Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Sndrome de malabsorcin intestinal (2). Formas de afectacin intestinal primaria en el adulto

J. Fernndez Castroagudn, C. Durana Tondera y J.E. Domnguez Muoz
Servicios de Aparato Digestivo y a de Anatoma Patolgica. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

PUNTOS CLAVE Enfermedad celaca. La enfermedad celaca se define como un trastorno crnico de malabsorcin intestinal causado por la ingestin del gluten proveniente de los cereales de la dieta (trigo, centeno, cebada, avena) en individuos genticamente predispuestos, probablemente debido a una respuesta inmunitaria patolgica La biopsia intestinal constituye el patrn oro en el diagnstico de la enfermedad celaca La determinacin de autoanticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa son tiles en el diagnstico de casos dudosos, sintomatologa inespecfica, formas atpicas o en el estudio de enfermedades asociadas La dieta exenta de gluten de por vida es el tratamiento fundamental de la enfermedad celaca. El seguimiento diettico estricto produce mejora sintomtica, correccin de las alteraciones analticas y desaparicin de las lesiones histolgicas. Enfermedad de Whipple. La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa producida por la actinobacteria Tropheryma whippelii. La biopsia intestinal puede ser diagnstica, al mostrar macrfagos PAS + en la lmina propia intestinal El tratamiento se basa en regmenes prolongados de antibiticos. Sobrecrecimiento bacteriano. El sobrecrecimiento bacteriano consiste en una proliferacin bacteriana anmala en los tramos proximales del intestino delgado en el cual el tratamiento antibitico puede ser resolutivo. Intolerancia a hidratos de carbono. La intolerancia a la lactosa es la de mayor significado clnico, y se debe habitualmente a una deficiencia adquirida de lactasa de comienzo tardo. Formas infrecuentes. La abetalipoproteinemia, la linfangiectasia intestinal, el esprue tropical, la enteritis eosinoflica y la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado constituyen formas infrecuentes de afectacin intestinal primaria en el adulto.

Introduccin
El conjunto de signos y sntomas que definen el sndrome de malabsorcin forma parte del cuadro clnico en numerosas entidades nosolgicas. Habitualmente las consecuencias derivadas de la absorcin defectuosa de nutrientes adquieren protagonismo en cuanto a la forma de presentacin clnica, pero no se debe olvidar que en otras enfermedades el sndrome de malabsorcin es slo un componente ms, incluso minoritario, de un cuadro clnico ms complejo o sistmico. A continuacin se describen las principales enfermedades del adulto que cursan con afectacin primaria del intestino delgado.

Enfermedad celaca
La enfermedad celaca (EC), esprue celaco o enteropata sensible al gluten se define como una enfermedad intestinal inducida por la ingestin de gluten en individuos genticamente predispuestos. Se caracteriza por: a) atrofia vellositaria de intensidad variable, con predominio en los tramos proximales del intestino delgado, b) sndrome de malabsorcin, c) mejora clnica y regresin histolgica de las lesiones tras la exclusin del gluten contenido en ciertos cereales de la dieta, y d) empeoramiento clnico y reaparicin de las lesiones histolgicas tras la reintroduccin del gluten1.
172
Medicine 2004; 9(3): 172-184

30

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

Etiopatogenia
La etiopatogenia de la EC se basa en la conjuncin de factores ambientales y factores genticos. Se ha demostrado que las harinas de ciertos cereales (trigo, centeno, cebada, avena) desempean un papel fundamental en la produccin de las lesiones propias de esta enfermedad. La fraccin txica de estas harinas reside en un grupo heterogneo de protenas conocido como gluten, concretamente en las prolaminas (gliadinas, secalinas, hordenas, aveninas), que constituyen la fraccin del gluten soluble en alcohol. Las prolaminas son capaces de inducir lesiones intestinales en individuos predispuestos, pero no en sujetos sanos, lo que sugiere que el gluten no es txico per se para la mucosa intestinal. La fraccin comprendida entre los aminocidos 31 a 49, o pptido A, de la -gliadina se ha implicado en la enterotoxicidad2. Una hiptesis etiopatognica interesante emana del hecho de que un derivado de la gliadina comparte una secuencia homloga de aminocidos con la protena E1b del adenovirus serotipo 12. Adems, el 90% de los celacos presenta evidencia de infeccin por este adenovirus, frente al 17% de la poblacin general3. Recientemente se ha sugerido que el tabaco podra ejercer un papel protector4. Para la expresin de esta enfermedad es necesario, adems del gluten, la concurrencia de factores genticos. La EC est ligada a los genes de HLA clase II. El HLA DQ2 se presenta en el 95% de los pacientes celacos, mientras que el DQ8 se encuentra en el restante 5%. Existe una asociacin con los haplotipos de susceptibilidad HLA DR3 o DR5/DR7, de tal forma que los celacos con DR3 o DR5/DR7 expresan la misma molcula DQ, concretamente el heterodmero DQA 1*0501, 1*0201, que est presente en el 82%-99% de los enfermos frente al 25% de la poblacin general. Por otra parte, se ha observado una prevalencia mayor de EC entre los familiares de primer grado de pacientes celacos (8%-12%), en hermanos con identidad HLA (30%) y en gemelos univitelinos (70%). Sin embargo, hasta el 25% de la poblacin sana de Europa septentrional es portadora del HLA DQ2, lo que indicara que deben existir otros factores genticos implicados. Otras hiptesis incluyen la existencia de un dficit enzimtico, todava no identificado, y la teora inmunitaria, basada en la demostrada asociacin de la EC con otras enfermedades de base inmunolgica. Recientemente se ha identificado la transglutaminasa tisular como el autoantgeno ms importante de la EC5. La hiptesis patognica actual de la EC se basa en la existencia de una respuesta inmune patolgica, en la que la transglutaminasa producira, tras su reaccin con la gliadina, nuevos determinantes antignicos o neoeptopos. En sujetos genticamente predispuestos (HLA DQ2 o DQ8), estos determinantes seran procesados por clulas presentadoras de antgeno, con la consiguiente activacin de los linfocitos T CD4 de la lmina propia intestinal los cuales, por medio de linfoquinas, produciran la respuesta inmunitaria responsable de la caracterstica lesin tisular6.
31

Epidemiologa
La prevalencia de la EC es muy variable. En Espaa se ha descrito una prevalencia de 14 por 100.000 habitantes, referido a formas sintomticas de EC7. Existe un ligero predominio femenino (2:1). Puede aparecer a cualquier edad, con un pico de mxima incidencia entre los 9 meses y los 3 aos, dependiendo de la edad de introduccin del gluten en la dieta. En los adultos, el pico de incidencia se sita en la tercera y cuarta dcadas de la vida.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la EC dependen de la edad, de la presencia de patologa extraintestinal, y de la duracin y la extensin de la enfermedad. En el adulto, cuando la lesin es difusa, se manifiesta como un sndrome de malabsorcin florido, pero tambin existen formas mono- o paucisintomticas (incluso sin sintomatologa digestiva) cuando las lesiones se limitan a los tramos proximales del intestino delgado. La diarrea con esteatorrea, la prdida de peso y la astenia contituyen la trada clnica caracterstica. La diarrea profusa es infrecuente, as como el dolor abdominal. Es posible incluso la ausencia de alteraciones del hbito intestinal o la aparicin de estreimiento (tabla 1). Es frecuente la existencia de intolerancia a la lactosa por la disminucin de la actividad hidroltica de las disacaridasas del ribete en cepillo de los enterocitos. La EC puede adoptar una forma de presentacin atpica, y no es infrecuente que se diagnostique en sujetos remitidos para estudio de anemia ferropnica refractaria a ferroterapia oral, talla baja, alopecia, estomatitis aftosa recidivante, hipoplasia del esmalte dentario, infertilidad y abortos de repeticin, menopausia precoz, esteatosis heptica, osteoporosis, epilepsia, flatulencia y dolor abdominal recurrente8. El comienzo de la EC puede ser agudo, a menudo precipitado por algn factor intercurrente (frmacos, gastrectoma, embarazo, infeccin intestinal) o, ms habitualmente, insidioso. La EC puede cursar durante aos de forma asintomtica (EC silente), situacin que se observa habitualmente en familiares de primer grado de celacos. En el otro extremo, la crisis celaca supone una forma grave de la enfermedad en ausencia de tratamiento, caracterizada por diarrea

