Módulo 3

3
MÓDULO
3
Módulo

Lista de Espera,
Brecha y su abordaje

Objetivo General
Estudiar los conceptos de lista de espera y el de brecha en la atención de salud en
un marco conceptual que permita conocer y elaborar estrategias de solución.

Objetivos Específicos
1. Diferenciar los conceptos de lista de espera y brecha en la atención de salud.
2. Conocer los criterios de priorización de lista de espera y su abordaje.
3. Conocer las estrategias de gestión para el abordaje de la brecha de la atención
en salud.
Contenidos
• Lista de espera: definición, criterios de priorización y aborgaje.
• Brecha en la atención en salud: definición y estrategias para su gestión.

Módulo 3 1
Módulo 3
1. Lista de espera 4
1.1. Definición 4
1.2. Consideraciones 5
1.3. Criterios de Priorización 5
1.3.1. ¿Por qué es necesario un sistema de priorización? 5
1.3.2. ¿Cuáles son los elementos claves a considerar en el
desarrollo de criterios de priorización de demanda en
lista de espera? 6
1.3.3. ¿Quién debe identificar los criterios relevantes de
priorización y establecer su importancia? 7
1.3.4. ¿Qué se requiere para que funcionen los criterios de
priorización de demanda? 7
1.4. Experiencia Internacional en el abordaje y priorización de la
lista de espera 9
1.4.1. Abordaje de la lista de espera 9
1.4.2. Priorización de listas de espera 11
1.5. Criterios de priorización de la demanda en Chile 20

2. Brecha de atención 23

2.1. Estrategias de Gestión para Abordar la Brecha de Atención 23

2.2. Estructura y funcionamiento 23
2.3. Tareas permanentes del Consejo de Integración de la Red
Asistencial (CIRA) 23
2.4. Estrategias Nacionales de Gestión de la Oferta y Demanda
de Atención 25
2.4.1. Gestión desde la Oferta 26
ÍNDICE

a. Uso óptimo de la hora médica 26

b. Aumentar la capacidad de oferta (recursos) 26
c. Compra de Servicios 27

2.4.2. Gestión desde la Demanda 27

Índice

a. Asignación de cupos de especialistas a Atención

Primaria de Salud 27
b. Selector de Demanda en Atención Primaria de Salud 27

2 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
2.4.3. Gestión desde la Oferta y la Demanda 27
a. Gestión por proceso clínico 27
b. Depuración administrativa de las listas de espera 31
c. Auditoria clínica 31
d. Información a profesionales y ciudadanos 31

Anexos 32
Anexo Nº 1 32
Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano 32
Anexo Nº 2 43
Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau 43

Módulo 3 3
Módulo 3
Lista de Espera, Brecha
y su abordaje
El desarrollo individualizado de cada
establecimiento según su oferta ha sido el
funcionamiento tradicional del sector, el cual
genera interfaces no cubiertas que, finalmente,
producen menos impacto en términos sanitarios
y restan eficiencia al sistema.
En este marco es que surge la necesidad de una
aproximación desde la demanda epidemiológica,
construyendo las redes de salud que la
población a nuestro cargo necesita para
resolver sus requerimientos en prestaciones de
salud.
Esta red se define como el “Conjunto de
organizaciones vinculadas en el proceso
salud–enfermedad que interactúan en el
territorio de un servicio de salud”. Son
organizaciones con diferentes capacidades
resolutivas e interrelacionadas por una red
de procesos, cuya combinación de recursos
y complementariedad de servicios asegura la
provisión y continuidad de un conjunto de
atenciones prioritarias de salud, en función de las
necesidades de la población, tanto en la actividad
clínica como administrativa.
En consecuencia, el binomio demanda/oferta
implica la gestión de procesos en los distintos
servicios que conforman una organización
sanitaria (Centro de Atención Primaria, CRS1,
CDT2, Hospital, Clínica, Centro Médico, etc.)
ya que éstos deben actuar determinando su
demanda, su oferta de atención y estimando
su brecha, así como realizar un registro de
las personas (Lista de Espera) que permita
conocer y priorizar la demanda para
consulta de especialidades, procedimientos
e intervenciones quirúrgicas.
Una organización será tan eficiente como
lo sean sus procesos.
4
(1) Centro de Referencia
Referencia Secundario
y Contrarreferencia
(2) Centro de Diagnóstico Terapéutico
(3) Ministerio de Salud. División de Gestión de la Red Asistencial. Departamento de estadística e información en salud. ORD.
16 AD/ N° 1966. 15.04.2003.
(4) Informe técnico "Situación y abordaje de las listas de espera en Europa". Año 2000.
A continuación, desarrollaremos dos conceptos
centrales expuestos, como lo son la Lista de
Espera y la Brecha de Atención.
1 Lista de espera
1.1 Definición
Para el Ministerio de Salud la definición de la
Lista de Espera es:
La nómina de pacientes provenientes de
los distintos niveles de atención de la
red, que requieren prestaciones de salud
prescritas por el médico u otro profesional
competente.
La permanencia en esta lista genera
tiempos de espera. En tanto los pacientes
permanezcan en estas nóminas constituyen
la demanda insatisfecha3.
Desde la práctica, algunos autores españoles la
definen como:
“Aquella lista de enfermos a los que el
médico ha indicado una intervención (sea
un procedimiento diagnóstico, terapéutico
o rehabilitador, pueda ser también una
consulta al especialista realizada desde la
atención primaria o la espera del paciente
para acceder a la atención primaria) y
que, por imperativos ajenos a la voluntad
del enfermo, tienen que esperar para ser
atendidos4“.
De estas definiciones puede inferirse que las
listas de espera pueden abarcar diferentes
ámbitos de la asistencia sanitaria: listas de espera
ambulatorias y hospitalarias; listas de espera
para procedimientos terapéuticos, quirúrgicos u
otros, diagnósticos y rehabilitadores. Entonces,
un enfermo, desde que se inicia o se agrava un
sufrimiento, puede tener que circular por diversas
listas de espera hasta que finalmente recibe
un procedimiento clínico que alivia o elimina
sus problemas de salud.
Módulo 3
1.2. Consideraciones priorización públicos y conocidos no sólo es
una manera de mejorar la gestión, sino que
Podemos decir que son problemas claves, más introduce criterios de probidad y transparencia
que la Lista de Espera propiamente tal: en la gestión administrativa5“.

1.- El tiempo de espera. Lógicamente, dentro de Entonces, porque los recursos son limitados,
esta conceptualización, la definición de tiempo es necesario encontrar la mejor manera de
de espera que se considere determinará el establecer las prioridades, es decir, determinar
tamaño de la lista. objetivamente quién tiene la preferencia.

En las listas de espera, el papel del gestor

2.- La composición de estas listas, es decir,
quién espera y qué está esperando. Es bien
conocido que las listas de espera no reflejan
un retraso general de todos y cada uno de los
pacientes (tratados), sino que afectan a pocas
especialidades y, dentro de éstas, a algunas
patologías/condiciones.
1.3. Criterios de Priorización
1.3.1. ¿Por qué es necesario un
sistema de priorización?
consiste en adoptar las medidas necesarias de
organización y coordinación con los servicios
asistenciales para conseguir la mínima demora
posible y la priorización adecuada de los ingresos
de los pacientes.
En este último aspecto es necesario
señalar que debe hacerse todo lo posible
para que prevalezcan los criterios clínicos
y las características socio-sanitarias por
encima de cualquier otra consideración en
el momento de decidir a quién atender.

“Una de las consecuencias más importantes
de la limitación de recursos es la necesidad
de establecer prioridades. Cuando no es
posible satisfacer al mismo tiempo las
demandas de todas las personas, se
hace necesario establecer unos criterios
sobre quiénes tienen preferencia. Existen
algunos servicios que la sociedad considera
que no deben asignarse mediante reglas de
mercado, bien por razones de eficiencia al
tratarse de bienes públicos, bien por razones
de justicia, para evitar que la prioridad de
las demandas se vea influida por la renta
de las personas.
El principio de que la forma de repartir algunos
recursos no debe estar relacionada con la renta
se aplica de forma casi universal en el caso de
los recursos sanitarios. Sin embargo, la aplicación
de este principio, aunque puede producir una
distribución de los recursos sanitarios más
justa, genera también problemas y uno de ellos es
la necesidad de alternativas sobre las que basar las
decisiones de priorización, esto es, de asignación
de recursos. Sin duda que establecer criterio de
Aun cuando las Listas de Espera pueden
considerarse como un sistema que facilita
la planificación en salud, una gestión inadecuada
podría atentar contra la equidad. La equidad de
acceso, por ejemplo, se vería vulnerada si se
parte de la base de que cualquier paciente en
espera necesita el acto asistencial y no puede
acceder a él de manera inmediata, ya que
todos tienen derecho a la atención, pero prima
el criterio clínico de quién necesita con mayor
urgencia la atención para acceder antes.
“También estaría afectada si pacientes con
la misma necesidad no pueden acceder al
servicio asistencial en las mismas condiciones
y con el mismo tiempo de espera. La equidad
de utilización se vería perjudicada si los pacientes
con condiciones clínicas y sociales más urgentes
no reciben servicios antes que aquellos con
condiciones menos urgentes6“.
La experiencia nos muestra que el tema de las
listas de espera no sólo se resuelve por la simple
vía de aumentar los recursos o la oferta; también
es necesario avanzar en la gestión de éstas, y
uno de los métodos es a través de los criterios
de priorización.

