CASOS CLÍNICOS
Ecografía ocular en Unidades Críticas
y en Servicios de Urgencia: Utilidad en casos
de hipertensión intracraneana
Julio Matute Miranda, Natalia Vivallo Oñate, Guido Salazar Ceballos
Resumen
El siguiente caso clínico hace referencia a la utilidad de la ecografía
ocular en el seguimiento y apoyo diagnóstico al lado de la cama del
paciente con probable síndrome de hipertensión intracraneana de
etiología traumática, neurológica o no neurológica en las Unidades
de Paciente Crítico, así como, en los Servicios de Urgencia. Su
entrenamiento y correcta utilización nos permitiría la evacuación
precoz de pacientes graves que cursen aumento de la PIC, desde
centros sin probabilidad de neuromonitoreo o neurocirugía hacia
centros de mayor complejidad; también nos ayudaría a decidir la
instalación de neuromonitoreo en casos complejos y/o seguimiento
en caso de pacientes con alto riesgo de sangrado.
Palabras clave: Diámetro de la vaina del nervio óptico, ecografía ocular,
hipertensión intracraneal, UCI, Departamento de Emergencia.
Abstract
The following case refers to the usefulness of ocular ultrasonography
in monitoring and diagnostic support bedside of patients with
intracanial hypertention in case of traumatic, neurological or
Correspondencia: Julio Matute Miranda. Los Cerezos 33 Depto.
404. Hospital El Pino, San Bernardo. Fono: 78891245. E mail:
juliocesarmatutemiranda@gmail.com
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non neurological etiology in Critical Care and in Emergency
Department. His training and proper use would allow us early
evacuation of critically ill patients with increased ICP from centers
without chance of neuromonitoring or neurosurgical to centers
of greater complexity; also helpus to decide the installation of
neuromonitoring in complex cases and let us to monitoring in case
of high risk of bleeding.
Key words: Optic nerve sheath diameter, ocular ultrasonography,
intracraneal hypertension, ICU, Emergency Department.
Introducción
La ecografía realizada por médicos especialistas en
medicina de urgencia e intensivo ha ganado importancia
clínica con el paso del tiempo. Se ha documentado cada vez
más la utilidad de este método no invasivo y reproducible,
con una excelente capacidad de interpretación por el
médico no radiólogo entrenado1-8.
La composición gelatinosa del globo ocular lo
hace un órgano ideal para el ultrasonido, por lo que la
ecografía ocular nos permitiría evaluar a los pacientes
que acuden al servicio de urgencia por disminución de
la visión, trauma ocular, sospecha de cuerpo extraño e
incluso pacientes con sospecha de aumento de la presión
intracraneana, ya sea por patología neurológica o no1.
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Tabla 1. Diagnósticos que se podrían pesquisar con la ecografía ocular

– Desprendimiento de retina
– Luxación del cristalino
– Hemorragia vítrea y retrobulbar
– Trombosis de la arteria y/o vena retiniana
– Presencia de cuerpo extraño intraocular
– Rotura ocular
– Presión intracraneana elevada

Así, la ecografía ocular nos podría ayudar a diagnosticar
diversas patologías que son descritas en la Tabla 1.
La evaluación del globo ocular debe realizarse con
el paciente en decúbito dorsal entre 30º y 45º, con la
cabeza en línea media, con el ojo cerrado y protegido
con una barrera plástica (Tegaderm), con el transductor
lineal de 9-11MHz, con ganancia minimizada para evitar
la distorsión de la imagen. Se debe aplicar el transductor
sobre el párpado, con el ojo cerrado, más abundante gel
para facilitar la conducción, y escaneando el globo ocular
tanto en plano sagital como transverso (Figura 1). El
ojo normal aparece como una estructura hipoecogénica
circular y homogénea, con el cristalino visible en su
parte anterior, que separa la cámara anterior de la cámara
posterior o vítrea. El nervio óptico es visible en la parte
posterior, como una estructura lineal hipoecogénica que se
irradia fuera del globo ocular. Se debe tener en cuenta que
la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico se
debe realizar a 3 milímetros de su salida del globo ocular;
la medición se debe realizar cuando la vaina del nervio
esté paralela entre sí para evitar errores de medición.
Un diámetro mayor de 5 mm tiene una sensibilidad del
88% y una especificidad del 93% para detectar una PIC
mayor de 20 cmH2O en pacientes con trauma craneano
o evento cerebrovascular, con un VPP de 93% y un VPN
del 100%2,3,5,6.
Si la rotura ocular es obvia, la ecografía ocular está
contraindicada.

Figura 1.- A) Ecógrafo y transductor lineal o vascular; B) posición del paciente y protección del ojo con tegaderm durante la ecografía.

