Guia AEMIR de Actuación en Urgencias. Segunda Edición

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Segunda Edición
® ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES
(AEMIR)
Oviedo - 2003
ISBNN:
Depósito Legal:
Editores: Manuel Menéndez González y José López Castro
Imprenta Gofer
AUTORES
APELLIDOS, NOMBRE RESIDENTE DE CAPÍTULO/s

Alabau Vázquez, Radiodiagnóstico en · Radiología en
Guillermo el Hospital General Urgencias
Universitario de
Alicante
Gallego León, José Radiodiagnóstico en · Radiología en
Ignacio el Hospital General Urgencias
Universitario de
Alicante
García García, Jorge Neurología en el · Cefaleas
Hospital Central de · Síncope
Asturias
Rayco García Traumatología y · Alteraciones del
Gutiérrez cirugía ortopédica en Equilibrio Hidrosalino
el Hospital
Universitario Nuestra
Señora de La
Candelaria
López Castro, José Medicina Interna en · Parada
el Complexo Cardiorespitartoria y
Hospitalario de Reanimación
Ourense Cardiopulmonar
· Síndrome Febril
· Crisis Hipertensiva
López Fernández, Medicina Familiar y · Disnea Aguda

Jacob Comunitaria en el
Hospital Central de
Asturias
Menéndez González, Neurología en el · Coma
Manuel Hospital Central de · ACV
Asturias · Status Epiléptico
· Hemorragia
Subaracnoidea
· Meningitis
· Agentes Físicos
· Antibioterapia
Muñoz González, Medicina Familiar y · Crisis Asmática
Francisco Comunitaria en el
Hospital Central de
Asturias
Pontón Cortina, Hospital Marqués de · Isquemia Arterial

Alejandro Valdecilla de
Santander
¿? Nefrología en el · Insuficiencia Renal
Hospital La Paz de Aguda
Madrid
Rosón Rodríguez, Aparato Digestivo en · Hemorragia
Pedro el Hospital Digestiva
universitario Virgen · Intoxicaciones
de la Victoria de
Málaga
Sánchez Delgado, Aparato Digestivo en · Encefalopatía
María Luisa el Complejo Hepática
Hospitalario de · Hemoptisis
Salamanca
Saponi Cortés, José Medicina Interna · Hemorragia
María Rafael Complejo Gastrointestinal
Hospitalario de · Traumatismo
Cáceres Cráneo-Encefálico
· Politraumatismo
· Cetoacidosis
Diabética
Rubio Sánchez, Olga Medicina Intensiva en· Edema Agudo de
el Hospital Santa Pulmón
Creu i Sant Pau de · Shock
Barcelona
Vázquez Pérez, Carlos Cardiología en el · Infarto Agudo de
Hospital Universitario Miocardio
de Navarra · Pericarditis Aguda
· Taponamiento
Cardiaco
· Electrocardiografía
Abreu González, · Urgencias
Rodrigo Oftalmológicas
ÍNDICE
Página Tema
 Situaciones
1 Paciente en Coma
4 Síncope
7 Shock
10 Traumatismo Cráneo-Encefálico
13 Cefaleas
16 Politraumatismo
20 Síndrome Febril
22 Disnea Aguda
 Patologías
26 Intoxicaciones
31 Agentes Físicos
34 Arritmias
37 Infarto Agudo de Miocardio
39 Pericarditis Aguda
40 Taponamiento Pericárdico
41 Crisis Hipertensiva
43 Edema Agudo de Pulmón
47 Crisis Asmática
49 Hemoptisis
50 Hemorragia Digestiva
56 Encefalopatía Hepática
57 Accidente Cerebro-Vascular
59 Status Epiléptico
61 Meningitis
63 Hemorragia Subaracnoidea
64 Alteraciones del Equilibrio Hidrosalino
68 Cetoacidosis Diabética
73 Insuficiencia Renal Aguda
77 Isquemia Arterial Aguda
 Técnicas y Pruebas Complementarias
79 Electrocardiografía Básica
10 PCR y RCP
82 Radiología en Urgencias
 Terapéutica
Pautas de administración
Analgesia y sedación
88 Nombres Comerciales Recomendados
PRÓLOGO
Esta guía está hecha por médicos residentes de toda

España, va dirigida a los residentes de todas las especialidades y
ha nacido por iniciativa de la Asociación Española de Médicos
Internos Residentes.
Su objetivo es convertirse en un recurso donde poder
consultar con facilidad las pautas diagnósticas y terapéuticas de
aquellas situaciones urgentes que más comúnmente nos
podemos encontrar en nuestra práctica diaria. Cuando ante una
situación urgente nos asaltan dudas sobre el diagnóstico y
tratamiento… estructura guía…
Tratamos de emular y en cierto modo sustituir la clásica
“libreta del residente” que casi todos nosotros llevamos en el
bolso de la bata como escudo protector de nuestros aún frágiles
conocimientos.
Por otro lado, para los autores constituye una
oportunidad casi única de iniciarse en el mundo de las
publicaciones; lo cual supone un reto considerable en estas
etapas tan tempranas de nuestra carrera profesional, que
intentamos superar con la ilusión de aportar nuevas herramientas
a nuestro colectivo. Mi más sincero agradecimiento a todos ellos,
con mención especial al coeditor de la guía José López Castro por
su constante esfuerzo y colaboración.
Somos conscientes de las imperfecciones que
necesariamente ha de haber en esta primera edición, por lo que
apelamos a la comprensión de los lectores para que nos juzguen
con benevolencia. Esperamos poder perfeccionarla, actualizarla y
ampliarla anualmente, para lo cual invitamos a todos los
residentes a participar en las próximas ediciones.
Como complemento a esta edición impresa, está
disponible otra versión en Internet y otra para Palm y Pocket PC
que pueden obtenerse desde la web de AEMIR [http://aemir.org].
Manuel Menéndez
Presidente de AEMIR
Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias
PACIENTE EN COMA
Tratamiento inicial:
- Valorar vía aérea, respiración y ritmo cardiaco.
- Evitar Hipotermia.
- Control cervical si traumatismo.
- Ventimask ® 24%
- Sondaje vesical
- Si no respira:
· Ambú-mascarilla (Oxígeno a 1,5 litros por minuto) a 12-15
ventilaciones/min.
· Valorar intubación.
- Monitorización.
- Si Causa Desconocida ---> "Cóctel":
· Tiamina 100 mg IM. (Siempre previo a la Glucosa para evitar
Encefalopatía de Wernicke)
· Glucosmon R-50 ® 1 ampolla iv.
· Flumazenilo 3 ml iv. Si responde repetir bolos (Máximo: 5
dosis). ¡Cuidado en epilépticos: favorece convulsiones!
- Si se sospecha sobredosis de narcóticos: Naloxona 0,4-0,8 mg
iv
- Control de la PA:
· Si no se registra tensión arterial ni pulso: se practicarán las
maniobras habituales de reanimación cardio-pulmonar y
registro E.C.G.
· Si la presión arterial sistólica es inferior a 80 mm Hg., y el
pulso es rítmico y rápido: se perfundirá solución salina 0'9
rápida. Si la hipotensión se acompaña de pulso arrítmico y/o
bradicárdico, se realizará un E.C.G. y se actuará en
consecuencia.
· Si Presión arterial sistólica superior a 240 mm Hg., y
diastólica mayor de 130 mm Hg. + papiledema (encefalopatía
hipertensiva): Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto
IV o Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta
respuesta o alcanzar 200 mg, infusión:0.5-2 mg/minuto hasta
control), para descender la presión a cifras no inferiores a 160-
/90 mm Hg. La hipertensión, sin signos de encefalopatía de
este origen, no es en si misma indicación de tratamiento de
emergencia
1
· Si encefalopatía hipertensiva + Edema pulmonar:
Nitroglicerina IV. La perfusión se iniciará a 20
microgramos/minuto, incrementando el ritmo de goteo
posteriormente, hasta control de la tensión arterial
- Si HTIC (anisocoria o midriasis bilateral):
· Cabecera a 45º
· Hiperventilación
· Manitol 20% 250 ml. en 20 minutos. ¡Contraindicado en
hematomas subdurales!
· Dexametasona 16 mg iv. Mantenimiento: 4 mg / 6 h.
Exploración:
- Respiración:
· Cheyne-Stokes (creciente - decreciente): Lesión
bihemisférica/diencefálica, Infarto Cerebral Bilateral, Hernia
Transtentorial Central, Encefalopatía HTA, ICC, Uremia,
Hiperventilación: Lesión en Mesencéfalo, Protuberancia
anterior, Kussmaul, Acidosis Láctica, Inicio Coma Hepático
· Apneústica (apnea – bradipnea- inspiración profunda-
apnea): Lesión en Protuberancia inferior - dorsal,
hipoglucemia, anoxia, meningitis severa
· Atáxica de Biot: Lesión dorsomedial de Bulbo
· Hipoventilación: Opiáceos, Sedantes, Alcalosis Metabólica
· En Salvas: Lesión en Protuberancia inferior
- Situación pupilar:
· Isocóricas, mióticas y reactivas: encefalopatía metabólica-
anóxica, intoxicaciones por organofosforados, lesiones
diencenfálicas, hemorragia talámica, hidrocefalia
· Isocóricas, mióticas y arreactivas: Protuberancia (bilateral-
extenso) (Lesión VI - VII PC), opiáceos
· Isocóricas en posición media y arreactivas: lesiones
mesencefálicas-protuberanciales, anoxia,
· Isocóricas, midriáticas y arreactivas: lesión bulbo-
mesencefálica, anticolinérgicos, paro cardiaco
· Anisocoria reactiva: Vía Simpática Homolateral
· Anisocoria arreactiva: Lesión III PC homolateral (Hernia
Uncal / Arteria Comunicante Posterior)
- Párpados: En los pacientes en coma los ojos suelen aparecer
cerrados, para su evaluación deben abrirse y observar cómo se
cierran al soltarse. En los pacientes inconscientes los párpados
2
caen de manera gradual, hecho que es imposible de imitar en el
sujeto consciente.
· Si no se cierra uno de ellos o ausencia de parpadeo
unilateral: lesión facial periférica ipsilateral
· Resistencia a la apertura palpebral: pseudocoma
· Ptosis palpebral unilateral: parálisis del III par
· Ptosis palpebral bilateral: III par bilateral o infarto
protuberancial
- Reflejo corneal (no valorable en coma profundo):
· Normal (Desviación ocular hacia arriba y cierre palpebral):
indica integridad de los núcleos de los pares V y VII y de la
protuberancia
· Desviación ocular sin cierre palpebral: lesión VII par
· Abolición total: lesión pontina
- Reflejo cilioespinal: “presente” indica indemnidad del tronco
encefálico.
- Reflejos óculocefálicos: “presentes” indica indemnidad del
tronco encefálico.
- Mirada:
· Desconjugada: (III Par: Afuera y- abajo) (VI Par: Adentro)
· Conjugada horizontal (Alejan Hemiparesia: Hemisferio
Frontal Homolateral) (Miran Hemiparesia: Protuberancia
Contralateral)
· Conjugada vertical: Lesión Mesencéfalo o Tálamo
· Mirada fija adelante: Lesión Mesencéfalo
- Movimientos oculares espontáneos:
· Movimientos erráticos en "Ping-Pong": Tronco del encéfalo
indemne. Coma metabólico.
· Bobbing (sacudida hacia abajo y recuperación lenta): lesión
pontina
· Dipping (desplazamiento lento hacia abajo y recuperación
brusca): lesión cerebral difusa
· Nistagmo de convergencia-retracción: Lesión Mesencéfalo
- Respuestas posturales:
· Rigidez de decorticación (flexión, addución y pronación de
miembros superiores y extensión de los inferiores): Lesión
bihemisférica
· Rigidez de descerebración (extensión de todos los miembros
con opistótonos): Lesión mesencéfalo-protuberancia
3
· Descerebración MMSS + Flexión o Flaccidez MMII: Lesión
protuberancia Inferior.
- Rigidez de nuca y fondo de ojo
· Solicitar: Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Gases
arteriales, tóxicos, ECG, Radiografía tórax y TC Craneal
Insertar imagen
4
SÍNCOPE
Concepto
Síncope es la pérdida transitoria del conocimiento, debida a
hipoxia cerebral secundaria a una disminución del flujo sanguineo
cerebral. La pérdida de conocimiento es de duración breve y el
paciente se recupera, por lo general, sin necesidad de maniobras
físicas o farmacológicas. Este cuadro puede estar o no precedido
por unos pródromos de debilidad generalizada y sensación de
pérdida inminente del estado de conciencia (visión borrosa,
debilidad miembros inferiores...) que se denomina presíncope.
Es necesario diferenciar el síncope de otras situaciones en las que
puede existir debilidad o desvanecimiento o mareo, pero que no
cursan con pérdida de conocimiento o de aquellas como la
epilepsia, en donde los pacientes si pueden cursar con pérdida de
conocimiento. Un dato muy orientado hacía origen crítico del
episodio es la somnolencia postcrítica (desorientación), depués
del episodio.
Anamnesis
- Historia de cuadros similares con anterioridad.
- Edad: Las personas jóvenes son mas propensas a tener
síncopes reflejos o vagales aunque también se pueden presentar
en ellos otras causas como prolapso de vávula mitral, sindromes
de preexcitación...
- Antecedentes personales sobre todo orientados a buscar
patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, arritmias,
valvulopatías...) y/o patología neurológica (Parkinson,
enfermedades cerebrovasculares...) u otras causas como
neuropatia aotonómica (amiloidosis, diabetes). En el
interrogatorio es fundamental no olvidar preguntar por fármacos
predisponentes como diuréticos, vasodilatadores, medicación
gastroerosiva, antihipertensivos...
- Factores predisponentes: calor, dolor, micción, tos intensa,
anemia, deshidratación así como valorar la postura en la que se
produjo (los producidos en decúbito son más propios de los
cardiológicos, metabólicos o neurológicos que los reflejos),
movimientos del cuello (hipersensibilidad del seno carotideo).
