aquel contacto calificado como sintomtico respiratorio y al que se le realiz baciloscopias de esputo, independientemente del resultado obtenido. El contacto calificado como sintomtico respiratorio debe ser registrado en el libro de registro de sintomticos respiratorios. Si luego de la evaluacin, existen evidencias de enfermedad, previa consulta mdica iniciar el tratamiento correspondiente. Si por el contrario se descarta la presencia de enfermedad activa, el mdico tratante podr indicar quimioprofilaxis si lo considera necesario, teniendo en cuenta las precauciones en el uso de la isoniacida. Ver fluxograma N 3
Entrevista de enfermera
- Educacin para la salud al contacto y familia. - Observacion, si se encuentra en grupo de riesgo quimioprofilaxis
Consulta Mdica
BK (-)
BK (+)
Se descarta TB
Tuberculosis pulmonar
Sin tuberculosis
Con tuberculosis
Tratamiento antituberculosis
- Educacin para la salud al contacto y familia. - Observacion, si se encuentra en grupo de riesgo quimioprofilaxis
QUIMIOPROFILAXIS Es la administracin de isoniacida durante 6 meses a personas en riesgo de ser infectadas o de enfermar de tuberculosis, con el objetivo especfico de prevenir la enfermedad. Reciben quimioprofilaxis los contactos en quienes se descart evidencia de la enfermedad de tuberculosis. La administracin de quimioprofilaxis al contacto se podr repetir en circunstancias que se encuentre expuesto a un evento de tuberculosis activa. La indicacin de la quimioprofilaxis, es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, est bajo responsabilidad de la enfermera de la ESN-PCT del establecimiento de salud.
Indicaciones Salud Pblica: Contactos hasta los 14 aos de edad de personas afectadas de tuberculosis pulmonar, con o sin cicatriz BCG, sin evidencia de enfermedad activa. Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA), sin evidencia de enfermedad activa, en este caso la duracin de la quimioprofilaxis deber ser de 12 meses. Clnica: Sintomticos respiratorios en seguimiento diagnstico, portadores de lesiones fibrticas pulmonares compatibles con el diagnstico de secuelas de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosis previa. Contactos de personas con tuberculosis pulmonar en situaciones clnicas especiales, en los que podr emplearse quimioprofilaxis nicamente por indicacin mdica, cuando presenten: Diabetes, silicosis, gastrectoma, enfermedades hematolgicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapias prolongadas con corticoides y enfermedades caquectizantes. Situaciones especiales: En situaciones especiales no contempladas en el presente documento normativo, la indicacin de quimioprofilaxis deber ser evaluada por el mdico tratante. Situaciones en las que NO se deber indicar quimioprofilaxis: o Enfermos con tuberculosis activa. o Personas que han recibido tratamiento antituberculoso anteriormente. o Personas con antecedentes de dao heptico secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a este frmaco. o Personas con antecedente de hepatopata crnica o Precauciones con el uso de isoniacida: o Personas con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad heptica. o Empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida (warfarina, ketoconazol, hidantoina, otros) o Personas con antecedente de alcoholismo crnico. o Personas con antecedentes familiares de Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA). Administracin de quimioprofilaxis La isoniacida se administra a razn de 5 mg./kg. de peso/da, no debiendo exceder los 300 mg diarios, en una sola toma, por va oral, durante 6 meses, con excepcin de las personas con infeccin VIH, en las cuales se administrar por 12 meses. La quimioprofilaxis es gratuita en todos los establecimientos de salud.
El profesional de enfermera es responsable del seguimiento y control de esta actividad. La administracin puede ser supervisada por un familiar un agente comunitario capacitado para tal fin, con entrega semanal del medicamento. Es responsabilidad del personal de salud, la entrega semanal del medicamento y registrar las dosis entregadas en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso ndice. En las personas con VIH el registro de la quimioprofilaxis se realiza en el Libro de Registro y Seguimiento de Quimioprofilaxis en PVVS (Ver anexo N 24). Brindar informacin a los contactos, familiares y a los padres de los contactos menores de edad que reciben quimioprofilaxis, sobre la importancia del cumplimiento de la administracin diaria de isoniacida y la probabilidad de presentacin de reacciones adversas a este medicamento antituberculosis. Quimioprofilaxis en el recin nacido: Todo recin nacido sin evidencia de enfermedad activa, contacto de madre afectada con tuberculosis pulmonar, recibir quimioprofilaxis con isoniacida durante 3 meses a la dosis ya establecida, luego aplicar PPD: Si el PPD es negativo vacunar con BCG y suspender la quimioprofilaxis. Si el PPD es positivo y no hay evidencia de enfermedad activa, prolongar la quimioprofilaxis hasta los seis meses. Si no se cuenta con PPD administrar quimioprofilaxis durante seis meses y despus aplicar BCG. En los contactos lactantes no se deber suspender la lactancia materna, asegurando la proteccin respiratoria en la madre y que sta se encuentre en tratamiento.
ANEXO N 24 DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
RED DE SALUD __________________________________________________________________________________________ RESPONSABLE fecha de entrega mensual de quimioprofilaxis Peso inicial 1
Result N Reg
cultivo
Observaciones
Con TBC Falle cido
10
11
12
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE QUIMIOPROFILAXIS EN PVVS.El Libro de Registro y Seguimiento de la administracin de la Quimioprofilaxis en Personas Viviendo con el Virus del Sida (PVVS), es el instrumento de informacin oficial de la ESNPCT, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En este libro se registrarn todos los casos diagnosticados con VIH positivo a quienes se ha descartado enfermedad de tuberculosis y que ameritan iniciar quimioprofilaxis previa indicacin del especialista. Direccin de Salud: Considerar la Direccin de Salud o Direccin Regional de Salud a la cual corresponde el establecimiento de salud. Establecimiento de salud: Anotar el nombre del establecimiento de salud: Puesto de Salud, Centro de Salud, Hospital, u otra Institucin donde se atiende al paciente. Responsable: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnica de enfermera atencin de las personas PVVS. Fecha inicio Quimioprofilaxis: Anotar la fecha que inicia la quimioprofilaxis el PVVS en el establecimiento de salud. Resultado de Baciloscopia Inicial Registrar el resultado y nmero de registro segn corresponda. Resultado cultivo inicial Anotar la fecha del resultado y nmero de registro del cultivo. Peso inicial: Anotar el peso de inicio de la quimioprofilaxis en kilos ( kg.), Ejem. 50 Kg. Fecha de entrega mensual de quimioprofilaxis: La entrega se realizar en forma mensual durante los 12 meses, previo seguimiento mdico. Registrar la fecha de entrega. Trmino de quimioprofilaxis: Completa: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS.) que culmina a los 12 meses la quimioprofilaxis (Isoniacida). Colocar fecha. Incompleta: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS) que recibe la quimioprofilaxis (Isoniacida) en forma irregular. Coloca fecha Se considera irregular al PVVS, que no completa la quimioprofilaxis a los 12 meses Con Tuberculosis: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS) que durante la administracin de la quimioprofilaxis (Isoniacida) desarrolla enfermedad tuberculosa. Colocar fecha Fallecido: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS) que fallece durante la administracin de la quimioprofilaxis( Isoniacida). Colocar fecha. Observaciones: Anotar datos que usted crea conveniente y que no figuran en el formato: RAFA Fecha inicio de TARGA Transferencia realizada o transferencia recibida. N de caso si es diagnosticado con tuberculosis durante la administracin de la quimioprofilaxis( Isoniacida) Causa de fallecimiento Causa de irregularidad en el recojo de la quimioprofilaxis Otros.
encargada de registrar la
N de orden: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresa a la quimioprofilaxis la persona viviendo con el virus del SIDA( PVVS).Iniciar con el nmero 1 el primer da til del mes de Enero y terminar el 31 de Diciembre. Cdigo: Anotar el mismo cdigo del diagnstico de VIH (solicitar a la Estrategia sanitaria de ITSVIH/SIDA) Edad: Anotar la edad en el casillero correspondiente segn sexo masculino( M) o femenino( F) Direccin: Anotar con letra de imprenta la direccin completa H.C. o F.F: Anotar el nmero de la historia clnica o ficha familiar, segn el establecimiento de salud
Identificar los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes de la RAFA. Detectar en forma precoz la RAFA y las interacciones de los frmacos antituberculosis.
Fortalecer la calidad de la atencin teraputica a nivel nacional. Capacitacin contina a los profesionales de la salud en el manejo de RAFA. Fortalecer el Sistema Nacional de Vigilancia de RAFA de la ESN-PCT. Mejorar la informacin que se da al paciente sobre los medicamentos y de esta manera, evitar tratamientos irregulares y abandonos al tratamiento por RAFA. RED NACIONAL DE VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS La conduccin es responsabilidad del rea de Farmacovigilancia de la Unidad Tcnica de la ESN-PCT del MINSA y se encarga de: Integrar las notificaciones de RAFA de los diferentes niveles de atencin de la ESN-PCT. Procesar y analizar la informacin de las notificaciones recibidas. La Unidad Tcnica realizar la evaluacin y anlisis de causalidad de la RAFA mediante el Algoritmo de Decisin para la Evaluacin de la Relacin de Causalidad de una Reaccin Adversa a Medicamentos. Disear y proponer protocolos de manejo clnico de las RAFA y recomendaciones para mejorar la farmacovigilancia. Los resultados de esta evaluacin y anlisis sern enviados a: DIGEMID para su conocimiento, difusin a nivel nacional y tomar las acciones que son mbito de su competencia. A las DISA y DIRESA para su conocimiento, difusin y toma de decisiones a nivel regional y local. A los CERI para realizar la consultora clnica en los diferentes niveles de atencin para resolver casos de RAFA y emitir recomendaciones de acuerdo a la naturaleza de los problemas detectados. RED REGIONAL DE VIGILANCIA En el nivel intermedio, los coordinadores de las DISA /DIRESA o redes de Salud, se encargan de: Supervisar que los equipos multidisciplinarios de nivel local identifiquen en forma oportuna y manejen adecuadamente las RAFA. Asegurar el cumplimiento de la notificacin correcta y oportuna de las RAFA. Realizar capacitacin tcnico operacional al personal de salud sobre el manejo clnico de las RAFA. Garantizar que los CERI de cada DISA / DIRESA supervisen y monitorizen el manejo adecuado de los casos de las personas afectadas por tuberculosis con RAFA que no han podido ser solucionados en el nivel local y de ser grave solicitar la opinin de los especialistas del CERN. para un manejo adecuado. RED LOCAL DE VIGILANCIA A nivel local, los equipos multidisciplinarios de los hospitales, centros y puestos de salud se encargan de:
Identificar y manejar adecuadamente las RAFA, segn protocolos solicitando la oportuna evaluacin por el Consultor, CERI o CERN cuando la situacin lo amerite. Realizar la correcta y oportuna notificacin de las RAFA. Integrar como parte del equipo multidisciplinario al dermatlogo, gastroenterlogo, psiquiatra, endocrinlogo y otros especialistas, de acuerdo a cada situacin. NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS La identificacin de las RAFA se debe realizar de manera sistemtica cada vez que la persona con tuberculosis acude a recibir su tratamiento y de presentarse, Se debe registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos de la persona afectadad por TB. La notificacin de la RAFA, es de carcter OBLIGATORIO y CONFIDENCIAL Los profesionales de la salud del establecimiento de salud que identifiquen la RAFA son responsables de reportar a la ESN-PCT de la DISA o DIRESA, quienes se encargan de enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA Si se identifica una RAFA, se proceder al correcto llenado del formulario de notificacin de reaccin adversa a frmacos antituberculosis (Ver anexo N 25), el cual debe ser enviado por conducto regular en los casos que no se cuente con sistema informtico, y por va electrnica en los casos que se cuente con dicho recurso. Los reportes de RAFA grave deben ser enviados a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA en un plazo de 72 horas y los de reacciones no graves (serias y no serias) se envian conjuntamente con el informe operacional. Todos los reportes de notificacin que lleguen a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA sern consolidados en el sistema informtico de RAFA, para su anlisis. ATENCIN CLNICA ANTITUBERCULOSIS DE REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS
La calidad de la atencin teraputica en tuberculosis se consigue a travs de la aplicacin del STOP- TB y un sistema de farmacovigilancia. Esto permite asegurar un nivel ptimo en la utilizacin de los esquemas teraputicos con mrgenes de seguridad adecuados, de tal forma que se atene y prevenga el riesgo de reacciones adversas a frmacos, pero una vez que se presentan es necesario manejarlas adecuadamente. Recomendaciones previas al tratamiento de las RAFAS: Evaluar cada caso cuidadosamente para detectar si la persona con tuberculosis se encuentra en algn grupo de riesgo y dependiendo de la complejidad del establecimiento, se deberan solicitar exmenes bsales adecuados a cada situacin clnica. Considerar en el grupo de riesgo al grupo de personas: con desnutricin, anemia, ancianos, alcohlicos, gestantes, con comorbilidad: diabetes, hepatopatas crnicas, enfermedades renales crnicas e inmunosuprimidos y coinfeccin TB/VIH-SIDA, cancer Ajustar las dosis de los frmacos antituberculosis al peso de la persona con tuberculosis cuando ste pese menos de 50 Kg.(IRENANA) Capacitar al personal de salud, educar y orientar al paciente y familia sobre la posibilidad de RAFA, enfatizar que debe comunicar inmediatamente al mdico o al personal de salud cuando se presente la RAFA, por muy leve que sta fuera.
Hospitalizar a las personas con tuberculosis con elevado riesgo de desarrollar efectos adversos. Los exmenes basales a solicitar a la persona con tuberculosis en riesgo de RAFA son: Hemograma completo, glucosa, creatinina, pruebas hepticas: AST,ALT fosfatasa alcalina, bilirrubinas, en reas endmicas de hepatitis viral, solicitar set para hepatitis, medicin de electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometra en quienes reciben aminoglucsidos, evaluacin psiquitrica, prueba de embarazo. El siguiente cuadro describe los efectos adversos ms importantes de los frmacos anti TB FRMACO Estreptomicina Kanamicina RAFA FRECUENTE RAFA INFRECUENTE
Dao auditivo y vestibular. Erupcin cutnea, anemia Dolor en la zona de hemoltica, anemia aplsica, inyeccin. albuminuria, agranulocitosis, Parestesias. trombocitopenia, reaccin lupoide, absceso estril, hipersensibilidad, vmitos, cefalea, vrtigos, tinnitus. Neuropata hepatitis. perifrica, Erupcin cutnea (rash), urticaria, hipersensibilidad, convulsiones, depresin del sistema nervioso central, psicosis, pelagra, reaccin lupoide, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemoltica, artralgias, algodistrofia, epigastralgia, eosinofilia, neuritis ptica. Insuficiencia renal aguda, oliguria transitoria, shock, trombocitopenia, anemia hemoltica, hipersensibilidad, erupcin cutnea, sndrome gripal, colitis seudomembranosa, crisis seudoadrenal, seudoasma, pancreatitis, ginecomastia. Dolor articular, hiperuricemia, neuropata perifrica, hepatitis, hipersensibilidad, disminucin de agudeza visual, nuseas, vmitos, pleuritis, desorientacin, alucinaciones. Ototoxicidad Eosinofilia. y nefrotoxicidad,
Isoniacida
Rifampicina
Anorexia, nuseas, vmitos. Dolor abdominal, diarrea, epatitis, secreciones corporales de color anaranjado (orina, lgrimas, sudor, etc).
Etambutol
Neuritis ptica.
Capreomicina
Hipersensibilidad, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Interaccin con drogas: bloqueo neuromuscular con uso de anestsicos.
FRMACO Ciprofloxacina
RAFA FRECUENTE
RAFA INFRECUENTE
Anorexia, nuseas, vmitos, Mareo, confusin, convulsiones, diarrea. hipersensibilidad, erupcin cutnea, prurito, tendinitis, ruptura Dolor abdominal, cefalea, de tendn de Aquiles, artralgia, alteracin del sueo y del mialgia, trastornos hematolgicos, alteracin de la visin, gusto y nimo. olfato, transaminemia. Anorexia, nuseas, sabor Vmitos, salivacin excesiva, metlico, eruptos sulfurosos. cefalea, alucinaciones. Neuropata perifrica, depresin, impotencia, hepatitis, ginecomastia, trastornos menstruales, acn, artralgias, hipotiroidismo, fotosensibilidad. Tremor, cefalea, irritabilidad Nuseas, vmitos, diarrea, hipersensibilidad, hipotiroidismo (cuando se usa con etionamida). Psicosis, convulsiones, depresin, hipersensibilidad. Hepatitis, hipopotasemia.
Etionamida
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA RAFA No Serio Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento. Serio Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin de tratamiento. Grave Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o parcial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesos malignos. Requiere evaluacin multidisciplinaria y de especialidades segn el caso lo amerite.
RAFA : No serio Serio Medicamentos Rifampicina Reaccin adversa Dolores abdominales, nuseas. Sndrome gripal. Euforia, insomnio, gastritis. Decisin Tratamiento sintomtico. Rifampicina diaria. Ajustar dosis. Piridoxina 25-50 mg/da. Antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones. Disminucin de la dosis. AINES. En algunos suspensin transitoria Sintomticos. Reajustar dosis, evaluar riesgo/beneficio del retiro del medicamento, audiometra. Tratamiento sintomtico, reajustar dosis o suspensin transitoria. Tratamiento sintomtico, fraccionar dosis. Reajustar dosis transitoria. o suspensin casos
Isoniazida
Pirazinamida
Anorexia, nuseas, vmitos, mareos, cefalea, neuropata, tendinitis Anorexia, nuseas, vmitos. Salivacin profusa, sabor metlico. mareos, cefalea
Etionamida Prothionamida
Cicloserina.
Disminucin o suspensin temporal o definitiva, y evaluacin URGENTE por Psiquiatra. Fraccionar dosis. Sintomticos
PAS
RAFA: Grave Medicamentos Reaccin adversa Hipersensibilidad generalizada (Sndrome Stevens Johnson, Sndrome Lyell: necrolisis epidrmica). Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el reconocimiento de colores , sobre todo rojo y verde) Decisin Hospitalizacin Suspensin de todos los medicamentos. Cambio de medicamentos. Evaluacin por equipo multidisciplinario (dermatologa, UCI, etc) Suspensin total y definitiva. Evaluacin por especialista.
Cualquier frmaco
Etambutol
Rifampicina
Suspensin definitiva del medicamento. Prpura, hemlisis, Apoyo por especialista para insuficiencia renal aguda. manejo teraputico: Internista, hematlogo, nefrlogo, UCI. Suspensin del tratamiento. Identificacin del frmaco. Evaluar suspensin definitiva. Evaluacin por especialista Ajuste a dosis mnimas. Piridoxina 150 mg/d. Evaluacin por especialista
Ictericia.