(5) "Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía". Juan Alcalde Escribano,
Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta Mas, Módulo 3 5
y participantes
en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003.
(6) Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía. Juan Alcalde Escribano,
Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta, y participantes
en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003.
Módulo 3
“Hay que mencionar que un sistema de
priorización de personas enfermas no sólo tiene
que verse como una respuesta a una situación
de falta de recursos, sino también como un
intento de mejorar la eficiencia del proceso
asistencial, es decir, proporcionar la atención
en primer lugar a aquellos pacientes que más
lo necesiten y que más podrían beneficiarse de
la intervención. En este sentido, los sistemas de
priorización de pacientes en espera para un acto
asistencial pueden contribuir a promover el
principio de justicia social. Los sistemas de
priorización utilizan criterios (características de
los pacientes) y modifican el orden en que los
pacientes que están en una lista de espera reciben
los servicios7“.
“Priorizar según algún criterio explícito distinto
del tiempo de permanencia en lista permitiría
no solamente evitar una carga innecesaria de
sufrimiento a personas o colectivos y reducir la
morbi-mortalidad asociada, sino además resolver
de forma más eficiente el desbalance entre
la oferta y la demanda haciendo transparente
la gestión. Por otra parte, la incorporación de
criterios sociales (vivir solo, tener personas
a cargo, habitar en zonas apartadas y/o
lejanas, etc.) modulan la priorización realizada
en función de criterios clínicos8“.
1.3.2. ¿Cuáles son los elementos
claves a considerar en el desarrollo de
criterios de priorización de demanda
en lista de espera?
Ciertamente que la permanencia (antigüedad) en
una lista de espera no puede ni debe ser el único
criterio para priorizar: “no siempre el que
lleva más tiempo esperando es el que más
necesita ser intervenido antes. Llegados a este
punto, hay que reflexionar sobre una serie de
conceptos claves que condicionan el desarrollo
de criterios para valorar la prioridad relativa
de un paciente respecto a otro en una lista de
espera: la gravedad, el beneficio esperado de la
intervención, la urgencia y la prioridad 9“.
(6) Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía. Juan Alcalde Escribano,
Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta, y participantes
en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003.
6 Referencia
(7) Op. Cit. y Contrarreferencia
(8) ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? E. Bernal. Fundación Instituto de Investigación en Servicios
Sanitarios. Julio, 2002.
(9) Elaboración de un sistema de priorización de pacientes en Lista de Espera para cirugía de catarata y artroplastía de
cadera y rodilla. Agencia de Evaluación de Tecnología y Recursos Médicos. Cataluña, España. Enero, 2003.
La gravedad de los pacientes en una lista de
espera hace referencia al grado de sufrimiento
del paciente (dolor, depresión, ansiedad…);
al grado de limitación en sus actividades (por
ejemplo, capacidad para trabajar…); al grado
de evolución acelerada del daño provocado
por la enfermedad actual o de una enfermedad
coexistente o el riesgo de muerte.
El beneficio esperado de una intervención
hace referencia tanto a la magnitud del
beneficio obtenido después de la intervención
(prolongación de la vida o mejora en su calidad)
como a la probabilidad de que obtenga tal
beneficio, es decir, cuál es la probabilidad de
que los resultados deseados excedan a los no
deseados.
La urgencia se refiere a la inmediatez necesaria
de la actuación asistencial y está condicionada
a la existencia de un tratamiento efectivo.
La urgencia se correlaciona con la gravedad
de la patología (si la condición clínica es muy
severa y al mismo tiempo existe un tratamiento
efectivo que hace reversible la patología,
entonces severidad y urgencia se igualan),
los beneficios esperados y la historia natural de
la enfermedad (las patologías que progresen
de manera más rápida requieren un tratamiento
más inmediato).
La urgencia se relaciona con la prioridad: cuanta
más urgencia clínica tiene una persona, más
prioritaria tendría que ser la atención.
La prioridad es un concepto amplio que
engloba no sólo factores clínicos, sino
también factores sociales. Al respecto existen
estudios que muestran cómo los médicos,
ante casos clínicos considerados de una urgencia
equivalente, priorizan de manera diferente a
los pacientes para ser intervenidos, teniendo
en cuenta factores que no son de tipo clínico.
Considerando el principio de justicia social, la
prioridad debería estar dada por aquellos que más
lo necesitan, es decir, a aquellas personas que
pueden obtener un efecto mayor en su bienestar.
En este sentido, lo lógico es pensar que el
sistema de priorización fundamentado en la
necesidad del paciente tendrá que considerar
Módulo 3
tanto criterios relacionados con la propia
condición clínica, el beneficio esperado de la
intervención, como otros criterios relacionados
con condicionantes sociales que determinen su
bienestar.
1.3.3. ¿Quién debe identificar los
criterios relevantes de priorización
y establecer su importancia10?
Tradicionalmente han sido los profesionales de
la clínica quienes han establecido, generalmente
de manera implícita, el orden de prioridad
de los pacientes utilizando tanto criterios
clínicos como, a veces, criterios no
clínicos, asumiendo que esta ordenación
probablemente se corresponda con el grado de
necesidad y preferencias de sus pacientes.
No obstante esta realidad, es necesario
señalar que la participación de los
usuarios es primordial, debido a que la
experiencia en su patología condiciona
sus percepciones y preferencias sobre el
acto asistencial. De hecho, la literatura
internacional en diversas áreas clínicas
pone de manifiesto que los valores,
percepciones y preferencias de los
usuarios, para determinados resultados
o procesos asistenciales, no siempre se
corresponden con los manifestados por los
profesionales de la clínica.
En un sistema sanitario financiado con fondos
públicos se hace necesario contar con la
perspectiva y valores de todos los agentes
implicados a la hora de definir criterios de
priorización. Ello pasa por considerar no sólo
la opinión de los pacientes y los clínicos, sino
también la opinión de otros ciudadanos, como
son los familiares cercanos de las personas
afectadas por la patología para las que se diseña
el sistema de priorización.
Así, el sistema de priorización que se propone
se orienta desde una perspectiva más amplia,
incluyendo a diferentes sectores de la sociedad,
además de a los propios profesionales en la
definición y puntuación de los criterios.
1.3.4. ¿Qué se requiere para que
funcionen los criterios de priorización
de demanda11?
La evidencia demuestra que, para que funcionen
los criterios de priorización, es necesario que12:
a) el sistema de priorización sea capaz de
discriminar con un número de variables
manejable;
b) que los criterios de priorización estén
elaborados por los clínicos que los van a
utilizar, con participación de los ciudadanos
involucrados;
c) que los sistemas de información permitan
una clasificación rápida de los pacientes;
d) que sea posible reevaluar a los pacientes en
lista de espera con la frecuencia requerida.
“Priorizar de acuerdo con la necesidad
(gravedad, urgencia, social) según el
mejor pronóstico de resultados (coste-
efectividad). Para esta priorización son
necesarias las opiniones –y el consenso– de
los profesionales, pero también es precisa la
opinión del paciente, así como la opinión
social. Existen experiencias muy concretas
en países como Canadá (en concreto en
Ontario), Nueva Zelanda y Reino Unido
(...) este proceso de gestión de listas
de espera deberá ser transparente y
suministrar periódicamente información
tanto a los profesionales como a los
pacientes usuarios de nuestros servicios
sanitarios13“.

(10) ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? E. Bernal. Fundación Instituto de Investigación en Servicios
Sanitarios. Julio, 2002.
(11) Establecimiento de prioridades en la cirugía electiva. Pinto, J. L.; Rodríguez, E.; Castells, X.; Gracia, X.; Sánchez,
F. L. Madrid de Sanidad y Consumo. 2000.
(12 La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. J. Martí; Hospital de Traumatología
y Rehabilitación Vall d’Hebron. Barcelona. Junio, 2002.
Módulo 3
(13) La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. J. Martí; Hospital
7
de Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebron. Barcelona. Junio, 2002.
Módulo 3

Actividad
A partir de lo revisado hasta el momento, señale brevemente:

1) ¿Cuáles son los problemas con que se ha encontrado usted en la gestión de la lista de espera
de su establecimiento?

2) ¿Qué criterios de priorización de la lista de espera son los más ampliamente utilizados?

3) ¿Quiénes determinan los criterios de priorización utilizados en la generación de la lista de

espera?

8 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
1.4. Experiencia Internacional en el abordaje y priorización de la
lista de espera
1.4.1. Abordaje de la lista de espera

Hay diferentes propuestas llevadas a cabo por los países europeos para el abordaje de las listas de
espera, que se pueden agrupar en tres grandes tipos, según se aprecia en el cuadro siguiente:

CUADRO Nº 1
MECANISMOS PARA EL ABORDAJE DE LAS LISTAS DE
ESPERA, EXPERIENCIA EUROPEA

• Aumentar la capacidad del sistema (oferta).

• Subsidiar a los enfermos que van al sector privado.
Propuestas para reducir • Utilización de la atención sanitaria en otros países.
el tamaño de la lista
de espera. • Reducción/moderación de la oferta.
• Reducción/moderación de la demanda.
• Modificación de barreras legislativas.

• Aumentar la capacidad resolutiva de la atención primaria y mejorar la

coordinación entre los niveles de atención primaria y especializada.
Propuestas para reducir • Favorecer la cirugía ambulatoria o procedimientos alternativos.
los tiempos de espera.
• Establecimiento de tiempos de garantía (tiempos máximos de espera).
• Medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar la eficiencia.

• Crear o mejorar los sistemas de información sobre la lista de espera.

• Análisis y publicación de los datos sobre la lista y tiempos de espera
globales y por los diferentes proveedores.
Propuestas para • Establecimiento de sistemas de priorización de la lista de espera.
racionalizar las listas
de espera. • Políticas específicas con relación al sistema de financiamiento de los
proveedores.
• Políticas integradoras a mediano y largo plazo.
• Evaluación del impacto de las medidas.