- Preguntar por síntomas asociados: angina (sindrome coronario
agudo), palpitaciones (arritmia) haciendo hincapié sobre la
5
posible existencia de antecedente de traumatismo
craneoencefálico., cefalea, disnea, deficit neurológico
transitorio...
Exploración general
TA en decúbito, de pie y tras tres minutos de ortostatismo, así
como correlación con frecuencia cardiaca.
Exploración neurológica: La exploración neurológica buscará la
existencia de déficit o focalidad asociado en relación a un
probable accidente cerebrovascular o proceso expansivo,
descartar la existencia de rigidez nucal (HSA) sin olvidar practicar
un fondo de ojo para despistar la existencia de HTC.
En este apartado considerar que el síncope neurológico es una
causa infrecuente de síncope. En los síncopes provocados por
afectación vertebrobasilar, el síncope se acompañará de vértigo,
ataxia, disartria, parestesias faciales... tanto al inicio del síncope
como posteriormente. Los drops attacks o crisis atónicas no se
pueden considerar auténticos síncopes, ya que se caracterizan
por caída súbita al suelo, sin alteración del nivel de consciencia ni
prodromos. Se consideran debidos a alteración del tronco del
encéfalo. y han de acompañarse de clínica neurológica.
Valoración cardiovascular: la auscultación cardiaca buscará
alteraciones del ritmo y/o soplos sugestivos de valvulopatia
aórtica, miocardiopatía hipertrófica o prolapso mitral. Es
importante valorar estado de las carótidas mediante la
auscultación valorando si son o no permeables y la presencia de
soplos.
Un dato que habrá de buscar será la presencia de mordedura
lingual, dato sugerente de posible origen crítico del episodio.
Pruebas Complementarias
- Esenciales: EKG para descartar o confirmar arritmias cardiacas,
Rx tórax para evaluar silueta cardiaca; hemograma para
desacartar anemia, hipoglucemia y valorar electrolitos en sangre,
incluyendo CPK. Es este punto es importante recordar que en el
servicio de urgencias una de la primeras medidas a tomar ante
un paciente con diagnóstico probable de síncope sería la
realización de una glucemia capilar. No olvidar que las pérdida
de conciencia debidas a hipoxia o hipoglucemia raramente se
recupera sin medidas farmacológicas (normalmente hipoxia e
hipoglucemia suelen manifestarse como cuadros presincopales)
6
- Otras pruebas serán consideradas según el caso en concreto:
Enzimas cardiacos, TC craneal, electoencefalograma, gasometria,
monitorización continua (Holter)
Tratamiento en urgencias
- Reposo en cama.
- Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos para
facilitar el retorno venoso sanguineo al corazón
- Determinar la presion arterial y pulso
- Si no hay recuperacion del estado de conciencia, stirar el cuello
del paciente y elevar la mandíbula inferior para impedir que la
lengua se desplace hacia atrás y bloquee las vías aéreas.
- Al recuperar la conciencia levantarse con lentitud.
Indicaciones de hospitalización en pacientes con síncopes
Indicada:
- Historia de infarto previo o arritmia ventricular.
- Signos físicos de enfermedad valvular significativa, insuficiencia
cardiaca congestiva o déficit neurológico.
- Hallazgos EKG de patologías potencialmente asociadas a
síncope: bloqueo de rama, infarto previo, arritmia (bradicardia o
taquicardia), intervalo Qt alargado.
- Síncope asociado a dolor torácico.
Frecuentemente indicada:
- Pérdida brusca de conciencia con traumatismo acompañado de
palpitaciones previas, o síncope de esfuerzo.
- Síncope de repetición.
- Hipotensión ortostática moderada-grave.
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FOCALIDAD NEUROLÓGICA AGUDA
Curso Datos para el Diagnóstico Pruebas
Progresivo Diferencial Diagnósticas
Esclerosis · Pacientes de 20-40 años · RM cráneo.
múltiple · Suele cursar en brotes
· Puede afectarse cualquier
zona del SNC, por lo tanto,
la clínica puede ser muy
variable.
Encefalitis · Fiebre, desorientación, · TAC y/o RM
herpética confusión, agitación, · Punción
trastornos del lenguaje y en Lumbar con
algunos casos focalidad serología y PCR
motora o sensitiva para herpes
Hematoma · Alteración del nivel de · TC Cráneo
subdural o conciencia y de las
epidural funciones superiores con
cefalea
· Focalidad neurológica
aguda / insidiosa
· Antecedente de TCE
Absceso · Fiebre + cefalea + · TC Cráneo
cerebral focalidad neurológica
progresiva
Tumor cerebral · Metástasis de melanomas, · TC y RM
con hematoma tumores de mama, Cráneo
en su interior coriocarcinomas y tumores
de pulmón
Hematoma · Déficit neurológico focal · TC Cráneo
intracerebral +/- disminución del nivel de
de origen conciencia, cefalea,
amiloideo náuseas, vómitos y crisis
epilépticas
8
ACV isquémico · Trombosis progresiva, · TC Cráneo
complicado reinfarto, edema cerebral, · ECG
sangrado intrainfarto o · Radiografía de
complicación sistémica tórax
· Incremento progresivo de · Análisis de
la focalidad, disminución del sangre
nivel de conciencia
Curso No Datos para el Diagnóstico Pruebas
Progresivo Diferencial Diagnósticas
Epilepsia · Parálisis postcríticas · TC y RM
(parálisis de Todd) o clínica cráneo
deficitaria que suele · EEG
repetirse varias veces y
siempre con una localización
y duración similar
Migraña · Historia previa de
acompañada migrañas
· Se instaura más
lentamente (en un plazo de
5 minutos) y va seguida de
una cefalea
· Cuando no tiene cefalea a
continuación se habla de
equivalente migrañoso
Hipoglucemia · Paciente que toma · Glucemia
hipoglucemiantes capilar
· Pérdida de conocimiento
· Clínica de hipoglucemia
acompañante
AIT · Focalidad neurológica · TC Cráneo
reversible en menos de 24 h
· Factores de riesgo
cardiovascular
ACV isquémico · Aterotrombótico o más · TC Cráneo
probable cardioembólico · ECG
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ACV · Paciente hipertenso mal · TC Cráneo
hemorrágico de controlado
origen
hipertensivo
Debilidad Datos para el Diagnóstico Pruebas
Muscular Diferencial Diagnósticas
Aguda / SubA
Poliradículo · Parálisis ascendente · Punción
neuropatía arrefléxica Lumbar
(Sd. Guillain- · Parestesias (disociación
Barrè) albúmino-
citológica)
· Neurografía
desmielinizante-
axonal
Poliomielitis · Síndrome febril · Pleocitosis en
· Dolor muscular LCR
· Debilidad asimétrica · EMG
neurógeno
Miastenia · Sintomatología oscilante · Anticuerpos
· Disfagia / Disfonía antiRAch
· Diplopia / Ptosis · Test Tensilon
Botulismo · Midriasis · Estimulación
· Paresia de la musculatura repetitiva
ocular
· Trastornos vegetativos
Miopatía · Dolor muscular · EMG miopático
inflamatoria · Rash cutáneo · CK elevada
(Dermato- · Disfagia · Biopsia
Polimiositis y · Afectación cardiaca muscular
Cuerpos de · ECG
Inclusión)
Parálisis · Episodios recurrentes · Determinación
periódicas · Hipoarreflexia de K
· Historia familiar · Estudio ECG
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PACIENTE EN SHOCK
Diagnóstico:
- Clínica:
· Hipotensión arterial, (TA sistólica <90), taquicardia,
taquipnea, palidez, inquietud y alteración del estado de la
conciencia.
· Signos de intensa vasoconstricción periférica: pulso débil,
extremidades húmedas y frías (en el shock distributivo, debido
a la vasodilatación periférica, las extremidades están
calientes).
· Con frecuencia, existe oliguria (diuresis<20 ml/h) y acidosis
metabólica.
· En los casos más graves de shock se produce coma, isquemia
miocárdica e insuficiencia respiratoria.
- Exploración Física: Existen datos que nos ayudarán a llegar al
diagnóstico etiológico aproximativo, aunque siempre debemos
pensar en todas las causas posibles de shock en cada caso en
concreto:
· En un paciente politraumatizado por ejemplo, sospecharemos
que sea hipovolémico por sangrado
· En un paciente con fiebre y foco infeccioso claro (cutáneo,
urinario...) la causa más frecuente es que sea séptico.
· En un paciente postoperado de cirugía cardiaca que desarrolla
signos de shock y fallo cardíaco de predominio derecho,
pensaremos como primera opción en un Taponamiento
cardíaco y por tanto un shock obstructivo.
· En un paciente cardiópata conocido que desarrolla un shock y
síntomas de edema agudo de pulmón, la primera opción a
pensar es el shock cardiogénico.
- Pruebas Complementarias:
· Monitorización no invasiva: debemos conocer; frecuencia
cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno,
monitorización electrocardiográfica. Se deben obtener dos vías
periféricas de gran calibre de entrada, mejor que una vía
venosa central.
· Analítica: hemograma y bioquímica completas, con: función
renal, hepática, estudio básico de hemostasia, pruebas
cruzadas (si sospechamos que existe sangrado), ácido láctico,
11
marcadores miocárdicos (CK-MB, Troponina T si sospechamos
infarto cardíaco), amilasa y lipasa si sospechamos pancreatitis.
· Gasometría arterial: suele existir acidosis metabólica.
· Radiografía de tórax: nos permite detectar si existe
EAP(shock cardiogénico), o neumotórax (shock obstructivo), o
una neumonía (shock séptico), etc...
· ECG: para detectar arritmias, cardiopatía isquémica aguda,
etc..
· Sondaje vesical: la presencia de oliguria ( <0'5 ml/kg/h) es
signo de mala perfusión renal.
· Microbiología: sedimento de orina, hemocultivos, cultivos de
exudados cutáneos, otros cultivos si procede; liquido
cefalorraquídeo, liquido pleural, liquido peritoneal...etc.
· Monitorización invasiva:
· Catéter arterial: permite el registro fiable y continuo de la
tensión arterial.
· Catéter venoso central: es útil en la evaluación inicial del
shock, nos ayudará en la orientación sobre el
reemplazamiento de líquidos, mediante la monitorización de
la PVC (presión venosa central).
· Catéter en arteria pulmonar de Swan-Ganz: permite
determinar la presión arterial pulmonar, la presión capilar
pulmonar el gasto cardíaco y gasometría en sangre venosa
central, así como variables hemodinámicas derivadas
(resistencia vascular sistémica, transporte y consumo de
oxígeno). Los parámetros obtenidos ayudarán a valorar la
situación hemodinámica y la identificación de los distintos
tipos de shock.
Tratamiento
- Medidas generales en cualquier tipo de shock:
· Conseguir dos vías periféricas de gran calibre para la
administración rápida de líquidos, hemoderivados o drogas
vasoactivas.
· Tratar causas reversibles del shock que pongan en peligro la
vida del paciente: neumotórax a tensión, taponamiento
cardíaco...
· Control estrecho de las funciones respiratoria y circulatoria,
requiriendo a veces intubación y ventilación mecánica.
12
El tratamiento inicial de todo shock consiste en normalizar la
tensión arterial mediante la administración de volumen
(cristaloides y coloides), solamente en el shock cardiogénico
tendremos que ser cautelosos con la administración de líquidos.
- Shock hipovolémico: Administración rápida de 2 a 3 litros si
precisa (1000 de coloides, y el resto de cristaloides), si la
hemorragia es de más del 25 % de la volemia o con velocidad de
disminución de la hemoglobina superior a 2 gr./24 h deberán
administrarse concentrados de hematíes en número suficiente
hasta que sea controlada la hemorragia. En casos de
transfusiones masivas hay que controlar los cambios iónicos,
vigilar trastornos de la coagulación y trombopenia y actuar en
consecuencia con plasma fresco congelado y transfusión de
plaquetas si se precisa. Una vez normalizada la tensión arterial y
con adecuada replección de volumen si se requieren drogas
vasoactivas para mantener tensión arterial puede administrarse
Dopamina a dosis presora. Siempre hay que realizar hemostasia,
quirúrgica si es necesario.
- Shock Distributivo: Igual que en el caso anterior en un primer
momento hay que administrar volumen. Se puede iniciar
Dopamina desde el inicio a dosis diuréticas. Una vez
repleccionado el espacio intravascular, la droga inotrópica de
elección es la Noradrenalina por ser un potente vasoconstrictor y
disminuir las resistencias vasculares periféricas que están
aumentadas en este tipo de shock. Hay que tratar la causa
desencadenante: si el existe un foco séptico lo trataremos con
cobertura antibiótica empírica hasta que tengamos resultados de
los cultivos realizados. Si el shock es de causa anafiláctica, es de
elección la administración de Adrenalina; 0'1 a 0'2 mg EV en
dosis repetidas según respuesta y bajo control
electrocardiográfico. También administraremos hidrocortisona
100-200 mg EV y anti-H2.
- Shock cardiogénico: El shock cardiogénico por fallo de
ventrículo derecho se trata igual que el edema agudo de pulmón
de origen cardiogénico: diuréticos, morfina, nitroglicerina,
nitroprusiato... etc. El shock cardiogénico de origen en fallo de
ventrículo izquierdo se trata con drogas inotrópicas basicamente
para conseguir un gasto cardíaco adecuado, es de elección en
13
este caso la Dobutamina asociada a Dopamina para mantener el
flujo renal y la diuresis.
- Shock obstructivo: Tiene un tratamiento específico en función
de la causa desencadenante; taponamiento cardíaco; administrar
volumen, están contraindicados los diuréticos y los
vasodilatadores, el tratamiento definitivo es la pericardiocentesis.
En el neumotórax a tensión, el tratamiento consiste en la
colocación de un tubo de drenaje torácico, a parte del soporte
hemodinámico. El tratamiento de la embolia pulmonar masiva
consiste en heparinización y a veces trombolíticos si no existen
contraindicaciones.