DESCRIPCIN DE ALGUNAS RAFA DE IMPORTANCIA CLNICA RAFA HEPATICA Los mecanismos por los cuales se generan injuria heptica inducida por drogas(IHID) no estn bien esclarecidos. su espectro vara desde mnimas lesiones hasta hepatitis aguda, crnica, falla heptica, enfermedades colstatica prolongada hasta la cirrosis heptica; su frecuencia varia del 5 al 33% La pirazinamida es la droga antituberculosa con mayor potencial hepatotoxico (Yee, Gulbay, Chang, Gnzalez, Musella), el tiempo promedio que se presenta la hepatotoxicidad es de 4 meses. El tiempo de presentacin varia semanas a meses de iniciada la droga, el diagnostico se realiza por el cuadro clnico(prdida de peso,coluria, fiebre, ictericia, en fases avanzadas encefalopata, trastornos de la coagulacin) y la alteracin en las pruebas de funcin heptica basales, el aumento de ms de dos veces la alanina-aminotransferasa (ALT), asi como la disminucin de esta enzima luego de retirar la droga es un fuerte elemento diagnstico (Yee). Los grados de severidad son clasificados en leve, moderado y severo segn la concentracin de la enzima (tabla 1) ENZIMA ALT LEVE Entre 3 Y 5 Veces el valor normal MODERADO Entre 6 y 10 veces el valor normal SEVERO Ms de 10 veces el valor normal
Una vez que se establece la severidad se procede a suspender la droga (tabla2) ENZIMAS ALT-AST FOSFATASA ALCALINA Nota: En algunos pacientes se presenta una elevacin no significativa de las transaminasas sericas, en el 20% de estos pacientes resuelven sin tener que suspender el tratamiento. (periodo de adaptacin heptica) Consideraciones: Todo paciente debe tener su perfil heptico completo (AST, ALT, BT, BD, BI, Fosfatasa alcalina, Proteinas Totales, albumina, gamma-glutamiltransferasa, y tiempo de protombina). En pacientes sin factores de riesgo el perfil heptico se repite si hay sntomas de toxicidad heptica. En pacientes con factores de riesgo o que reciban Pirazinamida por perodos prolongados se monitoriza la funcin heptica cada 15 das el primer mes, despus mensualmente SIN SNTOMAS Ms de 5 veces el lmite superior de normal Ms de 3 veces el lmite superior de normal CON SNTOMAS Ms de 3 veces el lmite superior normal Ms de 3 veces el lmite superior normal
El paciente debe ser evaluado con un exhaustivo interrogatorio sobre enfermedades hepticas y/o biliares pre-existentes, alcoholismos, ingesta de medicamentos y consultar con un especialista. Se debe hacer diagnstico diferencial con hepatitis viral aguda, autoinmune, colicistitis, colangitis, enfermedad heptica alcohlica, enfermedad heptica relacionada con el embarazo, desordenes de la coagulacin, entre otros. RAFA DERMICA A lo largo del tratamiento se pueden observar diferentes cambios en la coloracin de la piel, desde lesiones benignas hasta reacciones severas. Las reacciones adversas ms comunes son Rash morbiliforme: puede ocurrir con cualquier droga, pero esencialmente con Z, R, aminoglcocidos. Suele iniciar dentro de los primeros 14 das de terapia, pudiendo resolver sin suspender el tratamiento. Urticaria: esta inicia dentro de las 36 horas de iniciado el tratamiento, comprometiendo la dermis y la epidermis, puede presentarse con cualquier medicamento, siendo ms frecuente con H, R, E, Z, Eto, fluoroquinolonas Prurito sin rash: ocurren entre 2 a 3 horas luego de la ingesta del medicamento por lo general comprometen la regin facial, el cuero cabelludo, puede haber enrojecimiento ocular y lagrimeo, es debidoa R Y Z. es leve y resuelve sin terapia. Eritodermias desfoliativas: son lesiones eritematosas generalizadas uniformes y descamativas, pueden afectar el 90% de la superficie cutnea. Esta asociada a H, R,S Lesiones liquinoides: por lo general suceden semanas a meses de iniciado el tratamiento. Son ppulas violceas, aplanadas pririginosas pueden afectar la espalda, tobillos y las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y aminoglucocidos. Pigmentacin cutnea: Ocurre en zonas expuestas a la luz solar, la piel toma una coloracin rojiza, asociada a Cfz. Fototoxicidad: esta fluoroquinolonas. reaccin de fotosensibilidad se presenta con Z, CFz,
Anafilaxia: se presenta minutos despus de la administracin, produce signos de compromiso de la va area superior e inferior. Puede ser producida por cualquier droga y el medicamento sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento. Sndrome de hipersensibilidad: es un rash morbiliforme con sntomas sistmicos como fiebre, eosinofilia marcada, adenopatas y compromiso visceral. Sucede en los dos primeros meses de terapia, asociada a H, R, Cs, PAS y aminoglucsidos Vasculitis cutneas: en pacientes que recibieron rifampicina, se ha reportado prpura asociada o no a trombocitopenia. Diagnstico: Se realiza mediante el examen clnico teniendo en cuenta: Tener en cuenta el intervalo de tiempo entre la toma del medicamento y el inicio de la reaccin.
Observar mejora al retirar el medicamento. Observar alguna reaccin al readministrar la droga. Consideraciones: Si se observan algunos de estos signos se debe remitir el paciente: Temperatura mayor de 40 grados centgrados. Disnea, sibilancias. Hipotensin Artralgias Eritema confluente Edema facial o centrofacial Formacin de ampollas. Dolor drmico Necrosis drmica Urticaria Erosiones de membranas mucosas. Edema de la lengua RAFA GASTROINTESTINAL Son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y la mayora medicamentos pueden causarlas. Son caractersticas las nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto. La Pirazinamida produce nauseas y anorexia, y a dosis alta nauseas severas y vomito. La etionamida produce marcados sntomas gastrointestinales como nauseas, vomito, perdida de apetito, sabor metlico y dolor abdominal. Consideraciones: El diagnstico es clnico, basndose en la entrevista y el examen fsico, cuando los sntomas gastrointestinales son altos, se deben tomar pruebas hepticas para descartar hepatoxicidad. Se debe de determinar si el pacte no sufre de alguna comorbilidad, o esta tomando algn otro medicamento que pueda causar sntomas gastrointestinales. En caso de diarrea crnica debe realizarse coproanalisis. En caso de sntomas severos que no respondan al manejo inicial, se debe considerar realizar una evaluacin por gastroenterologa. Se debe suspender el o los medicamentos sospechosos de ocasionar la RAFA.
OTOTOXICIDAD: Es el deterioro funcional y degeneracin tisular del odo interno, especialmente de los rganos finales y neuronas de las divisiones cocleares y vestibulares del octavo par craneal. El dao del 8 par craneal se manifiesta usualmente por perdida de adicin y/u otitis. Sntomas vestibulares tales como nistagamo, ataxia y desequilibrio pueden darse. El diagnstico debe ser considerado en todo paciente con historia de administracin de aminoglicsidos, que desarrolla oscilopsia inducida por movimientos de cabeza y disbalance de la marcha. El uso de audiometras y pruebas de conduccin nerviosa son el gold standart para el diagnstico de sordera. Consideraciones: Se debe hacer una evaluacin atnes del inicio del retratameinto y luego una evaluacin mensual de la funcin vestibular y auditiva en pacientes con tratamiento con aminoglicsidos y capreomicina. RAFA NEFROLGICA Del 8 al 26% de individuos que reciben un aminoglucsido durante varios das muestran transtorno renal, el dao es proporcional a la duracin del tratamiento. Diagnstico: Considerada con un incremento del 50% de la concentracin de la creatinina srica basal en dos mediciones con intervalo de una semana. Se requiere de un monitoreo de la creatinina y de la tasa de filtracin glomerular. La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible. El dao inicial se manifiesta luego de 5 a 7 das de iniciado el tratamiento. Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se requiere hospitalizar. De no recuperarse la funcin renal, debe ser evaluado por nefrologa. PASOS IMPORTANTES EN EL MANEJO DE RAFA Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificacin, para hacer los ajustes necesarios Evaluar la suspensin o no de todos los medicamentos o slo el frmaco sospechoso en forma temporal o definitiva. Establecer la relacin causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla. Dependiendo del caso y la complejidad del establecimiento, manejar la reaccin adversa con especialistas, segn el tipo de RAFA presentada.
En RAFA No Serio y Serio, dar sintomticos o disminuir dosis o cambiar horario de administracin de tratamiento y evaluar la suspensin temporal o definitiva del medicamento. En casos de RAFA grave debe suspenderse de inmediato el tratamiento e indicar la hospitalizacin urgente hasta obtener la mejora clnica y de laboratorio. Cuando mejore la RAFA, dar de alta al paciente y despus de mejora clnica y de laboratorio, esperar aproximadamente cuatro semanas en caso de que se sospeche de hipersensibilidad, tiempo en el cual el sistema inmunolgico lograr estabilizarse. Despus de cuatro semanas de normalizacin clnica y de laboratorio, el paciente estar en condiciones de iniciar RETO y desensibilizacin. Durante ese tiempo, evaluar clnicamente al paciente, solicitar exmenes auxiliares peridicos (BK, radiografas, y otros) ante la eventualidad de una evolucin trpida de la tuberculosis. Adems solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad. Las personas con tuberculosis a quienes se va a iniciar el RETO y desensibilizacin bajo cobertura con corticoides y ante la necesidad de utilizarlos por tiempo prolongado, se debe solicitar evaluacin odontolgica, psiquitrica y examen de parsitos en heces seriado; estos exmenes basales se solicitan porque el uso prolongado de corticoides puede activar focos infecciosos por grmenes no especficos o desencadenar reacciones adversas. Si antes de las cuatro semanas la persona con tuberculosis sufre una complicacin grave o evoluciona hacia una forma severa de enfermedad tuberculosa, hospitalizarlo y evaluar la necesidad de RETO y desensibilizacin inmediata o la utilizacin de frmacos de segunda lnea. Reto y Desensibilizacin Reto Consiste en reiniciar la medicacin luego de haberse suspendido la totalidad de los medicamentos para tratar de identificar el frmaco causal de la RAFA. Desensibilizacion Es el procedimiento a travs del cual se consigue que la persona con tuberculosis tolere el frmaco que desencaden la RAFA y consiste en la reexposicin repetida, gradual y progresiva al frmaco. CASOS DE RAFA GRAVE: Sndrome de Stevens-Johnson Sndrome de Lyell (dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica) Prpura, hemlisis. Insuficiencia renal aguda. Neuritis ptica retrobulbar. Consideraciones especiales Establecer previamente el plan de accin a seguir y un plan de contingencia, los cuales deben estar consignados en la historia clnica.
Teniendo como base una acuciosa historia clnica y los exmenes de laboratorio pertinentes en el caso de que estuvieran disponibles, estimar cul es el posible frmaco causal de la reaccin. Identificado el frmaco sospechoso o definitivo, desencadenante de la RAFA grave, ste se suspender definitivamente del esquema de tratamiento. Elegir COMO ELEGIR qu medicamentos se van a utilizar en el RETO y desensibilizacin. Realizar el RETO y desensibilizacin medicamento por medicamento y a dosis gradual y progresiva. El tiempo de RETO y desensibilizacin por medicamento va a estar determinado por la severidad de la RAFA y la tolerancia del paciente. El siguiente cuadro muestra, medicamento por medicamento, las dosis que pueden ser aplicadas en el RETO y desensibilizacin. Se debe iniciar con un medicamento y despus del cuarto da agregar otro y continuar as sucesivamente. Ejemplo: dar isoniacida (1 al 4 da), luego administrar rifampicina (5 al 8) da y as sucesivamente con los otros medicamentos. El RETO debe ser indicado por el neumlogo o medico consultor con experiencia en el manejo de RAFA
DIA 2 (mg) 50 DIA 6 (mg) 100 DIA 10 (mg) 250 DIA 14 (mg) 250 DIA 18 (mg) 200 DIA 22 (mg) 125 DIA 26 (mg) 250
DIA 3 (mg) 100 DIA 7 (mg) 150 DIA 11 (mg) 500 DIA 15 (mg) 500 DIA 19 (mg) 400 DIA 23 (mg) 250 DIA 27 (mg) 500
DIA 4 (dosis/kg) 5 DIA 8 (dosis/kg) 10 DIA 12 (dosis/kg) 25 DIA 16 (dosis/kg) 15 DIA 20 (dosis/kg) 20 DIA 24 (dosis/kg) 15 DIA 28 (dosis/kg) 20
Pirazinamida
125 Estreptomicina DIA 13 o Kanamicina (mg) 125 DIA 17 (mg) 100 DIA 21 (mg) 62.5 DIA 25 (mg) 125
Etambutol
Etionamida
Ciprofloxacina
MANEJO POST-RETO Y DESENSIBILIZACIN En el manejo post-RETO y desensibilizacin, es necesario considerar lo siguiente: Tener en cuenta que la persona con tuberculosis debe completar su tratamiento antituberculosis de acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben ajustarse rigurosamente a su peso. La segunda fase de estos esquemas QUE ESQUEMAS? deber ser diaria y, dependiendo de los medicamentos que se incluyan, el CERI determinar el tiempo total de tratamiento. Explicar ms Si se indica aminoglucsidos, el tiempo de administracin de los mismos ser determinar de manera individualizada por el CERI. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS Existen situaciones clnicas, como la hepatitis txica medicamentosa, en que se puede sospechar el frmaco causal de la RAFA en funcin al tiempo de presentacin y las alteraciones de la bioqumica heptica: Si la RAFA ocurre dentro de las dos primeras semanas de tratamiento y la bioqumica heptica muestra una alteracin de tipo colestsico el frmaco probable es la rifampicina, pudindose disear el siguiente esquema: 2HES / 16HE, (2 meses con Isoniacida, Etambutol, Estreptomicina y segunda fase de 16 meses con Isoniacida y Etambutol). Si la RAFA ocurre despus de las dos primeras semanas de tratamiento y la bioqumica heptica muestra una alteracin de tipo necrotxico, el frmaco probable es la isoniacida, pudiendose disear el siguiente esquema: 2RES / 10ER, (2 meses con Rifampicina, Etambutol y Estreptomicina y segunda fase de 10 meses con Etambutol y Rifampicina). Estos esquemas pueden ser utilizados en otras RAFA en que se demuestre que la isoniacida o la rifampicina son la causa del problema. La evaluacin teraputica y seguimiento de estos casos estar bajo la responsabilidad de los consultores intermedios y locales de la DISA/DIRESA. Si se identifica como causantes de RAFA tres o ms medicamentos de primera lnea, entonces hay que recurrir necesariamente a medicamentos de segunda lnea que fortalezcan el esquema de tratamiento, de acuerdo a la tolerancia de la persona con tuberculosis. GRUPOS DE RIESGO PARA REACCIONES ADVERSAS Adulto Mayor El envejecimiento es responsable de cambios en el metabolismo, lo que convierte a las personas de edad avanzada en muy vulnerables a presentar RAFA. Desnutricin Existe alta prevalencia de hgado graso, por lo que hay una disminucin de glutation en el hepatocito. En esta situacin no va a existir neutralizacin de los metabolitos txicos provenientes de la acetilacin de medicamentos. De igual manera existe hipoalbuminemia, que provoca aumento del frmaco libre en plasma, lo que ocasiona mayor posibilidad de dao del medicamento en el organismo.
Gestacin Al igual que en desnutricin, pueden presentar hgado graso e hipoalbuminemia. Adems, con el uso de aminoglucosidos se han establecido alteraciones auditivas en nios nacidos de madres que recibieron este medicamento. Disfuncin heptica o renal El hgado y el rin tienen doble relacin con el tratamiento antituberculosis. Por un lado, los frmacos pueden provocar dao heptico o renal, y, por otro, debe tenerse especial cuidado cuando se administran estos medicamentos a pacientes con disfuncin de esos rganos. Tratamiento con otros frmacos El citocromo P450 ha sido frecuentemente comprometido con la produccin de metabolitos reactivos hepatotxicos. Su participacin en el metabolismo de los frmacos y su influencia en los cambios de biodisponibilidad cobra especial importancia cuando se utilizan combinaciones de medicamentos. Pacientes antes tratados por TB Existe mayor probabilidad de dao por rifampicina asociada a reaccin de hipersensibilidad que provoca liberacin de inmunocomplejos. Atopia Se ha encontrado relacin con atopa y presencia de otros casos de RAFA en grupos familiares, por lo que es importante la acuciosidad en la historia clnica previa al tratamiento. Gnero Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar reacciones hepticas por medicamentos, por lo que es necesario estar alertas ante su eventual presentacin. Infeccin VIH Las RAFA en pacientes infectados por VIH son ms frecuentes. A mayor inmunosupresin, mayor probabilidad de RAFA, vigilar especialmente los pacientes que reciben TARGA.
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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ANEXO N 25 REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS CONFIDENCIAL
Reporte N
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1. Nombre......................................................2. Direccin.........................................................3.Telfono...................... 4. Direccin de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito.....................
II. DATOS DEL NOTIFICADOR MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) ) ENFERMERA ( ) FARMACUTICO ( ) Otro.............. 1. Apellidos y Nombre del Notificador: ........................................................................................................................................ 2. Telfono: ............................................................... 3. E_mail: ................................................................................................... 4. Fecha de Notificacin:......./......./......(dd/mm/aa)
IV. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS Descripcin de la(s) reaccin (es) adversa(s) incluir exmenes auxiliares relevantes REACCION ADVERSA FECHA INICIO (dd/mm/aa) FECHA FINAL (dd/mm/aa) EXMENES AUXILIARES RELEVANTES
V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM. SO DOSIS NOMBRE COMERCIAL O SPE FECHA FECHA VA GENERICO FABRICANTE PAS LOTE INICIO FINAL CH CANTIDAD UNIDAD ADM Marque los Medicamentos A dd/mm/aa dd/mm/aa FREC. Administrados con un (X) 1.RIFAMPICINA 2.ISONIAZIDA 3.PIRAZINAMIDA 4.ETAMBUTOL 5.ESTREPTOMICINA 6.KANAMICINA 7 DIATEBEN 8.ETIONAMIDA 9.CICLOSERINA 10.PAS 11.CAPREOMICINA 12.CIPROFLOXACIN O 13.MOXIFLOXACINO 14.CLARITOMICINA 15.AMOXIC(AC.CLAV UL. 16. 17.
VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL LTIMO MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN En la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM. Fecha Final Dosis Va Fabricante Pas Indicacin Nombre comercial o Sospe Fecha Inicio Genrico cha dd/mm/aa dd/mm/aa CANTIDAD UNIDAD FREC. Teraputica
CIE :
X. DESENLACE (A)Recuperacin sin secuela (B)Recuperacin con secuela (F)An no se recupera (D)Muerte debido a RAM (C)Muerte, con contribucin del medicamento (N)Muerte no relacionada con el medicamento (U)Desconocido (O)Otro.............................................................
5.Cambio de esquema de tratamiento 6. por RAM ( )Si* ( )No ( )Desconocido * Describir en observaciones 8. Requiri hospitalizacin? 9. Prolongo hospitalizacin? ( ) Si* ( )No ( )Desconocido ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones *Describir en observaciones
....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
INSTRUCTIVO:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La informacin de este reporte es absolutamente confidencial. Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico o tratamiento . Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, raras, conocidas o desconocidas. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante. En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin. Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita. Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario. RAFAS ms frecuentes:
01.ERUPCION MACULO Y/PAPULAR 09. CONVULSIONES 02.DERMATITIS EXFOLIATIVA 10. NAUSEAS 03.SINDROME DE STEVENS-JHNSON 11. VOMITOS 04. ICTERICIA 12. CEFALEA 05.ICTERICIA+FENOMENO HEMORRAGICO 13. PRURITO 06. ICTERICIA + COMA 14. DOLOR ABDOMINAL 07. PURPURA 15. MALESTAR GENERAL 08. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 16. MAREOS 17. GASTRITIS 25. ARTRALGIA 18. ANOREXIA 26. SINDROME GOTOSO 19. EUFORIA 27. ANURIA 20. INSOMNIO 28. HIPOACUSIA 21. POLINEUROPATA 29. TRAS. VESTIBULAR 22 .CAMBIOS DE CONDUCTA 30. DISMINUC. AGUDEZA VISUAL 23. SINDROME GRIPAL 31. VISION BORROSA 24. HEMOLISIS 32. NEURITIS OPTICA RETROBULAR
CENAFIM:
471-6246
2660990/470-5997Avda Arenales 1302 Of. 319 Jess Mara- Lima. E_mail: cenafim@digemid.minsa.gob.pe, ESNP y CTB 315-6600,Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jess Mara- Lima.