Módulo 3 9
Módulo 3
Suecia: En 1992 se establecen tiempos
máximos de espera de tres meses, para
determinados procedimientos, plazo garantizado
por los servicios sanitarios en los casos urgentes.
Los servicios explicitados fueron: cirugía cardiaca,
sustitución de cadera y de rodilla, cirugía de
cataratas, colecistectomía, herniorrafia, cirugía por
prolapso de útero, tratamiento de incontinencia,
tests de prótesis auditivas. Si la operación no
se podía realizar en hospitales próximos en el
transcurso de los tres meses, el sistema sanitario
garantizaba que se llevaría a cabo en otro lugar
del país. La mayoría de los pacientes prefirió
esperar para ser tratado en el hospital cercano
a su hogar.
Dinamarca: Se hacen públicos los datos sobre
listas de espera a partir de 1997 con relación
a consultas externas y a partir de 1998 con
relación al tratamiento hospitalario. En 1993
parte programa piloto para dos patologías
seleccionadas definiendo tiempos de espera
máximos de tres meses.
Finlandia: En 1993, se aprueba el “Acta de
derechos del paciente” que establece que el
paciente tiene derecho a conocer la duración de
las listas de espera y puede protestar y presentar
una queja si no queda satisfecho.
En 1996 se realizan pruebas experimentales para
establecer tiempos máximos de atención de los
pacientes, tres días para el nivel primario y entre
1 y 2 semanas para la consulta de especialista.
Irlanda: En 1993 se establece la “Iniciativa
Lista de Espera”, que funciona a partir de la
financiación específica que se dedica para
procedimientos electivos en los hospitales
voluntarios y los health board participantes. Su
objetivo es reducir el tiempo de espera para los
procedimientos con ingreso hospitalario en los
hospitales públicos a menos de 12 meses para
los adultos y a menos de 6 meses para los niños
en una serie de especialidades.
Reino Unido: La “Carta del Paciente” estableció
en abril de 1991 que ningún paciente debería
esperar más de 18 meses para ser intervenido de
catarata, de prótesis de cadera y de rodilla.
En 1995 esta carta fue ampliada para cubrir
10 Referencia y Contrarreferencia
todo tipo de admisiones hospitalarias al tiempo
que se garantizó que 9 de cada 10 pacientes
esperasen menos de 13 semanas para visitar al
especialista cuando eran derivados por un médico
de cabecera.
Los sistemas que utilizan tiempos máximos de
espera generan certidumbres en los usuarios,
pero también generan problemas: por ejemplo, la
pérdida de importancia del criterio de prioridad
clínica.
Nueva Zelanda: En 1992 se deciden por implantar
un nuevo sistema para asignar prioridades
entre las personas que padecen determinadas
enfermedades o que solicitan determinados
servicios médicos. Se decide no diferenciar
entre qué servicios han de ser financiados por el
Estado y qué otros no, sino que distinguir entre
qué pacientes merecen ser tratados (por su grado
de dolencia, por su necesidad o por el motivo
oportuno) con cargo al erario público y qué
pacientes deberán afrontar personalmente el coste
de la utilización de los servicios médicos.
Para definir qué personas pueden acceder a los
servicios sanitarios públicos, se determina que
son aquellos cuyo nivel de mejora (situación
final-situación inicial) sea más notable. Esto se
realiza a través de un sistema de puntuación
(booking system) por paciente, que además define
la prioridad con que será resuelto su caso en el
sector público.
Australia: En 1991 se pidió a los especialistas
que categorizaran a los pacientes de acuerdo
con criterios de urgencia específicos de la
especialidad, para después vincular la financiación
con la actividad mediante nuevos contratos con
los hospitales públicos. Los pacientes fueron
categorizados como urgentes, semiurgentes y no
urgentes.
Esto se complementó además con un cambio en el
sistema de financiación, ligando el reembolso con
la actividad; por ejemplo, los hospitales no podían
reclamar ingresos por aquella actividad adicional
si no habían tratado a todos los pacientes de la
categoría urgente de su lista de espera. También
se establecieron acuerdos para los pacientes en
otras categorías menos urgentes, que deberían ser
tratados antes de determinados períodos.
Módulo 3
1.4.2. Priorización de listas de
espera14
A continuación presentamos una tabla que resume
las principales iniciativas de priorización de las
listas de espera en algunos países estudiados
(Tabla Nº 1). En este cuadro es posible observar
cómo algunos de éstos han establecido criterios
generales de priorización. Pero otros, como es
el caso de Nueva Zelanda y Canadá, han
establecido un “sistema lineal de puntos”,
según el cual se asignan puntos de acuerdo a
criterios tanto clínicos como sociales.
Así, por ejemplo, para las cataratas “suelen
considerarse: la agudeza visual, los síntomas
(como el deslumbramiento), la co-morbilidad
ocular, factores sociales (como la actividad
laboral, la independencia para las actividades
de la vida diaria o estar a cargo de personas
dependientes), la discapacidad visual medida en
función de las actividades que requieren visión
o la presencia de otra discapacidad importante.
Estos criterios están midiendo o reflejando, por
lo tanto, el beneficio esperado de la cirugía, y
priorizan a aquellos pacientes con el beneficio
probable o esperado más grande. Para cirugía
de cadera y de rodilla, suele considerarse el
dolor, la movilidad y deformidad, la capacidad
funcional o afectación de la independencia del
enfermo en las actividades de la vida diaria
o en su ocupación, y otros factores sociales y
personales.
¿Qué es el Sistema Lineal de Puntos para asignar
recursos o priorizar?
Entre los sistemas de priorización formales y
explícitos de pacientes para recibir un acto
asistencial más utilizados en los últimos años
se encuentra el sistema lineal de puntos. Éste
es un sistema de priorización mixto, en el
sentido de que no utiliza un único criterio
para priorizar a pacientes sino que tiene
en cuenta la combinación de diferentes
tipos de criterios que se han identificado y
considerado importantes para tomar decisiones
sobre prioridades.
Cada uno de estos criterios se mide en una
escala (generalmente de 0-100) y se les asigna
una puntuación determinada. La suma de
(14) Elaboración de un sistema de priorización de pacientes en Lista de Espera para cirugía de catarata y artroplastía
de cadera y rodilla. Agencia de Evaluación de Tecnología y Recursos Médicos. Cataluña, España. Enero 2003.
las puntuaciones de los criterios para cada
paciente nos determinará su posición de
prioridad relativa a la lista de espera.
Este sistema es un método que asigna puntos
a cada valor de cada variable, y la prioridad
de un paciente se establece en función de la
suma de los puntos recibidos en cada una de
las variables relevantes. Al ser un sistema mixto
que tiene en cuenta una serie de criterios, es un
sistema de tipo compensatorio en el sentido de
que una persona con pocos puntos en una
variable puede compensar esta desventaja con
más puntos en otra variable, hecho importante
si consideramos que tiene que priorizarse al
paciente teniendo en cuenta el conjunto de
su situación clínica y social. Por lo tanto, este
sistema de priorización surge con el fin de
contrarrestar la gestión habitual de las listas de
espera según orden de llegada. Además, en los
sistemas de puntuación lineal el paciente sabe
en qué nivel de prioridad está con relación a los
otros pacientes en lista de espera.
Entre las ventajas de este sistema se encuentra la
de combinar diferentes características cuando
no hay una que sea la más importante. Entre
los inconvenientes está el tener que reducir
estos criterios a un número que sea fácilmente
manejable, con lo que se pierden otros criterios
considerados también relevantes.
Aunque la aplicación de los sistemas de puntos
para gestionar las listas de espera en sanidad es
todavía escasa, existen importantes experiencias
internacionales, como el sistema UNOS (United
Network for Organ Sharing) de EE.UU. y la
experiencia neozelandesa. El sistema UNOS,
inspirado en el sistema usado en Pittsburgh,
se inició hace dos décadas en EE.UU. y tenía
como objetivo establecer sistemas de puntos que
sirvieran de guía en la asignación de órganos
entre aquellos pacientes que se encontraban
esperando un trasplante. Su desarrollo más
notable ha tenido lugar en el ámbito de los
trasplantes renales, aunque con posterioridad se
ha extendido a otro tipo de trasplantes.
A la hora de establecer la puntuación de cada
paciente, el sistema UNOS tiene en cuenta tanto
variables clínicas relacionadas con la urgencia
médica como variables que proporcionan
Módulo 3 11
Módulo 3
información sobre el éxito esperado de la
intervención (grupo sanguíneo, calidad de
emparejamiento de antígenos, etc.). Respecto a la
experiencia neozelandesa, lo más novedoso es la
utilización de los sistemas de puntos en la cirugía
electiva en un amplio número de patologías. En
ese país, el gobierno se enfrentó al problema
de la escasez de recursos monetarios –a
diferencia de Oregón, donde se excluyó
algunos tratamientos del conjunto de servicios
financiados públicamente, eligiendo dentro de
cada patología aquellos pacientes con un nivel
de necesidad mayor. Un grupo de expertos
elaboró un sistema de puntos para medir
la necesidad en sentido amplio. Así, el sistema
resultante da prioridad a los pacientes en base a
sus características clínicas y sociales. Por ejemplo,
en el caso de las prótesis de cadera y rodilla, las
características utilizadas para priorizar pacientes
son: grado de dolor, capacidad para trabajar o
cuidar a su familia, actividad funcional, etc.
El Comité Asesor del Ministro de Sanidad ha
manifestado explícitamente que los criterios de
priorización deben considerar también variables
sociales dado que una enfermedad, además
de provocar mermas físicas en la salud de
los pacientes, puede comportar males añadidos
que no están relacionados directamente con
la enfermedad.

En España está en marcha un proyecto en el cual

se pretende aplicar los sistemas de puntos para
gestionar las listas de espera en cataratas y prótesis
(de rodilla y cadera), el cual se ha empezado
a ensayar en un hospital de Barcelona. Es
importante precisar que los sistemas de puntos
obtenidos, además de reflejar la necesidad
de los pacientes en sentido amplio, pretenden
aumentar la transparencia en los criterios
de priorización y que además de incorporar
características médicas, como la gravedad de
la dolencia, el dolor y las limitaciones en
las actividades de la vida diaria, se introducen
características personales del paciente como
la tenencia o no de personas a su cargo15.

12 Referencia y Contrarreferencia
(15) Eva Rodríguez. El establecimiento de prioridades en sanidad. Madrid. Junio, 2000.
Módulo 3
TABLA Nº 1
RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE PRIORIZACIÓN DE LA LISTA
DE ESPERA APLICADOS A DIVERSOS PAÍSES EUROPEOS
PAÍS ACCIONES REALIZADAS RESULTADOS/IMPACTO
• Tiempo de garantía (acuerdo entre el • La lista de espera y los tiempos de espera
gobierno y la Federación de Consejos de se reducen después de la introducción,
los Condados en 1992) de un máximo de pero los efectos son cortos: en diciembre
tres meses para 12 procedimientos: cirugía de 1993 la lista y el tiempo de espera
cardiaca, artroplastía de cadera y rodilla, empiezan a aumentar y en diciembre de
Suecia
cirugía de cataratas, colecistectomía, 1996 se llega a los mismos niveles del
herniorrafia, cirugía por hiperplasia año 1992-93.
benigna de próstata, cirugía para prolapso
de útero, tratamiento de la incontinencia • A finales de 1996 se abandona el tiempo
y tests de prótesis auditivas. de garantía en su forma original.
• Tiempo de garantía de 3 meses para 2
Dinamarca
patologías en 1993 (no se especifican).
• Tiempo de garantía (1996) por:
- Atención primaria (3 días).

Finlandia - Atención especializada (1-2

semanas).
- Ingreso hospitalario para tratamientos
específicos.
• Tiempo de garantía (Waiting List
Initiative, Dept. de Sanidad, 1993) para • Reducción del número de personas
un número específico de procedimientos en lista de espera hasta 1996 (en parte
Irlanda electivos por ingreso hospitalario: gracias a un proceso de validación de la
lista); pero hay un aumento entre 1997
- < 12 meses en adultos.
y 1999.
- < 6 meses en niños.