TABLA 1

Manifestaciones clnicas tpicas de la enfermedad celaca

Signos y sntomas Diarrea Distensin abdominal Prdida de peso Astenia Dolor abdominal Estreimiento Nuseas y/o vmitos Edemas Retraso del crecimiento Prevalencia (%) 53-80 18-70 41-70 61-79 25-50 3-33 18-32 5-32 6-19

Medicine 2004; 9(3): 172-184

173

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

TABLA 2

Enfermedades asociadas a la enfermedad celaca

Asociacin segura Dermatitis herpetiforme Diabetes mellitus tipo 1 Tiroiditis autoinmune Dficit selectivo de IgA Cirrosis biliar primaria Asociacin posible Colangitis esclerosante primaria Hepatitis crnica Hipogammaglobulinemia Polineuropata Artritis reumatoide Poliartritis inflamatoria Enfermedad de Addison Sndrome de Sjgren Vasculitis Alveolitis fibrosante primaria Hemosiderosis pulmonar idioptica Gastritis crnica autoinmune Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Lupus eritematoso Glomerulonefritis Calcificaciones intracraneales occipitales bilaterales + epilepsia*
*La trada calcificaciones intracraneales, epilepsia y enfermedad celaca mejora con dieta sin gluten.

profusa, distensin abdominal, prdida de peso, deshidratacin hipotnica, acidosis metablica, hipopotasemia y edemas por hipoalbuminemia9. La EC se asocia a numerosas enfermedades, la mayora de base inmunolgica. La dermatitis herpetiforme aparece en el 2%-5% de los celacos y se caracteriza por una erupcin cutnea pruriginosa y ampollosa de localizacin preferente en rodillas, codos, espalda y nalgas. La confirmacin diagnstica se basa en la biopsia cutnea, que muestra un depsito de IgA granular en la unin dermo-epidrmica. En la mayora de los pacientes con dermatitis herpetiforme se observan lesiones de EC en la biopsia intestinal, las cuales regresan tras la instauracin de dieta sin gluten10. Existe tambin una asociacin entre la diabetes mellitus y la EC. Se estima que la prevalencia de diabetes tipo 1 en la EC es del 6%-8%11. Se ha observado una mayor prevalencia de cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y hepatitis crnica en celacos, aunque slo se ha demostrado una asociacin estadsticamente significativa con la cirrosis biliar primaria. El 50% de los celacos que incumplen la dieta presenta elevacin de las transaminasas, mientras que la frecuencia de EC en pacientes con hipertransaminasemia persistente de etiologa desconocida o criptognica es del 9%, con normalizacin de los valores de transaminasas con dieta sin gluten12,13. Las enfermedades con asociacin demostrada o posible con la EC se resean en a tabla 2.

Fig. 1. Trnsito intestital baritado por enteroclisis, en el que se observa dilatacin difusa de las asas de intestino delgado con aplanamiento de los pliegues, floculacin y fragmentacin de la columna de contraste. La biopsia intestinal fue compatible con enfermedad celaca.

Diagnstico
El trnsito baritado muestra dilatacin de asas intestinales, floculacin y fragmentacin del contraste y niveles hidroareos en bipedestacin (fig. 1). En casos avanzados, las asas adoptan una morfologa tubular, con contornos lisos debido
174
Medicine 2004; 9(3): 172-184

a la atrofia de los pliegues14. Estos hallazgos son totalmente inespecficos, e incluso el estudio radiolgico puede ser normal en pacientes con EC activa; sin embargo, es necesario para descartar otras causas de malabsorcin y para el diagnstico de complicaciones intestinales de la EC. Asimismo, las pruebas de malabsorcin en la EC slo reflejarn la existencia de una alteracin de la integridad mucosa. El diagnstico de EC se basa en los hallazgos histolgicos de la biopsia intestinal, en forma de atrofia vellositaria total o subtotal, hiperplasia de criptas, epitelio de morfologa cuboidal, presencia de infiltrado inflamatorio en la lmina propia compuesto por clulas plasmticas, linfocitos y eosinfilos, y aumento de los linfocitos intraepiteliales (fig. 2). Sin embargo, para el diagnstico definitivo se requiere la demostracin histolgica inicial de la lesin (nunca se debe iniciar dieta sin gluten sin la realizacin previa de una biopsia intestinal), la mejora o desaparicin tras la dieta sin gluten y la reaparicin de la lesin al reintroducir el gluten en la dieta. Desde 1990 este ltimo criterio no es necesario para el diagnstico de EC15. Dado que el diagnstico es bsicamente histolgico, las pruebas serolgicas para la deteccin de autoanticuerpos no son imprescindibles, pero son tiles en los enfermos con sntomas inespecficos o en la investigacin de enfermedades asociadas o de formas atpicas de la EC. Los anticuerpos anti-reticulina son especficos pero poco sensibles. Los antigliadina pueden ser de tipo IgG e IgA; los primeros son ms
32

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

yen dolor abdominal, diarrea y prdida de peso y, junto con el linfoma, debe tenerse en cuenta ante todo deterioro clnico inexplicable en un enfermo celaco. El diagnstico es dificil y, ante la necesidad de descartar un linfoma, puede ser necesaria la laparotoma. El tratamiento incluye la reseccin del segmento afecto. En algunos pacientes son tiles los corticoides. Otras complicaciones de la EC incluyen la hipoesplenia con atrofia esplnica y la ataxia sensorial progresiva8.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir las anomalas clnicas, biolgicas e histolgicas, as como disminuir el riesgo de desarrollo de complicaciones a largo plazo. El tratamiento fundamental es la dieta exenta de gluten, con exclusin de todos aquellos alimentos que contengan trigo, cebada y centeno. La toxicidad de la avena ha sido recientemente cuestionada18. El maz, el arroz y la soja pueden ser empleados libremente. La respuesta es rpida y espectacular en el aspecto clnico, pero la negativizacin de los anticuerpos antigliadina y anti-transglutaminasa no se produce hasta los 6-12 meses. En caso de recada, las lesiones histolgicas son las que reaparecen ms precozmente. La dieta sin gluten estricta parece ser superior a la dieta con reduccin de gluten, puesto que se ha observado una mayor proporcin de linfoma, osteoporosis y dficits nutricionales con esta ltima19. La causa ms frecuente de recada es la toma de gluten voluntaria o involuntaria (excipientes de frmacos, alimentos preparados sopas, salsas, cremas, chocolates, helados, mostaza, etc. o contaminacin de harina de avena con gluten de trigo). La tasa de incumplimiento de la dieta puede alcanzar hasta el 60%. La resistencia a la dieta sin gluten se define como la ausencia de respuesta clnica e histolgica tras 6 y 12 meses de tratamiento, respectivamente20. Es un hecho infrecuente (5%-10% de los casos) y sus causas incluyen el desarrollo de ulceraciones intestinales, linfoma o adenocarcinoma intestinal. El trmino de esprue refractario se debe reservar para aquellas situaciones en las que, una vez excluido el linfoma, no hay respuesta clnica ni histolgica a la dieta sin gluten estricta y comprobada. Algunos pacientes mejoran con la administracin de corticoides e inmunosupresores, como la azatioprina y la ciclosporina, as como con suplementos de zinc o cobre. La dapsona (o la sulfapiridina en caso de efectos secundarios) constituye, junto con la dieta sin gluten, el tratamiento de eleccin en la dermatitis herpetiforme.

Fig. 2. Biopsia intestinal en la enfermedad celaca. Se observa atrofia vellositaria, alteraciones epiteliales (aplanamiento y descamacin de los enterocitos) e hipercelularidad de la lmina propia (Hematoxilina-Eosina, 100).

sensibles, pero menos especficos. Un 2%-3% de los celacos presenta un dficit selectivo de IgA, por lo que los anticuerpos antigliadina IgA sern, en este caso, siempre negativos. Adems, se han observado anticuerpos anti-gliadina IgA en la enfermedad de Crohn, enteritis eosinoflica, esprue tropicial, nefropata IgA, intolerancia a leche de vaca e incluso en personas sanas. Los anticuerpos antiendomisio son ms sensibles y especficos que los anti-gliadina, pero a expensas de un mayor coste. Recientemente se han desarrollado las pruebas para deteccin de anticuerpos antitransglutaminasa, ms sencillos y baratos que los anti-endomisio y con prestaciones similares o incluso superiores16.