Pacientes con CD4 >200 cl./ml., mientras reciben terapia antituberculosis, debern esperar hasta completar el tratamiento, antes de iniciar TARGA si es que sta estuviera indicada. Pacientes con CD4 entre 100-200 cl./ml, se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el trmino de la fase intensiva de tratamiento antituberculosis (luego de los dos primeros meses). Pacientes con CD4 <100 cl./ml, no existen datos para avalar el inicio inmediato o diferido de TARGA. En esta situacin, es recomendable que los pacientes sean incluidos en estudios clnicos que aborden este problema. Si eso no es posible, entonces los pacientes deberan iniciar TARGA tan pronto como sea prctico, luego del inicio de tratamiento antituberculosis (algunos especialistas recomiendan esperar los dos primeros meses). Existen interacciones medicamentosas entre drogas antituberculosis y antiretrovirales que complicarn su manejo, adems existe mayor tendencia a presentar reacciones adversas. Se recomienda que en el caso de los pacientes en tratamiento para TB que incluye rifampicina, deba excluirse antiproteasas del esquema TARGA. QUIMIOPROFILAXIS El objetivo de la quimioprofilaxis con Isoniacida en los pacientes VIH y SIDA sin TB activa es prevenir la ocurrencia de la enfermedad tuberculosa. Una vez descartada la enfermedad tuberculosa en un tiempo no mayor de 7 das, se administrar la quimioprofilaxis con isoniacida en forma gratuita y descentralizada en la red de establecimientos de salud de la jurisdiccin. El mdico tratante luego que se descarta enfermedad tuberculosa activa deber indicar la quimioprofilaxis. Su organizacin y cumplimiento estar bajo responsabilidad de la enfermera de la ESN-PCT del establecimiento de salud. La administracin de quimioprofilaxis se realizara previa consejeria de soporte en los establecimientos de salud, favoreciendo el acceso y confidencialidad al paciente, as como garantizando su estricto cumplimiento. La dosis de Isoniacida es de 5mg/ Kg por da, en una sola toma, en horas de la maana, con un mximo de 300 mg durante 12 meses. CONTROL DE TRATAMIENTO A todos los afectados de VIH/SIDA, tratados por tuberculosis con esquemas primarios se les deber realizar obligatoriamente un control de baciloscopa mensual por seis meses consecutivos y al trmino del tratamiento se solicitar cultivo de BK. El control post- alta se realizar con baciloscopia mensual hasta completar un ao y Cultivos al tercero, sexto y dcimo Segundo mes. Para los enfermos de TBMDR/VIH/SIDA se deber seguir el protocolo de seguimiento indicado en el capitulo de TB MDR. PACIENTES CON INFECCIN VIH ATENDIDOS EN HOSPITALES Los pacientes con infeccin VIH y SIDA atendidos en hospitales o clnicas, en forma ambulatoria u hospitalizada, deben usar proteccin respiratoria (respirador N95) durante su permanencia en el establecimiento. No debern permanecer en un mismo ambiente con:
Pacientes con TBP-FP Pacientes con TB-MDR, Sintomticos respiratorios, por el alto riesgo de reinfeccin exgena nosocomial con bacilos resistentes. Estas mismas recomendaciones deben tenerse en cuenta en centros de salud de las reas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERT). Toda persona enferma con VIH y SIDA debe ser evaluado por un mdico especialista en enfermedades respiratorias, debido a la elevada frecuencia de bronquitis, neumona bacteriana, neumona P. carinii, que obligan al diagnstico diferencial de tuberculosis. A toda persona enferma con VIH y SIDA que acude por sntomas respiratorios a un establecimiento de salud pblico o privado debe realizarse un despistaje de TB. (Para mayores detalles revisar la norma de VIH)
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Polticas de Estado inadecuadas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Segn el caso, los pacientes considerados graves sern hospitalizados en el servicio o especialidad que presenten las condiciones adecuadas para el manejo del paciente. El personal de salud debe (tener conocimiento) conocer sobre signos y sntomas de alarma que permitan derivar en forma oportuna al paciente para su atencin hospitalaria. La hospitalizacin slo debe ser indicada cuando sea estrictamente necesaria, y dende se garanticen las medidas de control de infecciones (medidas administrativas: evitando las estancias prolongadas, diagnostico temprano, susceptibilidad a drogas, medidas ambientales: aislamiento, cohortes de pacientes con la misma situacin diagnostica, ventilacin e iluminacin adecuadas; medidas personales: uso de respiradores N95 para el personal de salud y uso de mascarilla quirrgicas por el pacientes.) Las indicaciones de hospitalizacin6 son: Insuficiencia respiratoria aguda. Hemoptisis moderada a severa. Infeccin respiratoria aguda sobreagregada. Reacciones adversas severas a frmacos Formas severas de TB (Meningo Eencefalitis Tuberculosa (MEC TB), TB extrapulmonar de mal pronstico: tuberculosis intestinal, TB miliar) Desnutricin severa. Insuficiencia respiratoria aguda La insuficiencia respiratoria se produce cuando hay una alteracin significativa del intercambio gaseoso debido a una serie de factores como atelectasia, efusin pleural masiva, hidroneumotrax a tensin, piotrax, infeccin respiratoria sobre agregada por grmenes no especficos, hemoptisis moderada a severa, fibrosis pulmonar, entre otros. La atencin est orientada a la teraputica de sostn para estabilizar los sntomas clnicos y mejorar el intercambio gaseoso, y a la teraputica especfica que sirva para revertir la anomala fisiopatolgca subyacente, ver el siguiente fluxograma.
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CASO DE TUBERCULOSIS
. Disnea de inicio sbito y persistente. . FR > 30, aleteo nasal, diaforesis, tirajes, cianosis. . Asusencia de ruidos respiratorios. . Presencia de sibilantes y roncantes. . Presencia de timpanismo en torax.
CENTRO DE SALUD
HOSPITAL
1. Derivacin inmediata al Hospital. 2. Oxigeno suplementario por cnula binasal, 2 - 6 lts x minuto (iniciar a flujo bajo y aumentar segn evolucin). 3. Instalar va parenteral. 4. Nebulizacin: B2 agonista. 5.Dexamaetazona 4 mg. hidrocortizona 250 mg va endovenosa de inicio. 6. Antibiotico parenteral en caso de infeccin aguda.
1. Oxigeno con mscara venturi FIO2 25 a 50% (alternativa cnula binasal), en neumotorax O2 con mscara de reservorio. 2. Va parenteral. 3. Solicitar anlisis de gases, hemograma, hematocrito, gram y cultivo de esputo, radiografa anterior y lateral, baciloscopa. 4. Segn evolucin y resultados plan a seguir: . Corregir disturbios acido basico. . Mantener gasto cardico y correcta oxigenacin a los tejidos. . Tratar patologas subyacentes: atelectasia, efusin pleural, neumo hidroneumotorax, infeccin sobregregada, hemoptisis. 5. Segn el caso: . Nebulizacin con B2 agonista. . Valorar uso de aminofilina para mejorar trabajo diafragmtico. . Dexametazona 4 mg o hidrocortizona 250 mg va intravenosa cada 8 horas. . Antibiotico parenteral. . Manejo de hemoptisis.
Hemoptisis7 Es la expectoracin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria inferior. En nuestro medio, las causas ms frecuente de hemoptisis es la tuberculosis y las bronquiectasias asociadas a TB. Clasificacin clnica de severidad de Hemoptisis: Leve 50cc/24 horas. Moderada 50-500 cc/24 horas. Severa 500- 1000 cc/24 horas. Se reconoce la Hemoptisis masiva por: 150 ml o ms de una sola vez. Volumen mayor de 1000 ml en 24h. Inestabilidad hemodinmica. Es mejor clasificar la hemoptisis segn volumen de sangrado por hora. La hemoptisis moderada, severa y masiva requiere manejo por Emergencia. Los pacientes que presentan hemoptisis fallecen por problemas de asfixia antes que por exanguinacin. El tratamiento recomendado est dirigido a: Medidas de soporte que incluyen oxigenoterapia y mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Si es necesario, transfundir sangre u otros expansores de volumen. Es importante mantener la permeabilidad de la va area. Colocar al paciente en posicin decbito lateral del mismo lado de la lesin, para evitar la aspiracin de sangre. En casos extremos puede ser necesaria la intubacin endotraqueal y la aspiracin intensa para mantener una va respiratoria permeable. En la hemoptisis masiva la prdida puede ser incontrolable y condicionar la muerte. Las medidas para detener el sangrado debe incluir la evaluacin de especialistas en Neumologa y Ciruga de Trax. En algunos casos, se puede hacer broncoscopa para identificar el lugar del sangrado e indicar el tratamiento quirrgico. Diagnstico Diferencial de Hemoptisis Dentro de la evaluacion del paciente se debe hacer el diagnostico diferencial de la hemoptisis con: Hematemesis, Pseudohemoptisis, sangrado de va area superior (Epstaxis), Tincin de Secreciones por Frmacos por Serratia Marsences
7
Lpez SE, Garca SFMC, Valde VR, Torres CA, Castillejos MJ, Salazar LMA. Motivos de hospitalizacin en pacientes con tuberculosis pulmonar en un hospital de referencia. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2005; 18 (4): 277-282
En la siguiente tabla se muestran los criterios a tener en cuenta para el diagnostico diferencial de hempotisis y hematemesis que son causas muy frencuentes.
Tabla de diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Acompaada de sintomatologa respiratoria Esputo con sangre, das previos pH alcalino de la secrecin No hay presencia de melenas No suele causar anemia Se acompaa de Disnea Confirmacin: broncofibroscopa Hematemesis Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, con aspecto de pozos de caf Restos alimenticios Acompaado digestiva de sintomatologa
Esputo con sangre ausente Ph cido de la secrecin Son frecuentes las melenas Habitualmente ocasiona anemia No se acompaa de disnea Endoscopa Digestiva
Es importante tener en cuenta que: Una hematemesis abundante puede tener coloracin clara y provocar tos. Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrgico gstrico y que luego es expulsado con la tos. La sangre procedente de la va respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vmito. Ver los siguientes fluxogramas:
CASO DE TUBERCULOSIS
HEMOPTISIS
< 50 cc / 24 h
50 - 600 cc / 24 h
> 600 cc / 24 h
1. Manejo ambulatorio. 2. Reposo en cama. 3. Soporte emocional. 4. Valorar riesgo beneficio de usar antitusgeno, clobutinol 40 - 80 mg cada 8 horas va oral, fosfato de codeina 15 - 30 mg cada 8 hs va intramuscular. 5. Si existe sospecha de infeccin sobreagregada considerar uso de antibiotico va oral. 6. Control por consultorio externo a las 24 hs. 7. Mantener tratamiento Tb.
1. Observacin en emergencia por 6 horas. 2. Solicitar hemograma, hematocrito, grupo sanguineo y factor Rh. Anlisis de gases arteriales. Perfil de coagulacin. 3. Soporte emocional. 4. Revaluacin con resultados. 5. Manejo mdico igual que cuadro anterior. 6. Si a las 6 horas: . Sangrado aumenta > 25 cc/hora. Hospitalizar. . No sangrado, alta y control a las 24 horas por consultorio externo.
1. Hospitalizar en emergencia. 2. Solicitar hemograma, hematocrito (monitoreo frecuente) grupo y factor Rh, radiografa de torx, anlisis de gases arteriales, perfil de coagulacin. 3. Nada por va oral. 4. Soporte emocional. 5. Reposo absoluto en cama (trendelemburg decubito lateral afectado). 6. Instalar va parenteral. (va central si es necesario). 7. Mantener va rea adecuada. 8. Corregir hipoxemia. 9. Valorar: . Riesgo beneficio de utilizar antitusgeno: Clobutinol 40 mg va endovenosa c/ 8 horas. Fosfato de codeina 30 mg. va intramuscular c/6hs. . Evaluar necesidad de antibiotico. . Si existe alteracin de coagulacin corregir mediante transfusin. 10. No pasar al servicio de hospitalizacin mientras no estabilice hemodinmicamente o disminuya sangrado. 11. En el servicio de hospitalizacin, si deja de sangrar por 72 hs, Alta. 12. Si continua hemoptisis > 1000 cc da > de 40 cc/horas paciente debe ser evaluado por especialistas (neumologa y ciruga de torax).
Infeccin respiratoria baja por grmenes comunes La tuberculosis produce las condiciones necesarias para ocasionar la sobre infeccin por otros grmenes. (Ver en anexos los fluxogramas). En una persona afectada por tuberculosis, si se presenta en forma aguda fiebre mayor de 39C, con expectoracin purulenta se debe sospechar una infeccin sobreagregada por grmenes comunes. En esta situacin se debe considerar el inicio de antibiticos de amplio espectro. En el centro de salud: referir a un hospital, si se identifica alguna de las siguientes situaciones: Signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, tiraje intercostal). Compromiso hemodinmico. Compromiso de conciencia. Efusin pleural, neumo o hidroneumotorax. Leucocitos > 25000. Compromiso radiolgico extenso. En el hospital: considerar dentro del tratamiento Reposo en posicin semisentado. Hidratacin parenteral, si es necesario reposicin de electrolitos. Oxgeno suplementario por cnula binasal o mscara Venturi, iniciar con concentracin baja. Nebulizacin: B2 agonista (fenoterol 1 gota x c/10 kg peso o Salbutamol 20-25 gotas + Suero Fisiolgico 3 cc.) x 10' c/6-8 horas. Antibiticos de amplio espectro por va parenteral.
CASO DE TUBERCULOSIS
Fiebre > 39C Expectoracin purulenta > 100 cc/d Signos de condensacin neumnica
FR > 30 x'
Hemograma, Gram en esputo Radiografia de trax posteroanterior Sin esperar resultados de cultivo
1. Manejo ambulatorio 2. Hidratacion oral. 3. Antobioticos de amplio espectro 4. Si hay broncoespasmo usar broncodilatador mas corticoterapia por 5 das. 5. Fisioterapia respiratoria y drenaje postural.
HOSPITAL
24 - 48 horas
Mejora
No mejora
1. Signos de insuficiencia respiratoria (polipnea, cianosis, tiraje intersoctal). 2. Compromiso hemodinmico 3. Compromiso de conciencia. 4. Efusin pleural, neumo hidroneumotorax 5. Leucocitos > 25,000 6. Compromiso radiolgico extenso.
Caso TB en el Hospital
NO
SI
Hospitalizar
Hemograma, hematocrito, gram y cultivo esputo (criterio de validez), hemocultivos, electrolitos Urea , creatinina, anlisis de gases arteriales, radiografa de trax posteroanterior y lateral
Derivar
1. Reposo posicin semisentado. 2. Hidratacin parenteral si es necesario reposicin electrolitos. 3. Oxgeno suplementario x cnula binasal o mscara venturi, iniciar con concentracin baja. 4. Nebulizacin: B2 agonista (fenoterol 1 gota x c/10 kg peso o Salbutamol 20-25 gotas +F 3cc) x 10' cada 6-8 horas. 5. Valorar uso aminofilina (mejora trabajo diafragmtico) 0.5-0.9 mg/kg/h. Va endovenosa. 6. Antibiticos de amplio espectro. 7. Fisioterapia respitatoria y drenaje post-nebulizacin. 8. Drenaje torxico en caso de empiema, neumo o hidroneumotrax.
No Mejora
Revaluar con resultados de laboratorio. Evaluar fracaso a tratamiento antiTB-
Meningoencefalitis TB. La Meningoencefalitis tuberculosa (MEC TB), es una forma grave de tuberculosis extrapulmonar. Es la ms seria complicacin en nios, siendo fatal si el diagnstico es tardo y si el tratamiento no es efectivo. El diagnstico precoz de MEC-TB es difcil, el PPD puede ser no reactivo en 50% de casos8, 20% a 50% de nios pueden tener radiografas normales. Las caractersticas bioqumicas del LCR muestran una celularidad con rango de 10-500 clulas /mm3. La glucosa es frecuente encontrarla menor de 40 mg/dl y es raro menor de 20 mg/dl, las protenas se encuentran elevadas de 400-500 mg/dl y son expresin de hidrocefalia y bloqueo espinal secundarios. El hallazgo de baciloscopa y cultivo positivo para Mycobacterium Tuberculosis es infrecuente por lo que la evaluacin mdica y las consideraciones epidemiolgicas siguen siendo instrumentos valiosos para el diagnstico. La atencin se dirige a hincar precozmente el tratamiento antituberculosis y dar terapia de sostn para controlar las complicaciones subyacentes, (se recomienda remitirse a los fluxogramas siguientes).
Schlossberg D. Tuberculosis & nontuberculous mycobacterial infections. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2006.
Decaimiento, apata, cambios de carcter, conducta aberrante, fiebre, cefalea, vomitos explosivos, signos menngeos, compromiso sensorio, convulsiones. En lactantes adems; irritabilidad, llanto frecuente, prdida de apetito, aumento del permetro craneano con presencia de fontanela anterior tensa.
Centro de Salud
Hospital
Sospecha MEC TB; Paciente es contacto TB. Ausencia de cicatriz BCG est en trataminto de TB
Hemograma, radiografa de trax, puncin lumbar; Citoqumico adenosina deaminasa (ADA), BK directo y cultivo, tinta china, grmenes comunes. Evaluacin por Especialista. Solicitar D/C VIH.
1. Iniciar tratamiento para TB (segn esquema que corresponda) 2. Corticoterapia: Prednisona 1-2 mg/kg/d u otro corticoide a dosis equivalente. 3. Derivacin urgente a hospital.
Radiografa de trax: 50% patrn miliar Puncin lumbar: Hiperproteinorraqua ( > 50mg/dl) Hipoglicorraquia (<50mg/dl) Cloruro < 100 mq/l Pleocitosis; Inicio Polimorfonucleares, luego linfomonucleares.
Ada > 6u/l (segn estandar de laboratorio)
MEC TB
1. Iniciar tratamiento para MEC TBC 2. Corticoterapia: Prednisona 1-2mg/kg/d u otro corticoide a dosis equivalente
TB Miliar9. La Tuberculosis miliar es una de las manifestaciones ms graves de la diseminacin hematgena, post primaria precoses o tardas de la tuberculosis, siendo ms frecuentes en nios y ancianos portadores de condiciones debilitantes; generalmente en los ancianos son por reactivacin de lesiones antiguas y en la actualidad en pacientes VIH positivos, La vacunacin con BCG dismuye el riesgo de tb miliar y meningoencefalitis TB, pero no lo reduce a cero, La clnica es variable. La clsica trada de fiebre alta, disnea y cianosis slo se ve en etapas tardas como antesala a la muerte. Siendo una caracterstica la fiebre cuando no tiene causa aparente, lo definimos como de origen desconocido. En ocasiones aun en presencia de lesiones radiolgicas caractersticas de esta entidad se requiere del especialista para la interpretacin adecuada de las mismas .Por lo que, en ocasiones los pacientes se diagnostiquen tardamente o post morten. El tratamiento debe ser inmediato ya que significa un riesgo alto de muerte a estos pacientes.
Lado F., Prez M., Rodrguez I. Rara presentacin de Tuberculosis. Afectacin miliar en paciente inmunocompetente. An. Med. Interna 2003; 20: 526-8.
SOSPECHA DE TB MILIAR
* Fiebre elevada * Compromiso estado general * Hepatoesplenomegalia * Radiografa de trax: Patrn miliar * BK esputo; negativo en la mayora de casos * Paciente es contacto TB * Ausencia de cicatriz BCG * Est en tratamiento de TB
Centro de Salud
Hospital
1. Iniciar tratamiento para TBC 2. Solicitar - BK directo y cultivo en esputo y de los rganos potencialmente afectados (orina, medula sea, lquido cefalorraqudeo sangre, etc.) - Radiografa de trax posteroanterior y lateral. * Puncin lumbar; d/c meningo encefalitis tuberculosa * Fondo de ojo: tubrculos coroideos. 3. Diagnstico diferencial: Histoplasmosis Carcinoma broquio alveolar, EPID, etc. 4. Evaluar necesidad por especialistas
Desnutricin severa10 11 La desnutricin es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de caloras (hidratos de carbono - grasas) y protenas. Asimismo la desnutricin es parte de cuadro consuntivo provocado por la tuberculosis y las enfermedades comorbidas (por ejemplo VIH/SIDA, neoplasias, insuficiencia renal crnica terminal y otras.) En los casos de tuberculosis avanzada o enfermedades asociadas pueden presentarse formas severas de desnutricin. La relacin entre desnutricin y TBP es interactiva porque la desnutricin prolongada expone al organismo a una invasin fcil de enfermedades infectocontagiosas y la infeccin por TBP conduce o agrava la desnutricin. En toda persona con tuberculosis que ingrese a tratamiento antituberculosis se debe realizar una exhaustiva evaluacin clnica y nutricional (Peso, talla e indice de masa corporal), al inicio del tratamiento y mensualmente, es responsabilidad de mdico cirujano tratante y todo el equipo multidisciplinario. En los casos de desnutricin, severa asegurar la participacin del Nutricionista quien elaborar el plan de recuperacin nutricional y su monitoreo mensual. Ante la presencia de comorbilidad (por ejemplo VIH/SIDA, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica terminal y otras) se debe recurrir al manejo conjunto con otras especialidades.