Módulo 3 13
Módulo 3
• Tiempo de garantía: La Carta del
Paciente (Patient’s Card, 1991) establece
una espera de 18 meses para cirugía
de cadera, rodilla y catarata; en 1995
ampliada para cubrir todo tipo de
admisiones hospitalarias y garantizar que
9 de cada 10 pacientes esperen menos
de 13 semanas para ser visitados por el
especialista.
• La BMA (British Medical Association)
propone que la lista de espera para
determinadas condiciones clínicas
Reino Unido tendría que priorizarse según un sistema
de puntuación de criterios clínicos y no
basado en el tiempo de espera.
• Sistema de priorización de pacientes
para by-pass coronario y angiografía
coronaria (informe del Grupo de Expertos
sobre Estándares Clínicos): se analizan
sistemas de priorización realizados
y variaciones en la actividad entre y
dentro de un cierto número de regiones
sanitarias en Inglaterra y Escocia.
• Sistema de priorización para 22
condiciones que generan lista de
espera realizado por cirujanos del
hospital Guy de Londres.
• Sistema de priorización de pacientes
de la lista de espera en Salisbury.
Inglaterra
• Sistema de priorización de
pacientes para cirugía cardíaca en
Birmingham.
• Sistema de priorización de la lista
de espera en el campo de las personas
con problemas de lenguaje.
• Sistema de priorización de
pacientes para revascularización
Irlanda del
cardíaca según opinión de posibles
Norte
candidatos (pacientes en lista de
espera para angioplastía) y médicos.
14 Referencia y Contrarreferencia
• Los pacientes conocen el tiempo
máximo de espera.
• Preocupación de los médicos por
la posible pérdida de importancia del
criterio de prioridad clínica a la política
basada en el número de pacientes y su
tiempo de espera.
• Posibles problemas legales en hospitales,
los cuales pueden ser acusados de
negligencia al priorizar a enfermos para
cumplir el tiempo máximo de espera por
delante de otros con mayor necesidad
clínica Informe.
Grupo de Expertos:
• Se detectan variaciones considerables
entre centros en el número de
pacientes dentro de cada categoría de
priorización.
• Acuerdo amplio sobre la importancia
de los factores clínicos para priorizar,
pero hay variaciones entre médicos.
• Influencia de las características
sociodemográficas y del estilo de vida
del paciente en la toma de decisión
de los médicos de forma variable.
• Necesidad de mayor transparencia y
consenso para asegurar la aplicación del
sistema de priorización.
• Salisbury: sistema útil para los
compradores de servicios; también
facilita a los financiadores poder juzgar
quién tiene prioridad.
• Consistencia en las opiniones y
principios de los directores de los
centros médicos, pero diferencias en
la priorización real de personas con
deficiencias del lenguaje entre centros.
• Se identifican discrepancias entre
pacientes y médicos: preferencias de
los médicos centradas en una mayor
base científica, mientras que los
pacientes penalizan estilos de vida no
saludables.
Módulo 3

• Sistema de priorización de la lista de

espera hospitalaria (siguiendo el sistema
de Salisbury, Inglaterra) que tiene en
Gales
cuenta un Cociente Inicial de Paciente
(CIP) y un Cociente de Elegibilidad
(CEP).

• Sistema de priorización de
• La gente da mayor prioridad a pacientes
pacientes para intervenciones
más jóvenes sin basarse en criterios
Italia cardíacas según opinión de los
médicos, pero no en el caso del
pacientes de más edad y enfermería
personal de enfermería.
(en un hospital de Padua).

• Tiempos de garantía establecidos

por los fondos de enfermedades
(sickfunds) para conseguir más • Estabilización de las listas de espera,
Holanda mercado después de que el Plan observándose una disminución moderada
Simon (1990) establezca la libre en el tiempo de espera.
competitividad entre los sickfunds y
las entidades de seguro privado.

Módulo 3 15
Módulo 3
Tabla Nº 2
Resumen de los sistemas de priorización de la lista de
espera aplicados en otros países no europeos
PAÍS ACCIONES REALIZADAS RESULTADOS/IMPACTO
• Creación del Comité Asesor del
Ministro (Nacional Advisor y Comitte
on Core Health and Disability Support
Services, 1922) para aconsejar sobre
medidas de resolución de las listas
de espera y orientar sobre los tipos y
prioridades de servicios sanitarios. • El Comité decide priorizar a pacientes
• Sistema de priorización de la lista de y no servicios sanitarios (restringiendo el
espera (sistema lineal de puntos) que acceso al uso de servicios sanitarios
permite decidir qué personas pueden públicos a determinadas personas) con
recibir atención y su prioridad de acceso a un criterio utilitarista.
Nueva los procedimientos evaluados: cirugía de • Algunos hospitales adoptan el sistema
Zelanda catarata, by-pass coronario, artroplastía de priorización por puntos desarrollado
de cadera y rodilla, colecistectomía, a nivel nacional mientras que otros lo
operaciones de tímpano y servicios han adaptado o han desarrollado el suyo
de fertilización; los criterios (clínicos y propio (muchos hospitales han utilizados
sociales) se establecen por técnicas de el sistema nacional para la cirugía de
consenso (Delphi) entre especialistas catarata).
clínicos y cirujanos.
• Implementación del booking system:
los pacientes pueden saber en función de
los puntos que tienen el plazo de tiempo
en que serán atendidos.

• Sistema de priorización de pacientes

(Western Canada Waiting List Project,
1998) para 5 procedimientos (sistema
lineal de puntos): cirugía de catarata,
artroplastía de cadera y de rodilla, • Actualmente en marcha.
cirugía general, servicios de salud mental • Fue extremadamente difícil llegar
infantiles y resonancia magnética. al consenso en la mayoría de casos
Canadá • Sistema de priorización de pacientes hipotéticos individuales evaluados.
para procedimientos de revascularización • Reduciendo la escala (ranking) de
coronaria (según acuerdo entre priorización a 3 categorías se consiguió
proveedores y gobierno de Ontario, un mayor acuerdo.
finales de los años 80): criterios (sólo
clínicos) establecidos por técnicas de
consenso por un grupo de trabajo de 16
cardiólogos y cirujanos cardíacos.

16 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
• Sistema de priorización de la lista
de espera en la región de Victoria
(Departamento de Sanidad, 1991): los
especialistas clasifican a los pacientes en
3 categorías de acuerdo con criterios de
urgencia específicos de la especialidad • Se observan reducciones importantes
(urgentes, semiurgentes y no-urgentes). en el número de pacientes clasificados
Esta iniciativa está relacionada con un como urgente con esperas superiores a
Australia cambio en la política de financiación los 30 días, y reducciones en el número de
de los proveedores en la región de pacientes que tenían esperas inapropiadas
Victoria (Departamento de Sanidad, de las otras dos categorías.
1991): los hospitales públicos cambian el
sistema de financiación por presupuestos
globales a uno basado en el case-mix,
relacionando el reembolso con la
actividad, especialmente con relación a
la lista de espera.

Los criterios de priorización propuestos registro y seguimiento de todos los pacientes

por las diversas iniciativas mencionadas
en el cuadro resumen difieren en el grado de
concreción y, mientras algunos sólo han hecho
recomendaciones genéricas, otros han elaborado
criterios con asignación de puntos por cada nivel
de aquello, con el cálculo posterior de una
puntuación global para determinar la prioridad
de cada paciente (el sistema lineal de puntos
en el caso de Nueva Zelanda o Canadá).
Por último, hay que resaltar que todos
los sistemas de priorización identificados
y revisados utilizan criterios establecidos
mayoritariamente por los profesionales clínicos,
aunque en el caso de Nueva Zelanda también
se invitó a participar a la población general y
a personas afectadas por las condiciones de
interés, pero una vez que los criterios y el sistema
de priorización ya se habían diseñado con los
expertos.
La Experiencia de Ontario16
Durante 1991, en un contexto de aumento
progresivo de la demanda de cirugía coronaria
en Canadá, y de presiones surgidas desde distintos
ámbitos contra las listas de espera existentes, el
sistema de salud de Ontario implementó una
red provincial para facilitar el manejo de
la referencia de pacientes candidatos a cirugía
cardiaca. Desde ese momento, los nueve centros
de cirugía cardiaca de la provincia realizan un
después de ser aceptados para cirugía. En
1996, la población de Ontario ascendía a 11,5
millones de habitantes. Previamente, a través de
un panel de consenso de cirujanos y cardiólogos,
Naylor et al. Desarrollaron un sistema para
calificar la urgencia de la indicación quirúrgica
de los pacientes (Urgency Rating Score, URS),
y en función de éste se determinó los tiempos
de espera máximos recomendados antes de la
revascularización.
Los resultados de este panel, que se tradujo en
un modelo de calificación de 1 a 7, surgieron del
análisis combinado de los factores clínicos que
inciden en el riesgo de demorar la cirugía,
conforme a la evidencia científica disponible
a la fecha. De estos factores clínicos, los
considerados más importantes fueron:
• La severidad de los síntomas (con un 60% de
incidencia sobre el score final).
• La anatomía coronaria (25%).
• Los resultados de los test no invasivos para
determinar isquemia miocárdica (15%).
• La función miocárdica (<10%).
• La URS fue utilizada desde ese momento
por los cardiólogos para evaluar la urgen-
cia de la revascularización al derivar a sus
pacientes.

Módulo 3 17
(16) Listas de espera para cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, revisión de la literatura. Ministerio de
Salud, División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. Departamento Tecnologías, Normas y Regulación.
Chile. Enero, 1999.
Módulo 3
TABLA Nº 3
ESCALA DE PUNTAJES DE URGENCIA
PUNTAJE DESCRIPCIÓN TIEMPO de ESPERA
1 Emergencia Ninguno
2 Extremadamente urgente < 24 hr
3 Urgente 24 - 72 hr
4 Semi-urgente 72 hr - 14 días
5 Corto plazo 6 semanas - 3 meses
6 Diferido 6 semanas - 3 meses
7 Manifiestamente diferido 3 - 6 meses

La operación del sistema de referencia varía entre un centro y otro, pero se sustenta básicamente en
la designación en cada centro cardio-quirúrgico de una enfermera coordinadora con
experiencia en pacientes coronarios, que es la responsable de la recolección de la información de
los pacientes a derivar, cuyos datos son compilados y remitidos diariamente a una oficina central, y
son validados periódicamente mediante auditoría de muestras aleatorias.

En el caso de Toronto, el médico que deriva llama directamente a la enfermera coordinadora por
vía telefónica, quien a su vez lo contacta con un cirujano o cardiólogo intervencionista del centro
dentro de las próximas 24 hrs., o menos en los casos urgentes. El manejo posterior del paciente y
los tiempos son discutidos luego entre el médico que deriva y el aceptante.

Otro ejemplo de esta metodología es el utilizado por el Gobierno de Cataluña17, tal como se aprecia
en tabla adjunta, en la que no sólo se incluyen criterio biomédicos.