Complicaciones
En la EC existe un 5%-15% de prevalencia de lesiones malignas, concretamente linfomas no Hodgkin, carcinomas epiteliales (esfago, faringe y boca) y adenocarcinomas de intestino delgado17. La prevalencia de linfomas es del 5%-6%, unas 40-100 veces superior a la de la poblacin general. En la mayora de los casos se trata de linfomas de clulas T, de localizacin preferente en el ngulo de Treitz y en la primera asa yeyunal. Suele afectar a pacientes en la sexta dcada de la vida, y su forma de presentacin es en forma de diarrea, astenia y prdida de peso, similar a la de la EC. En fases avanzadas puede aparecer fiebre, adenopatas, hepatoesplenomeglia, ascitis y masas abdominales. De forma poco frecuente puede complicarse con hemorragia, perforacin u obstruccin. El diagnstico se puede establecer mediante trnsito baritado y biopsias intestinales, aunque en ocasiones es necesaria la laparotoma. La yeyuno-iletis ulcerativa es una complicacin grave e infrecuente de la EC, caracterizada por la presencia de mltiples lceras intestinales. Estas lceras pueden complicarse con hemorragia, perforacin o estenosis debido a la fibrosis periulcerosa. En caso de estenosis, hay que plantearse el diagnstico diferencial con el linfoma. Los sntomas inclu33

Enfermedad de Whipple
Aunque la enfermedad de Whipple es una enfermedad sistmica, con afectacin de mltiples rganos extradigestivos, su descripcin habitual dentro de las enfermedades que producen sndrome de malabsorcin se debe a que la mucosa del intestino delgado est prcticamente afectada en todos los casos y a que las lesiones de la misma son especficas, por lo que la biopsia intestinal suele ser diagnstica.
Medicine 2004; 9(3): 172-184

175

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Etiologa y patogenia
Desde su descripcin por Whipple en 1907 como lipodistrofia intestinal se ha asociado con una etiologa infecciosa. En 1992, por medio de tcnicas de amplificacin mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) aplicada al ARN ribosmico bacteriano, se logr identificar y clasificar el germen causante como una actinobacteria denominada Tropheryma whippelii21, de la que recientemente se ha logrado su cultivo en lneas celulares de fibroblastos humanos22. Determinados fenmenos caractersticos de la enfermedad de Whipple, como la evolucin crnica, la persistencia de bacterias en el interior de los macrfagos, la existencia de linfopenia, las alteraciones en las pruebas cutneas de hipersensibilidad, la observacin de una menor respuesta de los linfocitos a los mitgenos, la inversin del cociente CD4/CD8 en la lmina propia y una menor produccin de interfern- e interleuquina 12 sugieren la presencia de una alteracin del sistema inmunitario. Se desconoce si este fenmeno es primario o consecuencia de la infeccin bacteriana23.

la malabsorcin. En ocasiones la enfermedad de Whipple se presenta simplemente como una fiebre de origen desconocido25. Los hallazgos ms prevalentes en la exploracin fisica son las adenopatas (45%-55%), distensin abdominal y dolor a la palpacin (48%), masas abdominales (24%), glositis (22%), hipotensin arterial, soplos cardacos y ascitis (8%)23. Los sntomas y signos de la enfermedad de Whipple se resean en la tabla 3.

Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse ante un varn con sndrome de malabsorcin acompaado de manifestaciones generales y articulares.

TABLA 3

Manifestaciones clnicas en la enfermedad de Whipple

Sntomas Generales Astenia Anorexia Signos y cuadros clnicos Prdida de peso Fiebre Prdida de masa muscular Edemas Adenopatas Aparato digestivo Diarrea Dolor abdominal Diarrea-esteatorrea Distensin abdominal Masas abdominales Glositis Ascitis Articulares Piel y faneras Neurolgicas Cefalea Artralgias Artritis Hiperpigmentacin cutnea Demencia Convulsiones Alteracin del ritmo del sueo Ataxia

Epidemiologa
Se trata de una enfermedad infrecuente que afecta fundamentalmente a varones (8 9:1) de raza blanca. Puede aparecer a cualquier edad, aunque presenta un pico de mxima incidencia en la cuarta y quinta dcadas de la vida. A pesar de la constatacin del origen infeccioso no se ha logrado identificar un patrn epidemiolgico caracterstico y se desconoce el mecanismo de transmisin. Se ha descrito una mayor frecuencia del haplotipo HLA-B27 en los pacientes diagnosticados de enfermedad de Whipple24.

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico es de comienzo insidioso. Los sntomas ms frecuentes incluyen la prdida de peso (95% de los casos), diarrea-esteatorrea y sndrome de malabsorcin (75%80%), manifestaciones articulares (75%), dolor abdominal (65%) y fiebre (50%). La artritis es, en muchas ocasiones, el primer sntoma, acompaada de un sndrome general consistente en astenia, anorexia, adelgazamiento y fiebre. La artropata es de caractersticas inflamatorias, no erosiva, migratoria e intermitente, y afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de los miembros inferiores, aunque puede hacerlo tambin a las extremidades superiores y a las pequeas articulaciones. Las manifestaciones digestivas incluyen las ya mencionadas diarrea con esteatorrea, dolor abdominal y sntomas derivados del trastorno de la absorcin de nutrientes, entre los que destacan hiperpigmentacin cutnea (44%50%), prdida ponderal y de masa muscular y edemas (34%). Estos pacientes pueden presentar tambin alteraciones neurolgicas, oculares, endocrino-metablicas por afectacin hipotalmica, pulmonares, cardiovasculares habitualmente de presentacin tarda y hematolgicas. Hay que destacar que los sntomas extraintestinales pueden preceder, incluso en varios aos, a los sntomas digestivos y a los derivados de
176
Medicine 2004; 9(3): 172-184

Mioclonas Oftalmopleja supranuclear Parlisis de pares craneales Trastornos de la conducta Meningoencefalitis Neuropata perifrica Oculares Dolor ocular Prdida de visin Endocrino-metablicas Polifagia Polidipsia Pulmonares Dolor pleurtico Tos crnica Disnea Cardiovasculares Dolor torcico Disnea Pleuritis Derrame pleural Enfermedad intersticial Hipertensin pulmonar Valvulopatas Endocarditis Pericarditis Insuficiencia cardaca Hematolgicas Trombopenia Trombocitosis Eosinofilia Anemia Aumento de la VSG
VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Uvetis Coriorretinitis Opacidades vtreas

34

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

Los hallazgos de laboratorio y radiolgicos son inespecficos. El trnsito baritado muestra engrosamiento nodular de los pliegues mucosos, ms acentuado en duodeno y yeyuno, sugestivo de proceso infiltrativo14. Aunque no es necesaria para el diagnstico, la tomografa computarizada del abdomen confirma el engrosamiento parietal intestinal y evidencia adenopatas intraabdominales. Al tratarse de una artropata no erosiva ni deformante, la radiologa articular es habitualmente normal. La endoscopia digestiva en la enfermedad de Whipple, realizada con el fin de obtener biopsias duodenales o como parte del estudio de un sndrome general, dolor abdominal o anemia, muestra una mucosa duodenal de color blanco-amarillento, tapizada por un punteado confluente fino e irregular, ms intenso en los surcos y con petequias y erosiones en la cresta de los pliegues. La mucosa es friable y sangra con facilidad al roce del endoscopio o de las pinzas de biopsia. Estos hallazgos son inespecficos y no son constantes8. No obstante, dada la posibilidad de la distribucin parcheada de las lesiones, es preferible la obtencin de biopsias dirigidas me-

diante endoscopia frente a la biopsia intestinal a ciegas mediante cpsula. El diagnstico de la enfermedad de Whipple se confirma mediante el estudio histopatolgico de las biopsias intestinales. Se aprecia un engrosamiento difuso de las vellosidades intestinales, que adoptan un aspecto en maza (figs. 3a y 3b), debido a la infiltracin de la lmina propia por macrfagos que contienen grnulos PAS+ (fig. 4). Se observa tambin dilatacin y engrosamiento de los linfticos submucosos. Ocasionalmente pueden observarse granulomas de aspecto seudosarcoideo. Este infiltrado puede hallarse tambin en otros rganos y fluidos, como ganglios linfticos, corazn, pulmn, hgado, tejido sinovial, cerebro y lquido cefalorraqudeo. Mediante microscopa electrnica se observan formaciones bacilares en la lmina propia y en el interior de los macrfagos, clulas plasmticas, leucocitos polimorfonucleares, clulas epiteliales y endoteliales. Es interesante destacar que la microscopa electrnica es fundamental en el seguimiento, pues un tratamiento efectivo har desaparecer los bacilos, mientras que los macrfagos PAS+ pueden persistir durante aos24. Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y afectacin intestinal por Mycobacterium avium complex (MAC) pueden presentar diarrea, prdida de peso e infiltracin de la lmina propia intestinal por macrfagos PAS+. La tincin de Ziehl-Neelsen para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), al teir las micobacterias, nos permite diferenciar ambas entidades. Asimismo, los pacientes con VIH e infeccin por Rhodococcus equii pueden presentar macrfagos PAS+ con cocobacilos grampositivos intracelulares en las biopsias pulmonares. Tambin pueden observarse macrfagos PAS+ en la lmina propia en la infeccin sistmica por Histoplasma capsulatum, la macroglobulinemia y en la mucosa colorrectal de sujetos sanos. La ausencia de estructuras bacilares descartara el diagnstico de enfermedad de Whipple24.