Oneida Terazn Micln, Maritza Prego Ferrer ENFOQUE DE RIESGO EN LA TUBERCULOSIS. Rev Cubana Med 1998;37(1):18-21 NEZ-ROCHA, Georgina Mayela et al. Riesgo nutricional en pacientes con tuberculosis pulmonar: cuestin del paciente o de los servicios de salud?. Salud pblica Mx [online]. 2000, vol.42, n.2
11
10
Entrevista de enfermera: al inicio, cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100% de casos. En el caso de tratamiento para TB resistente, se realiza al inicio y en forma mensual. Visita domiciliaria al 100% de enfermos al inicio del tratamiento y a los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 24 horas. Administracin gratuita de medicamentos al 100% de casos diagnosticados con tuberculosis. Censar y controlar al 100% de contactos dentro del primer mes de tratamiento. Quimioprofilaxis: cobertura al 90% en los contactos hasta 19 aos de edad de casos con Tuberculosis pulmonar. Atencin social al 100% de casos con tuberculosis. Promover la alimentacin complementaria al 100% de casos con tuberculosis. Supervisar al 100% de establecimientos de salud, por niveles, de acuerdo a norma. Capacitar al 100% de los recursos humanos en relacin a las necesidades detectadas. Evaluar la ESN-PCT por niveles: Nivel nacional en forma semestral. Nivel regional en forma semestral. Nivel local en forma trimestral. INSTRUMENTOS DE REGISTRO Los instrumentos de informacin oficiales de la ESN-PCT, sern manejados con la confidencialidad correspondiente en el marco de la Ley General de Salud (N 26842). Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios (Ver anexo N 1) En este libro se registra a todos los sintomticos respiratorios (S.R.) identificados, examinados y diagnosticados con tuberculosis. El S.R ser registrado inmediatamente al ser identificado. Cada establecimiento de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro de Registro de Sintomticos Respiratorio. El personal de salud debe consignar los datos obtenidos del Sintomtico Respiratorio Identificado, en forma clara, completa y adecuada. El adecuado uso de este libro estar bajo responsabilidad del profesional de enfermera. Solicitud de Investigacin Bacteriolgica (Ver anexo N 2) Este formato debe ser llenado inmediatamente despus de haber sido identificado el S.R, debe estar disponible en los diferentes servicios del establecimiento de salud pudiendo ser utilizado por todo trabajador de salud. El adecuado registro en este formato estar bajo la responsabilidad del profesional de enfermera.
Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis (Ver anexo N 3) En este libro deben registrarse las muestras para investigacin bacteriolgica. Todo laboratorio que efecte exmenes para el diagnstico y control de la tuberculosis, deber tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. A travs del registro en este libro, el laboratorio informar el diagnstico en casos individuales y registrar el nmero de muestras que se procese diariamente. En base en este registro se elaborar: o Informe Bacteriolgico Trimestral (Ver anexo N 10). o Tarjeta del paciente bacteriolgicamente positivo (Ver anexo N 4). o Relacin mensual de pacientes bacteriolgicamente positivos (Ver anexo N 5). Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes (anexo N 14) En este libro se registra a las personas con tuberculosis que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculosis supervisado, siendo responsabilidad del profesional de Enfermera, el llenado de este registro. Este libro es la fuente de datos para realizar el informe operacional y los estudios de cohortes de tratamiento diferenciados. Permite efectuar la evaluacin de la eficiencia y eficacia del tratamiento, as como determinar los problemas operacionales en relacin a este aspecto fundamental del control de la tuberculosis. Para facilitar el cruce de informacin entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional, deber trazarse una lnea roja al trmino del periodo informado. La numeracin es correlativa y se inicia el 1 de enero y termina el 31 de diciembre de cada ao. La informacin necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguimiento de pacientes la obtenemos a travs de: o Ficha clnica del paciente con tuberculosis (Ver anexo N 11). o Tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos (Ver anexos N 16, 17 y 18). o Hoja de derivacin de pacientes (Ver anexo N 21). o Hoja de transferencia de pacientes (Ver anexo N 22). o Comunicacin de pacientes hospitalizados (Ver anexo N 20). Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Tratamiento (anexos N 16,17 y 18) Estos registros, permiten controlar la administracin del tratamiento de acuerdo a los esquemas de tratamiento indicado para la persona con tuberculosis, para mejor control y manejo las tarjetas se diferenciaran por colores: Color amarillo: Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos con esquema UNO, Nunca Tratado (NT) (Ver anexo N 16).
Color Verde: Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos con esquema DOS, Antes Tratados (AT): Recada y Abandono Recuperado. (Ver anexo N 117). INSTRUMENTOS DE INFORMACIN Informe Operacional (anexo N 27) Permite recoger en un slo formato la mayor parte de la informacin requerida para la elaboracin de los respectivos indicadores de proceso. La elaboracin del Informe Operacional es responsabilidad del Coordinador y el equipo multidisciplinario de la ES-PCT en todos los establecimientos de salud. Esta informacin es remitida al nivel inmediato superior terminado el periodo a informar, bajo responsabilidad del jefe de la institucin. En el caso del Informe Operacional mensual, los establecimientos de Salud remitirn a las Microrredes y/o Redes, durante la 1ra semana del mes siguiente y la DISA / DIRESA, remitirn al nivel nacional durante la segunda semana. Se recomienda realizar reuniones tcnicas de trabajo para la elaboracin de la informacin, anlisis de los indicadores operacionales, epidemiolgicos y la toma de decisiones y acciones teniendo como base los libros de registro y tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. El flujo de informacin es del puesto de salud, centro de salud y hospitales a la Red de Salud hasta la Direccin de Salud correspondiente. Las Instituciones (EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas: Ejrcito, Fuerza Area, Marina y Polica Nacional del Per, Municipalidades, INPE, y otros) deben informar a la Red de Salud de su jurisdiccin. El coordinador de la ES-PCT de la DISA / DIRESA remitir los informes consolidados por instituciones a la ESN-PCT del MINSA en forma mensual, trimestral, semestral y anual, Es responsabilidad de las Direcciones de Salud del pas remitir al nivel nacional el consolidado del Informe Operacional trimestral, de acuerdo al siguiente cronograma: o Primer trimestre: o Segundo trimestre: o Tercer trimestre: o Cuarto trimestre: ltima semana de abril. ltima semana de julio. ltima semana de octubre. ltima semana de enero del siguiente ao.
Evaluacin por estudios de Cohorte de tratamiento Es el mtodo cientfico aceptado por OPS/OMS para evaluar el tratamiento antituberculosis y que permite encontrar indicadores de eficacia y eficiencia tcnica. La eficacia y eficiencia del tratamiento antituberculoso se evaluar de acuerdo a la condicin de ingreso y esquema de tratamiento recibido, para lo cual se diferenciarn cinco cohortes de tratamiento en forma semestral: Para los enfermos nuevos con tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-FP) que ingresen al Esquema Uno (2HRZE/4H2R2) (Ver anexo N 28). Para los enfermos antes tratados recadas por 1ra vez, con tuberculosis pulmonar con frotis positivo que ingresen al Esquema Dos (2HRZES 1HRZE / 5H2R2E2) (Ver anexo N 29). Para los enfermos antes tratados abandonos recuperados por 1ra vez, con tuberculosis pulmonar con frotis positivo que ingresen al Esquema Dos (2HRZES
1HRZE / 5H2R2E2) (Ver anexo N 30). Para los enfermos con la asociacin VIH/SIDA-TBP-FP nuevos que ingresen al Esquema Uno (2RHZE / 4R2H2) (Ver anexo N 31). Sobre el nmero de pacientes ingresados a una cohorte, se establece la distribucin de las causas de egreso. A la cohorte se ingresa y egresa una sola vez. No se puede analizar la cohorte hasta que el ltimo paciente ingresado haya tenido tiempo de egresar. Este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, regional y nacional. La elaboracin del Estudio de Cohorte es responsabilidad del Coordinador y el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT en todos los establecimientos de salud. Se recomienda realizar reuniones tcnicas para la consolidacin de la informacin y el anlisis de los indicadores de eficacia eficiencia, teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional. o Evaluacin por estudio de cohorte: Esquema de tratamiento Uno Realizar dos estudios de cohorte del Esquema UNO: Casos nuevos con tuberculosis pulmonar frotis positivo (Ver Anexo N 28). Casos con tuberculosis pulmonar frotis positivo asociado a Infeccin VIH /SIDA (Ver anexo N 31) Condiciones de ingreso: Casos nuevos con tuberculosis pulmonar frotis positivo. Considerar estudio, diferenciado a casos con tuberculosis pulmonar frotis positivo asociado a Infeccin VIH /SIDA. Ingreso a la ESN-PCT de su establecimiento en un perodo determinado: Primer semestre: 1 de enero al 30 de junio. Segundo semestre: 1 de julio al 31 de diciembre.
Recibieron el Esquema de tratamiento Uno: 2HRZE / 4H2R2 (50 dosis diaria / 32 dosis de dos veces por semana) por seis meses. El coordinador de la ESN-PCT de la Direccin de Salud deber remitir el estudio de cohorte consolidado al nivel central, bajo responsabilidad, en las siguientes fechas: Estudio de cohorte del primer semestre: ltima quincena del mes de abril del ao siguiente. Estudio de cohorte del segundo semestre: ltima quincena del mes de octubre del ao siguiente.
Condiciones de egreso para el esquema UNO: Curado: Persona con TB que al trmino del tratamiento presenta baciloscopia negativa.
Abandono: Persona con TB que no concurre a recibir su tratamiento por ms de treinta das consecutivos y persona con TB transferido y que el establecimiento de salud al que fue transferido no confirm la recepcin del caso. Transferencia sin confirmar: Persona con TB que fue enviada a otro establecimiento de salud y de la cual se ignora su condicin de egreso. Fracaso: Persona con TB en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo BK es positivo en forma persistente o intermitente con confirmacin de cultivo de BK positivo a partir del cuarto mes de tratamiento. Fallecidos: Persona con TB que fallecen durante el tratamiento. Tratamiento terminado: Persona que culmina el tratamiento (dosis N 82), pero no tiene el ltimo resultado de control baciloscopico. Motivo de exclusion de la cohorte esquema uno Son aquellos casos que no se incluyen en el estudio de cohorte: Co-morbilidad TBVIH (solo para cohorte TBP-FP), Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis con cambio de esquema, Modificacin de Esquema, Irregularidad al Tratamiento, Casos con FP al 6 mes de tratamiento en espera de resultado de cultivo y Casos nuevos de TBP FP que iniciaron tratamiento para TB resistente. o Evaluacin por estudio de cohorte: Esquema de tratamiento Dos Realizar dos estudios de cohorte del Esquema DOS: Casos antes tratados recadas 1ra vez (Ver anexo N 29). Casos antes tratados abandonos recuperados 1ra vez (Ver anexo N 30) Condiciones de ingreso Pacientes antes tratados (recadas 1ra vez y abandonos recuperados 1ra vez), con tuberculosis pulmonar confirmados por frotis positivo. Considerar estudio diferenciado a pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo asociado a infeccin VIH /SIDA. VER POSIBILIDAD DE RETIRARLO Ingreso a la ESN-PCT de su establecimiento en un periodo determinado: Primer semestre: Segundo semestre: 01 de enero al 30 de junio. 01 de julio al 31 de diciembre.
Recibieron el esquema de tratamiento Dos: 2HRZES/1HRZE/5H2R2E2 (75 dosis diarias/40 dosis e veces a la semana) por ocho meses. El Coordinador de la ES-PCT de la DISA / DIRESA debe remitir el estudio de cohorte consolidado al nivel nacional bajo responsabilidad en las siguientes fechas: Estudio de cohorte del I semestre: primera quincena del mes de junio del ao siguiente. Estudio de cohorte del II semestre: primera quincena del mes de diciembre del ao siguiente.
Condiciones de egreso para el esquema DOS: Curado: Persona con TB que al trmino del tratamiento presenta baciloscopia negativa. Abandono: Persona con TB que no concurre a recibir su tratamiento por ms de treinta das consecutivos. Transferencia sin confirmar: Persona con TB que fue enviada a otro establecimiento de salud y de la cual se ignora su condicin de egreso. Fracaso: Persona con TB en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo BK es positivo en forma persistente o intermitente con confirmacin de cultivo de BK positivo a partir del cuarto mes de tratamiento. Fallecidos: Persona con TB que fallecen durante el tratamiento. Tratamiento terminado: Persona que culmina el tratamiento (dosis N 115), pero no tiene el ltimo resultado de control baciloscopico. Motivos De Exclusin De Los Estudios De Cohorte Esquema Dos: Son aquellos casos que no se incluyen en la cohorte: Co-morbilidad TB-VIH (solo para cohorte TBP-FP), Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis con cambio de esquema, Modificacin de Esquema, Irregularidad al Tratamiento, Casos con FP al 6 mes de tratamiento en espera de resultado de cultivo y Casos nuevos que inician tratamiento para TB resistente. EVALUACIN Y ANLISIS DE INDICADORES El producto final del Sistema de Registro e Informacin es el anlisis e interpretacin de los indicadores, elementos bsicos en la toma de decisiones para la gestin en la ESN-PCT. Del informe operacional y los estudios de cohorte como instrumentos para evaluar la eficiencia y eficacia de la ESN-PCT, es posible obtener una serie de indicadores, los cuales tendrn importancia segn la utilidad que se le d a cada uno de ellos en los respectivos niveles. Se deben considerar: Indicadores epidemiolgicos. Indicadores operacionales. Indicadores de cohorte. Estos indicadores deben ser analizados en todos los niveles de atencin (establecimiento de salud, Microrred, Red de Salud, DISA/DIRESA, MINSA), permitiendo a partir de su interpretacin mejorar o reforzar los aspectos de gestin que sean necesarios (Ver anexo N 32).
MES
REGION DE SALUD
MICRORED:
INSTITUCION Poblacin Total
MINSA (
ESSALUD (
FFAA (
PNP (
INPE (
OTROS
Poblacin de 5 aos
ACTIVIDADES A: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS 1. Sintomticos Respiratorios esperados (Atenc x 0.05) 2. S.R. Identificados 3. S.R. Examinados 4. S.R. Examinados BK(+) 6. Baciloscop.Diagnst.esperadas (item 1 x 2 BK) 7. Baciloscopas de Diagnstico Total 8. Baciloscopas de Diagnstico Positivo 9. Baciloscopas de Control Total:((+) + (-)) 10. Cultivos de Diagnstico Total 11. Cultivos de Diagnstico Positivo 12. Cultivos de Control Total: (+) + (-) 13. N de cultivos contaminados (diagnostico y Control) 14. N de pruebas de sensibilidad realizadas B: CASOS NUEVOS (Incidencia) Total de Enferm os con TBC NUEVOS (1 + 2) 1. TB Pulm onar Total (1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4) 1.1. TBC Pulm. con Baciloscopas Positivas BK(+) 1.2. TBC Pulm. Cultivo Positivo 1.3. TBC Pulmonar BK(-) y Cultivo (-) 1.4. TBC Pulmonar sin Baciloscopa 2. TB Extrapulm onar C: RECADAS
0-9a
10-14a
15-19a
20-44 a
45-59a
60 a mas
Total
0-9a
10-14a
15-19a
20-44 a
45-59a
60 a mas
Total
TASA
TOTAL
TASA
Total de Enfermos
FECHA
COORDINADOR
Sintomticos Respiratorios Esperados (S.R.E).- es el nmero de sintomticos que se espera encontrar en el periodo informado, se estima que de cada 100 atenciones se espera encontrar 5 S.R. en promedio. Se obtiene multiplicando el nmero de atenciones en 15 y ms aos por el factor 0,05. S.R. Identificados (S.R.I).- Persona que presenta tos y expectoracin por ms de 15 das (dos semanas) detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. S.R. Examinados (S.R.Ex).- Es el S.R. Identificado al que se le realiza una o ms baciloscopas de esputo. S.R. Examinados BK (+) (S.R.Ex BK(+).- Es el S.R. que tiene resultado de baciloscopa o frotis positivo.
2. 3. 4.
DIAGNOSTICO: Fuente de datos; libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis y el informe bacteriolgico. 5. 6. 7. Baciloscopas de Diagnstico Esperadas.- Es el total de baciloscopas que se espera realizar en el periodo informado en los grupos de edad mayor de 15 aos. Se obtiene multiplicando el nmero de S.R.E x 2. Baciloscopas de Diagnstico Total: Es el total de baciloscopas de diagnostico realizadas en el periodo informado. La fuente de datos es el informe bacteriolgico (Item A). Baciloscopas de Diagnstico Positivas: Es la suma de las baciloscopas de diagnstico positivas: en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Baciloscopas de Control Total: Es la suma de las baciloscopas de control de los pacientes en tratamiento, sean sus resultados positivos o negativos. 9. Cultivos de Diagnstico Total: Es el total de cultivos de diagnstico realizados en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin, fuente de datos el informe bacteriolgico: Item A 10. Cultivos de Diagnstico Positivos.- Informar el nmero de cultivos con resultado positivo. 11. Cultivos de Control Total: Es la suma de los cultivos de control de los pacientes en tratamiento. 12. N de cultivos contaminados (diagnostico y Control): Registrar el total de cultivos contaminados consignados en el informe bacteriolgico. 13. N de pruebas de sensibilidad realizadas: Registrar el total de pruebas de sensibilidad realizadas, consignado en el informe bacteriolgico. ======================================================================= DEFINICION DE CASO Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica, y a quien se decide iniciar un tratamiento antituberculoso. A fin de realizar la notificacin de casos, deber tener en cuenta lo siguiente: Se deber registrar el nmero de casos que ingresaron en el periodo informado, de acuerdo a la condicin bacteriolgica inicial (Baciloscopas o cultivo), antecedentes de tratamiento antituberculoso (recada, abandono previo, fracaso de tratamiento), localizacin de la enfermedad (pulmonar o extrapulmonar). Registrar los casos por etapas de vida. La fuente de datos para elaborar de los tem B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, , O y P del informe operacional son: Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con tuberculosis. Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema de retratamiento para TB MDR. Tarjetas de Control de Asistencia y Administracin del Medicamentos. CASOS NUEVOS: Caso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso, 8.
B.