TABLA Nº 4
ESCALA DE PUNTAJES DE URGENCIA
ARTOPLASTÍA de CADERA y RODILLA CIRUGÍA de CATARATA
Criterios y niveles Puntuación Criterios y niveles Puntuación
Gravedad de la enfermedad
Gravedad de la enfermedad
(exploración y pruebas
(incapacidad visual)
complementarias)
• Patología moderada 0 • Incapacidad visual leve 0
• Patología muy avanzada 18 • Incapacidad visual moderada 20

• Incapacidad visual grave 35

• Incapacidad visual muy grave 45
Dolor
• Leve 0
• Moderado 17
• Grave 33
Probabilidad de recuperación Probabilidad de recuperación
• Moderada 0
• Moderada 0
• Alta 6
• Alta 4
• Muy Alta 7

18 Referencia y Contrarreferencia
(17) Agencia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques. Cataluña. Noviembre, 2002.
Módulo 3
Limitación de las actividades cotidianas
• Tiene algunos problemas para realizar
sus actividades cotidianas
• Tiene bastantes problemas…
• Es incapaz de realizar la mayor parte…
Limitación para trabajar
• No trabaja o no está limitado
• Está limitado para trabajar
Tener alguna persona que lo cuide
• Tiene alguna persona que lo cuide
• No tiene ninguna persona que lo cuide
Tener alguna persona a su cargo
• No tiene personas a su cargo
• Tiene personas a su cargo
Limitación de las actividades cotidianas
• Tiene algunos problemas para realizar
0 sus actividades cotidianas 0
10 • Tiene bastantes problemas… 11
20 • Es incapaz de realizar la mayor parte… 15
Limitación para trabajar
0 • No trabaja o no está limitado 0
10 • Está limitado para trabajar 14
Tener alguna persona que lo cuide
0 • Tiene alguna persona que lo cuide 0
4 • No tiene ninguna persona que lo cuide 11
Tener alguna persona a su cargo
0 • No tiene personas a su cargo 0
6 • Tiene personas a su cargo 8

Los criterios seleccionados en la primera fase
del estudio fueron: gravedad de la patología,
probabilidad de recuperación, limitación en las
actividades cotidianas, limitación para trabajar,
tener alguna persona que lo cuide (al paciente) y
tener alguna persona a su cargo (del paciente).
También se seleccionó el dolor en el caso
de la artroplastía, y se definieron entre 2 y 4
niveles o categorías dentro de cada uno de estos
criterios.
En la segunda fase del estudio se obtuvieron las
puntuaciones para cada uno de los niveles de
los criterios anteriores mediante un análisis
de regresión multivariante (logit ordenat).
Estas se normalizaron en una escala de 0
a 100 de forma que el paciente en peor
situación (máxima prioridad) tuviera 100 puntos
y aquel con menos prioridad tuviera 0 puntos.
Se observa, como era de esperar, que a medida
que aumenta el nivel del criterio (por ejemplo
a mayor gravedad de la enfermedad), también
aumenta el valor de la puntuación asociada. Este
fenómeno también se da en los otros criterios
de forma que cuanto peor sea el nivel del
criterio que presente un determinado enfermo,
más preferencia manifiesta la sociedad para que
éste se opere antes que otro en mejor situación.
Además, todas las puntuaciones (coeficientes)
fueron estadísticamente significativas (p<0,001)
en el modelo, hecho que refuerza la idoneidad
de su inclusión en el sistema de priorización.
Para ambos procedimientos, los criterios que
obtuvieron puntuaciones más elevadas fueron
la gravedad de la enfermedad, el dolor (en
el caso de la artroplastía) y la limitación en
las actividades cotidianas (AC).
Así, en términos de importancia relativa,
los criterios más relevantes han sido los
clínicos (a excepción de la probabilidad de
recuperación), seguidos de los funcionales
(capacidad funcional) y finalmente aquellos
de carácter social. La suma de los valores
obtenidos para cada uno de los niveles de
los criterios en función de la situación
de cada enfermo permite obtener una
puntuación global para cada paciente en
lista de espera y, de esta forma, establecer
el orden de prioridad o intervención.
También se ha evidenciado la existencia de
diferencias en la estimación de las puntuaciones
cuando se ha realizado un análisis separado
para cada uno de los colectivos participantes
(análisis de subgrupos). Estas podrían explicarse
por el diferente conocimiento y vivencia de la
enfermedad (sufrimiento del dolor y adaptación
a las actividades cotidianas), y refuerzan el
hecho innovador de este estudio, que es tener
en cuenta la opinión de los diversos sectores

Módulo 3 19
Módulo 3
sociales implicados en los procesos estudiados.
Además, una mayor participación ciudadana en
el establecimiento de prioridades explícitas
y transparentes para pacientes en lista de
espera puede suponer una mayor aceptabilidad
y confianza en el proceso.
Al igual que en otras experiencias previas, el
tiempo de espera y la edad no se han considerado
relevantes y han quedado excluidos del sistema
de priorización. El criterio edad, sin embargo,
se encuentra inherentemente incluido dentro de
los criterios funcionales y sociales seleccionados.
El tiempo de espera, en cambio, puede
considerarse un criterio externo al individuo
y no es una característica que indique la
necesidad (urgencia o prioridad) con que se tiene
que intervenir el paciente. No obstante, si a la
igualdad de características (o criterios) clínicas
y sociales se le añade el tiempo de espera,
éste podría ayudar a determinar la rapidez en la
necesidad de acceso a la intervención.
Por otra parte, la similitud de criterios
seleccionados y puntuaciones obtenidas en este
estudio para ambos procedimientos sugiere su
posible generalización y aplicación a sistemas
de priorización para otros procedimientos de
carácter electivo en Cataluña, especialmente en
el caso de los criterios funcionales y sociales.
1.5. Criterios de priorización
de la demanda en Chile
En Chile, comenzando con la separación de
funciones que establece la Reforma de Salud,
se presenta como una oportunidad única, para la
gestión de la Red, en la que la gestión de listas
de espera es un punto focal. Bajo este contexto,
la gestión de las Listas de Espera es un elemento
central en la gestión del Consejo Integrado de la
Red Asistencial (CIRA), estableciendo como una
de las tareas prioritarias para su consolidación
el monitoreo y preocupación permanente de los
Compromisos de Gestión vinculados al desarrollo
o pensamiento en red.
Es así que la estrategia de que los equipos
gestionen su lista de espera a través de la
explicitación y uso de criterios de priorización
para la consulta de especialidades, ha sido una
20 Referencia y Contrarreferencia
meta estratégica para el sector, recogida como tal
en los Compromisos de Gestión estableciendo,
en una primera etapa, que el 100% de los
establecimientos de la red asistencial
contaran con criterios de priorización de
demanda operativos para las especialidades
definidas como trazadoras, es decir, que a lo
menos se cuente para cada una de ellas con
criterios de priorización de demanda funcionando
en la red sobre la base de los siguientes elementos
básicos:
• Que fueran elaborados conjuntamente
entre los profesionales de atención primaria y
especializada.
• Que se definieran para cada consulta de
especialidades las patologías que se derivan y
con qué prioridad se derivan.
• Que se establecieran para cada consulta de
especialidad los tiempos de resolución para
las prioridades de derivación definidas.
• Que se explicitaran los criterios de
priorización de demanda a toda la red
asistencial.
Estos criterios deben ser de público
conocimiento, siendo la socialización de
éstos una tarea importante del Consejo Integrado
de la Red Asistencial. La información en este
caso tiene por objeto no sólo informar a los
equipos de trabajo, sino que más importante
aun es transparentar la información de listas de
espera a la población usuaria. Sin duda que el
hecho de disponer de un sistema de priorización,
fruto de la participación de todas las partes
implicadas, promoverá una priorización de los
pacientes basada en la necesidad; puede
mejorar la equidad de acceso territorial (el
orden de priorización será el mismo en todo el
territorio de la red), la equidad de utilización (los
pacientes que más lo necesiten accederán en
primer lugar); puede disminuir la ansiedad del
paciente (éste conoce su posición en la lista de
espera); y posiblemente contribuirá a aumentar la
credibilidad del ciudadano en el sistema.
Módulo 3
A continuación se detallan algunos ejemplos de priorización por consulta de especialidades
incluido en la cartera de servicios de Hospital Exequiel González Cortés:

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Hospital Exequiel González Cortés (Hospital Pediátrico)
Para cumplir eficientemente y que las referencias sean oportunas y expeditas, cada diagnóstico
debe llevar incorporado el concepto de priorización de acuerdo a:

• Urgencia: Debe ser enviado inmediatamente a la Unidad de Emergencia del hospital.

• Prioridad 1 (P1): es aquella cuya demanda de atención será satisfecha en un plazo máximo
de 72 horas hábiles.
• Prioridad 2 (P2): es aquella cuya demanda de atención será mayor a ésta.
Respecto a las normas que regulan el uso de la Interconsulta, es necesario reiterar los aspectos
administrativos más importantes:
• Antecedentes generales: identificación del paciente (RUN), del consultorio, número de
ficha y previsión.
• Principal sintomatología: descripción de los síntomas, duración y evolución de los mismos,
exámenes practicados y tratamientos adecuados.
• Especificación clara y categórica del objetivo que se persigue con la interconsulta.
• Fecha, cargo, nombre legible y firma del médico solicitante.
• La contrarreferencia a la atención primaria de salud será enviada vía estafeta desde el
Centro de Responsabilidad Gestión de usuarios.

Cardiología Urgencia • Insuficiencia cardíaca descompensada

(Nota: GES Cardiopatía • Taquicardia paroxística
Congénita operable, (Unidad de • Endocarditis infecciosa
prioridad según garantía Emergencia, eventual • Intoxicación digitálica
de oportunidad del hospitalización) • Crisis anoxémicas
Decreto) • Enfermedad de Kawasaki.
• Observación Endocarditis infecciosa (EI)
• Taquiarritmia
• Bloqueo AV, bradicardia menor de 40 x
minutos
• Miocarditis, Pericarditis
P1 CAE
• Cardiopatía cianótica en el niño menor de 1
año, no conocida
• Fiebre reumática, corea menor o de
Sydenhan

Módulo 3 21
Módulo 3
• Prematuro con soplo y ECO previo
• Comunicación interventricular en mayor de 3 meses, y sin I.C.
con ECO previo.
• Ductus sin Insuficiencia cardíaca
• Comunicación interauricular
• Estenosis pulmonar
• Estenosis Aórtica asintomática
• Miocardiopatía sin I.C.C o sin cardiomegalia
P2 CAE
• Coartación aórtica sin I.C.C
• Cardiomegalia clínica, radiológica o electrocardiográfica (Rx de
buena técnica, ECG informado por pediatra cardiólogo)
• Hipertensión arterial de etiología no nefrológica con sospecha
de Coartación aórtica (diferencia de pulsos por gradiente de PA en
extremidades).
• Lactante con malformaciones múltiples.
• Soplo inocente funcional o Anorgánico no evaluado previamente

• Hepatitis grave o insuficiencia hepática

• Hemorragia digestiva severa
• Prolapso rectal irreductible
Urgencia
• Crisis celíaca
(Unidad de
• Constipación c/ fecaloma
emergencia)
• Síndrome ictérico del primer trimestre
Gastroenterología Nota: En esta Unidad existe un Programa de Educación y
seguimiento a niños celíacos
• Úlcera gastroduodenal activa
• Hemorragia digestiva alta
P1 CAE • Hemorragia digestiva baja
• Estenosis hipertrófica del píloro
• Masa abdominal

• Lactante vomitador menor de 3 meses

• Reflujo gastroesofágico
• Hernia hiatal
• Hepatomegalia en estudio
• Esplenomegalia de origen gastroenterológico
• Hepatitis prolongada
• Hipertensión portal
• Ictericia en estudio niño menor
• Diarrea prolongada, más de 10 días de evolución
• Pólipo rectal
P2 CAE
• Colecistopatías
• Síndrome mala absorción, diarrea crónica
• Úlcera gastroduodenal
• Parasitosis: Toxoplasmosis, Chagas, Fascioliasis, Isoosporosis,
Triquinosis, Hidatidosis, Amebiasis o Giardiasis que no responden
a los tratamientos habituales, Himenolepiasis – Tricocéfalos, etc.
• Constipación - Megacolon
• Encopresis
• Prolapso rectal reductible
• Dolor abdominal recurrente