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Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 63 años de edad, con
antecedentes de hipertensión arterial e hipertrofia
prostática benigna con requerimiento de sonda urinaria
a permanencia. Él consulta al servicio de urgencia
por compromiso del estado general y polipnea. En su
evaluación se evidencian alteraciones electrocardiográficas
con salvas de taquicardia ventricular, con hemodinamia
estable, buena perfusión por clínica y un puntaje de la escala
de Glasgow de 14. De los exámenes de ingreso destacan:
BUN =150 mg/dl, creatinina =29 mg/dl, pH =7.1,
bicarbonato =4 mmol/L, K =7 mmol/L y leucocitosis
de 26.000 x103 mm3. La PieloTAC de urgencia evidencia
una hidronefrosis bilateral moderada a severa, sin factor
obstructivo evidente por este método, más litiasis vesical y
aumento del volumen prostático (Figura 2).
El paciente fue ingresado a la UTI con los diagnósticos
de: 1) Síndrome urémico; 2) Falla renal aguda; 3) Urgencia
dialítica. Se conecta a diálisis de agudo con buena respuesta
en lo metabólico.
El paciente evoluciona inicialmente vigil y colaborador,
sin embargo, a las 36 horas cursando con disminución del
nivel de conciencia y hemiplejia FBC izquierda, con una
caída del Glasgow a 12 puntos. Se realizó una TAC de
Figura 2. Imagen de PieloTAC que muestra hidronefrosis bilateral.
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cerebro que descarta lesiones hemorrágicas y sin signos de
edema cerebral. Se deriva a hospital de base para evaluación
por neurología descartándose la posibilidad de trombólisis,
por síndrome urémico y se decidió manejo médico del
evento cerebro vascular actual. Posteriormente, desarrolla
mayor compromiso del sensorio, isocória, Glasgow de 9
puntos, con dificultad para proteger la vía aérea, por lo
que se decide intubación orotraqueal y conexión a soporte
ventilatorio. El segundo TAC cerebral muestra lesiones
isquémicas en la zona fronto-temporal y ganglionar
izquierda, más fronto-opercular y ganglionar derecha con
leve efecto de masa. Se reevalúa por equipo de neurología
y neurocirugía.
Se maneja con soporte ventilatorio más manejo médico
del evento cerebro vascular isquémico y neuroprotección.
El seguimiento con ecografía ocular evidencia, inicialmente
dilatación del nervio óptico de 4 mm a derecha y 3 mm
a izquierda. A las 10 horas posteriores al segundo TAC
de cerebro, el paciente evoluciona con midriasis bilateral
mayor a derecha, ecografía ocular evidencia que nervio
óptico presenta un diámetro de 5,6 mm a derecha y 4,2 mm
a izquierda (Figura 3). Se solicita nuevo TAC cerebral que
evidencia transformación hemorrágica extensa ante lo cual
se descarta neurocirugía. El paciente fallece en compañía
de familiares a las 8 horas posterior al sangrado.
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Figura 3.- A) Imagen de la TAC cerebral sin contraste, que evidencia zonas con lesiones isquémicas bilaterales extensas; B) Ecografía ocular que
muestra la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico.
Discusión
El aumento de la Presión Intracranena (PIC) es una
condición grave, de riesgo vital, que puede ocurrir
tanto en pacientes con patologías neurológicas como
no neurológicas y cuyo gold standard diagnóstico es el
monitoreo con un dispositivo intracraneano. Sin embargo,
este ultimo es un método invasivo, no exento de riesgos
y complicaciones, más aún en pacientes con algún tipo
de coagulopatía como por ejemplo los pacientes con
falla hepática o síndrome urémico. En este escenario se
proponen métodos no invasivos como una alternativa de
manejo de estos pacientes, destacando la utilidad de la
ecografía ocular para la medición del diámetro del nervio
óptico. La racionalidad de ello, es que esta estructura
forma parte del sistema nervioso central y está rodeada
de líquido cefalorraquídeo, lo que podría transmitir la
presión del espacio subaracnoideo a la vaina del nervio a
nivel retrobulbar1-8.
Un reciente metaanálisis realizado por Dubourg et al,
en un total de 6 estudios, que comprendían 231 pacientes,
encontró que para la detección de la presión intracraneal,
la sensibilidad fue 0,90, la especificidad fue 0,85 y el área
bajo la curva fue de 0,94. Ellos concluyen que la medición
ecográfica del diámetro del nervio óptico muestra un buen
nivel de precisión diagnóstica para detectar la hipertensión
intracraneal2,3.
A pesar de la mala evolución de nuestro paciente, la
ecografía ocular nos permitió evaluar el comportamiento
de la presión intracraneana según el diámetro de la vaina
del nervio óptico, lo cual se podría convertir en una
herramienta de monitoreo no invasivo, rápido y al lado de
la cama del paciente. Sería de utilidad en varios escenarios
clínicos, en donde los centros carecen de neuromonitoreo
o incluso, en los servicios de urgencia ante pacientes con
trauma craneoencefálico, lo que nos ayudaría a decidir
el traslado precoz a centros especializados o incluso
nos podría ayudar a decidir la instalación de algún
tipo de neuromonitoreo en casos dudosos en centros
especializados.
Las limitaciones actuales de los diferentes trabajos que
estudian la relación del diámetro del nervio óptico con la
elevación de la presión intracraneana son principalmente
por el bajo número de pacientes. Se necesitaría su
validación con trabajos multicéntricos con mayor número
de pacientes, más aún en la actualidad, en donde ha
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aumentado la disponibilidad de ecografía bedside en las
urgencias y en las unidades de paciente crítico2,3.
Conclusión
El caso clínico que describimos, puso en evidencia la
utilidad de la ecografía ocular para medir indirectamente
la presión intracraneana en el contexto de un paciente
con hipertensión intracraneana secundaria a un accidente
cerebro-vascular hemorrágico.
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La ecografía ocular se podría convertir en una
excelente herramienta para evaluar y detectar los
aumentos de la presión intracraneana en casos de
TEC, patologías cerebrovasculares o patologías no
neurológicas en los servicios de urgencia y en UPC
sin posibilidad de neuromonitoreo. Así como también,
nos ayudaría en la toma de decisiones para el traslado
precoz de estos pacientes a centros especializados, o
incluso en centros especializados nos podría ayudar
a decidir la instalación de neuromonitoreo en casos
dudosos.
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