Total de Enfermos con TB Nuevos.- Son todos los enfermos nuevos con TB Pulmonar (TBP) ms TB Extrapulmonar (sumar tem 1 + 2). 1. TB Pulmonar Total: es la suma de todos los casos de TBP de acuerdo a condicin bacteriolgica inicial (1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4). 1.1 TBP con baciloscopa positiva (BK+): Son los casos de TBP, que tienen confirmacin a travs de la baciloscopa o frotis directo positivo. 1.2 TBP Cultivo Positivo: Son los casos de TBP, en los que se realiz seguimiento diagnstico y se demuestra la presencia del M. Tuberculosis, a travs del cultivo. 1.3 TBP BK (-) y Cultivo (-): Son los casos de TBP, en los que se realiz procedimientos bacteriolgicos, no se demostr M Tuberculosis y por otros criterios (clnicos, radiolgicos, epidemiolgicos, gravedad de la enfermedad) se decide iniciar tratamiento antituberculoso 1.4 TBP sin baciloscopa: Son aquellos casos de TBP menores de 14 aos, en quienes no se realiz baciloscopa cultivo, (los nios generalmente no pueden expectorar) y se diagnostico por otros criterios: clnico, radiolgico, inmunolgico y epidemiolgico. En el adulto es necesario tomar muestras para investigacin bacteriolgica. 2. TB Extrapulmonar: Registrar los casos nuevos diagnosticados como TB extrapulmonar, para los cuales se realiz estudios diferenciales con otras patologas, se utiliz diferentes procedimientos (biopsias, aspirados, entre otros) y exmenes (Histopatolgicos, bacteriolgicos) para establecer el diagnostico de TB extrapulmonar. C. RECAIDAS: Son los casos que se encuentran registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de casos con esquema UNO, DOS y Retratamiento, condicin de Ingreso recadas: 1ra, 2da, 3ra, .. I. RECAIDA (por 1ra vez): Casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento y tiene condicin de ingreso Recada por 1ra vez, Sumar los tems (1 + 2) 1. Total de Recada Pulmonar 1ra. vez: Casos diagnosticados con TBP, recada por 1ra vez, registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con Esquema UNO, DOS y Retratamiento.
1.1
1.2
TB Pulmonar con baciloscopia positiva BK (+): Son todos los casos registrados en el Libro de registro y seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento con condicin de ingreso Recada 1ra Vez y cuenta con resultado de baciloscopa positiva, TB Pulmonar con slo cultivo positivo: Son todos los casos registrados en el Libro de registro y seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento con condicin de ingreso Recada 1ra Vez y cuenta con resultado de cultivo positivo.
2. Recadas Extrapulmonares: Son todos los casos registrados en el Libro de registro y seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento con condicin de ingreso Recada 1ra Vez y cuenta con resultado de baciloscopa positiva, II. TOTAL DE RECAIDAS por 2 ms veces: Son todos los casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento y tiene condicin de ingreso Recada por 2da a ms veces. 1. Recada Pulmonar: Son los casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento, con diagnostico de TBP y tiene condicin de ingreso Recada por 2da a ms veces. D. ABANDONOS RECUPERADOS: Son los casos que se encuentran registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de casos con esquema UNO, DOS y Retratamiento, condicin de Ingreso Abandono Recuperado: 1ra, 2da, 3ra, .. I. Total de Abandonos Recuperados por 1ra vez: Casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento y tiene condicin de ingreso Abandono Recuperado por 1ra vez, Sumar los tems (1 + 2) 1. Total de Abandonos Recuperados Pulmonar: Casos diagnosticados con TBP, Abandono Recuperado por 1ra vez, registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con Esquema UNO, DOS y Retratamiento. 1.1 TB Pulmonar con baciloscopa Positiva BK (+):Son todos los casos registrados en el Libro de registro y seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento con condicin de ingreso Abandono Recuperado 1ra Vez y cuenta con resultado de baciloscopa positiva, 2. Abandonos Recuperados Extrapulmonares: Son todos los casos registrados en el Libro de registro y seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento con condicin de ingreso Abandono Recuperado 1ra Vez, con el diagnostico de TB en cualquier rgano diferente al pulmn (extrapulmonar) II. Total de casos Abandonos Recuperados por 2 ms veces: Son todos los casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento y tiene condicin de ingreso Abandono Recuperado por 2da a ms veces. 1. Abandonos Recuperados con TB Pulmonar: Son los casos registrados en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema UNO, DOS y Retratamiento, con diagnostico de TBP y tiene condicin de ingreso Abandono Recuperado por 2da a ms veces. E. FRACASOS A ESQUEMA UNO: Registrar por etapas de vida, los casos de TB que ingresan como fracaso al esquema Uno. FRACASO A ESQUEMA DOS: Registrar por etapas de vida, los casos de TB que ingresan como fracaso al esquema Dos.
F.
G. MORBILIDAD TOTAL: Es el total de enfermos registrados. Se obtiene sumando los casos nuevos + recadas + abandonos recuperados + fracasos a esquema Uno + fracasos esquema dos (B+C+D+E+F). H. ASOCIACION VIH/SIDA TB: Asociacin TB/VIH-SIDA: Esta sigla sirve para expresar la asociacin de los pacientes diagnosticados con tuberculosis e infectados con el virus de inmunodeficiencia humana / sndrome de inmunodeficiencia adquirida. 1. Pruebas rpidas en los casos con TB: La fuente para estos datos es la ficha de comorbilidad
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS TB/VIH. 1.1 N de casos de TB que reciben consejeria para tamizaje de VIH: Registrar todos los casos de TB que recibieron consejria para tener acceso a la prueba rpida para VIH. 1.2 N de casos de TB que se realizan prueba rpida para VIH: Registrar el N de casos que tienen resultados de pruebas rpidas para VIH. 2. Total de enfermos con TB /VIH-SIDA Informar por etapas de vida los casos de Asociacin VIH/SIDA-TB, que fueron notificados en los tems B, C, D. E F. (No excluir estos casos de la informacin anterior). Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por nuevos o antes tratados y por localizacin: pulmonar, pulmonar frotis positivo extrapulmonar. I. GESTANTES CON TB: Informar por etapas de vida los casos de asociacin gestacin-TB, que fueron notificados en los tems B, C, D, E F. No excluir estos casos de la informacin anterior. Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por localizacin: pulmonar o extrapulmonar. J. TRABAJADORES DE SALUD CON TB: Informar por etapas de vida los casos de trabajadores de salud con TB, que fueron notificados en los tems B, C, D, E F. No excluir estos casos de la informacin anterior. Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por localizacin: pulmonar o extrapulmonar. K. FALLECIDOS CON TB: Informar por etapas de vida, enfermos con tuberculosis que estando en tratamiento, fallecen por cualquier causa, en el periodo informado. L. RAFA: Informar por etapas de vida, el nmero total de pacientes que presentaron cualquier tipo de Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA) ocurridos en el perodo informado. M. MENINGITIS TB EN MENORES DE 5 AOS: Nmero de casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 aos, presentados durante el periodo informado. N. ESTUDIO DE CONTACTOS: Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis, se considera 2 tipos de contactos: contacto intradomiciliario (los que conviven con el paciente de tuberculosis y contacto extradomiciliario (parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio) quienes tienen ms probabilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. 1. Contactos Esperados: Son los contactos que se esperan atender en el periodo informado. Se estima como promedio 4 contactos por paciente (considerando los contactos intra y extradomiciliarios), se obtiene multiplicando la morbilidad total x 4. 2. Contactos censados: Son los contactos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. 3. Contactos Examinados: Son los contactos que fueron estudiados mediante algn procedimiento para el descarte de tuberculosis: examen clnico, baciloscopas (slo s el contacto es S.R.) y otros. 4. Contactos Examinados con TB: Son los contactos examinados, diagnosticados con TB. 5. Contactos Examinados con TB Pulmonar con BK (+): son los contactos examinados, diagnosticados con TB Pulmonar con baciloscopa o frotis positivo. 6. Contactos de TB MDR Examinados: Del total de contactos examinados cuantos contactos corresponden a contactos de TB MDR. 7. Contactos de TB MDR Examinados con TB: Del total de contactos con TB MDR examinados cuantos son diagnosticados con TB. O. QUMIOPROFILAXIS: 1. Contactos menores de 15 aos censados de pacientes diagnosticados con tuberculosis pulmonar: son los menores de 19 aos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos de los casos con TB pulmonar y que fueron considerados sanos. Para efectos de la informacin de este tem, no se debern incluir los nios menores de 15 aos que estn recibiendo tratamiento antituberculoso. 2. Contactos menores de 19 aos con quimioprofilaxis: informar los contactos menores de 19 aos, a los que se les administra quimioprofilaxis. 3. N de infectados con VIH: Registrar el N de personas infectadas por VIH, ste dato ser proporcionado por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA. 4. Quimioprofilaxis a personas infectados por VIH: Se informar por etapas de vida, las personas infectadas por el virus VIH en quienes se ha descartado tuberculosis y se les inicia isoniacida 5 mg/kg/diario.
SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( ) RED
I.-
Total de enfermos nuevos con TBP FP Registrados en el Informe Operacional (Item B 1 (1.1)), del. 01.. al 30 de ... Del ao 200...
II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos nuevos con TBP FP considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS *a N de casos conf irmados con f rotis negativo(FN) al trmino del tratamiento N N N N N N N
% 100
% % % % % % %
IV
100
% % %
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CAMBIO DE ESQUEMA POR PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S) CASO QUE INICIA RETRATAMIENTO POR CONTACTO DE CASO TB MDR REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC CON CAMBIO DE ESQUEMA. IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO MENORES DE 7 aos con TBP FP OTROS (Especificar en el siguiente cuadro)
N N
% % %
6. OTROS
1.- Caso de comorbilidad de TBP FP / VIH(+) (pasa a Cohorte TB/VIH) 2.- Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo 3.- Tratamiento no supervisado 4.- Modificacin por prolongacin de la primera fase 6.- Modificacin por prolongacin de la segunda fase 7.- Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) Ej. Hepatopas, nefropatas u otros. .(1) Es preciso informar la condicion de egreso de los casos excluidos del Estudio de Cohorte de Tratamiento . Esquema UNO en el anexo N XXX y adjuntar al informe del Estusio de Cohorte Esquema UNO.
Fecha
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 28 ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESN-PCT de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESN-PCT, en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte es el "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes", el mismo que debe contar con los datos completos: control bacteriolgico, condicin de egreso y las anotaciones importantes en la columna de observaciones (cambio esquema por RAFA, Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad, u otros).
IV. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Grupo de pacientes nuevos con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre (segn el periodo a informar,) y a quienes se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 1. Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad (P.S): Son los casos en los que se realiz cultivo y P.S a la muestra de diagnostico, iniciaron tratamiento con Esquema UNO y con los resultados de la P.S se cambia de tratamiento segn resultados de sta P.S independientemente del tiempo que recibi tratamiento. 2. Caso que inicia retratamiento por contacto de TB MDR: Son los casos de TBP FP nuevos que son contactos de casos con diagnostico de TB resistente y que inician retratamiento con drogas de 2da. Lnea. 3. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema UNO. 4. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 5. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 6. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en el numeral 1 al 5, en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin. NOTA: a. El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados). b. Es obligatorio informar la condicin de egreso final de los casos excluidos en la Cohorte en el formato correspondiente, anexo N xxx.
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DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( )
I.-
Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Recaidas por 1ra vez) registrados en el Informe Operacional Item C.I - 1(1.1) del. 01...al 30 de .Del ao II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Recaidas por 1ra vez) considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a N de casos conf irmados con f rotis negativo(FN) al trmino del tratamiento
b. N de casos que no cuentan con resultados de baciloscopia al trmino de trata
100%
N N N N N N N
% % % % % % %
IV
100
% % % %
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CAMBIO DE ESQUEMA POR PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S) CASO QUE INICIA RETRATAMIENTO POR CONTACTO DE CASO TB MDR REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC CON CAMBIO DE ESQUEMA. IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO MENORES DE 7 aos CON TBCP FP OTROS (Es pecificar en el anexo N 1)
N N N
% % %
6. OTROS
1. 2. 3. 4. 5.
Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo Tratamiento no supervisado Modificacin por prolongacin de la primera fase Modificacin por prolongacin de la segunda fase Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) Ej. Hepatopas, nefropatas u otros.
.(1) Es preciso informar la condicion de egreso de los casos excluidos del Estudio de Cohorte de . Tratamiento Esquema UNO en el anexo N XXX y adjuntar al informe del Estusio de Cohorte Esquema UNO.
Fecha
EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DIFERENCIADO DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA RECAIDAS por 1ra VEZ I. TOTAL DE ENFERMOS ANTES TRATADOS (RECAIDAS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP) registrar los casos de TBP FP, tem C.I - 1(1.1) del Informe Operacional SEMESTRAL (1er 2do) segn el periodo a informar. (No incluye casos con TB Pulmonar slo Cultivo (+)). II. ENFERMOS ANTES TRATADOS (RECAIDAS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP), CONSIDERADOS EN LA COHORTE, que ingresaron a la ESN-PCT y que recibieron esquema DOS durante 08 meses (115 dosis), 2SRHZE- RHZE /5(R2H2E2), estrictamente supervisado y que salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 6. Curados(*).- Se considera Curados a todos los casos que al finalizar el tratamiento (115 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN) y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 7. Abandonos.- Casos que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 8. Transferencias sin Confirmar.- Casos transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso. 9. Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se considera a los enfermos que presentan baciloscopia positiva al 4to, 5to, 6to, 7mo 8vo mes de tratamiento, confirmado con cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. 10. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento. (*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento.
b. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscopico. V. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Grupo de pacientes antes tratados, categora Recadas por 1ra vez, con TB Pulmonar Frotis Positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre (segn el periodo a informar,) y a quienes se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 7. Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad (P.S): Son los casos en los que se realiz cultivo y P.S a la muestra de diagnostico, iniciaron tratamiento con Esquema DOS y con los resultados de la P.S se cambia de tratamiento segn resultados de sta P.S independientemente del tiempo que recibi tratamiento. 8. Caso que inicia retratamiento por contacto de TB MDR: Son los casos de TBP FP Recadas por 1ra vez, que por ser contactos de casos con diagnostico de TB resistente iniciaron retratamiento con drogas de 2da. Lnea. 9. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: S, R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema DOS. 10. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 11. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 12. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en el numeral 1 al 5, en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin. NOTA: c. El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados). d. Es obligatorio informar la condicin de egreso final de los casos excluidos en la Cohorte en el formato correspondiente, anexo N xxx.
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DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( )
I.-
Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Abandonos Recuperados por 1ra vez) registrados en el Informe Operacional Item D.I - 1 (1.1) del. 01...al 30 de .Del ao 200.... II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Abandonos Recuperados por 1ra vez) considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS *a N de casos conf irmados con f rotis negativo(FN) al trmino del tratamiento
b. N de casos que no cuentan con resultados de baciloscopia al trmino de trata
100%
N N N N N N N
% % % % % % %
IV
100
% % % %
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CAMBIO DE ESQUEMA POR PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S) CASO QUE INICIA RETRATAMIENTO POR CONTACTO DE CASO TB MDR REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC CON CAMBIO DE ESQUEMA. IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO MENORES DE 7 aos CON TBCP FP OTROS (Es pecificar en el anexo N 1)
N N N
% % %
6. OTROS
1. 2. 3. 4. 5.
Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo Tratamiento no supervisado Modificacin por prolongacin de la primera fase Modificacin por prolongacin de la segunda fase Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) Ej. Hepatopas, nefropatas u otros.
.(1) Es preciso informar la condicion de egreso de los casos excluidos del Estudio de Cohorte de . Tratamiento Esquema UNO en el anexo N XXX y adjuntar al informe del Estusio de Cohorte Esquema UNO.
Fecha
INSTRUCTIVO N 30 ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA ABANDONOS RECUPERADOS 1ra. VEZ Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESN-PCT de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESN-PCT, en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte es el "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes", el mismo que debe contar con los datos completos: control bacteriolgico, condicin de egreso y las anotaciones importantes en la columna de observaciones (cambio esquema por RAFA, Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad, u otros). EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DIFERENCIADO DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA ABANDONOS RECUPERADOS por 1ra vez I. TOTAL DE ENFERMOS ANTES TRATADOS (ABANDONOS RECUPERADOS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP) registrar los casos de TBP FP, D.I - 1 (1.1) del Informe Operacional SEMESTRAL (1er 2do) segn el periodo a informar. (No incluye casos con TB Pulmonar slo Cultivo (+)). II. ENFERMOS ANTES TRATADOS (ABANDONOS RECUPERADOS) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP), CONSIDERADOS EN LA COHORTE que ingresaron a la ESN-PCT y que recibieron esquema DOS durante 08 meses (115 dosis), 2SRHZE- RHZE /5(R2H2E2), estrictamente supervisado y que salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 11. Curados(*).- Se considera Curados a todos los casos que al finalizar el tratamiento (115 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN) y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 12. Abandonos.- Casos que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 13. Transferencias sin Confirmar.- Casos transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso. 14. Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se considera a los enfermos que presentan baciloscopia positiva al 4to, 5to, 6to, 7mo 8vo mes de tratamiento, confirmado con cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. 15. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento. (*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento. b. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes
sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscpico. VI. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Grupo de pacientes antes tratados, categora Abandonos Recuperados por 1ra vez, con TB Pulmonar Frotis Positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre (segn el periodo a informar,) y a quienes se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 13. Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad (P.S): Son los casos en los que se realiz cultivo y P.S a la muestra de diagnostico, iniciaron tratamiento con Esquema DOS y con los resultados de la P.S se cambia de tratamiento segn resultados de sta P.S independientemente del tiempo que recibi tratamiento. 14. Caso que inicia retratamiento por contacto de TB MDR: Son los casos de TBP FP Abandono Recuperado por 1ra vez, que por ser contactos de casos con diagnostico de TB resistente iniciaron retratamiento con drogas de 2da. Lnea. 15. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: S, R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema DOS. 16. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 17. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 18. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en el numeral 1 al 5, en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin. NOTA: e. El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados). f. Es obligatorio informar la condicin de egreso final de los casos excluidos en la Cohorte en el formato correspondiente, anexo N xxx.
ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO (2RHEZ / 4R2 H2 ) PARA CASOS CON COINFECCION TB/VIH-SIDA AO:
SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( ) RED
I.-
Total de enfermos nuevos con TBP FP con coinfeccin de TB/VIHSIDA: Registrados en el Informe Operacional Item I - 1 (1.1.1) del. 01 al 30 de . Del ao 200 N II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos nuevos con TBP FP con coinfeccin de TB/VIHSIDA considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a N de casos conf irmados con f rotis negativo(FN) al trmino del tratamiento
b. N de casos que no cuentan con resultados de baciloscopia al trmino de trata
100%
N N N N N N N
% % % % % % %
IV
100
% % %
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CAMBIO DE ESQUEMA POR PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S) CASO QUE INICIA RETRATAMIENTO POR CONTACTO DE CASO TB MDR REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC CON CAMBIO DE ESQUEMA. IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO MENORES DE 7 aos CON TBP FP OTROS (Especificar en el s iguiente cuadro)
N N N N
% % % %
6. OTROS
1. 2. 3. 4. 5.
Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo Tratamiento no supervisado Modificacin por prolongacin de la primera fase Modificacin por prolongacin de la segunda fase Cambio de esquema por enfermedades concomitantes Ej. Hepatopas, nefropatas u otros.
.(1) Es preciso informar la condicion de egreso de los casos excluidos del Estudio de Cohorte de Tratamiento Esquema UNO en el anexo N XXX y adjuntar al informe del Estusio de Cohorte Esquema . UNO.
Fecha
EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO PARA TBVIH/SIDA I. TOTAL DE ENFERMOS NUEVOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP) Y COINFECCION VIH-SIDA: registrar los casos nuevos de TBP FP / VIHSIDA, Item I 1 - 1.1 (1.1.1) del Informe Operacional SEMESTRAL (1er 2do) segn el periodo a informar. II. ENFERMOS NUEVOS CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP / VIH-SIDA, CONSIDERADOS EN LA COHORTE: que ingresaron a la ESN-PCT y que recibieron esquema UNO durante 06 meses (82 dosis), 2RHZE/4(R2H2), estrictamente supervisado y que salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 16. Curados(*).- Se considera Curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (82 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 17. Abandonos.- Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 18. Transferencias sin Confirmar.- Son los pacientes transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso. 19. Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se considera a los casos que presentan baciloscopia positiva al 4to, 5to 6to mes de tratamiento, confirmado con cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. 20. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento. (*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin
b.
control baciloscpico. IV. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Grupo de pacientes nuevos con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre (segn el periodo a informar,) y a quienes se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 19. Cambio de Esquema por Prueba de Sensibilidad (P.S): Son los casos en los que se realiz cultivo y P.S a la muestra de diagnostico, iniciaron tratamiento con Esquema UNO y con los resultados de la P.S se cambia de tratamiento segn resultados de sta P.S independientemente del tiempo que recibi tratamiento. 20. Caso que inicia retratamiento por contacto de TB MDR: Son los casos de TBP FP nuevos que son contactos de casos con diagnostico de TB resistente y que inician retratamiento con drogas de 2da. Lnea. 21. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema UNO. 22. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 23. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 24. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en el numeral 1 al 5, en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin. NOTA: g. El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados). h. Es obligatorio informar la condicin de egreso final de los casos excluidos en la Cohorte en el formato correspondiente, anexo N xxx.