22 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
Finalmente, cabe señalar que de la capacidad
de la Red Asistencial Pública local –tener una
oferta que le permita resolver su Lista de
Espera en los plazos definidos– dependerá
que exista o no Brecha de Atención, tema
que veremos a continuación.
2. Brecha de Atención
El balance oferta-demanda puede presentar
brechas, entendiendo por éstas: la diferencia entre
la oferta y la demanda de prestaciones finales
e intermedias, a nivel de la red por nivel
de atención18“; en otras palabras, se producen
brechas en la atención de nuestros usuarios
cuando nuestra oferta no es suficiente para
satisfacer nuestra demanda dentro de los plazos
establecidos para las GES y los Compromisos de
Gestión.
2.1. Estrategias de Gestión
para Abordar la Brecha de
Atención
Desde el Ministerio de Salud se han desarrollado
estrategias que buscan abordar esta brecha de
atención en todas sus dimensiones.
Es por esta razón que, entre otras estrategias,
se crean los Consejos de Integración de la Red
Asistencial, dado que el trabajo en Red implica
un cambio cultural, que incorpora además
adecuaciones a la estructura actual de los
Servicios de Salud.
La Ley de Autoridad Sanitaria establece la
existencia de este Consejo Integrador de la Red
Asistencial. En el artículo N° 21 A, menciona lo
siguiente:
“En cada Servicio de Salud existirá un
Consejo de Integración de la Red Asistencial,
en adelante el Consejo de Integración,
de carácter asesor y consultivo, presidido
por el Director del Servicio de Salud, al
que le corresponderá asesorar al Director y
proponer todas las medidas que considere
necesarias para optimizar la adecuada y
(18) Lineamientos Metodológicos para la realización de análisis funcionales de las Redes de Servicios de Salud.
OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
(19) Ley Nº 19.937 Autoridad Sanitaria, publicada en el Diario Oficial 24 de febrero de 2004
(20) Orientaciones Técnicas para el Consejo de Integración de la Red Asistencial. Equipos de Monitoreo Integral (EMI) División
de Gestión de la Red Asistencial. MINSAL. 2003.
eficiente coordinación y desarrollo entre la
Dirección del Servicio, los hospitales y los
establecimientos de atención primaria, sean
éstos propios del Servicio o establecimientos
municipales de atención primaria de salud.
Asimismo, le corresponderá analizar y
proponer soluciones en las áreas en que
se presenten dificultades en la debida
integración de los referidos niveles de
atención de los usuarios.
El Consejo estará constituido por
representantes de establecimientos de salud
públicos, de todos los niveles de atención, y
privados que integren la Red Asistencial del
Servicio”.
2.2. Estructura y
funcionamiento20
El Consejo de Integración de la Red Asistencial
(CIRA) deberá constituirse como un organismo
oficial, con estructura y reglamento de
funcionamiento básico, aprobado por resolución
de la dirección del Servicio de Salud.
Para su funcionamiento, deberán definirse sus
integrantes permanentes y la calendarización
de actividades anuales, sin perjuicio de las
modificaciones que puedan ser introducidas
durante el ejercicio del mismo.
2.3. Tareas permanentes del
Consejo de Integración de la
Red Asistencial (CIRA)
Para cumplir de manera efectiva sus funciones
de asesoría y consultiva del Director del Servicio
de Salud, a fin de optimizar la adecuada y
eficiente coordinación y desarrollo de la red
asistencial, el CIRA deberá:
Desarrollar capacidades de producción, acopio
y análisis de la información necesaria para la
formulación de propuestas de solución.
Será responsable de formular un plan de
trabajo anual que deberá considerar, a
Módulo 3 23
Documento
Módulo 3
lo menos, las siguientes tareas de carácter inmensamente amplio y su centro es hacer que
permanente: la red funcione, centrándose en el usuario.

• Mantener un diagnóstico actualizado de La Ley de Autoridad Sanitaria establece lo

la situación de la red asistencial, con
identificación de los nudos críticos.
• Planificar y programar las actividades de
la red asistencial, identificando brechas y
alternativas de solución. Especial énfasis
deberá darse a la gestión de la referencia
y contrarreferencia de los usuarios al interior
de la red asistencial.
• Formular y supervisar la ejecución de las
acciones de mejora de la calidad de la atención,
basados en los principios de la excelencia del
trabajo en red.
• Hacer seguimiento y monitoreo de las
garantías AUGE al interior de la red.
• Hacer seguimiento y monitoreo de los
compromisos de gestión asumidos por la
red asistencial.
siguiente para el Gestor de Red:
“Artículo 18 bis.- Al director le
corresponderá la organización,
planificación, coordinación y control de
las acciones de salud que presten los
establecimientos de la Red Asistencial del
territorio de su competencia, para los efectos
del cumplimiento de las políticas, normas,
planes y programas del Ministerio de Salud.
Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá
velar especialmente por fortalecer la
capacidad resolutiva del Nivel Primario de
Atención. El director deberá, asimismo,
velar por la referencia y contrarreferencia
de los usuarios del Sistema, tanto dentro
como fuera de la mencionada red22“.

Esta estructura pretende responder a las Si los efectos del incremento de recursos
características del trabajo en red, que son sobre las listas de espera son controvertidos,
básicamente: equipos de trabajo horizontales, la evidencia sobre la necesidad de gestionar
colaborativos, flexibles, abiertos a nuevos las listas de espera está fuera de duda. Esta
estilos de gestión. gestión incluye estrategias para abordar las
brechas existentes, desde la oferta y desde la
La esencia del trabajo en red es la demanda.
decisión voluntaria de dos o más personas,
instituciones o áreas institucionales, de
desarrollar una tarea en común, en
procura de objetivos compartidos explícitos,
manteniendo la identidad de los participantes.
“La RED se construye trabajando en red21“.

Un equipo, en el que participan todos los

componentes que gestionan la red, debería ser
capaz de resolver de manera más eficiente
y eficaz el problema del desbalance entre
la oferta y la demanda, interviniendo la
gestión local, reorientando los flujos si
es necesario, estableciendo protocolos,
reformulando mecanismos ya conocidos de
gestión de la demanda, adecuándolos a la
realidad local, etc.

El campo que se le abre al gestor de

redes (director de Servicio de Salud) es

24 Referencia y Contrarreferencia
(21) Nestor Perone; Olga Nirenberg. Trabajo en red en el área de salud.
(22) Ley Nº 19.937 Autoridad Sanitaria, publicada en el Diario Oficial 24 de febrero de 2004.
Módulo 3
En el siguiente cuadro podemos visualizar una síntesis de estrategias nacionales que son de utilidad
al momento de gestionar la brecha de atención en los distintos niveles de atención:

2.4. Estrategias Nacionales de Gestión de la Oferta y Demanda

de Atención

ESTRATEGIAS GESTIÓN DESDE LA GESTIÓN DESDE LA

OFERTA DEMANDA
Uso óptimo de la hora médica. X
Aumentar la capacidad de oferta
X
(recursos).
Compra de Servicios. X
Asignación de cupos de especialista a la
X
atención primaria.
Selector de demanda en atención
X
primaria.
Gestión por proceso clínico. X X
La depuración administrativa de las listas
X X
de espera.
Auditoria clínica. X X
Información a profesionales y
X X
ciudadanos.
Mejorar la coordinación entre la atención
X X
primaria y especializada
Reasignación de especialistas de acuerdo
X
a realidad epidemiológica actual.
Capacitación de los especialistas a médicos
de atención primaria en especialidades de X
baja pertinencia en la derivación.