14
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Manifestaciones Clínicas:
- Déficit de atención. Síntoma cardinal
- Trastorno del pensamiento (intrusiones y fugas) y del habla
(circunloquios y repeticiones)
- Trastornos perceptivos: ilusiones y alucinaciones
- Alteraciones de la conducta motora: hiper o hipoactividad
- Desorientación témporo-espacial
- Alteración de otras funciones superiores: pérdida de memoria
(fundamentalmente reciente) y dificultad para la escritura.
- Alteraciones del ciclo sueño-vigilia: somnolencia diurna y/o
insomnio nocturno.
Aproximación Diagnóstica
- Descartar otros diagnósticos: Afasia de Wernicke, Demencia,
Esquizofrenia
- Mediante anamnesis, exploración y analítica básica:
· Crisis o periodos postcríticos
· Farmacológico: antiarrítmicos, psicofármacos (de uso en
neurología y psiquiatría), inmunosupresores
· Tóxico: opiáceos, alcoholes (producen acidosis metabólica),
barbitúricos, anfetaminas, cocaína, tóxicos industriales,
venenos
· Metabólico: trastornos iónicos, glucídicos, gasométricos,
encefalopatías hepática, urémica y pancreática, porfiria,
endocrinopatías, enfermedades hematológicas, déficits
vitamínicos, deshidratación
· Agentes Físicos: golpe de calor, radiación, electrocición
- Si Trauma craneal o focalidad neurológica: TC Craneal:
· Tumoral
· Hidrocefalia
· Vascular: ACV, hemorragia subaracnoidea, migraña basilar,
amnesia global transitoria
· Hematoma epidural o subdural
- Si fiebre y/o cefalea: Punción lumbar
· Hemorragia subaracnoidea
· Infección SNC: meningitis, encefalitis, absceso
Tratamiento sintomático
- Ambiente tranquilo. Foco de luz no muy brillante.
15
- Psicofármacos y sujeción mecánica. Evitarlos en lo posible.
- Agitación leve:
· Benzodiazepinas vía oral: loracepam 1-2 mg/6-8h
· Alternativa por insuficiencia respiratoria hipercápnica:
neurolépticos sedantes: levomepromacina 10-20 gotas/8h
- Agitación grave-moderada:
· Haloperidol 5 mg (1 ampolla) im o iv. Repetir dosis si
necesario.
· Otros neurolépticos de uso parenteral: clorpromacina o
levomepromacina im. Vigilar TA.
· Benzodiazepinas parenterales: Diazepam, Cloradiazepato,
Flunitracepam y Midazolam. Tener preparado Anexate por
riesgo de Parada Cardiorrespiratoria.
16
CEFALEAS
Toda la sistemática diagnóstica va dirigida a detectar aquellas
cefaleas con una posible enfermedad grave subyacente.
Anamnesis
Forma de comienzo: De esta forma podemos clasificar a las
cefaleas en 4 grandes grupos, siendo básico preguntar sobre si
existen antecedentes de cefalea, migraña...
· Cefaleas agudas de reciente comienzo: mientras no se
demuestre lo contrario son secundarias a lesión subyacente.
· Cefaleas agudas recurrentes: Migraña, Cluster Headache... Se
caracterizan por: inicio agudo o subagudo, intensidad severa o
muy severa, localización sobretodo hemicraneal, características
pulsátiles, fotofobia, fonofobia, lagriméo, rinorrea nauseas y/o
vómitos, primer episodio entre 15 y 40 años, exploración
neurológica normal, duracion entre 3 y 72 horas.
· Cefaleas crónicas progresivas: Al igual que las primeras de
asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos, aunque la
causa suela revestir menor urgencia (no gravedad). ES típico el
tumor cerebral. Se caracterizan por: inicio subagudo/gradual,
durante días o semanas, moderada intensidad, cefalea continua
(mas intensa por las mañanas), papiledema.
· Cefaleas crónicas no progresivas: corresponden la mayoria de
las veces a casos de cefalea crónica diaria (cefalea tensional
crónica o migraña transformada).
Localización del dolor: (¿dónde es el dolor?, ¿puede señalarlo?):
Frontal: sinusitis; Hemicraneal: migraña cluster headache;
occipitonucal: cefalea tensional, neuralgia de Arnold; Orbitario o
periorbitario: glaucoma.
Características del dolor: ¿Cómo es el dolor? ¿puede describirlo?
Agudo, punzante: neuralgia; pulsátil, como martilleo: cefalea
vascular migrañosa; intenso y persistente: HSA; como una
presión: cefalea tensional.
Factores que influyen o modifican el dolor:
- ¿Aumenta al…? Al toser, estornudar: masa intracraneal,
sinusitis paranasal; al mover la cabeza bruscamente:
cervicopatías; al ingerir alcohol: migraña...
- ¿Mejora con? Durmiendo: migraña
- ¿A que hora del día aparecen? Al levantarse (cefalea
17
hipertensiva occipital); durante la mañana (migraña, sinusitis
frontal), al irse a dormir (neuralgia migrañosa)
- ¿Toma de fármacos precipitantes, tipo vasodilatadores o
nitritos?...
- Antecedente de TCE: Sobre todo tenerlo en cuenta en aquellos
pacientes que tengan riesgo de sangrado: hepatopatía, discrasias
sanguineas , y sobre todo todos aquellos procesos que puedan
alterar la coagulación como es el caso común de toma de
Sintrom.
Exploración
Constantes vitales, TA, pulso y temperatura, siendo la presencia
de fiebre un dato de incalculable valor. Posteriormente se realiza
exploración sistémica y una exploración neurológica completa.
Funciones superiores: el nivel de conciencia durante el acto
exploratorio es básico, ya que orienta hacia la gravedad del
cuadro. Si está deteriorado o se deteriora durante la instancia en
urgencias el diagnóstico deberá hacerse con la mayor celeridad.
La exploración se complementará con el estudio del fondo de ojo.
Pruebas complementarias
- Hemograma (ante la sospecha de arteritis de la temporal se
puede solicitar de urgencia VSG); Bioquímica esencial con
glucosa, iones, creatinina y urea;
- En prinicipìo EKG o RX de tórax no están inidcados de entrada
ante una cefalea, aunque siempre habrá que adaptarse a cada
caso en concreto.
- Punción lumbar, que siempre será de obligada realización ante
la sospecha de proceso infeccioso en el SNC. (el dato de la fiebre
sin otro foco aparente justificaría de por si la realización de PL;
son muchos los casos de meningitis víricas que sin cursar con los
datos clásicos a la exploración de irritación meníngea sólo cursan
con fiebre).En principio sólo contraindicada si existe déficit
neurológico o papiledema.
- TC craneal: Ante la sospecha, tras la exploración física historia
clínica de proceso expansivo (tumor, absceso, hematoma).
- La necesidad de otras pruebas diagnósticas vendrán dadas por
las características del caso clínico concreto, por ejemplo
radiografía de senos o estructuras faciales cuando se sospeche
patología local (sinusitis, tumores primitivos o metastásicos
óseos)...
18
Tratamiento
Analgésicos: la elección de uno u otro analgésico es empírica. En
muchas ocasiones se eligirá la vía parenteral siendo el Metimazol
(575-2000 mg/8 hrs) o el Paracetamol (1g/8hrs) dos de los más
utilizados. Sin embargo, hay que recordar que estos fármacos
son poco eficaces en las crisis de migraña o cefaleas de
intensidad moderada-alta, que son a su vez las que se suelen
presentar en un Servicio de Urgencias).
AINEs: Útiles AINEs de absorción rápida, tipo AAS, Ibuprofeno
(400 mg/8 hrs) o Naproxeno (500mg/12horas). AINES útiles vía
parenteral: Ketorolaco (Toradol) 30mg-60mg Ventaja: Poder
combinar con otras terapias en el tratamiento de la cefaléa.
Por lo general en los Servicios de Urgencias seria más
recomendable utilizar AINEs en la primera fase de tratamiento,
evitando otros analgésicos.
Triptanes: Son los fármacos de eficacia más alta en la migraña.
Disponible en los Servicios de Urgencias Sumatriptan, con la
posibilidad de administración subcutanea (6mg), nasal (20 mg)
oral (50 mg). Evitar en Migraña Basilar.
Antieméticos: en caso de vómitos se puede utilizar
metocclopramida a la dosis de 10 mg por vía iv o im, pudiendo
repetir la dosis de una ampolla si fuera necesario, con intervalos
de una o dos horas.
Oxigenoterapia: Si la cefaléa es muy intensa se administrará
oxigeno con mascarilla (Ventimask) a una concentración
elevada: se recomienda por encima del 35 % siendo en la
mayoria de los casos utilizada la concentración del 50 % (15
litros) durante un tiempo de 10 minutos.
Otros Fármacos, especialmente indicados en migrañas
refractarias o Status migrañoso (si la cefalea ha sido refractaria
alos AINEs y Tripatanes):
· Esteroides: Prednisona 40-60 mg/día con pauta descendente de
10 mg cada tres días. Útiles en crisis rebelde de Cefalea de
Horton. Dexametasona 4mg/día en bolo iv.
· Neurolëpticos: En crisis de migrañas rebeldes e incapacitantes
puede ser útil Clorpromazina 0.1mg/Kg/iv
· Benzodiazepinas: Útil el Diazepan ampolla 10 mg; En ocasiones
si el paciente está muy afectado se puede utilizar desde el inicio
asociado a AINES
19
· Antiepilepticos: En este sentido se está observando una utilidad
cada vez más creciente del Valproato para tratar Status
migrañosos, con dosis similares a las empleadas en Status
epilépticos; se puede iniciar con tres ampollas (400 mg) diluidas
en 100cc de salino a pasar en tres-cinco minutos y
posteriormente continuar con un perfusión de 1600mg (4 x
400mg)/24 horas.
· Opiaceos: indicados únicamente en migraña refractaria y status
migrañosos; Meperidina 75-100 mg
20
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Valoración Inicial o Primaria (A-B-C-D-E)
- Airway: Todo paciente con descenso del nivel de conciencia
presentará una mala oxigenación hasta que no se demuestre lo
contrario, por ello lo primero que debemos hacer es asegurarnos
la estabilidad de la vía aérea mediante la limpieza manual de la
boca y extracción de posibles cuerpos extraños, posteriormente
introduciremos una cánula tipo Guedel y aplicaremos
oxigenoterapia a alto flujo; si no hemos podido solucionar la
obstrucción y el paciente permanece inconsciente realizaremos
una cricotiroidotomía percutánea y en caso de solucionarla pero
permanece la inconsciencia procederemos a la intubación
endotraqueal. Todas estas medidas las realizaremos bajo control
cervical con maniobra triple modificada o la tracción del mentón
evitando extensiones o flexiones forzadas de la misma
- Breathing: Debemos asegurarnos una adecuada ventilación del
paciente descartando un neumotórax a tensión, neumotórax
abierto e inestabilidad torácica con contusión pulmonar; todo ello
puede realizarse con medidas simples como la inspección
(asimetría respiratoria, heridas penetrantes…) la auscultación
(hipoventilación de un hemitórax…) la palpación (fracturas
costales, crepitación subcutánea, ...) y la percusión (timpanismo
ipsilateral…).
- Circulation: La hemorragia es la primera causa de muerte tras
un traumatismo (toda hipotensión la atribuiremos a una
hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario), las
hemorragias pueden ser externas, con lo que su tratamiento
consistirá en compresión y estabilización hemodinámica, o
internas que requerirán de un diagnostico y tratamiento
especifico dependiendo de la localización pero podemos
sospecharla ante un paciente con bajo nivel de conciencia que
presenta una coloración de la piel característica (gris ceniza,
pálida) con un pulso rápido y superficial a pesar de mantener
buenas tensiones (por mecanismos de compensación la TA no
comienza a descender hasta que no se ha perdido un volumen
significativo de sangre). La estabilización hemodinámica
consistirá en la canalización de dos vías venosas periféricas con
un abocath nº 14 o un drum e infusión de sustancias cristaloides
21
a demanda, los fluidos deben ser calentados previamente a fin de
no provocar un descenso de la temperatura
- Disability: Valoraremos el estado neurológico del paciente
mediante la respuesta pupilar (anisocoria >1 mm es patológica) y
movimientos oculares así como con la escala de Glasgow que
basada en el nivel de conciencia valora la respuesta ocular, la
verbal y la motora, evaluando cuantitativamente el posible daño
cerebral, este examen inicial será el referente con qué comparar
sucesivos y así determinar el empeoramiento o mejoría del
paciente. Si obtenemos un Glasgow < 9 aplicaremos el protocolo
del TCE grave prestando especial atención al manejo de la HIC.
Ante cualquier deterioro neurológico reevaluaremos siempre la
ventilación y la circulación
- Exposure: Desnudaremos al paciente completamente y
realizaremos una inspección somera para poder identificar
posibles lesiones que habían pasado desapercibidas, es
importante protegerlo de la hipotermia con mantas térmicas
- Monitorización de la frecuencia respiratoria, saturación arterial
de oxigeno, el pulso y la tensión arterial además de una
monitorización cardiaca si posible
- Analítica básica de sangre y orina que incluya hemograma
completo, bioquímica (glucosa, urea, creatinina, amilasa,
transaminasas, CPK-Mb), pruebas cruzadas, alcoholemia, drogas
y test gestacional en orina de mujeres fértiles
- Radiografía simple lateral de cervicales y anteroposterior de
tórax y pelvis
- Radiología con contraste según orientación patológica así
debemos solicitar Angiografía ante lesiones aórticas, lesiones en
cuello o fratura de extremidades con ausencia de pulso distal.
Solicitaremos Pielografía iv en casos de hematuria y una
Cistografía en caso de fractura pélvica o trauma en zona
hipogástrica con hematuria. Solicitaremos estudio
Gastrointestinal ante traumatismos cerrados con sospecha de
lesión visceral hueca.