Tasa de incidencia
x 100,000 hab.
x 100,000 hab.
100,000 hab.
Tasa de mortalidad
x 100,000 hab.
x 100,000 hab.
B. INDICADORES OPERACIONALES Sirven para medir en forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades o medidas de control de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. PROPORCION DE S.R IDENTIFICADOS ENTRE LOS S.R ESPERADOS: N de S.R Identificados N de S.R Esperados x 100 META 100%
S.R EXAMINADOS BK ( + ) y el N de CASOS DE TB PULMONAR CON BK ( + ) INGRESADOS EN EL ESTRATEGIA TB TB pulmonar BK+ (N+R+AR) S.R Examinados BK ( + ) x 100 META + / - 3%
PROPORCION DE S.R EXAMINADOS ENTRE LOS S.R. IDENTIFICADOS N de S.R Examinados N de S.R Identificados x 100 META 100%
PROPORCION DE BACILOSCOPIAS DE Dx POSITIVA ENTRE TOTAL DE BACILOSCOPIAS DE DIAGNOSTICO N de baciloscopas de diagnstico positivas N total de baciloscopias de diagnstico x 100 META 100%
PROMEDIO DE BACILOSCOPIA DE DIAGNOSTICO ENTRE LOS S.R EXAMINADOS N de baciloscopas de diagnstico en S.R. N de S.R Examinados x 100 META 2
PROMEDIO DE BACILOSCOPIA POR DIA N de Bacilosc.de Dx + Baciloscop. De control N de das trabajados x 100 META 20
PROPORCION DE TB PULMONAR ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB N de casos nuevos con TB pulmonar Total de casos nuevos de TB x 100
PROPORCION DE TB PULMONAR BK ( + ) ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos nuevos con TB pulmonar BK ( + ) Total de casos nuevos de TB x 100
PROPORCION DE TB PULMONAR SOLO CULTIVO POSITIVO ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos nuevos con TB pulmonar solo cultivo positivox Total de casos nuevos de TB Pulmonar 100
PROPORCION DE TB PULMONAR BK ( - ) Y CULTIVO ( - ) ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos nuevos con TBP BK ( - ) cultivo ( - ) Total de casos nuevos de TB Pulmonar x 100
PROPORCION DE CASOS DE TB PULMONAR SIN BACILOSCOPIA ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos nuevos con TBP sin baciloscopia Total de casos nuevos de TB Pulmonar x 100
PROPORCION DE CONTACTOS EXAMINADOS ENTRE LOS CONTACTOS CENSADOS N de contactos examinados N de contactos censados x 100 META 100%
PROPORCION DE CONTACTOS CON TB ENTRE LOS CONTACTOS EXAMINADOS N de contactos con TB N de contactos examinados x 100
PROPORCION DE CONTACTOS CON TB BK ( + ) ENTRE LOS CONTACTOS CON TB N de contactos con TB BK ( + ) N de contactos con TB x 100
PROPORCION DE QUIMIOPROFILAXIS EN MENORES DE 15 AOS N de contactos < de 15 aos con quimioprofilaxis x 100 META 100%
C. INDICADORES DE ESTUDIO DE COHORTES DE TRATAMIENTO DE EFICIENCIA N total de curados N total de pac. ingresados x 100
PROPORCION DE TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR N total de transferencias sin confirmar N total de pac. Ingresados x 100
SUPERVISIN La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis necesita conocer el desarrollo de las actividades en los diferentes niveles de atencin, midiendo indicadores de desempeo. En ese contexto la supervisin se convierte en una actividad fundamental para la gestin en el control de la enfermedad. Esta permite rpidamente retroalimentar informacin actualizada, oportuna y consistente, de manera multidireccional a los tomadores de decisiones, que resulta valiosa al momento de orientar la intervencin, permitiendo utilizar racionalmente los recursos con un enfoque de costo efectividad. Definicin La supervisin es la actividad de gestin que permite medir el desempeo de las personas que integran los equipos tcnicos de la ESN-PCT en los diferentes niveles de atencin. Al mismo tiempo es un proceso educativo recproco permanente, regular y planificado que promueve el desarrollo de los conocimientos y la calidad del personal y la modificacin de actitudes, contribuyendo al adecuado funcionamiento de los servicios de salud. La supervisin es una interaccin personal (individual o grupal) a travs de la cual se desarrolla un proceso de enseanza aprendizaje horizontal, con el propsito de generar, transferir y/o fortalecer capacidades orientadas a mejorar el desempeo del personal y la gestin de la ESN-PCT en los diferentes niveles del sistema. Se realiza mediante la observacin, entrevistas, visitas, reuniones tcnicas, reunin de grupos e investigacin documentada. Para tal fin, deber contarse con una gua de supervisin. Objetivo General: Establecer el nivel de desempeo de las personas que integran los equipos tcnicos, en los diferentes niveles de atencin, relacionado al cumplimiento de las actividades de la ESN PCT. Promover el desarrollo de conocimientos, actitudes y prcticas, de los trabajadores de salud, para fortalecer el control de la tuberculosis en el pas. Fortalecer la oportuna toma decisiones con criterio de costo efectividad, en base a informacin actualizada y consistente. Objetivos Especficos: Identificar reas crticas en los aspectos tcnicos y administrativos de las actividades de control de la tuberculosis, con el fin de proponer alternativas de solucin. Monitorear el cumplimiento de las actividades Reforzar la capacitacin en los aspectos tcnicos operativos Identificar establecimientos de salud eficientes en la jurisdiccin, que sirvan como centros de capacitacin. Incentivar la mejora de la eficiencia tcnica. Motivar al personal en la realizacin del trabajo en equipo multidisciplinario.
Desarrollar y motivar al personal de salud en la capacidad de autoevaluacin y superacin personal. Tipos de Supervisin Directa: consiste en la visita del equipo supervisor a la dependencia supervisada con la finalidad de determinar en el terreno, los niveles de eficiencia en el control de la tuberculosis. Para desarrollarla se recomienda: o Determinar los niveles de eficiencia de los establecimientos de salud con base en la informacin operacional obtenida en la supervisin indirecta, logrando identificar as los establecimientos calificados como posibles modelos y los crticos. o Programar prioritariamente la supervisin directa a los establecimientos de salud calificados como crticos. o Utilizar para el desarrollo de esta actividad la gua de supervisin, debiendo quedar una copia de la misma en la ESN-PCT del establecimiento de salud supervisado. Los niveles nacional, regional y redes pueden realizar supervisin directa a establecimientos de salud en forma aleatoria con la finalidad de monitorizar el cumplimiento de las actividades de supervisin de los diferentes niveles Indirecta: Se realiza a travs de reuniones de trabajo, mediante la revisin en forma peridica, de los diferentes registros e informes operacionales, historias clnicas, expedientes de casos y otros. Permite identificar errores administrativos y tcnicos, realizando el anlisis de la informacin operacional, epidemiolgica y clnica, desarrollando as la capacidad de interpretacin de indicadores por parte del personal de salud. Para tal fin, el personal que participe deber llevar los siguientes instrumentos de registro para su revisin y cruce de informacin: o Libro de registro de sintomticos respiratorios. o Libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis. o Libro de registro y seguimiento de pacientes. o Libro de registro y seguimiento de pacientes en tratamiento de TB MDR. o Las tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. La evaluacin clnica de los casos por consultores locales e intermedios constituye una forma de supervisin indirecta. Modalidad Supervisin integral: es la que realiza un equipo multidisciplinario, integrando etapas de vida y daos, con la finalidad de establecer niveles de eficiencia en trminos generales. Esto nos permite identificar reas crticas que ameriten supervisin especfica. Supervisin especfica: es la que realiza un equipo supervisor orientado a establecer la eficiencia en el control de tuberculosis, en sus aspectos de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento. Caractersticas de la Supervisin
Frecuencia: La frecuencia de las supervisiones deber ser de acuerdo a niveles: o El nivel central deber supervisar a las Direcciones de Salud mnimo una vez al ao. o Las Direcciones de Salud debern supervisar a las Redes de Salud mnimo dos veces al ao (semestral). o Las Redes de Salud debern supervisar a las Microrredes y/o establecimientos de Salud mnimo cuatro veces al ao. En las reas crticas identificadas la frecuencia podr ser mayor. Mtodos e Instrumentos o Observacin o Entrevistas o Reuniones tcnicas o Gua de supervisin La observacin directa permite evaluar el desempeo del trabajador. Es conveniente brindar al personal un clima de tranquilidad y naturalidad. La entrevista con el trabajador, en donde el dilogo permite captar las opiniones y los conocimientos que el personal tiene sobre las actividades que forman parte de su trabajo. Este momento puede usarse para estimular al personal por los aspectos positivos de su labor, permite tambin recoger informacin sobre problemas detectados por el trabajador en el desempeo de sus tareas, y enterarnos de las adecuaciones hechas a la norma en base a la realidad local La entrevista con el usuario, permite conocer como perciben los usuarios la calidad del servicio. Puede dar informacin sobre la accesibilidad y la aceptabilidad de las intervenciones de salud, nos puede brindar informacin relevante sobre la actividad y actitud del trabajador de salud durante el proceso de atencin Las reuniones tcnicas permiten: o La verificacin del abastecimiento y uso adecuado de insumos necesarios para el desarrollo de las actividades. o El anlisis de la informacin es importante para observar la validez de la informacin en el terreno. Es el momento para darnos cuenta si existen incongruencias en la informacin, es decir entre los parmetros de desempeo observados y lo que aparece en los registros de realizacin de actividades. Es importante tambin observar si el nivel local est usando la informacin para la toma de decisiones. o La capacitacin o retroalimentacin del personal que en toda supervisin se debe practicar, es el momento de solucionar los problemas especficos del desempeo del trabajador. o Reuniones de problematizacin: Grupo de personas que se renen para analizar las causas y consecuencias de los problemas para proponer alternativas de solucin, utilizando para ello un marco lgico. La Gua de Supervisin (Ver el anexo N 33), es un elemento importante para realizar
una adecuada supervisin, en ella radica el xito de esta herramienta de gestin Etapas Antes de la supervisin: corresponde a la etapa de planificacin, permite conocer las fortalezas y debilidades del equipo de salud. Las actividades que se incluyen: o Conformacin del equipo supervisor. o Definir las reas y ruta de supervisin. o Definir los instrumentos por niveles y areas. o anlisis de la situacin de los lugares a visitar, para determinar las fortalezas y debilidades del equipo a supervisar. (indicadores operacionales/epidemiolgicos, informes de supervisiones previas y resultados de evaluacin). o Homogenizar criterios en el equipo supervisor. o Coordinar con la jurisdiccin que se va a supervisar. o Elaborar el plan de visita de la supervisin, considerando: Antecedentes. Objetivos. Actividades a desarrollar Cronograma de trabajo establecimientos a visitar, operativo con tiempo, logstica, accesibilidad,
Durante la supervisin: corresponde a la etapa de ejecucin, y esta orientada a la identificacin de problemas, posibles soluciones, capacitacin y motivacin del personal. Entre las actividades se incluye entrevista con la autoridad sanitaria correspondiente, entrevista a los equipos tcnicos que desarrollan las actividades de control de la tuberculosis, visitas de campo. Se debe hacer uso de la gua de supervisin. Despus de la supervisin: corresponde a la etapa de evaluacin, en esta etapa se determina si se ha logrado cumplir con los objetivos de la supervisin y se elabora el informe, en la que se dan a conocer los problemas identificados y las recomendaciones a que hubiera lugar. Es imprescindible reunirse con los equipos supervisados para la presentacin y discusin de los resultados. El informe escrito debe ser entregado a la autoridad correspondiente, dejando una copia en los lugares supervisados, para asegurar que las medidas preventivas y correctivas sean implementadas. Caractersticas y Responsabilidades del Supervisor Caractersticas del Supervisor o Conocimiento del trabajo: Esto implica que debe conocer los aspectos tcnicos de la funcin que supervisa. o Conocimiento de sus Responsabilidades: Debe conocer las polticas y normatividad de la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis. o Habilidad para instruir: La informacin que imparte debe ser clara y precisa.
o Habilidad para mejorar mtodos: Aprovechar los recursos humanos, materiales y tcnicos disponibles mejorando continuamente todos los procesos. o Habilidad para dirigir: El supervisor debe ser lder, dirigiendo con la confianza y conviccin necesaria para lograr credibilidad y colaboracin del personal de salud. Responsabilidades del Supervisor o Proyectar: Se debe programar o planificar, establecer la prioridad y el orden, tomando en cuenta los recursos y el tiempo. o Dirigir: Esta funcin comprende la delegacin de autoridad y la toma de decisiones. o Desarrollar: Mejorar las aptitudes del personal de salud con la finalidad de mantener los niveles de eficiencia, motivar, aumentar la satisfaccin laboral y lograr una atencin de calidad. o Controlar: Significa crear conciencia en el personal de salud. El supervisor debe evaluar constantemente el cumplimiento de las metas programadas. EVALUACIN La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis necesita medir los resultados y el impacto alcanzado en el control de la enfermedad en los diferentes niveles de atencin. Por tal razn la evaluacin es una actividad fundamental para la gestin, del control de la tuberculosis, permitiendo el anlisis reflexivo de la situacin sanitaria y sus implicancias socio-econmicas, con la participacin de los equipos tcnicos, organizaciones y agencias de cooperacin tcnica y financiera nacionales y externas, representantes de la sociedad civil, organizaciones de afectados y autoridades sanitarias. Esta permite la toma de decisiones, con un sentido estratgico, orientada al diseo de polticas de salud con alta rentabilidad sanitaria, econmica y social en los niveles nacional y regional. La evaluacin es la emisin de un juicio de valor crtico que compara los resultados obtenidos con un patrn de referencia o estndares. Es tambin un proceso reflexivo, sistemtico y riguroso de indagacin sobre la realidad del contexto y se rige por principios de validez, participacin y tica. Tiene como meta medir el progreso logrado en relacin a los objetivos y al impacto de los indicadores en la poblacin. Este proceso incluye la medicin de los cambios que han sido implementados, esta informacin puede ser utilizada para mejorar el logro de los objetivos programados. Realizada en forma regular constituye una herramienta gerencial poderosa que puede reportar buena informacin para la correcta toma de decisiones y contribuir al mejoramiento de la capacidad gerencial y la efectividad de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Tuberculosis. Construir una cultura de evaluacin, implica incorporar a la evaluacin como una prctica cotidiana no para sancionar y controlar sino para mejorar y potenciar el desarrollo de las acciones de salud. La evaluacin participativa logra un mayor compromiso por parte del personal de salud y la participacin de la sociedad civil de la comunidad favorece la corresponsabilidad de salud en la problemtica local de la tuberculosis. Definicin La evaluacin es la actividad de gestin que permite medir los resultados en trminos de cumplimiento de las metas y objetivos propuestos. Se realiza mediante el anlisis de indicadores previamente establecidos en la etapa de planificacin de la ESN-PCT.
Objetivo General: Evaluar en los diferentes niveles de atencin, indicadores de proceso, resultado e impacto, alcanzados en el control de la tuberculosis. Objetivos Especficos: Presentar y discutir la informacin operacional y epidemiolgica del periodo evaluado, incluyendo informacin proveniente de grupos vulnerables y poblacin de todos los grupos tnicos. Establecer temas y reas crticas en el control de la tuberculosis. Establecer las metas de gestin para el prximo periodo. Proponer y discutir nuevas estrategias, para enfrentar los nuevos retos que plantea la lucha contra la tuberculosis. Fomentar la participacin de la sociedad civil y la cooperacin de los organismos bilaterales y multilaterales, en el marco de rectoria del Ministerio de Salud. Evaluar el aporte de la sociedad civil y la cooperacin de los organismos bilaterales y multilaterales Estrategias Seminario-taller con la participacin de los integrantes de los equipos de gestin multidisciplinarios, por niveles de atencin. Reuniones de anlisis local para modificar y/o fortalecer las actividades de la ES-PCT en los establecimientos de salud. Incluir representantes de la sociedad civil, y organismos cooperantes, de acuerdo a cada nivel, con especial participacin de las organizaciones de personas con tuberculosis. Socializacin de investigaciones que permitan evidenciar la realidad actual de la tuberculosis para fortalecer y/o modificar estrategias locales, regionales y nacionales. Instrumentos Informe operacional. Informe bacteriolgico. Estudios de cohorte de tratamiento. Informe de control de calidad de baciloscopa y cultivo. Informe de supervisiones realizadas. Informes tcnicos de proyectos de cooperacin externa. Momentos del proceso de evaluacin Planificacin, definicin de los aspectos o situaciones que van a ser evaluadas. En esta etapa se explicitan los propsitos, las situaciones, mtodos e instrumentos y el impacto de resultados. Tambin se asignan los responsables y recursos. Es necesario asegurarse
de la participacin de todo el personal de salud involucrado y de representantes de la sociedad civil. Implementacin, en esta etapa se incluye la recoleccin de informacin tanto cuantitativa como cualitativa, a partir de ella se emitirn las apreciaciones y juicios para valorar la situacin que se estudia, si la informacin que se recoge no es vlida y confiable, la evaluacin carecer de significacin. Anlisis y elaboracin de conclusiones, se realiza la evaluacin de los datos, la construccin de explicaciones, la contrastacin de hiptesis, la elaboracin de conclusiones, definicin de lneas y estrategias de accin. Es importante escuchar las opiniones de todos los participantes de la evaluacin lo que permitir el enriquecimiento de las conclusiones. La elaboracin del informe debera ser confeccionado de modo suscinto, concreto y con un lenguaje sencillo dando cuenta de las causas o factores que intervienen en la situacin de la tuberculosis as como sugerencias y propuestas concretas para incorporar en el diseo de planes de accin.