Módulo 3 25
Módulo 3
2.4.1. Gestión desde la Oferta
a. Uso óptimo de la hora médica : 23
Se recomienda a los gestores, con información
objetiva y confiable, negociar la oferta con
la red; posteriormente con el Ministerio y
FONASA, a objeto de que se reconozca esta
mayor producción. Para estos efectos se requiere
calcular el uso óptimo del recurso humano
médico, considerando lo siguiente:
• Horas contratadas al año por especialidad
(según tabla anexo 1 sugerida).
• Porcentaje de las horas disponibles
destinadas exclusivamente a trabajo clínico
por especialidad, es decir, proporción de las
horas disponibles dedicadas a la atención
directa del paciente, teniendo en cuenta que
muchos horas se dedican a reuniones clínicas,
trabajo administrativo en el caso de los jefes
de servicio clínico, etc. Esta estimación debe
ser global por especialidad, por ejemplo,
medicina podría destinar un 85% de las
horas disponibles a la atención directa del
paciente. No considerar los cargos de urgencia
sólo son referenciales al no tener una estructura
programada lo que dificulta su optimización.
• Porcentaje del trabajo clínico destinado a las
siguientes actividades: visita de sala, consulta
de especialidades en CAE u otro, realización
de procedimientos y pabellón quirúrgico.
Se debe llegar a un consenso en aquellas
especialidades que estén dotadas por más de
un profesional.
• Número de actividades teóricas
específicas.
• Se recomienda a los subdirectores
médicos de hospitales y CDT que comparten
recursos humanos la planificación conjunta
de las horas de trabajo clínico directo de los
profesionales médicos. Con el objeto de
determinar la oferta anual esperada, que
sirve como insumo para estimar brecha y
definir proyección de la lista de espera.
26 Referencia y Contrarreferencia
(23) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.
MINSAL. Diciembre, 2001.
En el Anexo Nº 1 se detalla metodología de
cálculo de oferta de recurso humano, basada
en la Guía Metodológica para estudios de
preinversión hospitalaria, 2001.
En el Anexo Nº 2, se detalla ejemplo de
metodología de cálculo de oferta de recurso
humano, del complejo asistencial Barros
Luco Trudeau.
b. Aumentar la capacidad de oferta (recursos)
Aunque son múltiples los factores que pueden
intervenir en la generación y persistencia de las
listas de espera, tradicionalmente se ha defendido
que el factor principal es la falta de recursos, lo
que comporta como consecuencia el desajuste
entre la oferta (provisión de servicios) y la
demanda (necesidad expresada). Este desajuste
se resuelve mediante un criterio explícito que es
el tiempo de espera. No obstante, si esto fuera así
tendría que haber una relación inversa entre el
tiempo de espera y el grado de medidas al alcance
en cuanto a la provisión, recursos y variables
socioeconómicas.
Sin embargo, los estudios realizados en este
sentido, en el ámbito de la traumatología y
la cirugía ortopédica, ponen de manifiesto
una falta de relación. Además cuando se han
adoptado medidas de incremento de recursos
(oferta, por ej., incrementando el número
de intervenciones y el número de cirujanos),
en los casos estudiados se ha observado un
aumento en el tamaño de las listas de espera.
Puede considerarse entonces que, en muchos
casos, el volumen de pacientes en lista de espera
puede corresponder a la punta del iceberg
de las necesidades reales de la población; de
forma que cuando aumentan los recursos, la
consecuencia es un traslado de las necesidades
no manifestadas a la demanda (necesidades
expresadas).
Por otro lado, también se ha descrito que un
volumen de la lista de espera no sería real puesto
que algunos pacientes ya se habrían operado
(normalmente en otros centros), otros no querrían
operarse y algunos hasta habrían muerto. Se
releva, asimismo, que existen especialidades
como urología, donde la lista de espera se
Módulo 3
incrementa porque la oferta histórica no se
relaciona con el tipo de demanda generada por
el envejecimiento.
c. Compra de Servicios
Esta es una alternativa válida a usar una vez que
hemos usado todas las demás estrategias y aún
nos encontremos con una brecha.
Esta compra de servicios puede ser a profesionales
del mismo establecimiento fuera de su horario
funcionario o bien a otros establecimientos
públicos o privados en convenio.
Cabe señalar que para que este mecanismo pueda
ser utilizado han de trasparentarse claramente
los esfuerzos realizados para disminuir la brecha
con los demás ajustes estudiados en este curso y
otros que pudieran existir, así como para el caso
que se haga convenio con los profesionales del
mismo establecimiento, se les dé la posibilidad de
comprar estas listas de espera a aquellos que bien
cumplen sus labores en los horarios contratados,
cautelando así los intereses institucionales y de
los pacientes.
En cuanto a las responsabilidades clínico-
administrativas y los montos a cancelar por
estos servicios han de quedar establecidos
detalladamente en los convenios que se firmen.
2.4.2. Gestión desde la Demanda
a. Asignación de cupos de especialistas a
Atención Primaria de Salud
Esta estrategia pretende priorizar, en la gestión
del Nivel Secundario, la demanda surgida en la
Atención Primaria de Salud, y que la entrada
de pacientes nuevos a especialidades sea
con criterios de priorización clínico-sanitarios
definidos en dicho nivel, con la colaboración
de los especialistas y no solamente basados en
la antigüedad de la espera. Entre los criterios
utilizados para la asignación de cupos está:
• El demográfico, es decir, otorgamiento
de mayor número de cupos por especialidad
a aquellos consultorios de comunas más
densamente pobladas.
• Por volumen de pacientes en espera para
cada especialidad, vale decir, ajustando
dichos cupos a la demanda por comunas o por
consultorios.
Esta estrategia implica una constante coordinación
entre niveles, así como mecanismos eficientes en
la Atención Primaria para gestionar la demanda
a través de esta modalidad, que permitan asignar
adecuadamente los cupos, no perder cupos,
reasignarlos en caso necesario, etc.
En el sector se ha implementado a través de
los Compromisos de Gestión, con resultados
disímiles.
b. Selector de Demanda en Atención Primaria
de Salud
Aun cuando ésta no es estrictamente una
estrategia para reducir la brecha a partir de listas
de espera para especialidades, procedimientos
o intervenciones quirúrgicas, parece importante
mencionarla ya que lo es para priorizar la
demanda de atención de morbilidad, que para
el caso de no contar con horas suficientes de
atención el día que se presentan los pacientes,
lo cual producirá rechazo de atención, permite
diferir su atención o derivarlo usando criterios
adecuados. En este caso el rechazo es una brecha
para la atención de morbilidad del día.
2.4.3. Gestión desde la Oferta y la
Demanda
a. Gestión por proceso clínico; tradicionalmente,
las organizaciones se han estructurado sobre
la base de departamentos, servicios o unidades
organizacionales que dificultan la orientación
hacia el usuario/cliente.
La Gestión de Procesos percibe la
organización como un sistema
interrelacionado de procesos que contribuyen
conjuntamente a incrementar la satisfacción
del usuario/cliente.
Módulo 3 27
Módulo 3
Supone una visión alternativa a la tradicional
caracterizada por estructuras organizativas de
corte jerárquico-funcional, que pervive desde
mitad del siglo XIX, y que en buena medida
dificulta la orientación de las organizaciones
hacia el usuario/cliente toda vez que el proceso
completo de atención es atomizado por el paso
del paciente por distintos departamentos, servicios
o unidades del establecimiento sin que ninguno
de ellos dé respuesta integral a su necesidad, lo
que se ve agravado si hablamos de la necesidad
de brindar una “Atención en Red”.
La Gestión de Procesos coexiste con la
administración jerárquico-funcional, asignando
“propietarios” a los procesos claves, haciendo
posible una gestión Inter-funcional generadora de
valor para el cliente y que, por tanto, procura
su satisfacción. Determina qué procesos
necesitan ser mejorados o rediseñados,
establece prioridades y provee de un contexto
para iniciar y mantener planes de mejora
que permitan alcanzar objetivos establecidos.
Hace posible la comprensión del modo en que
están configurados los procesos, sus fortalezas y
debilidades.
La gestión de procesos permite:
• Evaluar el cómo realizamos las actividades.
Esto permite descartar actos supernumerarios
que no agregan valor al producto u objetivo.
• Identificar nudos u oportunidades de
mejora.
• Separar los componentes o actividades
y analizarlos en detalle para entenderlos
y modificar lo que deseamos modificar.
Ejemplo: para desocupar camas temprano
para dar flujo a la hospitalización de
urgencias, defino mi proceso: Gestión de
las altas del servicio de medicina interna. En
ese proceso intervienen los siguientes actos:
• Alta médica.
Entrega de indicaciones médicas y de
enfermería.
• Alta administrativa en SOME, SAP o su
equivalente.
28 Referencia y Contrarreferencia
(24) Experiencia Complejo Asistencial Barros Luco, año 2003.
(25) Silvestre Martín Ayuso y Antoni Mallol Martínez. Departamento de Informática. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2002.
• Transporte del paciente a su casa.
- Postrado: en ambulancia.
- Autovalente: por sus medios.
• Familia que lo reciba preparada y alineada
con este objetivo. Al analizar estos actos o
pasos, el paciente que se traslada por sus
medios no tiene incentivos al abandono
temprano; entonces, la familia considera que
es mejor ir a buscar al enfermo después de
almuerzo para “traerlo comido” o después del
trabajo... La acción correctiva que surge es
preparar a la familia previamente y avisar oral
y por escrito que el día del alta el paciente debe
irse antes de las 12 AM24.
• Informar al consultorio de origen de dicha
alta e indicaciones que lleva el paciente (Alta
Médica).
• Establecer las formas correctas o ideales de
desarrollar cada tarea.
• Comparar las acciones y el resultado después
de implementar mejoras.
En síntesis la gestión por proceso, nos invita
a olvidar el paradigma tradicional de pensar
cómo hacer mejor las cosas y reemplazarlo por
reflexionar acerca de para quién lo hacemos y
cómo debemos hacerlo con el fin de aumentar
el grado de satisfacción tanto de las personas
que consultan como de las que trabajan en los
establecimientos de salud.
Pero, ¿qué es un proceso?25
“Un proceso es un conjunto de recursos y
actividades que interrelacionados transforman
elementos de entrada en elementos de salida.
Los recursos pueden incluir personal, finanzas,
instalaciones, equipos, técnicas y métodos”.
Las características de los elementos de salida
constituyen el objetivo del proceso.
Módulo 3
Diagrama Nº 1
¿Qué es un proceso?

Proceso es un conjunto de actividades lógicamente

interrelacionadas para lograr un objetivo

Actividad Actividad Salida

2 4 Producto
Servicio
Objetivo

Actividad Actividad Actividad

1 3 5

HACIA LA GESTIÓN DE EXCELENCIA EN REDES DE SALUD

Módulo 3 29
Módulo 3
Podemos hablar de proceso si se cumplen las
siguientes características o condiciones:
• Es posible describir las ENTRADAS y
SALIDAS.
• Se requiere hablar de metas y fines.
Un proceso tiene que tener claramente
identificado el PRODUCTO.
• El proceso tiene que ser fácilmente
comprendido por cualquier persona de la
organización.
• El nombre asignado a cada proceso debe
ser sugerente de los conceptos y actividades
incluidos en el mismo.
Desde este punto de vista, una organización
cualquiera puede ser considerada como un
sistema de procesos, más o menos relacionados
entre sí. Esta situación hará que el ámbito y
alcance de los procesos no sea homogéneo,
debiendo ser definido en cada caso cuando se
aborda desde una de las distintas estrategias
propias de la gestión de procesos. Quiere esto
decir que, a veces, no es tan evidente dónde
se inicia y dónde finaliza un proceso, siendo
necesario establecer una delimitación para
efectos operativos, de dirección y control del
proceso.
Las actividades que conforman un proceso y los
subproductos intermedios son susceptibles de
ser medidos, lo que da origen a INDICADORES
DE PROCESO.
E l d e s a r r o l l o i n d iv i d u a l i z a d o d e c a d a
establecimiento según su oferta, que como se
ha señalado ha sido el funcionamiento tradicional
del sector, no logra resolver adecuadamente
las interfaces existentes entre los distintos
establecimientos y profesionales que desarrollan
los procesos clínicos de atención. Además,
produce un menor impacto en términos
sanitarios y le resta eficiencia al sistema. La
combinación de recursos y complementariedad
de servicios asegura la provisión y continuidad
de un conjunto de acciones prioritarias de
salud, en función de las necesidades de los
habitantes de una población tanto en la actividad
clínica como administrativa.
30 Referencia y Contrarreferencia
La red opera así bajo un esquema organizativo
planificado de prestaciones y procedimientos
por procesos clínicos, que garantizan la
continuidad de atención del usuario dentro
de un ámbito geográfico determinado. Todos
los cuales integran –como lógica de trabajo– la
acción coordinada y colaborativa, donde en
conjunto se definen roles y responsabilidades.
En la red cada uno de los establecimientos
tendrá limitación en su capacidad resolutiva de
los procesos clínicos, pero la red será más que
la sumatoria de las capacidades resolutivas de
cada una de las entidades prestadoras que la
integran.
En este marco surge la necesidad de una
aproximación desde la perspectiva de la
epidemiología clínica, para identificar los
principales problemas; repensando las redes
de atención que la población a cargo necesita
para resolver sus requerimientos de salud.
Esta nueva mirada requiere de:
• Analizar las necesidades epidemiológicas
de la población a cargo.
• Construir cartera de servicio de cada
establecimiento y su oferta instalada.
• Determinar los procesos clínicos más
relevantes o priorizados.
• Analizar el proceso clínico desde su entrada
y salida del sistema con sus debilidades
y fortalezas determinando sus nudos e
interfases.
• Consensuar con los diferentes actores del
procesos el “qué, cuándo, dónde y quién es
responsable de dicho proceso”.
• Determinar la responsabilidad de cada
establecimiento en estos procesos clínicos.
• Determinar un plan que construya el nivel
de resolutividad de cada establecimiento para
cumplir su responsabilidad en la red.
• Construir una capacitación de directivos para
la gestión por red de los procesos clínicos.
• Cada uno de estos procesos, idealmente,
acompañado por sus respectivos protocolos
de referencia-contrarreferencia.
Módulo 3
La gestión de procesos puede utilizarse como
herramienta para observar, evaluar y cambiar
áreas de la actividad de un establecimiento o
de la red asistencial en su conjunto. Un equipo
directivo puede definir en qué áreas está
más débil, o dónde necesita instalar nuevas
actividades, y allí desarrollar gestión de
procesos.
Ejemplos de gestión de procesos:
• Patologías AUGE: enfrentar, por ejemplo,
el flujograma de actividades que sigue una
paciente de sospecha de cáncer cérvico-uterino
desde que se tomó su PAP en un consultorio.
- Derivación de la muestra al laboratorio.
- Informe del patólogo.
- Envío del informe al centro de salud.
- Revisión y llamado a la mujer para
informarla.
- Derivación a patología cervical al nivel
secundario.
- Atención por el especialista, etc.
En cada acción surgen indicadores y acciones
posibles de emprender para mejorar.
• Gestión de pabellones. Ejemplos de procesos:
El flujo del paciente. La organización cruzada
de la oferta –cantidad y tipo de pabellones
equipados más recurso limitante, en la
actualidad el anestesista– con la demanda
–listas de espera, prioridades sanitarias.
Aquí nos podemos encontrar, por ejemplo,
con pacientes que si bien requieren de una
intervención quirúrgica, ésta no se le puede
realizar hasta que cumpla con requisitos de
estabilización de patologías concomitantes o
baje de peso, lo cual hace que en ese momento
no cumpla con los requisitos de inclusión en
la lista de espera respectiva. Igual pasa frente a
intervenciones para las que se requieren insumos
que no están considerados en la codificación del
FONASA y, por tanto, deben ser conseguidos a
través de Servicio Social ante otras entidades
públicas o privadas.
Lo anterior no significa no brindar la atención
al paciente sino sólo que en ese momento no
debiera estar incluido en la LE, ya que si el
Hospital contara con pabellón quirúrgico para
el día siguiente y citara a dicho paciente, al no
cumplir con los requisitos no sería intervenido,
perdiéndose una hora de pabellón.
d. Información a profesionales y ciudadanos
del tamaño y tipo de esperas, acompañada de
capacidad real de elección, al menos por los
médicos generales.