- Ecografía abdominal en caso de traumatismo abdominal cerrado
con inestabilidad hemodinámica, tiene poca sensibilidad ante
líquido libre y el estudio del retroperitoneo
22
- TAC nos proporciona un estudio mucho más sensible de las
lesiones de cráneo, cuello, tórax y abdomen, su principal
problema es la no disponibilidad en todos los centros
Valoración Secundaria
- Cabeza y cara: Mediante inspección y palpación buscaremos
lesiones externas y fracturas; descartaremos la fractura de la
base craneal mediante la búsqueda de otorragia y hematoma en
anteojos o mastoide (signo Battle), exploraremos los globos
oculares y el macizo maxilofacial
- Columna cervical y cuello: Todo politraumatizado tiene lesión
cervical hasta que no se demuestre lo contrario por lo que
colocaremos collarín rígido o semirígido. Valoraremos la posición
medial de la traquea, la desviación de la misma junto con
enfisema subcutáneo nos orienta a la rotura de la misma o hacia
un neumotórax. Las carótidas deben palparse y auscultarse. Ante
una ingurgitación yugular descartaremos un neumotórax a
tensión o un taponamiento cardiaco (tríada de Beck:
ingurgitación yugular, hipotensión y tonos cardiacos apagados)
- Tórax: La inspección y la palpación nos ayudaran a identificar
hematomas o fracturas que nos sugieran otras lesiones ocultas.
La auscultación y la percusión nos permitirán identificar la
presencia de neumotórax (auscultación en el plano anterior y alto
del tórax), hemotórax (auscultación en el plano posterior y bajo
del tórax) y contusión pulmonar
- Abdomen: Debemos diagnosticar con la mayor celeridad posible
si el abdomen es o no quirúrgico, inspeccionaremos la distensión
del mismo y la presencia de lesiones abiertas (intestino delgado,
mesenterio, hígado) o cerradas (bazo, hígado, retroperitoneo,
riñón) palparemos en busca de puntos dolorosos o signos de
irritación peritoneal, percutiremos para descartar timpanismo o
matidez y auscultaremos los ruidos intestinales.
- Pelvis, Periné, Recto y Vagina: Exploraremos la pelvis
presionando las palas ilíacas y el pubis para descartar fracturas, a
nivel del periné, recto y vagina valoraremos la presencia de
sangre, hematomas o desgarros
- Extremidades: Valoraremos las extremidades mediante la
inspección, palpación y movilización de las mismas, siendo el
tratamiento de las fracturas la tracción en eje, la inmovilización
en extensión y la comprobación del pulso distal, radicalmente
23
distinto al manejo de una fractura-luxación donde nunca
traccionaremos ni inmovilizaremos en extensión. Son fracturas de
riego vital o funcional las siguientes: luxaciones, fracturas de
pelvis, articulares, abiertas, bilateral del fémur, con
aplastamiento, con amputación o con ausencia de pulso
- Neurológico: Aplicaremos nuevamente la escala de Glasgow y
compararemos con la inicial para evidenciar modificaciones en el
nivel de conciencia del paciente, posteriormente realizaremos una
exploración motora y sensitiva cuyas alteraciones nos orientaran
hacia una lesión medular o de nervios periféricos (la isquemia por
lesión vascular o un síndrome compartimental también puede
darnos alteraciones motoras o sensitivas), si sospechamos lesión
medular iniciaremos, en las primeras 8 horas posteriores a la
lesión, tratamiento esteroideo a altas dosis (metilprednisolona 30
mg / Kg en bolo durante 15´ seguidos de una perfusión continua
intravenosa de 6 mg /Kg / h durante 24 horas).
24
SÍNDROME FEBRIL
Conceptos:
- Tª basal normal: 36-36.9ºC. Febrícula: 37-37.7ºC. Fiebre:
37.8-39.5ºC. Hiperpirexia: >39.5ºC.
- Fiebre (respuesta fisiológica del organismo a distintas
alteraciones) ≠ hipertermia (fallo en la termorregulación).
- Fiebre de Origen Desconodico (FOD): proceso febril de más de
3 semanas de duración, cuya causa no se descubre tras una
semana de estudio hospitalario.
Clínica acompañante: (variable según etiología): Taquicardia,
taquipnea, mialgias, cefalea, escalofríos, rigidez de nuca,
convulsiones, delirio,…
Manejo:
- Recoger Antecedentes Personales detalladamente.
- Consignar el tiempo de evolución de la fiebre: breve duración
(<48h), corta duración (48h-7días), moderada duración (7-
21días) y larga duración (>21días).
- Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica
general, orina, Rx tórax PA y L.
- Otras pruebas según etiología: GAB, coagulación, Rx simple de
abdomen, ecografía, TAC, punción lumbar,…
Según Duración:
Síndrome febril de breve o corta duración:
- Sin foco claro:
· No gravedad: antipiréticos (paracetamol, 650 mg/6h vo) y
remitir al paciente a su MAP.
· Gravedad: ingreso en Observación. Si persiste fiebre a las
24h: ingreso hospitalario.
- Con foco claro:
· No gravedad: Tratamiento según etiología. Control por su
MAP.
· Gravedad: Ingreso, con tratamiento según etiología.
Síndrome febril de duración moderada:
- Sin foco claro:
· No gravedad: Remisión a consultas externas con
antitérmicos tipo paracetamol.
· Gravedad: ingreso hospitalario, con tratamiento etiológico.
- Con foco claro:
25
· No gravedad: Antibioterapia empírica según etiología.
Seguimiento por su MAP.
· Gravedad: Ingreso hospitalario con la antibioterapia
oportuna.
Síndrome febril de larga duración:
- Sin foco claro:
· Siempre es criterio de ingreso hospitalario.
- Con foco claro:
· No gravedad: tratamiento antibiótico específico y
remisión a su MAP.
· Gravedad: Ingreso con trataimento etiológico.
*Antes de instaurar el tratamiento antibiótico solicitaremos la

extracción de 3 hemocultivos y de un urocultivo.
**Ante sospecha de enfermedad contagiosa, se procederá al
aislamiento adecuado del paciente.
***Ante un síndrome febril que presente criterios de gravedad
está indicada antibioterapia empírica, generalmente un
aminoglucósido (gentamicina 120-150mg/12h) + una
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2g/24h).
26
DISNEA AGUDA
Valoración inicial
El objetivo principal de la valoración en urgencias del paciente
con disnea aguda es el reconocimiento de aquellas causas que
originen inestabilidad hemodinámica, ya que ponen en peligro la
vida del enfermo. Luego se intentará buscar la causa o el
síndrome desencadenante del proceso.
Diagnóstico
- Anamnesis:
· ¿Se presenta la disnea en reposo? Si es así la disfunción
suele ser grave
· ¿Se acompaña de dolor torácico? Si es así el diagnóstico se
puede orientar hacia un neumotórax, embolismo pulmonar,
traumatismo torácico, sin olvidar un posible infarto de
miocardio
· ¿Qué estaba haciendo el paciente antes de la disnea?
Traumatismos previos, accidentes, inmovilización, situación
sedentaria (un 75% de neumotórax aparecen en actividad
sedentaria)
· ¿Qué antecedentes médico-quirúrgicos tiene el paciente? La
fibrosis quística, la EPOC y la neumoconiosis son 3 causas de
neumotórax espontáneo. La obesidad, el embarazo, la
insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca y la enfermedad
venosa de extremidades inferiores son factores de riego
asociados a Tromboembolismo Pulmonar
- Exploración Física:
· La presencia de taquipnea con utilización de la musculatura
accesoria, aleteo nasal, fatiga y diaforesis indica gravedad y
orienta a EAP
· La ingurgitación yugular, edemas en EEII: indica fallo
cardíaco derecho, que se puede presentar en pacientes con
insuficiencia cardiaca biventricular, EPOC cor pulmonale y TEP
· La presencia de tos y sibilancias hacer pensar en la
existencia de asma, pero si es forma paroxística y por la
noche valorar fallo cardíaco izquierdo o broncoaspiración.
· Si ortpnea valorar enfermedad cardiaca asociada a
hipertensión venosa pulmonar
· Estado anímico: La ansiedad es causa frecuente de
27
sensación subjetiva de falta de aire, como ocurre en síndrome
de hiperventilación ocurriendo con más frecuencia en mujeres
jóvenes
· La obstrucción de vías respiratorias superiores por
aspiración de cuerpo extraño no suele ofrecer dudas, ocurre
durante la comida y la maniobra universal de llevarse la mano
a la boca y cuello es constante. Otros procesos obstructivos
de Vías Aéreas Superiores como en laringoespasmo, un
absceso retrofaringeo, neoplasia presentan estridor
inspiratorio, en estos casos la Radiografía lateral de cuello
confirma o descarta obstrucción.
· Si presenta disminución del murmullo vesicular, roncus,
crepitantes y/o sibilancias en un paciente con Diagnóstico de
EPOC orientara a agudización de bronquitis crónica.
· Fiebre, escalofríos, dolor torácico pleurítico, tos y
expectoración verdosa purulenta orienta a proceso infeccioso
tipo neumonía
- Exploraciones Complementarias:
- Radiografía de tórax
· Si redistribución vascular (edema en alas de mariposa),
patrón intersticio-alveolar, líneas B de Kerley y aumento
de la cisura mayor del pulmón derecho son diagnósticas
de fallo cardíaco izquierdo (edema agudo de pulmón).
· La hiperinsuflación pulmonar, el aumento de las siluetas
arteriales pulmonares, el aplanamiento diafragmático,
bullas y silueta cardiaca pequeña son sugestivas de EPOC
· El defecto segmentario de entramado vascular
acompañado de insuficiencia respiratoria hipocápnica
apoya el diagnóstico de TEP
· Un infiltrado alveolar, con o sin condensación apoya la
presencia de proceso neumónico
· Una trama intersticial bilateral con un patrón apanalado
es compatible con fibrosis pulmonar
· Si observamos presencia de densidad aire en el espacio
pleural con ausencia de parénquima apoya de diagnóstico
de neumotórax (si es importante desviación del
mediastino contralateral): Pedir ante mínima sospecha:
Radiografía de tórax en espiración forzada
28
· Cuando vemos borrados los senos costofrénicos y
ocupación de hemitórax pensar en derrame pleural
- Gasometría:
· Nos confirma el Diagnóstico de insuficiencia respiratoria
· Suele existir hipoxemia con normo / hipocapnia en la
Insuficiencia cardiaca, Neumonía, EPOC por Enfisema,
Fibrosis pulmonar y agudización grave del Asma.
· La hipoxemia con hipocapnia asociada a una Radiografía
de tórax normal orienta a TEP
· La hipercapnia asociada a hipoxemia se observa en EPOC
evolucionados (bronquitis crónica) y en la fase de
claudicación de la agudización grave del Asma
acompañada de acidosis respiratoria
- Analítica
· El hemograma puede mostrar leucocitosis con desviación
izquierda en los procesos infecciosos, eosinofilia en el
asma y quizás anemia en relación causal de insuficiencia
cardiaca
· La bioquímica con aumento de CPK, GOT; LDH o TnT
ayuda a confirmar necrosis miocárdica como causa de
disfunción ventricular y de la insuficiencia cardiaca
· Una hiperglucemia puede originar cetoacidosis diabética
y esta se puede manifestar como disnea
- ECG
· Pone de manifiesto alteraciones del ritmo, así como
isquemia aguda o necrosis miocárdica
· La sobrecarga derecha puede dar bloqueos de rama
derecha acompañada de taquicardia
- TC Torácica
· Será de gran utilidad en pacientes politraumatizados con
insuficiencia respiratoria y en el diagnóstico radiológico de
enfermedades intersticiales e imágenes no aclaradas en la
Radiografía de tórax
- Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión con Tc 99m
para confirmar el diagnóstico de TEP
Tratamiento
- En caso de traumatismos: Analgesia
- Agudización grave del asma:
29
· Corticoides IV o IM (1-2 mg de Metilprednisolona / Kg.)
· Broncodilatadores nebulizados: 5mg de salbutamol o
terbutalina
· Otros: Aminofilina IV (1 ampolla en 100 cc. de suero
fisiológico a pasar en 20min), adrenalina subcutánea
- En Insuficiencia Cardiaca izquierda:
· Si disfunción ventricular: diuréticos del asa (ej: furosemida
2 ampollas) o tiazídicos
· IECA (ej: Enalapril)
· Digoxina sólo si FA
- Si el paciente esta en Edema Agudo de Pulmón:
· Oxígeno (Fio2 0.35-0.5) + furosemida + cloruro mórfico
· Si es de causa isquémica con cambios en el EKG:
nitroglicerina sublingual (si no hipotensión) + AAS
- En caso de Neumotórax se coloca válvula de Heimlich +
aspiración continua con sello en agua si éste es importante o
interesa reexpansión pulmonar rápida
- En caso de Tromboembolismo Pulmonar:
· Cloruro Mórfico: 1 ampolla + 9 ml. Suero Fisiológico a 2
ml/min. (Máximo 10 ml.)
· Heparina Sódica 5 ml - 1 ó 5%. (Ante cualquier Sospecha) /
Heparina BPM.
· Bolo iv 5000 UI (5 ml. al 1% ó 1 ml. al 5%)
· Perfusión continua 4,8 mg. / Kg. / d a 21 ml. / h.
· Si TEP masivo + Inestabilidad Hemodinámica: Fibrinolisis
· Ácido Acetil Salicílico 300 mg.
· Heparina Sódica 5 ml - 1 ó 5%.
· Bolo iv 5000 UI (5 ml al 1% ó 1 ml al 5%).
· Perfusión tras fibrinolisis: 20.000 UI/d: 4 ml. (5%) ó
20 ml. (1%) + 500 ml. Suero Fisiológico a 21 ml/h
· Alteplasa 100 mg + 100 ml. SF: - 15 ml. bolo iv en 2
minutos. - 35 ml. en 30 minutos - 50 ml. en 60 minutos
Alteraciones Gasométricas
· IR: PO2 < 60 mmHg.
· IR Parcial: PaCO2 < 50 mmHg.
· IR Global: PaCO2 > 50 mmHg.
· IR Global Crónica: pH normal + Bicarbonato > 24 mEq / l.