ANEXO N 33
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
GUIA DE SUPERVISION
Del nivel central Nivel Departamental Red de Salud
Poblacin Total: . N atenciones > 15 aos: ..... Director o Jefe del establecimiento de Salud: .. Equipo Multidisciplinario ESN-PCT : .... mbito jurisdiccional: (provincias, distritos):
Establecimientos de salud de su Jurisdiccin (slo para el Nivel Departamental o Red de Salud) N Puestos de Salud Centros de Salud Hospitales de Apoyo Institutos de Salud Laboratorios U.R.M. con ESNP-CT
: : : .. : : :
Otros establecimientos de salud: N Establecimientos de ESSALUD: Establecimientos FF.AA. Establecimientos P.N.P. Establecimientos INPE Instituciones Establecimientos privados : : : : : con ESNP-CT
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS II. DESARROLLO DE ACTIVIDADES 1) Deteccin de casos: a) El Libro de registro de sintomticos respiratorios, se ubican en: Triaje: ( ) Consultorios: ( ) Programa: ( ) Otros: ( )
Otro:.. d) Quin registra a los Sintomticos Respiratorios? Enfermera: ( ) Tec. De enfermera: ( ) mdico: ( )
Donde? ..... . f) Todos los pacientes diagnosticados con tuberculosis, son ingresados a la ESN-PCT? N de S.R. (+): N de Casos de TBP FP ingresados; .. N de S.R. (+) derivados: ., S.R.(+) derivados a: . .. 2) Diagnstico de casos a) Se dispone del libro de Registro de Muestras para investigacin Bacteriolgica en TB? Si ( ) No ( )
1. Vestuario: 2. Respiradores: 3. Guantes: 4. Cuenta con fenol: 5. Paredes lavables: 6. Otros: d) Llevan un registro y control del paciente bacteriolgicamente positivo? Tarjeta Relacin mensual Coordinan con ESN-PCT Si Si Si ( ( ( ) ) ) No No No ( ( ( ) ) )
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS e) Elabora y remite el informe Bacteriolgico Trimestral? Si ( ) No ( ) Cuenta con las respectivas copias:.. . f) Guarda las lminas para el control de calidad de las bacilosocopias? Si ( ) No ( ) . Tratamiento y seguimiento de casos: a) Cuentan con Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes? Si ( ) No ( ) N de casos registrados: . b) Se realiza el control y registro baciloscopico mensual a los pacientes en tratamiento? Si c) ( ) No ( ) . Se consigna oportunamente la condicin de egreso del paciente? Si d) ( ) No ( ) . Se utiliza correctamente las tarjetas de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos? Si e) ( ) No ( ) . La administracin del tratamiento es supervisada? Si f) ( ) No ( ) . Se registra y examina a los contactos? Si g) ( ) No ( ) N contactos censados: .... N contactos examinados ....... Se administra quimioprofilaxis al 100% de los contactos menores de 15 aos de pacientes con tuberculosis pulmonar? Si h) ( ) No ( ) N de contactos con quimioprofilaxis. Por qu motivos realiza la visita domiciliaria? Verificacin de domicilio Inasistencia Posible abandono Qu material utiliza para la visita? 4) Rotafolio ( ) Folletos Capacitacin, Supervisin y Evaluacin: a) Capacitacin : . : . : . : . : . ( ) Otro: Si Si Si ( ( ( ) ) ) No No No ( ( ( ) ) )
3)
N de capacitaciones programadas para el ao N de capacitaciones realizadas N de recursos humanos capacitados N de capacitaciones recibidas Material educativo recibido
N de supervisiones especificas realizadas en el ao: . N de estab. de salud supervisados:.. N de supervisiones integrales realizadas en el ao: . N de estab. de salud supervisados:.. N de supervisiones recibidas : . Nivel superior: .
INDICADORES OPERACIONALES
1) S.R. Identificados/S.R. Esperados 2) S.R. identificados/ Atenciones mayores de 15 aos 3) S.R. Examinados/S.R. Identificados 4 S.R. Examinados BK (+)/S.R. Examinados 5) Porcentaje de S.R.(+). que inician tratamiento en el EES.S. 6) N de S.R. para encontrar un caso positivo 7) N de derivaciones confirmadas/Total de derivaciones 9) Promedio Bac. diagnostico/S.R. Examinados 11) Cultivo de diagnstico/ S.R. Examinados 12) Contactos Examinados/Contactos censados 14) Contactos con quimioprofilaxis menores de 15 aos 15) Eficiencia de tratamiento Esquema UNO (ltima cohorte) 16) Eficacia de tratamiento Esquema UNO (ltima cohorte) 17) Fecha de ltimo control de calidad de lminas de
META
100% 5% 100% 10%
baciloscopias
18) Fecha de ltimo control de calidad de medios de
cultivo N de casos Estandarizado 20) N de casos Individualizado 21) N de casos que UNO 22) N de casos que DOS 25) N de casos que Estandarizado 26) N de casos que Individualizado
19)
TB TB
MDR MDR
en en
retratamiento retratamiento
abandona tratamiento Esquema abandona tratamiento Esquema abandona tratamiento Esquema abandona tratamiento Esquema
INDICADORES OPERACIONALES 1) Porcentaje de Trabajadores de Salud con diagnstico de TB 2) Porcentaje de pacientes con baciloscopia(+) y cultivos (+) que no inician tratamiento 4) Porcentaje de pacientes con TB MDR que no inician tratamiento 5) N de casos con TB/VIH/Total de casos con TB 7) N de paciente con Diagnstico TB MDR en establecimientos no MINSA Trab. de salud con TB Total de trab. del E.S. x 100 x 100
Casos de TB MDR sin Tto. x 100 Total de casos con TB MDR Nmero de casos con TB/VIH x 100 Total de casos con TB Nmero de pacientes con diagnstico de TB MDR en establecimientos no MINSA
N casos
Tasa
1) Tasa de morbilidad por TB ( x 100,000 habitantes) 2) Tasa de incidencia por TB en todas sus formas ( x 100,000 habitantes) 3) Tasa de incidencia TB pulmonar BK (+) ( x 100,000 habitantes) 4) Tasa de incidencia de meningitis TB en menores de 5 aos ( x 100,000 habitantes) 5) Proporcin de pacientes que fallecieron durante el tratamiento ( x 100,000 habitantes) INDICADORES GERENCIALES 1) Promedio de das de espera entre la identificacin del S.R. y el resultado de la baciloscopia en los casos de TBP FP Nunca tratado 2) Promedio de das de espera entre el resultado de baciloscopia y el inicio de tratamiento en los casos de TBP FP Nunca tratado 3) Promedio de das de espera entre la identificacin del S.R. y el inicio del tratamiento de los casos de TBP FP Nunca tratado 4) Promedio de das de espera entre la evaluacin del caso TB MDR por el consultor y la aprobacin CERI 5) Promedio de das de espera entre la aprobacin de CERI e inicio de tratamiento de TB MDR 8)Promedio de das de espera entre evaluacin del Consultor e inicio de tratamiento 1) 2) Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de todos los casos divido entre el nmero de casos SI ( No ( ) ) NO ( ) N
) Institucin: .
III. LOGISTICA
Fecha de Recepcin
Cantidad
Stock Actual
Fecha de expiracin
Material de Laboratorio: Existe insumos de laboratorio en para: Baciloscopia Si ( ) No ( ) Cultivo Si ( ) No ( ) Hasta que perodo? Trimestre ( ) Semestre ( ) Anual ( ) Observaciones: ... ...
Insumos de Laboratorio Aceite de Inmersin 100 ml Fco Agua Destilada 1000 ml Fco Alcohol 96 1000 ml. Fco Bajalengua caja x 500 unidades Azul de Metileno 25g Fco Envases Plsticos para esputo Fucsina Bsica Q.P. Fco x 25 grs Fco Guantes descartables Lamina Portaobjeto Caja X 50 Unidades Lapiz de cera azul Marcador de Vidrio unidad Papel Filtro WHATMAN NRO 4 pliego Papel Lente TISSUE para Microscopia Block x 100 hojas
IV. CONCLUSIONES
Presentacin
Stock
Fecha de Vencimiento
1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................. V. RECOMENDACIONES 1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................................. 5. ................................................................................................................................................ * Se anexa formato de Informe de asistencia Tcnica. ___________________
Coordinador o Responsables ESNPC TB
___________________
Director Direccin de Salud o Jefe de Establecimiento
16. CAPACITACIN La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que requiere de personal adecuadamente entrenado en su control, con la finalidad de asegurar calidad de atencin y contribuir en la recuperacin de las personas afectadas. Es indispensable actualizar al personal de salud, ya que el conocimiento en el control de la tuberculosis a presentado notables avances a travs de los aos, adems los escenarios operacionales y epidemiolgicos a nivel nacional y regional son cambiantes y heterogneos, lo que amerita el intercambio de experiencias mediante la capacitacin, a fin de proponer estrategias de intervencin innovadoras. Introduccin: La capacitacin en la ESN PCT es el conjunto de actividades destinadas a lograr que el personal de salud incorpore conocimientos, desarrolle habilidades, destrezas y actitudes a fin de garantizar una atencin de calidad a los enfermos con tuberculosis. La capacitacin debe ser permanente, por niveles y su cumplimiento es de responsabilidad de los directores de Microredes, Redes y Direcciones de Salud, con el apoyo tcnico del nivel inmediato superior. La capacitacin deber ser dirigida fundamentalmente a: Responsables de la ESN PCT de Direcciones de Salud, Redes y Microredes de Salud Equipos multidisciplinario (Mdico, Enfermera, Laboratorista, Asistenta Social y Tcnico de Enfermera, representantes de Organizaciones de base y organizaciones de afectados con tuberculosis) en el nivel operativo. Adems deber incluir a otros profesionales de la salud como: nutricionistas, Qumicos farmacuticos, Obstetrices, odontlogos, personal administrativo y otros. A quienes se le capacitar en temas de prevencin, deteccin de casos y temas especficos vinculados al control de la tuberculosis de acuerdo a su especialidad. Objetivo General: Fortalecer la capacidad y competencias del personal de los establecimientos de salud en aspectos tcnicos y gerenciales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, en los diferentes niveles de atencin del pas. Objetivo Especifico: Actualizar al personal de salud, directivo y responsable de los diferentes niveles de atencin en los ltimos avances cientficos y tecnolgicos para la lucha antituberculosis. Desarrollar en el personal de salud capacidades para investigacin y anlisis de la informacin. Caractersticas de la Capacitacin Frecuencia: El personal de salud deber ser capacitado peridicamente y prioritariamente antes de asumir su funcin y/o tareas en la ESN PCT. El personal de salud deber recibir capacitacin con una frecuencia mnima de una vez al ao. Por tal motivo se recomienda que el tiempo de rotacin del personal de salud que brinda atencin directa al enfermo con tuberculosis, deber ser como mnimo cada 2
aos. Temas de capacitacin: Los contenidos de la capacitacin deben ser planteados en funcin al nivel de responsabilidad del personal, as se plantean tres niveles: - Nivel operativo local. - Nivel conductor regional. - Nivel conductor nacional. Nivel operativo o local: Se plantea capacitaciones en: o Organizacin funcional de la ESN PCT. o Aspectos preventivos de la tuberculosis o Diagnostico de la tuberculosis o Tratamiento y seguimiento de los casos de tuberculosis o Sistema de registro e informacin o El laboratorio en el control de la tuberculosis o Bioseguridad. o Investigacin operativa. Nivel Conductor Regional y/o Redes y Microredes de Salud: Se plantea capacitaciones en: o Aspectos gerenciales del control de la tuberculosis con alcance regional y nacional (Planificacin, monitoreo, supervisin y evaluacin). o Investigacin operativa, epidemiolgica y clnica. Nivel Conductor Nacional o Aspectos gerenciales de control de la tuberculosis con alcance nacional e internacional. o Investigacin operativa, epidemiolgica y clnica. Modalidad Capacitacin en servicio: Es la modalidad ms importante ya que permite en forma individual aprender en la prctica diaria el manejo operativo de la estrategia de control. Para su adecuado desarrollo, se recomienda: o Identificar las necesidades de capacitacin. o Determinar cuales son los establecimientos de salud ms eficientes, con la finalidad de realizar pasantas (Rotaciones) de personal de otras zonas. El personal a capacitarse debe realizar una rotacin de quince das mnimo, en stos
establecimientos, participando en las actividades del servicio de acuerdo a su especialidad (consulta mdica, atencin de enfermera, laboratorio y otros). Grupales: Esta modalidad est destinada a los equipos multidisciplinarios (mdicos, enfermeras, trabajador social, laboratorista, tcnicos y otros) Se realizar a travs de talleres, seminarios y reuniones tcnicas, utilizando conocimientos actualizados, con alto contenido prctico y aplicativo.
Representante de la ESN-PCT Representante de Sociedades Cientficas (Sociedad Peruana de Neumologa, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Sociedad Peruana de Medicina Interna y otras) Representante del Instituto Nacional de Salud. Representante de Direccin General de Epidemiologa Representantes de Essalud/FFAA/Sector Privado. Representante de Organismos no gubernamentales Miembros de la Estrategia en las Drecciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud. Representante de Universidades. Representante de Cooperacin Tcnica Internacional (OPS/OMS, UICTER). Representante de las organizaciones de afectados. Los representantes del comit consultivo, sern citados segn la experticia de cada representante en el tema a investigar y la necesidad tcnica de cada protocolo, la aprobacin del protocolo debe contar con la opinin de los expertos en el tema de investigacin y el visto bueno de los responsables del rea de investigacin de la Unidad Tcnica de Tuberculosis MDR (UT-TBMDR). Actividades a desarrollar: Evaluacin de las propuestas de investigacin segn el nivel de ingerencia de las mismas (Nacional, regional, local), para lo cual estimular la formacin de grupos de Trabajo y reuniones peridicas entre los mismos a fin de garantizar la evaluacin peridica de los protocolos en ejecucin. Diseo de propuestas de talleres sobre metodologa de investigacin y anlisis estadstico de informacin. Brindar facilidades para el acceso a la informacin acerca de los protocolos relacionados a tuberculosis aprobados por el comit de investigacin y por el Comit de tica. Organizacin de las actividades de investigacin segn establecimiento de prioridades (Nacionales, regionales, y locales). Elaborar propuestas conjuntas con la Direccin General de Epidemiologa acerca de talleres sobre Vigilancia de Tuberculosis. Revisin y sistematizacin de consensos. Elaboracin de Proyectos de Investigacin relacionados con las prioridades de investigacin en tuberculosis. Creacin de un Comit de Publicaciones que elabore un reglamento y supervise el cumplimiento del mismo. Viabilizar la creacin de una Revista de la UT-TBMDR. Supervisar y proponer la publicacin en Congresos de los trabajos de los mejores trabajos
de investigacin. Gestionar capacitaciones, pasantas y becas relacionadas con tuberculosis, que garanticen una mejor capacidad del personal que trabaja en la ESN PCT en todos los niveles (Nacional, regional y local), es el responsable de la supervisin y seguimiento de las competencias adquiridas por el personal capacitado, recibe informes tcnicos de capacitacin as como propone la rplicas futuras del personal capacitado. Temas de Investigacin Existen grandes lneas y temas de investigacin que deben llevarse a cabo en la ESN PCT, dichas lneas se definen de acuerdo a la prevalencia y al impacto (mortalidad) que producen en el nivel de ingerencia (Naciona, regional y local), sin embargo es importante que dichaslneas consideren algunos de los siguientes temas: Tuberculosis (TB) drogosensible. Tuberculosis multidrogoresistente TBMDR. Tuberculosis extremadamente resistente TBXDR. Evaluar algunos grupos especiales como: nios, gestantes, comorbilidad (diabetes, otros). Coinfeccin TB-VIH. Tipos de Investigacin Investigacin Operacional. Es la bsqueda sistematizada y objetiva de informacin que permita medir, como se est realizando el proceso de aplicacin de estrategias para el control de la tuberculosis en los establecimientos de salud. Se recomienda que la fuente principal de informacin para este tipo de investigacin est constituida por los informes operacionales o Es importante que las investigaciones propuestas incluyan los siguientes temas: o Proporcin de sintomticos respiratorios entre las atenciones. o Estrategias para la deteccin de sintomticos respiratorios en los servicios de salud. o Efectividad de mtodos de bsqueda activa de casos en reas de alto riesgo de transmisin de tuberculsosis (AERTS) y en poblaciones vulnerables. o Control de calidad de baciloscopias y uso del cultivo en laboratorios intermedios. o Identifiacin de patrones de sensibilidad en pacientes de AERTs especialmente en diferentes grupos: pacientes nuevos, antes tratados o en tratamiento.211 o Se debe evaluar la coinfeccin TB y VIH, as se propone la evaluacin de sndrome de reconstitucin inmunolgica. o Proporcin de prdida de pacientes con tuberculosis derivados del hospital a centros y puestos de salud. o Estudio de procesos de ingreso de pacientes a tratamiento (Tiempo de demora en Diagnstico, tiempo de demora de incio de tratamiento en pacientes MDR, XDR). o Prdida de pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo. o Prdida o abandono de pacientes luego de negativizar pos inicio de tratamento.
o Carga bacilar al inicio del tratamiento. o Estudios descriptivos de las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la cohorte de tratamiento: estos estudios son peridicos con registro rutinario y sistemtico en los servicios del nivel local, para los diferentes esquemas teraputicos administrados por la ESN-PCT, y se consolidan desde el nivel local incluye laevaluacin del cumplimiento al tratamiento, condicin de egreso de la cohorte, recadas, fracasos y abandonos en los diferentes esquemas de tratamiento, causas de muerte, vigilancia de reacciones adversas (RAFAs), estudio de abandonos, pacientes en quimioprofilaxis y fracasos al tratamiento. o Evaluacin del Impacto de la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) en el control de la tuberculosis. Investigacin Epidemiolgica. Es la bsqueda sistematizada y objetiva de informacin que permita medir, comparar, y analizar los resultados obtenidos producto de la aplicacin de estrategias para el control de la tuberculosis en la poblacin. Dentro de estas investigaciones se deben incluir los estudios de vigilancia centinela y los estudios de vigilancia pasiva desarrollados por la oficina general de epidemiologa Incluye los diseos de tipo observacionales (sin manipulacin de variables): estudios transversales descriptivos y analticos, estudios de casos y controles, estudios de cohorte, entre los temas que la ESN PCT considera que se deben priorizar en estos estudios podemos mencionar: o Estudios de vigilancia de la resistencia primaria y secundaria a los medicamentos antituberculosis en el nivel nacional, regional y local o Evaluacin del riesgo Anual de Infeccin: estos estudios son peridicos y se realizarn de acuerdo a protocolo formulado en el nivel nacional. o Meningoencefalitis tuberculosa en menores de cinco aos. o Anlisis de la tendencia de la morbilidad, mortalidad y letalidad (nacional y por reas geogrficas, sexo, edad y grupos de poblacin). o Factores de riesgo de morbilidad y mortalidad. o Identificacin y caracterizacin de los conglomerados o bolsones de tuberculosis. AERT Investigacin Clnica Es la bsqueda sistematizada y objetiva de hechos que permitan generar nuevos conocimientos sobre el comportamiento clnico de las personas con tuberculosis, favoreciendo la oportunidad y calidad en la atencin. Incluye los siguientes temas: o Estudios de casos slo cultivo positivo. o Estudios comparativos de esquemas de tratamiento para TB MDR. o Comportamiento clnico de meningoencefalitis tuberculosa en menores de cinco aos. o Estudio de casos de mycobacterias atpicas. o Evaluacin de esquemas de tratamiento modificado por RAFA. o Perfil nutricional de los pacientes con tuberculosis.
o Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea. o Determinacin del diagnstico y resultado del seguimiento de sintomticos respiratorios con baciloscopa negativa. o Calificacin de gravedad inicial y riesgo de morir del paciente con tuberculosis. o Conversin bacteriolgica durante el tratamiento. o Asociacin TB VIH. Otros temas de investigacin a priorizarse: o Se propone otros temas de investigacin que deben ser priorizados en la ESN PCTB tales como: o Investigaciones tendientes a aplicar y mejorar las tecnologas de diagnstico de laboratorio sobre todo se deben priorizar investigaciones en tcnicas de diagnstico precoz en tuberculosis resistente. o Investigaciones tendientes a evaluar efectividad de medidas de control de infecciones y bioseguridad. o Se deben estimular estudios experimentales sobre aplicacin de nuevos frmacos. o Anlisis econmico de costo efectividad de la estrategia DOTS. o Anlisis econmico relacionado al retratamiento individualizado para pacientes con TB MDR. estandarizado emprico e
o Estudios de carga de morbilidad, costo-efectividad y costo beneficio. o Intervencin de la organizacin de personas afectadas con TB MDR o Determinacin de conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin relacionada a la percepcin de la enfermedad y sus riesgos en diferentes escenarios epidemiolgicos. o Anlisis de factores socioculturales de riesgo o protectores, en el mbito individual, familiar y comunitario o Estudios de dinmica poblacional, especialmente migraciones internas temporales, permanentes y su relacin con la transmisin de tuberculosis. o Impacto de la capacitacin en servicio sobre las estrategias de control de la tuberculosis. Condiciones para facilitar el proceso de investigacin. o Toda investigacin que desee contar con el respaldo de la ESN PCT, deber ser aprobada por el rea de Investigacin de la Unidad Tcnica de la ESN-PCT y del Comit de tica del Instituto Nacional de Salud (INS). o Es importante que las investigaciones al ser promovidas por la ESN PCT, cuenten con una asignacin de recursos asignacin o con la gestin de recursos por partes de entidades cooperantes. o La ESN PCT debe implementar procesos de capacitacin permanente en
metodologas de la investigacin operacional y epidemiolgica a fin de garantizar competencias en su personal. o Se debe establecer estmulos a la actividad de investigacin.