Figs. 3a y 3b. Microfotografas correspondientes a biopsia intestinal en la enfermedad de Whipple. Se observa un marcado engrosamiento de las vellosidades intestinales, que adoptan una morfologa en maza, debido a la infiltracin de la lmina propia por clulas inflamatorias (a) correspondientes a macrfagos de aspecto espumoso, junto con dilatacin de vasos linfticos (b) (HematoxilinaEosina, 100 y 400).
35

Fig. 4. Microfotografa de biopsia de intestino delgado en un paciente con enfermedad de Whipple tras tincin con cido perydico de Schiff (PAS). Se observa una intensa positividad en la lmina propia, debido a la tincin de una glucoprotena en el interior de los macrfagos, que constituye el producto final de la digestin intracelular de Tropheryma whippelii (PAS, 100).
Medicine 2004; 9(3): 172-184

177

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

La PCR realizada sobre tejidos y lquidos infectados (mucosa intestinal, ganglios linfticos, lquido sinovial, lquido pleural, mdula sea, lquido cefalorraqudeo) puede ser til en el diagnstico de la enfermedad de Whipple en pacientes con estadios iniciales de la enfermedad, sin afectacin intestinal o con formas atpicas, as como en la evaluacin de la respuesta teraputica. El reciente desarrollo de pruebas serolgicas de inmunofluorescencia para la deteccin de anticuerpos especficos frente a T. whippelii constituir, una vez disponibles, una significativa mejora en el proceso diagnstico.

Tratamiento
Los pacientes responden favorablemente a tratamientos prolongados con tetraciclina, doxicilina, ampicilina, amoxicilina o penicilina asociadas a estreptomicina, y trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX). Es fundamental una adecuada eleccin del antibitico debido a la alta tasa de recadas (hasta el 40% en enfermos tratados solamente con tetracilinas)26. Estas recadas pueden producirse durante el tratamiento, o meses e incluso aos despus de su finalizacin. Pueden cursar con o sin participacin intestinal y afectan con frecuencia al sistema nervioso central (SNC). Por este motivo, se debe elegir un antibitico capaz de difundir a travs de la barrera hemato-enceflica, para evitar que el SNC se convierta en reservorio del T. whippelii. La pauta antibitica recomendada consiste en TMP-SMX (160/800 mg diarios, repartidos en dos tomas por va oral, durante 1 ao) o bien penicilina G-procana (1,2 millones de U/da por va intramuscular) ms estreptomicina (1 g/da intramuscular) durante 14 das, seguido de TMP-SMX durante 1 ao. Si existe hipersensibilidad a TMP-SMX se emplea la combinacin de penicilina y estreptomicina seguida de penicilina V ampicilina oral durante 1 ao. En caso de ausencia de respuesta o recada, se han empleado ceftriaxona, cefixima, rifampicina y la asociacin TMP-SMX con interfern-27. El pronstico es excelente en caso de respuesta al tratamiento. Transcurrido el mismo debe realizarse una nueva biopsia para comprobar la desaparicin de los bacilos. Como se ha comentado previamente, la persistencia de los macrfagos PAS+ no es indicativa de refractariedad al tratamiento. La PCR con cebadores de ARN ribosmico bacteriano es una tcnica eficaz en la monitorizacin de la respuesta teraputica28. Se ha aconsejado la realizacin peridica de biopsias duodenales, pues la reaparicin de los bacilos intracelulares es un indicador precoz de recidiva.

ma de una trada tpica consistente en diarrea, prdida de peso y ulceracin lingual. Estos pacientes suelen presentar esteatorrea. El diagnstico debe sospecharse en cualquier caso de malabsorcin en una persona que haya vivido en una de las reas endmicas citadas. La prueba de la D-xilosa es anormal en ms del 90% de los casos. Las manifestaciones radiolgicas son las tpicas del cuadro de malabsorcin, sin que se observen signos especficos. La biopsia intestinal muestra un grado variable de ensanchamiento y acortamiento de las vellosidades intestinales, con alargamiento de las criptas. El epitelio adopta una morfologa cuboidal, con lmina propia de aspecto normal o con un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. El tratamiento especfico consiste en cido flico (10 mg/da por va oral) y tetraciclinas (250 mg/6 horas durante 1-2 meses y a mitad de dosis hasta completar 6 meses)29.

Sobrecrecimiento bacteriano
Etiologa y patogenia
En una tercera parte de las personas sanas el intestino delgado proximal es bacteriolgicamente estril. En el resto se pueden hallar lactobacilos, enterococos, aerobios grampositivos y anaerobios facultativos en baja concentracin. Una proporcin importante de este contenido bacteriano tiene su origen en la flora oral. El intestino delgado distal, por su parte, constituye una zona de transicin entre el escaso contenido bacteriano del yeyuno y la elevada concentracin de bacterias en la luz del colon. Los factores que determinan el status microbiolgico del intestino delgado son la accin del pH cido gstrico, el peristaltismo intestinal y la secrecin de inmunoglobulinas a nivel de la mucosa intestinal30. El mecanismo que ms influye en la limitacin del crecimiento bacteriano es la motilidad del intestino delgado, por lo que cualquier situacin anatmica o funcional en la que se produzca estasis del contenido intestinal puede favorecer la proliferacin bacteriana. Las causas principales que pueden originar sobrecrecimiento bacteriano se exponen en 1a tabla 4.

Manifestaciones clnicas
El sobrecrecimiento bacteriano origina malabsorcin debido a la desconjugacin bacteriana de las sales biliares, lo que conlleva un trastorno de la digestin luminal secundario a una formacin defectuosa de las micelas. Ello conduce a un aumento de las prdidas fecales de grasa. A la esteatorrea se suma una diarrea acuosa debido a la accin osmtica de los productos derivados de la accin bacteriana sobre las sales biliares y los cidos grasos. En este sentido, se ha demostrado que el cido desoxiclico produce una estimulacin de la adenil-ciclasa, la cual aumenta el contenido colnico de AMP cclico y la consiguiente induccin de diarrea8. Por otra parte, el consumo de vitamina B12 por
36

Esprue tropical
El esprue tropical es una enfermedad endmica en el Caribe, sur de la India y sudeste asitico, donde afecta tanto a la poblacin indgena como a los turistas. Se ha sugerido una etiologa infecciosa (bacteriana, vrica o parasitaria), deficiencias vitamnicas (cido flico) o un origen nutricional. Las manifestaciones clnicas incluyen las derivadas del sndrome de malabsorcin, aunque puede presentarse en for178
Medicine 2004; 9(3): 172-184

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

TABLA 4

Situaciones clnicas predisponentes al sobrecrecimiento bacteriano

Anomalas anatmicas Diverticulosis de intestino delgado Estenosis intestinles (enfermedad de Crohn, enteritis actnica, enteritis isqumica, neoplasias) Asa ciega quirrgica (anastomosis intestinal) Asa aferente en gastroenteroanastomosis tipo Billroth II

parte de las bacterias intestinales puede conducir a un dficit de la misma. Caractersticamente, se encuentran niveles normales o elevados de cido flico en sangre, debido a la produccin bacteriana de folato.