· IR Global Crónica Reagudizada: pH disminuido + Bicarbonato
aumentado
30
Equivalencia Gafas Nasales:Ventimask
· 1 Litro por minuto: 24 %
· 1,5 Litro por minuto: 26 %
31
Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias
INTOXICACIONES
Medidas de Emergencia
Restauración y mantenimiento de la vía aérea, ventilación y
circulación. Es raro que las funciones vitales se afecten en las
intoxicaciones agudas, si lo están el paciente debe ser ingresado
en la zona de observación grave o en la UCI
Evaluación Clínica General
- Anamnesis: nombre del tóxico, cantidad administrada, tiempo
transcurrido, vía de entrada, antecedentes personales
psiquiátricos
- Exploración Física: Valoración neurológica (nivel de conciencia,
focalidad, etc.)
- Pruebas Complementarias: Glucemia Capilar, GAB, ECG,
Hematimetría con formula leucocitaria, Bioquímica sanguínea
completa, incluyendo: Glucosa, iones, urea y creatinina, amilasa,
calcio, proteínas totales CK, AST, ALTy BRBt, Orina (sistemático y
sedimento), Coagulación (si Fármacos hepatotóxicos,
anticoagulantes o salicilatos)
- Parte judicial
- Recogida de muestras: 50 ml Aspirado NG o Vómito, 50 ml
Orina, 10 ml Sangre coagulada, 5 ml Sangre heparinizada (Sólo
para alcoholemia)
Tratamiento General:
Disminuir la absorción (Según vía de Administración).
- Parenteral: Poco eficaz (frío local o torniquete)
- Respiratoria: Ventimask® 50%
- Conjuntival: Lavado con SF (15 - 30 min)
- Cutánea: Lavado con Agua jabonosa
- Digestiva:
· Jarabe de Ipecacuana® solución de 30 ml + 250 ml Agua.
Repetir a los 20 min, solo pacientes conscientes, si tras 2
dosis no vomita, pasar a lavado.
· Lavado Gástrico sonda grega con orificios (para aspirar
pastillas)
· Carbón activado® polvos 50 gr + 300 ml Agua / 3 h hasta
24 h.
· Solución evacuante de BOHN® sobres 1 sobre + 250 ml
Agua a 25 - 40 ml / Kg. (Máx. 0,5 l / h niños - 2 l / h adultos)
32
Aumentar la eliminación (Según vía de Depuración)

- Pulmonar: Ventimask® 50%
- Hepática: N-Acetilcisteína (Paracetamol) / Etanol (Metanol -
Etilenglicol)
- Renal: Conseguir una diuresis de 3 - 5 ml / Kg / h.
(contraindicado si Insuficiencia renal o Insuficiencia cardiaca)
· Diuresis Forzada: Alcalina / Ácida / Neutra. Hoy día la única
que se suele usar es la alcalina:
· Indicaciónes: Barbitúricos, Salicilatos, Flúor...
· Método:
1ªh: 1000 ml SG 5% + 500 ml HCO3Na 1/ 6 M
2ªh: 500 ml HCO3Na 1/ 6 M
3ªh: 500 ml SG5% + 10 mEq ClK
4ªh: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500ml Suero
Fisiológico+ 10 mEq ClK
5ºh: 500 ml Manitol 10% + 10 mEq ClK
Perfusión de 250 ml HCO3Na 1M en 6 h
· Si pHo horario < 7,5 añadir bolos 20 mEq HCO3Na 1M
¡Control de la Potasemia!
· Depuración Extrarrenal (hemodiálisis, plasmaféresis... (UCI)
Tratamiento Específico: (por orden alfabético)
Anfetaminas
- Si Crisis Convulsiva: Diazepam 5 - 10 mg iv lento.
- Si Agitación / Psicosis: Haloperidol® 5 mg / 8 h iv ó im.
- Si Arrítmias: antiarrítmicos en función del tipo de arritmia
Anticolinérgicos
- Atropina, antihistamínicos, antiparkinsonianos, triciclicos y
tetraciclicos
- Tratamiento Sintomático. Neostigmina 0,3-0,5 mg subcutáneos
Anticonceptivos orales (cuadros leves, generalmente sólo
observación)
Antidepresivos Tricíclicos (siempre ingreso en UCI )
- Si Acidosis: HCO3Na® 1M Bolo iv 0,5 - 2 mEq / Kg. Seguido de
Perfusión iv para conseguir pH = 7,5
- Si Arrítmias Ventriculares
· Bolo iv HCO3Na® 1M: 0,5 - 2 mEq / Kg.
· Si no responde: Lidocaína: Bolo iv 1 mg / Kg (50 - 100 mg)
33
· Si no responde: Fenitoína ® 250 mg + 8 ml Suero
Fisiológico en 10 min.
Arsénico
- D- Penicilamina 0,5-1,5g/día iv
Barbitúricos: Sintomático
Benzodiazepinas
- Flumazenilo (Vida media = 1 h) Bolo iv 3 ml / 30 sg (Máximo
20 ml). Perfusión 25 ml + 250 ml SG5% /6 gotas minuto. Es
preferible reservar la perfusión para casos de coma profundo o
depresión respiratoria
Betabloqueantes
- Lavado Gástrico + Carbón Activado
- Control de la Glucemia e Hiperpotasemia
- Si Crisis Convulsiva: Diazepam o Fenitoína ®
- Si Bradicardia Sinusal:
· Glucagón Bolo iv 5 - 10 mg. Posteriormente si es necesario:
Perfusión: 20 mg + 250 ml SG5% a 16 gotas / min.
· Atropina® Atropina ½ ampolla cada 5 minutos hasta
máximo de 2 ampollas.
· Isoprenalina
· Marcapasos
- Si Hipotensión Arterial:
· Posición Trendelemburg
· SF 200 ml / 10 min (Máximo 1000 ó 2000 ml)
· Hemoperfusión / Hemodiálisis si Insuficiencia Renal
(Intoxicaciones Graves por Atenolol o Nadolol)
Cáusticos
- Dieta absoluta. Nunca hacer lavado gástrico ni provocar el
vómito
- Si Shock, tratamiento específico
- Si EAP o Broncoespasmo, tratamiento específico
- Si HDA, tratamiento específico
- Si Abdomen Agudo: Valoración quirúrgica
- Analgesia
- Agua Albuminosa: 5 claras de huevo ( 1 vial Albúmina desecada
) + 1 l agua. Administrarlo en pequeñas cantidades y de forma
reiterada
- Profilaxis Antibiótica:
34
· Bencilpenililina 5 millones + 250 ml SF en 20 - 30 min / 4 h.
· Tobramicina 75 mg + 100 ml SF en 20 min / 8 h.
- Metilprednisolona 1 mg / Kg / d.
- Valoración Endoscópica
Cianuro (UCI)
- Oxígeno 100%
- Edetato Dicobalto 600 mg + 50 ml SG5% en 1 min. Si no
responde en 5 min. 300 mg. + 50 ml SG5% en 1 min.
- Nitrito de Amilo® 0,2 ml / 5 min. inhalado
Cocaína
- Valoración Inicial
- 2 vías venosas: SG5% mantenimiento + SF para forzar diuresis
- Monitorización. Pulsioximetría
- Si Convulsiones: Diazepam 10 mg + 8 ml SF a 2 ml / min
- Si Isquemia Coronaria: Tratamiento Específico (No administrar
betabloqueantes)
- Si Arrítmias: Tratamiento Específico
- Si Agitación o Psicosis: Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg iv.
- Si Crisis HTA severa: Nifedipino 10 mg sublingual
Disolventes y Pegamentos (Sintomático):
- Oxígeno 100%
Digitálicos
- Si Hipopotasemia: 60-120 mEq ClK/24 horas repartidos en
suero (mejor fisiológico)
- Si Bradiarrítmias sintomáticas:
· Atropina®
· Isoprenalina
· Marcapasos
- Si Extrasístoles Supra Ventriculares aisladas: No tratar
- Si Taquiarritias: Fenitoína ® 250 mg + 8 ml SF bolo iv lento
- Anticuerpos Antidigoxina 80 mg - 20 ml ClNa 1 vial + 100 ml SF
en 30 min. (80 mg de Antídoto / 1 mg Digital)
Etanol (Intoxicación Moderada - Grave)
- Oxigenoterapia según criterio
- Dieta absoluta
- Tiamina 100 mg/día im.
- Vía venosa. SG5% a 21 gotas/min.
35
- Piridoxina 300 mg/8 h iv.
- Si Agitación: Tiaprida 100 mg/12 h iv.
- Si Hipoglucemia: GLUCOSMON R-50® 20 ml iv.
- Si Deshidratación: Tratamiento Específico (Cálculo del Déficit de
Agua libre)
- Si pH < 7,2: Bicarbonato 1 M ® (dosis habituales)
Etilenglicol (UCI)
- Etanol absoluto 5 ml con 3,95 g. Ataque: 1 g / Kg + 500 ml
SG5% en 30 min. Perfusión: 16 ampollas / Kg / h + 500 ml
SG5% a 21 gotas/min.
- Tiamina 100 mg/d im
- Piridoxina 300 mg / 8 h iv
- Si Hipocalcemia: Gluconato Cálcico® 10% 1 - 2 ampollas iv.
Vigilar el alargamiento del QT.
Hidrato de Cloral (UCI)
- Si Arrítmias: Propanolol 1 mg / 5 min iv (Máximo 7 mg)
- Atropina® 1 ó 2 mg iv
Hidrocarburos
- Tratamiento Sintomático.
- Si Inhalación: Oxígeno 100%
- N-Acetil Cisteína (dosis habituales) si < 10 h. de la ingesta.
Previene hepatotoxicidad
- Control Ur, Cr, Transaminasas y Coagulación durante al menos
4 días. Dosis Letal = 100
Hierro
- Lavado gástrico + dejar en el estomago una vez lavado
Bicarbonato Sódico 5% 10 ml.
- Deferoxamina sólo en pacientes en shock / coma (viales 500
ml) 4 ampollas im. Posteriormente Perfusión iv: < 80 mg / Kg / d
(< 15 mg / Kg / h). Hacerlo únicamente en la UCI, muy peligroso
- Si Insuficiencia Renal: Hemodiálisis
IMAO
- Si Agitación: Haloperidol ® 5 mg/8 h iv ó im
- Si Crisis Convulsivas: Tratamiento Específico
- Contraindicación absoluta de la utilización de aminas presoras
36
AGENTES FÍSICOS
Electrocución
- "Desconectar" ¡Cuidado con el Arco Eléctrico!
- Considerar Lesiones Ocultas en Heridas por Conducción.
- Inmovilización. Collarín Cervical.
- Si PCR: RCP inmediata y enérgica. Si Múltiples Víctimas atender
primero a las que presenten PCR.
- Ventimask 24%. Intubación si criterios. Si Quemaduras Faciales
importantes: Valorar formas alternativas de aislamiento de la vía
aérea
- Fluidoterapia según criterio
- Si Heridas Térmicas: Tratamiento General de las Quemaduras.
- Si Mioglobinuria: Diuresis Alcalina Forzada.
- Fasciotomía Urgente si intensa tumefacción local + Compromiso
Neurológico / Vascular
Golpe de Calor
- Valoración Inicial.
- Medidas físicas de Enfriamiento (Suspender si temperatura
Rectal <38,8º):
· Decúbito Lateral Fetal
· Frotar compresas con agua templada
· Airear (Ventiladores)
· Lavado gástrico con agua helada
- Ventimask ® 50%.
- Monitorización. Control de temperatura Central.
- Vía venosa:
· 500 ml Ringer Lactato en 20 min. 1500
· 2000 ml en 4 h según Situación Hemodinámica
- Omeprazol 40 mg iv.
- Si Escalofríos: Clorpromazina 25 mg. + 100 ml. Suero
Fisiológico en 25 min.
- Si Hipotensión refractaria a líquidos: Dopamina 5 mcg./Kg./min
(200mg + 250 ml Suero Glucosado 5% a 30 ml./h; Máx. 120
ml./h) Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg.
- Si Crisis Convulsivas: Diazepam 2 - 3 mg iv.
- Si CK > 1000 UI y Mioglobinuria prevenir IRA: Furosemida 20
mg. iv + 1 ampolla / 6 h y sueros 4000 - 6000 ml. alternando
Suero Glucosado y Suero Fisiológico
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- Si Acidosis Metabólica:
· Bicarbonato 1M (1 mEq. = 1 ml.) en 30 min.
· A los 60 min. de terminada la perfusión reevaluar.
· Objetivo: pH > 7,2. Déficit =0,3 x Kg. x Exceso Bases
- Si Coagulopatía: Plasma Fresco/Plaquetas.
- Control Hidroelectrolítico (Na, K, Ca): Tratamiento de
Hipocalcemia si alteraciones ECG (Precaución en Insuficiencia
Renal ).
- Vigilar Hipotermia de rebote ( 3 - 6 h )
Síndrome Neuroléptico Maligno
- Sospecha: Neurolépticos + Rigidez Muscular + Diaforesis
- Clínica: Alteración del nivel de conciencia + Disfunción
Autonómica + Extrapiramidalismo + Hipertermia
- Tratamiento:
· Retirada del fármaco
· Tratamiento de la Hipertermia
· Bromocriptina 2,5 mg / 8 h. (Máximo 60 mg./d.)
· Si temperatura Rectal > 40º C: Dantrolene 2,5 mg./Kg. iv.
Hipotermia
- Recalentamiento Externo Activo. (Riesgo de Shock por
Recalentamiento):
· Sólo en tronco
· Pacientes Estables Jóvenes Sanos con Hipotermia Aguda
· Técnicas: Manta térmica, Bolsas agua caliente O2 caliente
(43ºC), Suero Fisiológico caliente (37ºC)
- Inmovilizar (Collarín Cervical).
- Si PCR: RCP
- Desfibrilación precoz
· Para que la Desfibrilación sea eficaz la temperatura debe ser
³ a 32ºC.
· Bretilio 5 mg./Kg. iv. produce Cardioversión Química a 29ºC.
· No tratar Arritmias Auriculares y BAV salvo alteración
hemodinámica.
- Monitorización. Termistor Auricular.
- Oxigenoterapia (mantener pCO2 > 40 mmHg.).
- Fluidoterapia (Suero Glucohiposalino mantenimiento).