b. Depuración administrativa de las listas de

espera, por ejemplo de pacientes ya intervenidos,
fallecidos, que no desean operarse, que
abandonaron el área de influencia del Servicio
de Salud, etc., que varios trabajos cifran en
torno a un tercio del total de la lista.

Esto amerita una estrategia de la red con el

intersector ya que, por ejemplo, podemos solicitar
información al Registro Civil, a las Juntas de
Vecino, trabajar con el voluntariado, entre otras
medidas.

c. Auditoría clínica para reevaluar la indicación

y la situación clínica del paciente.

Módulo 3 31
Módulo 3
Anexos
Anexo Nº 1
Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano26
La metodología considera utilizar secuencialmente los siguientes formatos:

1. Cálculo de horas totales por especialidad

ESPECIALIDAD CARGOS ELECTIVOS CARGOS DE URGENCIA
Horas/
Anatomía Patológica 11 22 33 44 28 Otros
año
Anestesiología
Broncopulmonar
Cardiología
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Interna
Medicina Física
Nefrología
Oncología
Pediatría
Reumatología
Cirugía General
Cirugía Infantil
Laboratorista Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría

32 Referencia y Contrarreferencia
(26) Ministerio de Salud. Guía metodológica para estudios de preinversión hospitalaria. 2001
Módulo 3
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

Módulo 3 33
Módulo 3
El tiempo destinado a la atención del paciente equivaldría a la proporción de las horas disponibles
sobre las horas contratadas y que ya se ha obtenido por especialidad.

2. Tiempo destinado a la atención de pacientes

ESPECIALIDAD TIEMPO DESTINADO a la OTRAS ACTIVIDADES (%)

ATENCIÓN del PACIENTE (%)
Anatomía Patológica
Anestesiología
Broncopulmonar
Cardiología
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Interna
Medicina Física
Nefrología
Oncología
Pediatría
Reumatología
Cirugía General
Cirugía Infantil
Laboratorista Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría

34 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

Módulo 3 35
Módulo 3
3. Distribución de tiempo destinado a la atención del paciente (expresado en %)
ESPECIALIDAD CONSULTA VISITA PABELLÓN PROCEDIMIENTOS EXÁMENES de
POLICLÍNICO de SALA QUIRÚRGICO % LABORATORIO
% % % %
Anatomía
Patológica
Anestesiología
Broncopulmonar
Cardiología
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Interna
Medicina Física
Nefrología
Oncología
Pediatría
Reumatología
Cirugía General
Cirugía Infantil
Laboratorista
Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología

36 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico
Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

A partir de esto último es posible obtener una estimación promedio a grandes rasgos de las actividades
del recurso médico, insumo que es relevante en la optimización de recursos. Esto consiste en
determinar la oferta potencial por actividades específicas de cada especialidad, es decir, sala, consultas,
exámenes, procedimientos y cirugías. Lo obtenido debe cruzarse con el rendimiento de los pabellones,
box de consulta y procedimientos (entre otros). El resultado de este cruce debe aplicarse sobre los
coeficientes o rendimientos para cada actividad específica de la siguiente manera.

Horas disponibles para la atención = horas contratadas disponibles * %

atención de paciente * % destinado a actividad específica

Módulo 3 37
Módulo 3
4. Horas disponibles para la atención del paciente
ESPECIALIDAD CONSULTA VISITA PABELLÓN PROCEDIMIENTOS EXÁMENES de
POLICLÍNICO de SALA QUIRÚRGICO HORAS LABORATORIO
HORAS HORAS HORAS HORAS
Anatomía
Patológica
Anestesiología
Broncopulmonar
Cardiología
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Interna
Medicina Física
Nefrología
Oncología
Pediatría
Reumatología
Cirugía General
Cirugía Infantil
Laboratorista
Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología

38 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico
Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

5. Rendimiento
Los rendimientos a utilizar para cada actividad específica dependen de cada realidad local. En
el cuadro se hace referencia a lo señalado en la Guía para estudios de preinversión hospitalaria
2001.

Actividad específica Estándar Rendimiento Recursos utilizados

Consulta especialidad Consultas por hora 4 consultas (1) Especialista médico
Cirugía mayor en 0,28 IQ por hora
1,8 cirujanos y 0,62
Hospital de Alta Cirugías por hora cirujano y 0,84 por
anestesista.
Complejidad hora anestesista
Cirugía mayor en 0,41 IQ por hora
1,6 cirujanos y
Hospital de Mediana Cirugías por hora cirujano y 1, 19 por
0,5 anestesista
Complejidad hora anestesista
HAC min./paciente
Vistas sala Visitas hora paciente HMC min./paciente Médico
HBC min./paciente

Psiquiatría, neurología y neurocirugía: 2 consultas por hora.

HAC: Hospital de Alta Complejidad.
HMC: Hospital de Mediana Complejidad.
HBC: Hospital de Baja Complejidad.
En cuanto a exámenes y procedimientos se recomienda utilizar los rendimientos observados por
hora en el establecimiento.

Módulo 3 39
Módulo 3
6. Coeficiente de producción por actividad
ESPECIALIDAD Nº Consultas Nº Visitas Nº Cirugías Nº Procedimientos Nº Exámenes
especialidad de sala mayores por por horas por hora
por hora por hora hora
Anatomía
Patológica
Anestesiología
Broncopulmonar
Cardiología
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Interna
Medicina Física
Nefrología
Oncología
Pediatría
Reumatología
Cirugía General
Cirugía Infantil
Laboratorista
Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología

40 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 3
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico
Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

Módulo 3 41
Módulo 3
7. Finalmente, deben obtenerse las actividades por especialidad en base a la fórmula

Número prestaciones teóricas = horas disponibles

para la producción * rendimiento

ESPECIALIDAD Nº Consultas Nº Visitas Nº Cirugías Nº Procedimientos Nº Exámenes

especialidad de sala mayores por por horas por hora
por hora por hora hora
Cirugía Infantil
Laboratorista
Clínico
Neurocirugía
Dermatología
Ginecología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Otorrinolaringología
Patología Mamaria
Proctología
Psiquiatría
Radiólogo
Salud Pública
Traumatología
Urología
Dentista Beca
Dentista Tratante
Odontología
Químico
Farmacéutico
Bioquímicos
Becas
Médico General
Otros; especificar

Este dato se debe cruzar con lo observado, es decir, con lo que realmente sucedió en términos de
rendimiento y/o atención de pacientes, en el período en estudio.

42 Referencia y Contrarreferencia
 Anexo Nº 2
Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano Complejo
Asistencial Barros Luco Trudeau
Módulo 3

1. Programación Actividades Médicas Año 2002: Servicio Neurocirugía

Tiempo expresado en horas semanales

Nombre Total Hrs. Cargo o
Médico Contratadas Condición Visita Total
Interconsulta Consulta Procedimiento Administrativas Docencia Capacitación
Sala Hrs. Programadas
1 22 - 28 0,5 3 12 1,5 2 1 20
2 11 4,5 0,5 0 2 1 2 10
3 22 3 5 2 5 21
4 22 10 6 3 2 1 22
5 33 10 3 14 2 2 2 33
6 22 - 28 8 2 10 2 22
7 33 5 2 14 5 2 5 33
8 11 0 8 1 1 1 11
9 22 - 28 6 2 3 7 2 2 22
10 22 - 22 6,5 28,5 5 2 2 44
11 22 1 7 10 2 2 22
12 22 8 7 3 2 2 22
Total 286 51,5 11 79,5 70,5 23,5 23 23 282
Servicio

Módulo 3
43
 2. Programación Actividades Médicas Año 2002: Servicio Urología

Tiempo expresado en horas semanales

Nombre Cargo o
Total Hrs.
Módulo 3

Médico Condición Visita Total

Interconsulta Pabellón Consulta Procedimiento Administrativas Docencia Capacitación
Sala Hrs. Programadas
1 33 12 1,5 8 2 2 7,5 33
2 22 3,5 1,5 6 6 3 2 22
3 22 3,5 1,5 6 6 3 2 22

44 Referencia y Contrarreferencia
4 22 5,5 1,5 6 6 1 2 22
5 22 3,5 1,5 6 6 3 2 22
6 22 5,5 1,5 6 6 1 2 22
7 22 3,5 1,5 6 6 3 2 22
8 2*22 8 3 12 9 3 2 37
9 22 3,5 1,5 6 6 2 2 21
10 22 3,5 1,5 6 6 2 2 21
Total
253 52 16,5 68 59 23 25,5 0 0 244
Servicio
Módulo 3

Módulo 3 45