Diagnstico

Las bacterias aisladas en los cultivos de aspirado intestinal no deben sobrepasar las 104 UFC/ml. Adherencias mltiples postlaparotoma El cultivo cuantitativo del aspirado intestinal mediante sondaje Comunicaciones anmalas naso-intestinal es la prueba estnFstulas intestinales (enfermedad de Crohn) dar para el diagnstico del sobreFstula gastro-clica crecimiento bacteriano. Aunque Reseccin y anomalas se trata de una tcnica muy especfuncionales de la vlvula ileocecal fica, su baja sensibilidad, su complejidad, la necesidad de controles Anomalas motoras radiolgicos de la posicin de la Esclerodermia sonda y las molestias induAmiloidosis cidas al enfermo limitan su utiliHipotiroidismo Diabetes mellitus dad31. Por este motivo, el diagnsSndrome postvagotoma tico de sobrecrecimiento bacteriaSeudoobstruccin intestinal no se basa fundamentalmente en crnica idioptica el empleo de pruebas del aliento, Aclorhidria/hipoclorhidria como el de hidrgeno con glucoAnemia perniciosa sa32, la prueba de cidos biliares33 Tratamiento crnico con o la de la D-xilosa marcada con inhibidores de la bomba de protones istopos estables34. A pesar de su complejidad, la prueba de SchiMiscelnea lling puede aplicarse al diagnstiInsuficiencia pancretica exocrina co del sobrecrecimiento bacteriaHipogammaglobulinemia no, debido al hecho de que un resultado previo patolgico se normaliza tras el tratamiento con tetraciclinas si el sobrecrecimiento bacteriano es el causante de la malabsorcin. La prueba de la D-xilosa puede verse alterada en el sobrecrecimiento bacteriano, ya que las bacterias intestinales consumen esta pentosa. La normalizacin de la prueba tras el tratamiento antibitico puede emplearse tambin como indicativo de sobrecrecimiento bacteriano35. La biopsia intestinal puede mostrar alteraciones inespecficas, en forma de infiltrado inflamatorio en la lmina propia de carcter reactivo, con vellosidades y enterocitos de caractersticas normales.

ministracin de antibiticos de amplio espectro, concretamente tetraciclinas a dosis de 250-500 mg/6 horas por va oral, durante 14 das. El metronidazol (250 mg/8 horas por va oral) constituye una alternativa en los casos de resistencia a tetraciclinas, que puede alcanzar hasta el 50% de los casos. Otros antibiticos propuestos incluyen la amoxicilina-clavulnico (875 mg/12 horas por va oral durante 10 das), quinolonas y combinaciones de antibiticos37. La resistencia bacteriana y la diarrea inducida por antibiticos (hasta un 10%-20% en los pacientes tratados con tetraciclinas), as como las frecuentes recidivas en caso de persistencia de la anomala predisponente condicionan que el sobrecrecimiento bacteriano sea, en ocasiones, de dificil manejo35.

Deficiencia de lactasa
Etiologa y patogenia
La lactasa es la disacaridasa ms comnmente deficitaria en los trastornos malabsortivos derivados de la disminucin en la actividad de las hidrolasas del ribete en cepillo de los enterocitos. La lactasa hidroliza el disacrido lactosa en sus componentes monosacridos, glucosa y galactosa. En el momento del nacimiento, los niveles enzimticos de lactasa son elevados; sin embargo, descienden progresivamente al terminar el perodo de lactancia, por lo que la mayora de la poblacin adulta presenta una deficiencia de lactasa adquirida o de comienzo tardo. La prevalencia de este dficit presenta una distribucin tnica, de tal forma que es ms prevalente en asiticos (100%), indios americanos (95%) y afroamericanos (81%), y menos prevalente en caucsicos estadounidenses (24%), daneses (3%) y holandeses (0%)38. En los grupos tnicos ms prevalentes, la deficiencia puede ser manifiesta a edades tan tempranas como los 10 aos. Aparte del dficit constitucional de lactasa, existen varias circunstancias en las que se produce un dficit enzimtico secundario debido a una enfermedad de la mucosa del intestino delgado, como la gastroenteritis aguda, desnutricin, alcoholismo crnico, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, enteritis actnica, enteropata del sida, sndrome de diarrea-malabsorcin tropical y resecciones intestinales extensas. La lactasa es la enzima ms susceptible a la disminucin de la actividad hidrolasa del ribete en cepillo de los enterocitos que se produce en estas enfermedades, y su dficit puede agravar las manifestaciones clnicas y los trastornos de absorcin propios de las mismas. La recuperacin de la actividad enzimtica tras la curacin de la enfermedad causal puede tardar semanas o meses, contribuyendo a la sintomatologa del llamado sndrome postdisentera39. Existe un extremadamente raro cuadro de deficiencia de lactosa de origen congnito, que se hereda como un rasgo autosmico recesivo, caracterizado por la presencia de diarrea acuosa e irritabilidad coincidiendo con las primeras tomas de leche40.
Medicine 2004; 9(3): 172-184

Tratamiento
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe incluir no slo la correccin de la malnutricin secundaria al dficit absortivo, sino tambin el tratamiento, en la medida de lo posible, de la enfermedad subyacente, as como el de la proliferacin bacteriana36. Este ltimo se basa en la ad37

179

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico se deriva bsicamente de un aumento anormal del contenido intraluminal del disacrido no absorbido, en este caso, de la lactosa. Los disacridos en la luz yeyunal originan un aflujo de agua y electrlitos desde el plasma hacia la luz intestinal. En el ciego, la accin bacteriana sobre la lactosa da lugar a la formacin de cido lctico, cidos grasos y gas. Como consecuencia de todos estos procesos, en estos pacientes se produce una diarrea acuosa cida, distensin y dolor abdominal, meteorismo, borborigmos y, en los nios, retraso ponderal. Si la diarrea es grave, puede incluso verse afectada la absorcin de otros principios inmediatos. No es inhabitual que en los pacientes adultos, al presentar dolor y distensin abdominal, borborigmos y disminucin de la consistencia de las deposiciones, se realice el diagnstico de sndrome de intestino irritable.

prcticamente a las pruebas de tolerancia41. Los criterios diagnsticos del dficit primario de lactasa se resean en la tabla 5.

Tratamiento
En cuanto al tratamiento, en la mayora de los casos es suficiente con una reduccin parcial de la leche y derivados de la dieta. Sin embargo, en casos con dficits enzimticos graves ser necesario instaurar una dieta sin lactosa o con leche prehidrolizada industrial. El yogur suele tolerarse bien debido a la presencia de lactasa en los fermentos del yogur, suficientes para digerir hasta el 95% de la lactasa presente en este lactoderivado. Conviene recordar que, si se instaura una dieta sin lactosa estricta, son necesarios suplementos de calcio. Existen otros infrecuentes dficits de sacaridasas de origen hereditario, cuyas manifestaciones clnicas son similares, salvo que los sntomas se desencadenan tras la ingestin de alimentos que contengan el sacrido no absorbible. As, el dficit de sacarasa-isomaltasa aparece cuando se introducen en la dieta alimentos endulzados con sacarosa, mientras que el de trehalosa suele manifestarse tras la ingestin de setas.

Diagnstico
El diagnstico puede sospecharse ante la presencia de diarrea acuosa que tiene lugar a los 20-30 minutos de la ingestin de un vaso de leche. Sin embargo, muchos pacientes evitan, consciente o inconscientemente, la ingestin de leche y derivados, por lo que el antecedente de intolerancia a la lactosa no siempre est presente. El pH fecal cido (< 6) apoya el diagnstico. La prueba de la tolerancia a la lactosa consiste en la sobrecarga oral mediante la administracin de 50 g de lactosa (lo que generalmente produce sntomas), y la posterior medicin peridica de los niveles sanguneos de glucosa. Si existe deficiencia de esta enzima se observar una curva de glucosa aplanada, con un ascenso menor de 20 mg/dl respecto a la glucemia basal. La administracin de cantidades equivalentes de glucosa y galactosa produce un aumento normal de la glucemia sin la aparicin de sntomas29. La biopsia intestinal muestra una mucosa intestinal normal en los dficits primarios de lactasa. Se puede determinar la actividad de lactasa en las muestras bipsicas. La prueba del aliento del hidrgeno con lactosa se considera como la ms fiable en el diagnstico de esta deficiencia, y ha sustituido

Sndrome del intestino corto

Etiologa y patogenia
El sndrome de intestino corto se deriva de la prdida anatmica o funcional de una porcin significativa del intestino delgado, con el consiguiente trastorno de las funciones digestiva y absortiva del mismo. Se acepta que una prdida superior al 80% del intestino delgado produce un sndrome de malabsorcin clnicamente manifiesto42. En los adultos, las causas ms frecuentes del sndrome de intestino corto son las resecciones intestinales extensas debidas a isquemia mesentrica, enfermedad de Crohn, vlvulos o neoplasias, as como la enteritis actnica.