- Sonda Vesical. Control diuresis.
38
- Tiamina iv + Naloxona iv
- Si Hipoglucemia: Glucosmon ® 33% ® 1 ampolla. iv.
- Si Hipotensión: Suero Fisiológico 150 ml./h. (Control PVC). Si
no responde: Dopamina: 5 mcg./Kg./min.
- Si pH < 7,1: Bicarbonato Sódico 0,5 - 1 mEq./Kg. (Control
Gasométrico).
Ahogamiento
- Rescate lo más rápidamente posible. Valoración inicial in situ.
ABCD. Considerar: Duración, temperatura agua, Limpieza del
agua.
- RCP precoz (“Boca - Boca” incluso en el agua).
- Inmovilización
- Collarín Cervical (Considerar Lesión Cervical - Torácica)
- Oxigenoterapia precoz:
· O2 100% con Mascarilla
· Intubación: O2 40 - 50% si criterios
· Ventilación Mecánica + PEEP 5 - 10 cm si PO2 < 60 a pesar
de oxigenoterapia máxima
- Monitorización
- Vía Venosa Periférica: 250 ml Suero Glucosado 5% de
mantenimiento.
- RCP Avanzada
- Manta térmica
- Prevenir Aspiraciones. Posición de Seguridad con control
Cervical.
- Si Edema Cerebral:
· Hiperventilación: PCO2 > 25 mmHg.
· Manitol 1 - 2 g. / Kg. / 3 - 4 h.
- Si Acidosis Metabólica pH < 7,10: Bicarbonato Sódico.
- Observación hospitalaria durante 4 - 6 h. Alta si Asintomático +
Radiografía Tórax y Gasometría normales.
39
ARRITMIAS
Bradicardia Sintomática
- Atropina ® 0.5-1 mg./3-5 minutos IV.
- Marcapasos transcutáneo.
- Dopamina 5-20 mcg./Kg./min IV.
- Adrenalina 2-10 mcg./Kg./min. IV.
- Si Bloqueo Aurículo-Ventricular (2º ó 3º Grado): Marcapasos
transcutáneo
- No usar Lidocaína si Ritmo de Escape Ventricular o Ritmo
Idioventricular
Fibrilación Auricular
- Valorar: Estabilidad, Función Cardiaca, Duración, WPW.
- No mezclar antiarrítmicos
- Control de la Frecuencia Cardiaca:
· Fracción de Eyección Normal: Antagonistas del Calcio (Clase
1), beta Bloqueantes (Clase 1)
· Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia
Cardiaca Crónica: Digoxina (Clase 2b), Diltiazem (Clase 2b),
Amiodarona (Clase 2b)
- Cardioversión:
· Evolución menor a 48 horas: Cardioversión, Amiodarona
(Clase 2a), Flecainida (Clase 2a), Propafenona (Clase 2a),
Procainamida (Clase 2a)
· Evolución superior a 48 horas o desconocida: Dos
posibilidades:
· Anticoagulantes orales (ACO) durante 3 semanas (INR 2-
3) + Choque eléctrico + ACO durante 4 semanas
· Heparina IV + Choque eléctrico ( a las 24 horas) + ACO
durante 4 semanas
Fibrilación Auricular + Wolf-Parkinson-White
- No usar Adenosina, b Bloqueantes, Antagonistas del calcio,
Digoxina ni Lidocaina
- Control de la Frecuencia Cardiaca:
· Fracción de Eyección Normal: Cardioversión, Amiodarona
(Clase 2b), Flecainida (Clase 2b), Procainamida (Clase 2b),
Propafenona (Clase 2b), Sotalol (Clase 2b)
Cardiaca Crónica: Cardioversión, Amiodarona (Clase 2b)
40
- Cardioversión:
· Evolución menor a 48 horas: Cardioversión, Amiodarona
(Clase 2b), Flecainida (Clase 2b), Procainamida (Clase 2b),
Propafenona (Clase 2b), Sotalol (Clase 2b)
· Evolución superior a 48 horas o desconocida: Dos
posibilidades:
· ACO durante 3 semanas (INR 2-3) + Choque eléctrico +
ACO durante 4semanas
· Heparina IV + Choque eléctrico ( a las 24 horas) + ACO
durante 4 semanas
Fibrilación Auricular + Hipertiroidismo sin Insuficiencia
Cardiaca
- Propanolol
Taquicardia con QRS estrecho
- Estable:
· Maniobras Vagales
· Adenosina 6 - 6 - 12 mg. bolo IV
- Inestable:
· Cardioversión sincronizada ( 50 - 100 - 200 - 300 - 360 )
Taquicardia con QRS ancho de origen incierto
- Estable:
· Fracción de Eyección Normal: Cardioversión sincronizada,
Procainamida (Clase 2b), Amiodarona (Clase 2b)
Cardiaca Crónica: Cardioversión sincronizada, Amiodarona
(Clase 2b)
- Inestable:
· Puñopercusión
· Cardioversión
Taquicardia Ventricular con pulso estable (Si inestable
cardioversión) Valorar: Morfología, Fracción de Eyección,
Intervalo QT
- Monomórfica:
· Fracción de Eyección Normal: Procainamida (Clase 2a),
Sotalol (Clase 2a), Amiodarona (Clase 2b), Lidocaína (Clase
2b)
Cardiaca Crónica: Amiodarona, Lidocaína, Cardioversión
41
- Polimórfica:
· QT Normal (Tratamiento Etiológico: Isquemia, Alteraciones
Electrolíticas):
· Fracción de Eyección Normal: b Bloqueantes, Lidocaína,
Amiodarona, Procainamida, Sotalol
Cardiaca Crónica: Amiodarona, Lidocaína, Cardioversión
· QT Prolongado (Torsades. Tratamiento Etiológico: Isquemia,
Alteraciones Electrolíticas): Magnesio, Sobrestimulación,
Isoproterenol (Si Frecuencia Ventricular Lenta), Fenitoína ® (de
elección si Intoxicación Digitálica), Lidocaína
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
- Reposo Absoluto. Sedación si precisa: Diazepam 5 mg./8 - 24
h. v.o.
- Monitorización (ECG, PA)
- Pulsioximetría
- Sonda Vesical.
- Vía iv. Suero G5% mantenimiento. Evitar Punciones Arteriales
- Oxígeno. Gafas Nasales a 2 - 3 lpm: Mantener Saturación de O2
> 90%.
- Vasodilatadores:
· Contraindicaciones: IAM, Vasodialatación, FC > 110 lpm,
PAS < 90 mmHg, Bradicardia severa, Hipersensibilidad,
Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, Taponamiento, HTIC
· Nitroglicerina sublingual: 1 gragea/5 min. ( Máximo 3 ).
· Si el dolor no cede: Nitroglicerina iv 50 mg. + 500 ml.
SG5% / 3-6 ml./h. ( 10 mcg./min. ). Progresivamente hasta
control o efectos secundarios. Máximo 120 ml./h. ( 200
mcg./min. ). Indicada si HTA, ICC, Dolor persistente.
- Antiagregantes:
· Ácido Acetil Salicílico 200 mg./d.
· Si Intolerancia oral: Acetilsalicilato de Lisina iv.
· Si Alergia a AAS: Ticlopidina 250 mg./ 12 h. vo.
- Analgesia:
· Cloruro Mórfico: 1 ampolla de 10 + 9 ml. SF ® 3 ml. iv.
Posteriormente 1 ml./5 min. Perfusión: 4 ampollas + 250 ml
SG5% a 15 ml./h.
· Si Depresión Respiratoria: Naloxone.
· Si Vagotonía (Hipotensión - Bradicardia): Atropina ®.
· Como alternativa: Tramadol 100 mg + 100 ml SG5% en 20
min. Posteriormente: 50 mg + 100 ml SG5% en 20 min
(Máximo 250 mgs.)
· Si IAM Posteroinferior o Vagotonía importante: Petidina 100
mg. + 8 ml. Suero Fisiológico: 2,5 ml./5 - 10 min.
Contraindicado si FA o Flutter Auricular, excepto RV lenta o
BAV avanzado
- Si no ha tomado Betabloqueantes en las 12 h previas:
· Atenolol 100 mg. Posteriormente 50 mg/12 h.
43
· Metoprolol 5 mg./5-10 min. Posteriormente 25 - 100 mg./12
h. vo.
- Si Insuficiencia Cardiaca o IAM Extenso (Anterior), administrar
IECA
· Captopril 6 mg/8 h. vo.
· Lisinopril 5 mg./24 h. vo durante 2 días. Posteriormente 10
mg./24 h. vo.
- Fibrinolisis (Prehospitalaria precoz)
· Anistreplasa viales 30 UI + 5 ml. SF en 5 min.
· Premedicar: 200 mg Ácido Acetil Salicílico + 250 mg. iv
Metilprednisolona + 50 mg. iv Ranitidina. A las 6 horas, iniciar
Anticoagulación
- Si Fibrinolisis contraindicada, realizar Anticoagulación:
Enoxaparina subcutánea (1 mg/Kg/12 h)
- Si Arrítmias Ventriculares: Profilaxis secundaria tras TV o FV:
Lidocaína (50% dosis si Anciano, Hepatopatía, IC, IR,
Neumopatía grave o Disfunción Neurológica previa)
- Si IAM del Ventrículo Derecho
· Contraindicados: Nitratos, Diuréticos e IECAs
· Monitorización PVC.
· Bolos 300 cc SF / 20 min (Objetivo: PVC: 15 - 18 cm H2O).
· Si no mejora y PAS > 80 mmHg: Dobutamina 250 mg. +
250 ml. SG5% a 21 ml./h.
· Si PAS < 80 mmHg. usar Dopamina 200 mg. + 250 ml.
SG5% a 30 ml./h.
· SI BAV avanzado con RV lenta: Marcapasos
Complicaciones
- IAM Eléctricas: Cualquier tipo de Arritmia
- Mecánicas:
· Insuficiencia Cardiaca
· Shock Cardiogénico
· Roturas:
· Pared Libre Ventricular: Taponamiento.
· Tabique InterVentricular: Insuficiencia Biventricular
Aguda
· Músculo Papilar: Insuficiencia Mitral Aguda, EAP
- Aneurisma
- Tromboembolismo Pulmonar
44
- Embolismo Sistémico
- Pericarditis
45
PERICARDITIS AGUDA
Triada: Dolor Pericárdico + Roce Pericárdico + Alteraciones en la
Repolarización A-V (Diagnóstico si > 2 criterios)
Clínica
- Dolor de Pericarditis:
· Precordial / Retroesternal. Irradiado a Cuello, Borde
Trapecio Izquierdo, Hombros.
· Intensidad variable. Aumenta con Inspiración profunda, Tos,
Decúbito Supino, Rotación tronco. Disminuye con Flexión
tronco hacia delante
· Duración horas o días. No relacionado con esfuerzo
· Asociado a Fiebre (baja / inconstante), Artromiálgias,
Síntomas Catarrales; Pérdida Peso, Tos, Hemoptisis
- Roce PC:
· Sistólico / Diastólico / Mixto
· Borde Esternal Izquierdo en Inspiración / Espiración forzadas
· Sentado e inclinado hacia delante
Exploraciones Complementarias
- ECG: Horas-Días después inicio. (Puede debutar como
Fibrilación Auricular / Flutter):
· Elevación ST concavidad superior (Todas, excepto aVR, V1)
+ T (+) +/- PR deprimido
· ST isoeléctrico + T aplanada. 80% PR deprimido
· T (-) sin onda Q
· T (N) (Semanas / Meses tras inicio cuadro)
- Radiografía de Tórax: Normal / Derrame PC / Datos etiológicos
- Laboratorio:
· Leucocitosis / Leucopenia
· Aumento Urea - Creatinina: Pericarditis Urémica
· Aumento CPK – CPK (MB) - GOT: Miocarditis
- ECOcardio (Urgente): para descartar Taponamiento si hay
dudas
Tratamiento
· Reposo Cama (Fiebre - Dolor Torácico).
· Indometacina vo 25 mg/8 h. de 1s - 10 días. Disminución
progresiva durante 1 mes.
· Ranitidina 150 mg/d.
· Corticoides: Formas seleccionadas. (Favorecen recidivas).
46
· Recidivas: Colchicina 1 mg/d
47
TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
Clínica
- Sospecha: Gran deterioro hemodinámico + Ingurgitación
Yugular
- Triada: Hipotensión Sistólica + Aumento marcado PVC +
Disminución Actividad Cardiaca
- Shock Obstructivo: Hipotensión, Taquicardia, Taquipnea,
Cianosis, Sudor frío, Oligoanuria.
- Pulso Paradójico: Disminución de la PA > 10 mmHg con
Inspiración.
- Signo Kussmaul: Aumento IY con inspiración
Exploraciones Complementarias (Hemograma, Bioquímica,
Coagulación, Gases) y:
- ECG: Similar Pericarditis Aguda. Disminución voltaje.
Alternancia Eléctrica
- ECOcardio (Urgente): Diagnóstico de confirmación.
Tratamiento
- Sedestación
- Oxígeno Ventimask 50%
- Monitorización ECG - PA - PVC
- Sonda Vesical - Diuresis Horaria.
- 300 cc SF en 20 minutos (Repetir según situación
Hemodinámica).
- Dopamina 200 mg: 5 mcg / Kg / min. Aumentar hasta: PAS 90
- 100 +/- Diuresis horaria 30 ml / h
- Dobutamina: 5 mcg / kg / min iv
- Pericardiocentesis urgente
48
CRISIS HIPERTENSIVA
Conceptos:
Crisis hipertensiva: aumento de TAD > 120 mmHg.
Urgencia hipertensiva: elevación de la TA  200/120 mmHg en
aunsencia de lesión aguda de los órganos diana, que no
representa una amenaza vital, asintomática o con síntomas leves
o inespecíficos y que permite su corrección en 24-48 horas, con
medicación oral.