VIII. RESPONSABILIDADES
El cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente Norma Tcnica, es de responsabilidad directa de las autoridades sanitarias segn niveles de atencin. A fin de garantizar la eficiente operativizacin y cumplimiento de las normas y procedimientos de la ESN-PCT, se establecen cuatro niveles: o Nivel conductor-normativo nacional o Nivel conductor regional o Nivel Redes y Microrredes de Salud o Nivel ejecutor-efector local Las instituciones como EsSalud, la Sanidad de la Polica Nacional, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, los Centros Mdicos de las Universidades, la Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario, Municipalidades y los Centros de Salud de la Iglesia, Sector privado y otras instituciones, adecuarn esta organizacin a los equivalentes respectivos para cada nivel. 1. Nivel Conductor Normativo Nacional El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, se constituye en la instancia conductora y normativa de la ESN-PCT: Equipo conformado: o Coordinador Nacional de la ESN-PCT o Equipo Tcnico de la ESN-PCT o Comit Tcnico Permanente o Comit Consultivo Responsabilidades: o Establecer y actualizar las normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per. o Conducir y gerenciar la ESN-PCT en el mbito nacional. o Garantizar el funcionamiento de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica para la toma de decisiones y la difusin de la informacin. o Mantener actualizado el Anlisis de la Situacin de Salud en tuberculosis en el mbito nacional (ASIS-TB). o Formular e implementar los planes Estratgico y Operativo de intervencin a nivel nacional.
o Promover y apoyar la capacitacin tcnica, operativa y gerencial del personal profesional y tcnico comprometido con las actividades de la ESN-PCT en los niveles conductores regionales. o Supervisar, monitorear y asesorar al nivel conductor regional en la ejecucin de las actividades de la ESN-PCT. o Evaluar trimestral, semestral y anualmente a la ESN-PCT a nivel nacional, en coordinacin con los niveles conductores regionales. o Revisar y elaborar los criterios de programacin anuales a nivel nacional. o Revisar y monitorear la programacin de necesidades anuales elaboradas por las DISAS y DIRESAS. o Establecer alianzas estratgicas con la Direccin General de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables. o Conducir la Unidad Tcnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT-TBMDR) y el Comit de Evaluacin de Retratamientos Nacional (CERN). o Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis. o Promover la cooperacin nacional e internacional y la asistencia tcnica para el control de la tuberculosis. o Publicar y difundir informacin nacional, documentos tcnicos normativos, investigaciones y otros a travs de diferentes medios (Impresos, Internet, CDs). 2. Nivel Conductor Regional Equipo conformado: o Director General de la Direccin de Salud. o Director Ejecutivo de Salud de las Personas. o Director de Salud Integral. o Director Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas. o Director Regional de Laboratorio. o Director Estadstica e Informtica. o Director de Promocin de Salud o Director de Epidemiologa. o Coordinador de la ES-PCT de la DISA / DIRESA. Responsabilidades: o Conducir y gerenciar con criterios tcnicos normativos de la ESN-PCT en el mbito de su responsabilidad.
o Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ESN-PCT, diseando estrategias regionales adecuadas a las caractersticas sociales, econmicas y culturales de su jurisdiccin. o Participar en la formulacin e implementacin de los planes estratgicos y operativos de la Direccin Regional de Salud. o Consolidar la programacin anual de las Redes de Salud o Consolidar, analizar y retroalimentar la informacin operacional y epidemiolgica de su jurisdiccin y remitir al nivel inmediato superior. o Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis a nivel de la regin. o Supervisar, monitorear y evaluar las actividades de la ESN-PCT de su jurisdiccin mensual, trimestral, semestral y anualmente. o Capacitar al personal de salud de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. o Gestionar y coordinar con DEMID / DIREMID, el abastecimiento y distribucin adecuada y oportuna de medicamentos y materiales de laboratorio de la ES-PCT en su mbito jurisdiccional. o Asegurar la aplicacin de las normas de bioseguridad y control de infecciones en los Hospitales, Laboratorios, y Establecimientos de Salud. o Establecer alianzas estratgicas con la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables. o Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis. o Conformar y conducir el Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI). o Coordinar con las Direcciones Ejecutivas y Unidades Ejecutoras a fin de garantizar el adecuado desarrollo de las actividades de la ESPyCTB Regional. 3. Nivel Redes y Microredes de Salud Equipo conformado: o Directores Ejecutivos de la Redes de Salud y Jefes de Micro Redes o Coordinadores de la ES-PCT de la Redes de Salud y Micro Redes. o Equipo Tcnico: Mdico consultor, Mdico, Licenciada(o) en Enfermera, Laboratorista, Trabajadora Social, Qumico Farmacutico, Nutricionista, Comunicador Social, Psiclogo y otros profesionales, en concordancia con los recursos humanos disponibles. Responsabilidades: o Conducir y gerenciar la ES-PCT en el mbito de su responsabilidad. o Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ES-PCT, diseando estrategias locales adecuadas a las caractersticas sociales, econmicas y culturales de su jurisdiccin.
o Participar en la formulacin e implementacin de los planes estratgicos y operativos de las Redes de Salud. o Consolidar la programacin anual de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. o Consolidar, analizar y retroalimentar la informacin operacional y epidemiolgica de su jurisdiccin y remitir al nivel inmediato superior. o Evaluar la ES-PCT mensual, trimestral, semestral y anualmente en su jurisdiccin mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. o Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud de Tuberculosis a nivel de su jurisdiccin. o Supervisar, monitorear y evaluar las actividades de la ES-PCT de su jurisdiccin permanentemente. o Capacitar al personal de salud de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. o Gestionar el abastecimiento y distribucin adecuada y oportuna de medicamentos y materiales de laboratorio de la ES-PCT en su mbito jurisdiccional. o Asegurar la aplicacin de las normas de bioseguridad y control de infecciones en los Laboratorios y Establecimientos de Salud. o Coordinar con el Responsable de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables o Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis. 4. Nivel Ejecutor-Efector Local Equipo conformado: o Director General del Hospital. o Jefe del Centro o Puesto de Salud. o Coordinador de la ESP-PCT. o Responsable de Laboratorio o Responsable de Farmacia o Equipo Tcnico: Mdico Neumlogo, Mdico Consultor, Mdico Infectlogo, Mdico Pediatra, Mdico, Responsable de Epidemiologa, Licenciada (o) en Enfermera, Laboratorista, Trabajadora Social, Qumico Farmacutico, Nutricionista, Comunicador Social, Psiclogo, Tcnico de Enfermera y otros profesionales de acuerdo a la disponibilidad en los diferentes establecimiento de Salud. 5. Responsabilidades del Hospital o Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ES-PCT en el hospital. o Implementar la deteccin de sintomticos respiratorios en todos los servicios del hospital y en emergencia durante las 24 horas del da.
o Realizar el diagnstico diferencial de tuberculosis, segn el nivel de complejidad. o Brindar atencin especializada ambulatoria y hospitalaria a las personas enfermas con tuberculosis que lo requieran. o Brindar atencin especializada ambulatoria y hospitalaria a los pacientes que presenten reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFA). o Administrar tratamiento gratuito y supervisado a los casos diagnosticados con tuberculosis. o Garantizar la Atencin Integral de los pacientes con TB y TBMDR, de acuerdo a la norma nacional. o Desarrollar y aplicar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad en las personas enfermas con tuberculosis, mediante la calificacin oportuna de la gravedad y el riesgo de morir por tuberculosis, y garantizar su atencin hospitalaria. o Notificar los casos de tuberculosis que corresponden al mbito jurisdiccional asignado. o Derivar y confirmar los casos de tuberculosis que no corresponden a su mbito jurisdiccional. o Aplicar las normas de bioseguridad y control de infecciones en el laboratorio y todos los servicios del hospital. o Difusin y educacin permanente al personal de salud y consultantes del hospital sobre aspectos de prevencin y control de tuberculosis. o Garantizar evaluacin peridica del personal que labora en el hospital para descartar Tuberculosis. o Elaborar la programacin de necesidades anuales a nivel del hospital y remitir a la Microred o Red segn sea el caso. . o Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis en su establecimiento. o Evaluar la ES-PCT trimestral, semestral y anualmente en su establecimiento mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. o Capacitar al personal de su establecimiento de salud. o Garantizar un adecuado sistema de referencia y contra referencia con el nivel efector local y los niveles inmediatos superiores. o Brindar apoyo tcnico a los establecimientos de salud que le sean asignados funcionalmente por la DISA o DIRESA la Red de salud. 6. Responsabilidades de los Centros y Puestos de Salud. o Cumplir y operativizar la doctrina, normas y procedimientos de la ESN-PCT en el mbito de su jurisdiccin. o Garantizar la deteccin y el diagnstico oportuno y gratuito de los casos de tuberculosis. o Implementar la deteccin de sintomticos respiratorios en todos los servicios del establecimiento de salud.
o Administrar tratamiento gratuito y supervisado a los casos diagnosticados con tuberculosis. o Garantizar la Atencin Integral de los pacientes con TB y TBMDR, de acuerdo a la Norma Nacional. o Desarrollar y ejecutar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad en las personas enfermas de tuberculosis, mediante la calificacin oportuna de la gravedad y el riesgo de morir por tuberculosis. o Aplicar las normas de bioseguridad y control de infecciones en el Laboratorio y todos los servicios del Establecimiento de Salud. o Notificar los casos de tuberculosis que corresponden al mbito jurisdiccional asignado. o Identificar las reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERT - TB) en su jurisdiccin a fin de priorizar intervenciones. o Garantizar evaluacin peridica del personal que labora en el establecimiento de salud para descartar Tuberculosis. o Realizar la programacin anual en su jurisdiccin. o Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis en su mbito jurisdiccional. o Capacitar al personal de su establecimiento de salud. o Evaluar a la ES-PCT trimestral, semestral y anualmente en su jurisdiccin, mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. o Desarrollar y ejecutar intervenciones de Promocin de la Salud, priorizando las AERT TB con participacin de los agentes comunitarios y organizaciones locales a fin de fortalecer la prevencin y control de la Tuberculosis. o Capacitar, monitorear y supervisar a los agentes comunitarios de la jurisdiccin. o Coordinar con las Asociaciones de Enfermos de Tuberculosis (ASET) actividades conjuntas de prevencin y control de la Tuberculosis.
X. OTROS ANEXOS
ANEXO N 01
M INISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
OTROS
B. EDUCACION B1. TALLERES DE CAPACITACIN B2. TALLERES DE PRODUCCIN B3. REUNIONES EDUCATIVAS C. MONITORIO DE UCV C1. TALLERES DE CAPACITACIN C2. TALLERES DE PRODUCCIN D. MOVILIZACIN DE RECURSOS D1. APOYO ALIMENTARIO CENAN PRONAA VASO DE LECHE OTROS (ESPECIFICAR) E. ATENCION SOCIAL ACTIVIDADES REALIZADAS APOYO AL PACIENTE Y FAMILIA ENTREVISTA SOCIAL CASOS SOCIALES MOVILIZACION DE RECURSOS VISITAS DOMICILIARIAS CONSEJERIA
N DE PARTIC
N DE PARTIC
N PAC. ATEND.
KG. NETO
UNIDAD DE MEDIDA
FECHA
/ Firma y Sello del Coordinador Firma y Sello del Resp. De Prom. Social
ANEXO N 02
M INISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
INFORME DE EVOLUCIN TRIMESTRAL DE RETRATAMIENTO PARA TB - MDR I. DATOS GENERALES N de caso de TB MDR . Direccin de Salud Establecimiento de Salud Apellidos y nombres: II. ESQUEMA (Marcar con X donde corresponde) Estandarizado Empirico Individualizado Edad Fecha de inicio de Retratamiento RED: ....../ ./ .... Da Mes Ao
III. PRUEBA DE SENSIBILIDAD INICIAL (Marcar R si es resistente, S si es sensible) Fecha Rifampicina Isoniacida Estreptomicina Etambutol Pirazinamida Ciprofloxacino Etionamida
IV. EVOLUCIN CLNICA (marcar con X donde corresponda) Favorable Estacionaria Desfavorable
V. EVOLUCION BACILOSCOPICA (Escribir el resultado correspondiente: ( -, +, ++, +++) N mes 1er. Trim. 2do.Trim. 3er. Trim 4to. Trim 5to. Trim 6to. Trim 7mo. Trim 8vo. Trim VI. EVOLUCION POR CULTIVO (para registrar los resultados del cultivo, considerar la fecha de la siembra del mismo, en N de mes anotar el mes correspondiente del tratamiento y en resultado con letras: POSITIVO, NEGATIVO) N Reg. N mes Resultado N Reg. N mes Resultado N mes Resultado N Reg. 1er. Trim. 2do.Trim. 3er. Trim 4to. Trim 5to. Trim 6to. Trim 7mo. Trim 8vo. Trim Resultado N Reg. N mes Resultado N Reg. N mes Resultado N Reg.
ANEXO N 03
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CON TB MDR (Solo para ser presentado al CERI o al CERN)
COMORBILIDAD: DM (
VIH ( )
OTROS:
____________________
( ) Con ______________________________________________
FARMACODEPENCIA (
OTROS: ____________________
Lugar y ao
BK INICIAL
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
CONDICION EGRESO C Fr A F
OBSERVACIONES
Fr
Fr
Fr
Fr
R: resistente S: sensible
H Z E S K PAS PA Eth Eth Cx Cs Cs
CONTACTOS CON TBC Nombres y Apellidos Relacin con el paciente Fecha de Inicio Fecha de Trmino Situacin actual: Tto = En Tratamiento, C = Curado, Fr = Fracaso, A = Abandono, F = Fallecido (Marcar con un circulo en lo que corresponde) Tto - C - Fr - A - F Tto - C - Fr - A - F Tto - C - Fr - A - F Tto - C - Fr - A - F Tto - C - Fr - A - F PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CONTACTO: Nombre del paciente: _________________________________
LABORATORIO N CEPA Fecha Recepcin Fecha Emisin R H Z E S
R: resistente S: sensible
Cx K S
ESQUEMA ACTUAL DE TRATAMIENTO: (ESTANDARIZADO) (INDIVIDUALIZADO) Otros: (especificar) _____________________________________ EVOLUCION BACTERIOLOGICA DEL ACTUALTRATAMIENTO Fecha de inicio de tratamiento: ____________________ 1
Resultado BK N Reg. CULTIVO Resultado N Reg.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BACTERIOLOGA ACTUAL
RESULTADO N REGISTRO
OBSERVACION; (Especificar si se envo a P.S fecha, laboratorio etc. ____________________ ______________________________________________________________________________ REGULARIDAD AL TRATAMIENTO: REGULAR ( ) IRREGULAR ( ) MUY IRREGULAR ( ) Especificar motivo de la irregularidad: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ RADIOLOGIA:
FECHA: ______________
EVOLUCION MDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MDR Nombre del paciente Fecha de consulta Motivo de consulta : _________________________________________________________ : __________ :( ( Mes de Tratamiento Establecimiento de salud: _______________________ ) Reaccin adversa ( ) Alta. ( ) Sospecha fracaso
) Otro.Especifique: ______
: ___________
Sntomas actuales: __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ En caso de Intolerancia a medicamentos: Gastritis ___ Nauseas ____ Vmitos ____ Mareos ____ Diarreas ____ Otros: _____ Especificar: __________________________________________________________________ Examen fsico preferencial: Peso: ________ FC: _______ FR: ______ FUR: _________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Exmenes auxiliares: No tiene ( Examen Fecha ) Resultado Examen Fecha Resultado
Radiografa de trax:
Comentarios y sugerencias:
______________________________
Firma y sello de consultor
ANEXO N 04
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Fecha
__________________
DD-MMM-AA I. Datos Demogrficos Apellido Paterno ______________________Apellido Materno __________________________ Primer Nombre _______________________Segundo Nombre __________________________
Ficha Familiar o Historia Clnica N _______________Establecimiento de Salud _____________________ Documento de Identidad _______________________ Fecha de Nacimiento __________________ DD-MMM-AA Direccin _______________________________________________________________________________________ Distrito____________________ Provincia___________________Departamento_______________________ no hay telfono Conviviente Soltero Viudo Divorciado / Sexo: M F
Jubilado
Estudiante
Tratamientos Anteriores
ESQUEMA DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ
CONDICION DE EGRESO (C F A T R)
Comentarios: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Antecedentes quirrgicos: Derrame / tubo de drenaje Ninguno Otro:_____ Neumonectoma / Lobectoma Neumotrax
Comentarios: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ IV. Medicamentos Actuales: Ninguno ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ V. Alergias o reacciones adversas (medicamento y reaccin): Niega Reaccin: Drmica (D) Angioedema (A) Stevens-Johnson (S) Hepatitis (H) Penicilina Sulfa H R E D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro: Z S Quinolona Otro: Otro: D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:
VI. Antecedentes Personales: Tabaco Alcohol Drogas Para mujeres Actual Actual Actual FUR: Pasado Pasado Pasado Nunca Nunca Nunca MH PBC TK EV Otro: No S, Cigarros/da________ Cuantos aos?________
G_______ P_______
Anti-conceptivo? cual:____________
Nombres y Apellidos
Parentesco
TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: Estand Cepa Individ. Resultado Otro
Cunto tiempo?____
Peso normal?________
Otros sntomas:________________________________ IX. Examen Fsico:
Signos Vitales FC_______ (/min) FR_______ (/min) Peso______ (kg) Talla______ (cm)
Examen General_________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Examen por Sistemas:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
RADIOGRAFIA:
1) Caverna 2) Tractos fibrosos 3) Infiltrado alveolar 4) Neumotrax 5) Derrame pleural 6) Ndulo 7) Diseminado / miliar 8) Bula 9) Ganglionar intratorxica 10) Cambios quirrgicos
B-HCG
VIH
Creatinina
Depuracin Creatinina
Laboratorio:
R = Resistente
RAFA
Contacto
MDR
Otra
Ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Esq UNO Estandarizado Esq DOS Individividualizado Esq DOS Ref. Otro Esq TRES Particular
Condicin de egreso del ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Curado Fracaso Abandono Transferido RAFA
COMENTARIO:
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ANEXO 07 FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO CON DROGAS DE 2da. LINEA I. DATOS GENERALES Apellidos y nombre: . Establecimiento de Salud: Direccin de Salud: Red de Salud: ... Tipo de Esquema de retratamiento: Estandarizado ( ) Emprico. ( ) Individualizado ( ) RAFA ( )
Establecimiento de salud al que es transferido el paciente: .......................... Direccin de Salud: .. Red de Salud: V. DERIVACION REALIZADA FECHA DE DERIVACION N de dosis / /
Establecimiento de salud al que es transferido el paciente: .......................... Direccin de Salud: .. Red de Salud:
VII. TERMINO DE TRATAMIENTO Cultivo del mes N Cultivo del mes N Resultado N de Registro Resultado N de Registro
Curado ( )
Fracaso ( )
..
.. Fecha
.. Fecha
8. Edad
INGRESO 11 Nuevo 16 Transferencia Recibida: 12. Recaida 13. Fracaso 14. Abandono Recuperado 15. TB MDR
19 Tratamiento:
Uno
Dos
Emp N de dosis
Otro
Fecha y Lugar de fallecimiento 21 Hospitalizado: 23 Enfermedades asociadas a la tuberculosis o compliciones 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 23.1 Otros Alcoholismo cronico Asma Desnutricin grado Diabetes Miellitus Enfermedad pulmonar extensa (4/6 o ms de mabaos campos pulmonares) Hemoptisis: Moderada Severa I II III 22. Fuera del hospital:
Infeccin respiratoria. Especificar Infeccin VIH Insuficiencia Renal Cronica Insuficiencia crnica Neumoconiosis Especificar Aguda crnica Especificar
Fecha
Firma y sello
ANEXO N 07