Manifestaciones clnicas
TABLA 5

Criterios diagnsticos en el dficit primario de lactasa

La ingestin de alimentos que contienen lactosa produce un cuadro clnico consistente en dolor y distensin abdominal, diarrea y borgorigmos Prueba de tolerancia a la lactosa positiva: tras sobrecarga oral con 50 g de lactosa no se produce un incremento de la glucemia superior a 20 mg/dl respecto a la glucemia basal. La administracin de dosis equivalentes de glucosa y galactosa produce una curva de glucemia normal Prueba de aliento del hidrgeno con lactosa positivo: tras la administracin de 50 g de lactosa por va oral se observa un aumento superior a 200 ppm de hidrgeno respecto a los valores basales Biopsia intestinal Mucosa intestinal morfolgicamente normal Actividad de lactasa disminuida en mucosa intestinal. Niveles de actividad de otras disacaridasas dentro de los lmites normales Pruebas de absorcin intestinal (prueba de D-xilosa) normales Mejora sintomtica con dieta exenta de leche

En el desarrollo, forma de presentacin y gravedad de este sndrome influyen factores tales como el segmento anatmico resecado, la extensin de la reseccin, la presencia o ausencia de una vlvula ileocecal indemne, el funcionalismo del tubo digestivo restante y de las glndulas anejas, y la capacidad adaptativa del remanente intestinal. En este sentido, las resecciones ileales son ms graves que las yeyunales, debido a la gran capacidad adaptativa del leon terminal (fenmeno de yeyunizacin del leon), a los mecanismos especficos de absorcin que tienen lugar en el leon, que no pueden ser realizados en otros segmentos intestinales (absorcin de sales biliares y vitamina B12), y al tiempo de trnsito ileal ms prolongado8. Por su parte, la reseccin del leon, a pesar de la indemnidad del resto del intestino delgado, supone la apari38

180

Medicine 2004; 9(3): 172-184

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

cin de un cuadro clnico de malabsorcin, no slo de vitamina B12, sino que, al romperse el crculo enteroheptico de las sales biliares se produce un trastorno absortivo de los lpidos debido al fallo en la formacin intraluminal de micelas. Ello conduce a la aparicin de esteatorrea y diarrea originada por la accin osmtica de los metabolitos de los cidos grasos no absorbidos. Estos cidos grasos, por otra parte, se unen al calcio, lo que impide que este mineral se una al cido oxlico, induciendo su absorcin e incrementando la concentracin de oxalato a nivel renal, con el consiguiente aumento de la incidencia de litiasis oxlica. La adaptacin del remanente intestinal tras la reseccin extensa de uno o varios segmentos del intestino delgado conlleva un incremento en la proliferacin de los enterocitos, lo que da lugar a que la mucosa intestinal sufra modificaciones morfolgicas en forma de vellosidades ms altas, criptas ms profundas y aumento del grosor parietal del intestino. Si estos fenmenos adaptativos son insuficientes, se produce un sndrome de malabsorcin cuyas manifestaciones clnicas dependern de los factores previamente enunciados pero que, en su forma ms grave, da lugar a una malnutricin energtico-proteica severa. Esta situacin se ver agravada por el hecho de que, de no mantenerse una ingesta oral de alimentos, acaba producindose una atrofia vellositaria, aun en pacientes con un balance nutricional adecuado obtenido mediante nutricin parenteral.

trmino abetalipoproteinemia hace referencia a la creencia errnea de que la enfermedad se deba a la incapacidad de sntesis de la apoprotena B, necesaria para la formacin de los quilomicrones. La identificacin de la mutacin en la regin del ADN que codifica una subunidad de la protena transportadora de triglicridos microsomal (MTP) ha permitido conocer la etiopatogenia de esta enfermedad46. El cuadro clnico incluye las manifestaciones caractersticas del sndrome de malabsorcin, al que se aade ataxia cerebelosa, acantocitosis y retinitis pigmentaria. Analticamente, aparte de las alteraciones derivadas del dficit absortivo, destaca la hipolipidemia y la ausencia en sangre de quilomicrones, prebetalipoprotenas y betalipoprotenas. La degeneracin espinocerebelosa causante de la ataxia y la retinitis pigmentaria se han atribuido al dficit grave de vitamina E. La biopsia intestinal muestra vellosidades normales en longitud y altura con enterocitos llenos de gotas de grasa. Habitualmente la lesin es difusa. Debido a la participacin del hgado en la sntesis de lipoprotenas, la biopsia heptica puede mostrar esteatosis, generalmente no asociada a fibrosis. La esteatorrea puede controlarse mediante la sustitucin de las grasas neutras de la dieta por triglicridos de cadena media. La administracin de suplementos de vitamina E adquiere especial importancia, ya que se ha sugerido que podra prevenir la aparicin o detener la progresin de la retinopata y las complicaciones neurolgicas8.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome del intestino corto es complejo. En el 45% de los pacientes con un remanente intestinal con una longitud inferior a 100 cm ser necesaria la nutricin parenteral permanente. La nutricin parenteral, aunque capaz de restaurar el equilibrio nutricional, se asocia con una importante morbilidad -infeccin del catter, sepsis, trombosis venosa, colestasis- y con una disminucin en la supervivencia (25% de mortalidad a los 5 aos) y de la calidad de vida43,44. En casos leves, la esteatorrea y la diarrea osmtica pueden beneficiarse de los suplementos dietticos con triglicridos de cadena media y colestiramina (4-16 g/da por va oral, repartidos en 2-3 tomas), respectivamente. El trasplante intestinal puede constituirse, en el futuro, como la opcin teraputica ms eficaz en los pacientes con sndrome de intestino corto. Actualmente, la morbilidad es alta y los resultados de supervivencia (50% del paciente y 40% del injerto a los 5 aos), aunque claramente superior a la esperada en ausencia de tratamiento en un grupo seleccionado de enfermos, deben ser mejorados45.

Enteritis eosinoflica
La gastroenteritis eosinoflica es una enfermedad infrecuente, caracterizada por la infiltracin parietal del tubo digestivo por eosinfilos, asociado a eosinofilia perifrica. En la mayor parte de los casos se afecta el antro gstrico y el intestino delgado proximal, pero tambin pueden verse afectados el leon, el colon, el esfago, e incluso el peritoneo y la vescula biliar47. El origen de la gastroenteritis eosinofilica es desconocido, aunque se ha sugerido como mecanismo patognico un fenmeno de hipersensibilidad por el cual se producira la activacin de los linfocitos T, responsables de la estimulacin anormal de los eosinfilos, por parte de antgenos alimentarios, parasitarios o farmacolgicos8. La infiltracin eosinoflica puede afectar a cualquiera de las capas de la pared del tubo digestivo. Segn la afectacin predominante pueden variar las manifestaciones clnicas, lo que ha permitido distinguir tres patrones clnico-patolgicos fundamentales: 1. Afectacin mucosa (60% de los casos): la sintomatologa se caracteriza por dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y prdida ponderal. La mitad de los pacientes presentan antecedentes personales o familiares de alergia, as como historia de alergia o intolerancia alimentaria. Sin embargo, es poco frecuente la presencia de atopia o urticaria. Puede cursar con sndrome de malabsorcin y enteropata pierdeprotenas, as como anemia ferropnica secundaria a hemorragias ocultas.
Medicine 2004; 9(3): 172-184

Abetalipoproteinemia
Se trata de una enfermedad hereditaria, de carcter autosmico recesivo, que se caracteriza por la existencia de un trastorno en la secrecin de las lipoprotenas ricas en triglicridos por parte del intestino delgado (quilomicrones) y del hgado (lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL]). El
39

181

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

2. Afectacin muscular (30%): cursa con estenosis pilrica o sndrome de obstruccin intestinal. Los antecedentes de alergia o intolerancia alimentaria, as como la historia personal o familiar de atopia, son infrecuentes. 3. Afectacin serosa (10%): se caracteriza por la presencia de ascitis eosinoflica. El diagnstico se establece por la presencia de sntomas gastrointestinales, sobre todo desencadenados por la ingestin de determinados alimentos, la demostracin histolgica de la infiltracin parietal por eosinfilos y eosinofilia perifrica (> 500 eosinfilos/l), en ausencia de infiltracin eosinoflica extraintestinal y de infestacin por parsitos. El tratamiento consiste en la supresin del frmaco o del alimento o alimentos responsables si son identificables. Si existe la sospecha epidemiolgica de infeccin parasitaria se aconseja tratamiento emprico con mebendazol. En caso de fracaso de las medidas anteriores, estn indicados los corticoides, sobre todo en las formas obstructiva y serosa47.

antitripsina y la prueba de albmina marcada con 51Cr son anormales en la linfangiectasia intestinal. El tratamiento va dirigido en primer lugar hacia la enfermedad primaria en los casos de linfangiectasia de origen adquirido. No existe tratamiento especfico. Se ha recomendado la restriccin de grasas (< 30 g/da) con el fin de reducir el flujo de linfa postprandial. Esta dieta debe incluir suplementos de triglicridos de cadena media, los cuales no precisan del flujo linftico para su absorcin29.

Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

La enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) se corresponde con un linfoma de clulas B que afecta de forma difusa a la mucosa intestinal y se caracteriza por la produccin de IgA anormales, monoclonales, constituidas por cadenas pesadas incompletas48. Las lesiones afectan de forma difusa a la totalidad o a la mayor parte del intestino delgado. Se han establecido tres es-

Linfangiectasia intestinal
La linfangiectasia intestinal es secundaria a una alteracin en el mecanismo de transporte de la linfa debido a una enfermedad generalizada del sistema linftico. Afecta preferentemente a nios y adultos jvenes, y se caracteriza por la dilatacin de tipo telangiectsico de los vasos linfticos del mesenterio, serosa, submucosa y mucosa intestinal. Puede tener un origen congnito, debido a un trastorno en el desarrollo de los conductos linfticos (enfermedad de Waldman), o adquirido, secundario a fibrosis retroperitoneal, insuficiencia cardaca, pericarditis constrictiva o linfoma intestinal8,29. Aunque las manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles de cualquier cuadro clnico que curse con malabsorcin, en la linfangiectasia intestinal adquieren protagonismo las alteraciones debidas a la enteropata pierde-protenas, secundaria a la rotura de los vasos lnfticos. Ello conlleva la aparicin de hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Clnicamente destaca la presencia de edemas y ascitis, que en casos graves puede alcanzar el grado de anasarca. Las manifestaciones digestivas incluyen diarrea, generalmente en grado leve, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Debido al trastorno en la conduccin linftica, al edema hipoalbuminmico se puede asociar ascitis quilosa y quilotrax. Analticamente destaca una reduccin marcada de la albmina y de las inmunoglobulinas A y G. Puede observarse linfopenia en el hemograma. La prdida de linfocitos e inmunoglobulinas puede favorecer el desarrollo de infecciones8. La biopsia intestinal puede ser diagnstica, al mostrar la dilatacin caracterstica de los vasos linfticos de la lmina propia, as como la presencia de macrfagos cargados de lpidos (figs. 5a y 5b). Sin embargo, se trata de una enfermedad en la que la afectacin mucosa puede seguir una distribucin parcheada, por lo que una biopsia normal no excluye el diagnstico. Aunque algunos pacientes presentan una leve esteatorrea, habitualmente la prueba de la D-xilosa es normal. De forma comn a todos los sndromes que cursan con enteropata pierde-protenas, el aclaramiento fecal de alfa1182
Medicine 2004; 9(3): 172-184

Fig. 5a y 5b. Biopsia de intestino delgado correspondiente a una linfangiectasia intestinal, en la que se observa dilatacin de los vasos linfticos de la lmina propia (espacios vacos) (a) y la presencia de macrfagos cargados de lpidos (b) (Hematoxilina-Eosina, 100 y 400).
40

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

Fig. 6. Microfotografas a pequeo (a) y gran aumento (b) correspondientes a una enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. Se observa una gran infiltracin de la lmina propia intestinal por clulas plasmticas. Los estudios inmunohistoqumicos y moleculares, as como la deteccin en sangre de una IgA anmala confirm el diagnstico de enfermedad de cadenas pesadas en estadio A (Hematoxilina-Eosina, 40 y 100).

tadios evolutivos: en el grado A, el infiltrado celular, compuesto por clulas plasmticas maduras, est limitado a la mucosa, aunque puede existir afectacin de los ganglios mesentricos. El grado C corresponde a un linfoma inmunoblstico localizado o difuso, mientras que el grado B es intermedio entre los grados A y C. En el grado C puede existir afectacin de otras vsceras, regiones ganglionares perifricas y mdula sea40. El grado A se considera hoy como una forma particular de linfoma tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Suele aparecer en individuos jvenes, entre 15 y 35 aos, con predominio masculino y nivel socioeconmico bajo. Su descripcin inicial en pases mediterrneos le atribuy la denominacin de linfoma mediterrneo. Su asociacin con clases socio-econmicas bajas, con un nivel de higiene insatisfactorio y la prctica desaparicin de esta enfermedad en los pases en los que se ha dado una mejora significativa del nivel de vida, ha originado la hiptesis de que una estimulacin antignica temprana y prolongada por parte de bacterias y/o parsitos desempea un papel importante en la gnesis y perpetuacin de esta enfermedad. No obstante, no se ha logrado identificar ningn agente especfico. Aunque dependientes de la localizacin y el estadio, las manifestaciones clnicas incluyen diarrea en grado variable, ocasionalmente profusa, esteatorrea y enteropata pierde protenas. Es frecuente la aparicin de acropaquias. Se pueden palpar masas abdominales correspondientes a adenopatas o masas tumorales en el grado C. En grados avanzados es posible la aparicin de complicaciones debido a obstruccin, invaginacin o perforacin intestinal. El trnsito intestinal baritado muestra engrosamiento de los pliegues mucosos, que puede adoptar incluso un aspecto polipoideo. En los grados B y C pueden observarse estenosis, ulceraciones, defectos de replecin e improntas ganglionares48. El diagnstico se confirma mediante el anlisis histolgico, inmunohistoqumico y molecular de las biopsias (figs. 6a y 6b). Es fundamental completar el estadiaje mediante endoscopia digestiva alta con biopsias de antro y fundus gstrico, colonoscopia con ileoscopia y biopsias del leon
41

terminal y tomografa computarizada del abdomen. Las cadenas pesadas pueden detectarse en suero en la mayora de los casos49. Sin tratamiento la evolucin es fatal y este depende del grado histolgico y de la extensin de la enfermedad. En el grado A se han obtenido ndices de respuesta del 30%-60% con antibiticos asociados o no a corticoides. Aunque existen diversas pautas teraputicas, las ms empleadas son la tetraciclina (250 mg/6 horas por va oral durante 6 meses) o la asociacin de tetraciclina (2 g/da repartidos en cuatro tomas por va oral durante 6 meses) y metronidazol (1 g/da por va oral, durante el primer mes). Aunque no se logre la remisin histolgica, se ha comprobado una respuesta espectacular de la malabsorcin en los grados A y B. En los grados B y C, o en los A sin mejora a los 6 meses o sin remisin tras 12 meses de terapia antibitica, es necesaria la poliquimioterapia50.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on Ce liac Sprue. American Gastroenterological Association. Gastroente2. Shidrawi RG, Day P, Ellis vitro toxicity of glutenPrzesmioloinR,coeliacHJ, Nelufer JM, Ciclitira PJ. In peptides disease assessed by organ cul3. Kagnoff JJ, Bernardin JE, DD. Possible role for aMF, Austin RK, Hubertthe pathogenesis ofKasardadisease. J Exp human adenovirus in celiac 4. Vzquez H, Smecuol E, Flores D, Mazure Niveloni S, et al. Relation between cigarette smoking and R, Pedreira S, evidence from celiac disease: 5. Dieterich W, Ehnis M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. IdentificationT, Bauer transglutaminase as the autoantiof tissue 6. Gjertsen Sollid LM, Eriksen JA, Thorsby E. cells re cognize aHA, Lundin KE, from alpha-gliadin presented by theTceliac-dipeptide derived sease-associated HLA-DQ (alpa 1*0501, beta 1*0201) heterodimer. Hum Immunol 1994;39:243-52.
Medicine 2004; 9(3): 172-184

rology 2001;120: 1526-40.

ture. Scand J Gastroenterol 1995;30:758-63.