Emergencia hipertensiva: aumento de la TA con lesión mportante
de los órganos diana (cerebre, corazón, riñón) y que requiere una
reducción inmediata, que puede ser irreversible y de mal
pronóstico. Se puede presentar como: HTA maligna con
papiledema, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipertensica,
TCE, disección aórtica, ICC, EAP, IAM, glomerulonefritis aguda,
eclamsia, quemados severos, exceso de catecolaminas
(feocromocitoma).
Diagnóstico: ante un paciente con HTA:
1) Confirmar el diagnóstico de HTA.
2) Valorar el grado de repercusión visceral e investigar la causa
de la HTA:
- Anamnesis: antecedentes familiares y personales, historia
hipertensiva (duración, grado de control, medicación previa),
habitos dietéticos (sal, café…), medicación simultánea (AINES,
esteroides, nitritos), síntomas de repercursión visceral (disnea,
angor, ictus…), síntomas sugerentes de causa secundaria
(palpitación, sudoración, calor, rubor, poliuria, edemas…).
- Exploración física: peso, talla, frecuencia y ritmo pulso, soplos
cardíacos y vasculares, pulsos periféricos, masa y soplos
abdominales, examen neurológico exhaustivo y fondo de ojo.
- Exploraciones complementarias: hemograma, bioquímica, GAB,
orina elemental y sedimento, EKG, Rx tórax AP y L-abdomen y/o
ecografía renal (mejor doppler), TC craneal (si sospeche de
hemorragia intracraneal) y Ecocardiografia (si sospecha de
aneurisma disecante).
Tratamiento
- Medidas generales: Monitorización de TA y FC, canalización de
vía venosa periférica con suero glucosado 5% de mantenimiento,
49
valorar nivel de conciencia y sondaje vesical con medición de
diuresis horaria.
- Tratamiento farmacológico:
· Urgencia HTA: Medicación oral de acción rápida con el objetivo
de reducir las cifras de TA a 160/110 mmHg en un plazo de 24-
48 h.
· Nifedipino: 10 mg. Debe evitarse el uso por vía sublingual
(SL) ya que puede producir un descenso tensional brusco e
incontrolable con riesgo de isquemia en órganos vitales.
· Captopril 25 mg, 1 comp SL. Dosis que se podrá repetir de
2-3 veces entre 45-60 min. Si tras la administración de la
tercera dosis persiste la crisis:
· Furosemida 20 mg, 1 ampolla IV (puede repetirse la dosis a
los 60 min si es necesario). Si no se controla la TA:
· Urapidil 25 mg 1 ampolla IV (repetir a los 5 min si no
control; si a los 20 min sigue sin control: 50 mg 1 ampo IV en
20 seg.) o Labetalol (alternativo) en bolo IV lento (20 mg
cada 5 min hasta el control de las cifras tensionales o hasta
un máximo de 100 mg).
· Emergencia hipertensiva: El fármaco a elegir dependerá del
órgano diana afecto, EAP o cardiopatía isquémica: nitroglicerina
IV, 25 mg (5 amp de 5 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%
(SG5%) en perfusión a 7 microgotas/min
· Encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracraneal:
Nitroprusiato sódico (de manejo en UCI) 1 amp de 50 mg en 500
ml de SG5% en infusión continua a 0,50-10 mcg/kg/min (1
mcgota = 1,6 mcg); o Labetalol 200 mg (2 amp de 100 mg) en
200 ml SG5% a 0,5-2 mg/min; o Urapidil según la dosis indicada
previamente.
· Aneurisma disecante de aorta: Nitroprusiato asociado a un
beta-bloqueante o Labetalol (a la dosis arriba indicada).
· Eclampsia: Hidralazina 20 mg en 250 ml/4-6 h en HTA severa
(en preeclampsia no controlada con medicación oral).
- Ingreso si presenta: emergencia hipertensiva (ingreso en UCI)
o ausencia de respuesta al tratamiento hipotensor en una
urgencia hipertensiva (ingreso en observación).
50
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Diagnóstico:
- Clínica:
· El paciente presenta; aspecto de gravedad, agitación, disnea
intensa, taquipnea, sudoración profusa, tendencia a
permanecer sentado, crepitantes bilaterales en la exploración ,
puede aparecer además tercer ruido en la auscultación
cardiaca, y espectoración espumosa rosada
· En los casos de EAP de origen cardiogénico, además se
pueden apreciar: ortopnea, edemas maleolares bilaterales,
signos de mala perfusión periférica, ingurgitación yugular
positiva y reflujo hepatoyugular presente
· Todo ello puede acompañarse de hipotensión arterial,
normotensión, o hipertensión arterial
- Pruebas Complementarias:
· Constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca, y frecuencia respiratoria.
· Pulsioximetría: determinación rápida de la Saturación O2.
SO2 < 90% indica que la pO2 es < 60 aproximadamente, y
que tendremos que administrar oxigenoterapia. 2) Analítica
básica : hemograma, y bioquímica completas.. Nos dará
información sobre si existe anemia, leucocitosis, disfunción
renal, si existe algún trastorno electrolítico que debamos
tratar... etc.
· Otras analíticas: Solicitaremos CK(MB) Troponina T si
sospechamos un IAM (infarto agudo de miocardio)
desencadenante del EAP. Determinación de digoxinemia (si el
paciente la toma habitualmente) , dímero D (TEP), coagulación
(siempre que el paciente tome dicumarínicos) , sedimento de
orina y hemocultivo (síndrome febril acompañante).
Individualizar en función de cada caso.
· Radiografía de tórax: siempre que sea posible AP y Lateral.
(Veremos el patrón típico en “Alas de mariposa” del EAP, y
cardiomegalia). Patrón algodonoso hiliofugal bilateral.
Normalmente dada la situación del enfermo será Radiografía.
Portátil.
· Gasometría Arterial: siempre que sea posible antes de iniciar
oxigenoterapia, y en los casos en que la saturación de O2 sea
51
inferior al 90% por pulsioximetría. Nos dará información sobre
el grado de insuficiencia respiratoria: al inicio hay disminución
de la PaO2 y PaCO2, y posteriormente si el cuadro empeora
aparecen hipercapnia y acidosis progresiva
· ECG: detectaremos signos de isquemia miocárdica si éste es
el desencadenante, o arritmias, o patrón de TEP (S1Q3T),
patrón de sobrecarga ventricular izquierda
· Ecocardiografía Transesofágica : no suele hacerse de entrada,
proporciona información sobre valvulopatías, contractilidad
segmentaria, y global del miocardio, derrame pericárdico, ,
aneurismas y fisuraciones de la aorta
· TAC torácico: se realiza ante sospecha de lesión aórtica
(siempre es mejor la ecografía transesofágica) y / o TEP (
aunque la gammagrafía ventilación /perfusión es mejor en este
caso)
Diagnóstico y tratamiento diferenciales:
- TEP masivo: la radiografía de tórax normal con hipoxemia es
muy sugestiva. Además pueden existir signos de Trombosis
venosa profunda en una extremidad. Tratamiento: O2,
heparina, tratamiento trombolítico si procede
- Taponamiento cardíaco: clínica de IC derecha aguda,
hipotensión arterial y pulso paradójico. Tratamiento: líquidos y
pericardiocentesis
- Neumotórax: se confirma por radiología. Tratamiento: O2,
drenaje torácico si el neumotórax es superior al 30% del
hemitórax afectado
- Crisis asmática: más frecuentes en menores de 40 años.
Tratamiento: O2, broncodilatadores nebulizados, y corticoides
- EPOC agudizado: mayores de 40 años, historia previa,
tendencia a la hipercapnia. Tratamiento: oxigenoterapia a dosis
mínimas para mantener PO2 correctas y evitar la hipercapnia,
broncodilatadores y corticoides
- Distress respiratorio del adulto: pO2< 60 con Oxigenoterapia
>50% y radiografía con patrón bilateral. Tratamiento:
oxigenoterapia y tratamiento de la situación causal
Tratamiento
- Sentar al paciente
52
- Oxigenoterapia: empezar con Ventimask al 50% (12 Litros) y
subir si se precisa hasta el 80% (mascarilla con reservorio de
O2). Nos guiaremos por la pulsioximetría: mantener SO2 mayor
al 90-92%.
- Si normotensión o hipertensión arterial: Cloruro mórfico 3 mg
EV ( se puede repetir hasta 10 mg en total y teniendo en cuenta
que hipotensa y deprime el centro respiratorio, siempre dosis de
3 mg cada vez. Tener a mano Naloxona para revertir efectos de
la morfina si se precisará
- Sondaje vesical y control estricto diuresis
- Dieta Absoluta
- Furosemida 20 mg : empezar con 2-4 ampollas EV y continuar
con 1 ampolla. cada 6 horas según respuesta. Hay que conseguir
un buen volumen de diuresis horaria: > 50 ml/h. (Vigilar
hipopotasemia). Administrar ClK si precisa: p .ej: 20 mEq ClK en
Suero fisiológico 500 cc cada 8 horas
- Control de la Tensión Arterial:
· Si crisis HTA: Nitroprusiato 50 mg en 250 cc de suero
glucosado al 5 %, iniciar a 0'5 microgramos/kg y minuto ( 10
ml/h en un paciente de 70 Kg) e ir subiendo hasta normalizar
tensión arterial. Si existe Angor asociado el fármaco de
elección es la nitroglicerina EV: 50 mg en 250 ml Suero
Glucosado 5%, comenzando a 10 ml/h y aumentando la dosis
a razón de 4 ml/h cada 5 minutos
· Si normotensión arterial, y/o dolor torácico sugestivo de
cardiopatía isquémica (Angor / IAM): nitroglicerina 50 mg en
250 cc de suero glucosado al 5 % iniciar a 5 ml/h e ir subiendo
en función de la tensión arterial. Se puede asociar Dopamina a
dosis diurética
· Si hipotensión arterial (cifras de tensión arterial inferior a
90/60) , ICC de base, clínica de bajo gasto cardíaco ( EAP
claramente cardiogénico): administración de cargas de
líquidos: 100 cc de suero fisiológico (hasta 3-4 cargas o más si
se sospecha disminución de la volemia: deshidratación,
sangrado..) luego, Dopamina 500 mg en 250 cc de suero
glucosado al 5% iniciar a 10 ml/hora, más Dobutamina 1
gramo en 250 cc de suero glucosado al 5% iniciar a 5 ml/h e ir
subiendo hasta 10 ml/h. Estas drogas se ajustan
53
posteriormente una vez se tenga colocado el catéter de
termodilución Swan Ganz, en función del Gasto cardíaco, las
presiones arteriales pulmonares y la presión de enclavamiento
pulmonar. Si a pesar de administrar Dopamina más
Dobutamina, persiste hipotensión arterial: Noradrenalina 20
mg en 250 cc de suero glucosado al 5% iniciar a 5 ml/h e ir
subiendo hasta normalizar tensión arterial.
- Si ACxFA rápida crónica: Digoxina 1 (0'50mg) ampolla , repetir
a los 30 minutos y a las 6 horas (monitorizando niveles si existe
insuficiencia renal, o si existe oliguria). Otra opción es
administrar Amiodarona 300 mg en bolus endovenoso inicial y
posteriormente (si la ACxFA no ha disminuido su frecuencia)
Amiodarona 1200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a 11
ml/ hora máximo 24 horas. En ACxFA de reciente aparición o mal
tolerada hemodinámicamente hay que realizar cardioversión
eléctrica. Recordar antiagregar y/o anticoagular
Profilaxis Trombosis Venosa Profunda / anticoagulación:
· En cardiopatía: Enoxaparina 1 mg/kg/peso cada 12 horas
subcutánea
· Si no existe cardiopatía: Dalteparina 2500 UI/día subcutánea.
· Si existe insuficiencia renal y/o hepatopatía no deben
administrarse heparinas de bajo peso molecular de entrada por
lo que utilizaremos Heparina Na a dosis profiláctica: 20 mg/ 4
horas endovenosa ( 10 mg si existe Insuficiencia renal
moderada).
- Si persiste insuficiencia respiratoria con gasometria arterial
(pO2 <60, pCO2> 60) y Acidosis respiratoria (pH <7'20) y el
enfermo está oligoanúrico, con disminución del nivel de
conciencia y agotado (frecuencia respiratoria > 35-40 por
minuto): valoraremos Intubación y Ventilación mecánica
(Parámetros ventilador: FiO2 100%, FR 15'x, VT 10-15 ml/kg,
PEEP 6). El Edema agudo de pulmón es un cuadro generalmente
agradecido a la terapéutica médica que responde rápidamente
con mejoría en los primeros 15 minutos, de no ser así hay que
plantearse maniobras complementarias:, colocación de catéter de
Termodilución y en último caso Ventilación mecánica.
- Si existe EAP en paciente oligoanúrico por Insuficiencia renal
crónica, en programa de Hemodiálisis: lo primero es realizar
54
sesión de Hemodiálisis pues seguramente el paciente presenta
hiperhidratación con EAP secundario, y en este caso de nada
sirven las demás medidas terapéuticas antes explicadas.
- Recordar que en pacientes ancianos las transfusiones masivas
de líquidos y/o de sangre pueden desencadenar EAP, y es
prudente administrar furosemida 1 ampolla entre dos
concentrados de hematíes
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CRISIS ASMÁTICA
Descartar gravedad: (En ese caso tratamiento inmediato. Ojo a
la posible intubación y ventilación mecánica)
- Disminución del nivel de conciencia.
- Cianosis
- Bradicardia
- Hipotensión
- Uso de musculatura accesoria
- Silencio auscultatorio
Historia clínica:
- Diagnóstico diferencial con otras causas de disnea: ha sido
diagnosticado previamente de asma?
- Duración de la crisis actual
- Tratamiento previo
- Posibles desencadenantes
Exploración física:
Frecuencia respiratoria y cardiaca, cianosis, pulso paradójico, uso
de musculatura accesoria, sibilancias....
Pruebas complementarias:
- Flujo espiratorio máximo mediante medidores portátiles (peak-
flow meters). El paciente realiza 2-3 expiraciones máximas
tomando el valor máximo.
· Agudización leve: FEM > 70 % teórico ó 300 ml/min.
· Agudización moderada: FEM 50-70% ó 150-300 ml/min.