Med 1984;160:1544-57.

a case-control study. Am J Gastroenterol 2001;96:798-802. gen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797:801.

183

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

7. E, Ocio G. Prevalen Riestra S, Fernndez theRodrigo L, Garca S, of northern Spain. ce of coeliac disease in general population 8. 9. Strategies of serologic screening. Scand J Gastroenterol 2000;35:398-402. Bastida G, Berenguer J. Malabsorcin intestinal. En: Berenguer J, Berenger M, Ponce J, Prieto M, Sala T, editores. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Ediciones Harcourt, 1994. Polanco Allu I. Enfermedad celaca del adulto. En: lvarez Mon-Soto M, Vera Lpez E, Cano Ballesteros JC. Enfermedades del Aparato Digestivo. Madrid: IDEPSA, 1996. Koop I, Ilchmann R, Izzi L, Adragna A, Koop H, Barthelmes H. Detection of autoantibodies against tissue transglutaminase in patients with celiac disease and dermatitis herpetiformis. Am J Gastroenterol 2000;95:2009-14. Holmes GK. Coeliac disease and Type 1 diabetes mellitus-the case for screening. Diabet Med 2001;18:169-77. Barduella MT, Fraquelli M, Quatrini M, Molteni N, Bianchi P, Conte D, et al. Prevalence of hypertransaminasemia in adult celiac patients and effect of gluten-free diet. Hepatology 1995;22:833-6. Volta U, De Franceschi L, Lari F, Molinaro N, Sol M, Bianchi FB, et al. Coeliac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasemia. Lancet 1998;4:26-29. Llauger J. Gua Radiolgica en Gastroenterologa. Barcelona: Iatros, 1996. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Revisted diagnosis criteria for coeliac diasease. Report of working group of ESPGAN. Arch Dis Child 1990;65:908-11. Sblattero D, Berti I, Trevisiol C, Marzari R, Tommasini A, Bladbury A, et al. Human recombinant tissue transglutaminase ELISA: an innovative diagnostic assay for celiac disease. Am J Gastroenterol 2000;95:1253-7. Egan LF, Walsh SV, Stevens FM, Connolly CE, Egan EL, McCarthy CF. Celiac-associated lymphoma. A single institution experience of 30 cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol 1995;21:123-9. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnsois and treatment of celiac disease: an evolving spectrum (Gastroenterology 2001;120:636-51. Holmes CKT, Prior P, Lane MR, Pope D, Allan RN. Malignancy in coeliac disease: effect of a gluten free diet. Gut 1989;30: 333-8. OMahony S, Howdle P, Losowsky MS. Review article: Management of patients with non-responsive coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:671-8. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipples disease. N Engl J Med 1992;327: 293-301. Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enena M, Lepidi H, et al. Cultivation of the bacillus of Whipples disease. N Engl J Med 2000;342:620-5. Durand DV, Lecomte C, Cathebras P, Rousset H, Godeu P. Whipple disease: Clinical review of 52 cases. SNFMI Research Group on Whipple disease. Medicine 1997;76:170-84. Bajador Andreu E. Infecciones crnicas del intestino. En: Ponce Garca J, Gomolln Garca F, de Argila de Prados CM, Mnguez Prez M, Mio Fugarolas G, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona: Doyma, 2001. Gonzlez San Martn F, de Portugal lvarez J. Enfermedades del tubo digestivo. En: de Portugal lvarez J, editor. Manifestaciones satlites de las enfermedades internas. Barcelona: Masson, 1994. Feurle GE, Marth T. An evaluation of antimicrobial treatment for Whipple disease. Tetracycline versus trimetoprim-sulfametoxazole. Dig Dis Sci 1994;39:1642-8. Keinath RD, Merrell DE, Vlietstra R, Dobbins WO 3rd. Antibiotic treatment and relapse in Whipples disease. Long-term follow-up of 88 patients. Gastroenterology 1985;88:1867-73. Ramzam NN, Loftus E Jr, Burgart LJ, Rooney M, Batts KP, Wiesner RH, et al. Diagnosis and monitoring of Whipple disease by polimerase chain reaction. Ann Intern Med 1997;126:520-7. 29. Berkow R, Fletcher AJ, editores. El raputica. 8. ed. Barcelona: Doyma,Manual Merck de Diagnstico y Te1989. 30. Toskes Flora bacteriana entrica y sndrome de sobrecre cimientoPP, Kumar A.En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, bacteriano.
a

10. 11. 12. 13.

31. 32. 33. 34. 35.

14. 15. 16. 17.

36.

37. 38. 39. 40.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

26. 27. 28.

editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6.a ed. Buenos Aires: Panamericana, 2000. Simon GL, Gorbach SL. Intestinal flora in health and disease. Gastroenterology 1984;86:174-93. Kerlin P, Wong L. Breath hydrogen testing in bacterial overgrowth of the small intestine. Gastroenterology 1988;95:982-8. Sherr H, Sasaki Y, Newman A, Banvell JG, Wagner HN Jr, Hendrix TR. Detection of bacterial deconjugation of bile salts by a convenient breath-analysis technique. N Engl J Med 1971;285: 656-61. King CE, Toskes PP, Spivey JC, Lorenz E, Welkos S. Detection of small intestinal overgrowth by means of a 14C D-xylose breath test. Gastroenterology 1978;77:75-82. Arenas Mirav JL, Cosme Jimnez A. Enfermedad celaca y otras causas de malabsorcin. En: Ponce Garca J, Gomolln Garca F, de Argila de Prados CM, Mnguez Prez M, Mio Fugarolas G, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona: Doyma, 2001. Meyers JS, Ehrenpreis ED, Craig RM. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2001;4: 7-14. Attar A, Flourie B, Rambaud JC, Franchisseur C, Ruszniewski P, Bouhnik Y. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea: a crossover randomized trial. Gastroenterology 1999;117:794-7. Buller HA, Grand RJ. Lactose intolerance. Ann Rev Med 1990;41:141-8. Riley SA, Marsh MN. Mala digestin y malabsorcin. En: Feldman M, Scharwschmidt BF, Sleisenger MH, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2000. Gonzalo Molina MA, Carboner Daz P, Aramendi Gmez T, Garca Garca T, editores. Sndrome de malabsorcin. En: lvarez Mon-Soto M, Vera Lpez E, Cano Ballesteros JC. Enfermedades del Aparato Digestivo. Madrid: IDEPSA, 1996. Newcomer AD, McGuill DB, Thomas PJ, Hofman AF. Prospective comparison of indirect methods for detecting lactase deficiency. N Engl J Med 1975;293:1232-6. Irving M. Intestinal failure. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl): G26-9. Jeppesen PB, Langholz E, Mortensen PB. Quality of life in patients receiving home parenteral nutrition. Gut 1999;44:844-52. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud JC, Matuchansky C. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with short-bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117: 1043-50. Todo S, Reyes J, Furukawa H, Abu-Elgmad K, Lee RG, Tzakis A, et al. Outcome analysis of 71 clinical intestinal transplantations. Ann Surg 1995;222:270-80. Wetterau JR, Aggerbeck LP, Bouma ME, Eisenberg C, Munck A, Hermier M, et al. Absence of microsomal trygliceride transfer protein in individuals with abetalipoproteinemia. Science 1992;258:999-1001. Rodrigo Sez L. Gastroenteritis eosinoflica. En: Ponce Garca J, Gomolln Garca F, de Argila de Prados CM, Mnguez Prez M, Mio Fugarolas G, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona: Doyma, 2001. Rambaud JC, Halphen M, Galian A, Tsapis A. Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID): relationship with alpha-chain disease and Mediterranean lymphoma. Gastroenterol Int 1989;1:1430-2. Doe WF, Danon F, Seligmann M. Inmunodiagnosis of alpha chain disease. Clin Exp Inmunol 1979;36:189-97. Lpez San Romn A, Villarrubia Espinosa J. Linfomas intestinales. En: Ponce Garca J, Gomolln Garca F, de Argila de Prados CM, Mnguez Prez M, Mio Fugarolas G, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona: Doyma, 2001.

184

Medicine 2004; 9(3): 172-184

42