· Agudización grave: FEM < 50% o por debajo de 150 ml/min.
- Gasometría arterial: no necesaria de rutina. Dato orientativo:
practicarla cuando la Saturación de Oxígeno es inferior al 92%
Las dos pruebas anteriores las haremos previamente al
tratamiento y nos servirán para seguir la evolución posterior del
cuadro.
- Otras pruebas: las realizaremos cuando el paciente sea
subsidiario de ingreso o cuando sospechemos patología
concomitante. Radiografía PA y lateral de tórax Hemograma con
recuento leucocitario Bioquímica sanguínea (ojo a niveles de
potasio)
Tratamiento:
Medidas generales:
· Ventimask al 35 %
56
· Vía venosa periférica con 500 ml de glucosado al 5 % y
perfusión a 7 gotas/min
Medidas farmacológicas:
- B2 adrenérgicos inhalados: disponemos de 2 opciones
· Solución nebulizada: Terbutalina 10 mg diluidos en 3-5 ml
de suero fisiológico o Salbutamol: 5 mg en 3-5 ml de suero
fisiológico
· Cámara espaciadora 4-8 puff cada 15-20 minutos (hasta 20-
40 puff de salbutamol)
- Corticoides:
· Metilprednisolona 1-2 mg/Kg IV
· Hidrocortisona 200 mg IV.
- Transcurridos 30 minutos del tratamiento procederemos a una
nueva valoración. Buscaremos datos clínicos de mejoría y
atendiendo al FEM (deberá ser mayor del 50 % en una crisis
grave y del 70 % en una crisis moderada-leve). Si no
observamos mejoría administraremos una nueva dosis de b2
adrenérgicos, pudiendo añadir:
· Anticolinérgicos inhalados: Bromuro de ipratropio a dosis de
500 mg.
- A los 30 minutos nueva valoración. En caso de no objetivar
mejoría se puede dar una tercera dosis de b2, añadiendo en este
escalón:
· Aminofilina iv a dosis de 5-6 mg/kg (se diluye en 250 ml de
suero glucosado y se pasa en 30 minutos); las dosis
posteriores de mantenimiento son 0,5-0,6 mg/kg.
- En función de la respuesta terapéutica decidiremos: crisis
moderada-leve con un FEM >70-80% del teórico tras una
primera dosis farmacológica es el único supuesto en el que nos
plantearemos el alta, con posterior revisión en consultas de
neumología; en el resto de los casos valoraremos o bien ingreso
en planta o bien en UCI dependiendo de la gravedad
57
HEMOPTISIS
Concepto:
La hemoptisis consiste en la emisión de sangre proveniente de la
región subglótica, habitualmente con la tos. Incluye desde las
pequeñas hebras adheridas al esputo (expectoración hemoptoica)
hasta la sangre roja fresca (hemoptisis franca).
Clasificación:
- Masiva: Aquella en la que se da alguna o varias de las
siguientes circunstancias:
· Signos de Hipovolemia
· Signos o síntomas de afectación respiratoria grave (asfixia)
· Pérdida mayor de 600 ml/d
· Rapidez de sangrado, mayor de 150-200 ml/h
- No masiva
· Leve: menos de 30 ml/d
· Moderada: de 30 a 200 ml/d
· Severa: de 200 a 600 ml/d
Diagnóstico diferencial:
Anamnesis Hemoptisis Hematemesis
Forma de expulsar Con tos Con vómito
la sangre
Color Roja y espumosa Roja oscura o
negra, posos de
café. Nunca
espumosa
¿Se acompaña de Puede estar Puede acompañarse
saliva o de restos mezclada con saliva de restos
alimenticios? alimentarios
Síntomas Irritación faríngea, Malestar abdominal,
acompañantes tos, dolor costal, pirosis, náuseas,
expectoración vómitos…
purulenta, fiebre…
Antecedentes EPOC, neoplasia Ingesta de
personales pulmonar, gastroerosivos,
tuberculosis… ulcus, hepatopatía
crónica…
Coexistencia con Rara, salvo Casi constante
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anemia hemoptisis masiva
Existencia de No Habitualmente Sí
melenas
Si aún persiste Confirmar con Confirmar con
duda broncoscopia endoscopia
digestiva alta
Diagnóstico etiológico:
Causas de hemoptisis por orden de frecuencia:
- Bronquiectasias: suele ser copiosa y aparecer en el curso de
infecciones respiratorias, siendo consecuencia de la
hipervascularización bronquial.
- Bronquitis crónica: suele ser de menor intensidad y es debida a
la congestión intensa de la mocosa bronquial
- Infecciones: TBC, especialmente la cavitada, las neumonías
necrotizantes producidas por microorganismos de tipo Klebsiella
- Neoplasias: las más frecuentes son, el carcinoma escamoso y el
de células pequeñas (oat cell). Se produce en los estadíos finales
por la invasión tumoral de un vaso de gran calibre.
- Enfermedades cardiovasculares: TEP con infarto pulmonar.
Estenosis mitral, insuficiencia cardiaca izquierda.
Pruebas complementarias:
- Cuantificar la hemoptisis: Medición “en copa”
- Rx tórax Posteroanterior y Lateral
- Hemograma completo
- Pruebas de coagulación.
- Bioquímica sanguínea
- Analítica sistemática de orina
- Gasometría arterial
- Citología, tinciones, cultivo de esputo
- Broncoscopia: debe practicarse sistemáticamente en todo
paciente con hemoptisis, independientemente de la cuantía del
sangrado. Es la técnica más eficaz, ya que es diagnóstica y
terapéutica. En el caso de una hemoptisis masiva está indicada la
broncoscopia con tubo rígido.
- TC tóraco-abdominal
- Ganmagrafía de perfusión pulmonar: Sólo si se sospecha TEP.
59
- Angiografía: su mayor utilidad diagnóstica es en el caso de una
hemoptisis secundaria a enfermedades cardiovasculares. Su
indicación principal es el TEP (diagnóstico definitivo)
Criterios de Ingreso:
- Todo paciente con hemoptisis no ocasional y se pueda
cuantificar en mililitros, para realizar una broncoscopia dentro de
las primeras 24-48 horas para localizar y tratar
endoscópicamente el punto sangrante.
- Sospecha de carcinoma broncogénico.
Criterio de Alta:
- Hemoptisis aislada o no cuantificable en milímetros. Remitir al
paciente a Consulta Externa de Neumología.
Tratamiento sin ingreso hospitalario:
- Tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente.
- Si se sospecha etiología infecciosa: amoxicilina-clavulánico a
dosis de 875 mg/8h vo, eritromicina 500 mg/6h vo, durante 7
días.
Tratamiento hospitalario:
- Hemoptisis no masiva: Salvo en casos de TEP el tratamiento no
es urgente. Se deben de tomar unas medidas generales mientras
se llega al diagnóstico etiológico:
· Dieta absoluta salvo medicación (en previsión de la
fibroscopia).
· Reposo absoluto en cama sobre el lado probable del
sangrado.
· Control de constantes: T.A, temperatura, F.C, diuresis, cada
8 horas.
· Canalización de via venosa periférica, administrando suero
salino 1500 ml/8h (según situación hemodinámica).
· Cuantificar el sangrado (recogida en copa).
· Tranquilizar al paciente (cuidado con el uso de fármacos
tranquilizantes que pueden agravar una insuficiencia
respiratoria subyacente).
· Antitusígenos: codeína 30 mg/6h vo (control gasométrico si
mala función pulmonar).
· Antibióticos de amplio espectro: amoxi/clav 1g/8h,
eritromicina 500 mg/8h iv.
· Sustancias coagulantes (acción no demostrada).
60
· Ácido Aminocaproico 1 gr/6 h.
· Ácido Tranexámico 1 gr/6-8 h. vo. (iv lento 0,5-1 g /8-
12 h)
- Hemoptisis masiva: Además de las medidas anteriores:
· Posición en Trendelemburg y si se sospecha lado afecto se
le coloca sobre ese lado para evitar que el lado sano se vea
inundado por la sangre.
· Oxigenoterapia continua (mantener PO2 60 mmHg), si es
necesario valorar ventilación mecánica.
· Tratamiento del shock hipovolémico
· Transfusión de concentrado de hematíes si hematocrito <
27%.
· Fibroscopia lo antes posible para filiar origen lo antes
posible e intentar tratamientos locales (adrenalina tópica,
suero salino helado, intubación selectiva…).
· TC de alta resolución, intentando localizar patología
responsable del sangrado.
· Si la hemoptisis es moderada y persiste: intentar
embolización de arterias bronquiales.
· Si no es efectivo y es moderada o severa: Tratamiento
quirúrgico: persistencia de hemoptisis masiva, localización
lobar o segmentaria, supervivencia estimada de más de 6
meses…
- ¡Recordar! Causa más frecuente de muerte: Asfixia (No la
Hipovolemia)
61
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia digestiva alta (Punto sangrante entre el esfínter
esofágico superior y el "ángulo de Treitz" formado por la cuarta
porción del duodeno y yeyuno)
- Causas: Úlcera péptica, lesiones agudas de la mucosa gástrica,
varices esofágicas, esofagitis y Síndrome de Mallory-Weiss.
- Formas de presentación:
· Melenas: expulsión de heces negras, pastosas y fétidas.
Requiere la presencia de un volumen mínimo de sangre y de
un tiempo prolongado para que se oxide la hemoglobina.
Puede observarse en sangrados altos y en bajos próximos al
colon derecho.
· Vómitos en "poso de café": Vómitos negruzcos
· Vómitos de sangre roja: La hematemesis franca suele ser
exclusiva de la HDA
· Rectorragia o Hematoquecia: Expulsión de sangre roja por el
ano, sola o mezclada con las heces. Suele ser exclusiva de la
HDB aunque un sangrado alto de gran volumen y celeridad
puede manifestarse de esta forma
- Estabilidad hemodinámica (antes incluso de hacer la historia
clínica)
· HDA leve: Asintomático, pérdidas escasas < 500 ml. TAS >
100 mm Hg. Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto,
Tilt-test negativo. Aspecto de piel y mucosas normal sin
alteración de conciencia.
· HDA moderada: Tensión Arterial Sistólica >110 y Frecuencia
cardiaca< 100 latidos por minuto, ausencia de cambios con el
ortostatismo (<10 mmHg de Tensión Arterial Sistólica y <20
latidos por minuto). Pérdidas entre 500 y 1250
· HDA grave: Taquicardia, hipotensión arterial, sudoroso,
signos de mala perfusión periférica, cambios con el
ortoestatismo (>10 mmHg de Tensión Arterial Sistólica y >20
latidos por minuto). Tilt-test positivo
Diagnóstico:
- Anamnesis
· Hábitos tóxicos (alcohol y tabaco)
· Antecedentes digestivos y de episodios previos de HDA
62
· Ingestión de fármacos gastroerosivos (AINES,
anticoagulantes, sales de potasio, aminofilina, sulfato ferroso)
· Alimentos o fármacos que puedan ocasionar
pseudomelenas: Sangre cocinada, calamares en su tinta,
café, tomate, remolacha, espinacas, regaliz, sales de bismuto
o de hierro... Estas heces son negras-verdosas, no son
pastosas y no huelen mal
· Síntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas
y vómitos, disfagia, RGE...
· Enfermedades asociadas: (cirrosis con HTP, coagulopatías,
Insuficiencia renal crónica, hemorroides, fisuras anales)
· Síntomas vegetativos: suelen ser indicativos de inestabilidad
hemodinámica
· Localización del dolor (orienta el punto sangrante) y sus
características (epigastralgia que cesa con el sangrado orienta
a ulcus) así como la presencia de pirosis, nauseas y/o vómitos
(orientan a proceso alto).
- Exploración Física:
· Inspección: Buscar signos de mala perfusión tisular así como
lesiones cutáneas de enfermedades sistémicas que cursen con
HGI y estigmas de cirrosis
· Tacto rectal: Nos ayuda al diagnostico de melena o
hematoquecia y nos descarta procesos perirrectales.
· Exploración abdominal: Nos ayuda a identificar la presencia
de masas o megalias, también es habitual un aumento del
peristaltismo intestinal ocasionado por la presencia de sangre
intraluminal.
- Sonda Nasogástrica (Sólo si existen dudas diagnosticas. Puede
provocar vómito y agravar un posible desgarro esofágico.
Debemos considerar siempre el sangrado yatrogénico por el
proceso traumático)
1. Usar SNG de 2 vías y lavar con 100 cc de suero fisiológico
frió, para ver el contenido gástrico
2. Dejar la sonda conectada a un sistema de lavado continuo
3. Contenido de la sonda:
· Posos de café: HDA no activa actualmente, ingresar al
paciente en observación y consultar con el digestivo de
guardia
63
· Sangre roja que no aclara con el lavado: HDA activa,
ingresar al paciente en observación y consultar con el
digestivo de guardia
· Sonda limpia: no descarta HDA, puede ser hemorragia de
origen bulbar
· Sonda limpia con bilis: prácticamente descarta HDA; o no
ha tenido, o el episodio ya ha pasado (comprobar la
veracidad de las melenas)
- Exploraciones complementarias:
· Hemograma completo con fórmula y recuento leucocitario:
Son indicadores precoces poco apropiados, ya que es preciso
que transcurran hasta 72 horas para que se equilibren en el
organismo la Hb y el Hematocrito , debido a que en las HGI la
sangre se pierde completa.
· Bioquímica sanguínea completa, incluyendo perfil hepático
(AST, ALT), BRBt, calcio y proteínas totales.
Dos indicadores importantes en la bioquímica:
1. Aumento de la urea plasmática. Una urea alta ( elevación
2-3 veces su valor normal) con Creatinina normal, indica HDA
con una sensibilidad del 71%.
2. Cociente urea/creatinina. Sirve para diagnosticar el origen
alto o bajo de la hemorragia. El cociente esta elevado 15-30/1
tanto en la HDA como en la HDB, pero cuando se alcanzan
cifras >100 en ausencia de insuficiencia renal la hemorragia
es de origen alto en el 90% de los casos
· Coagulación: Nos identificará la presencia de coagulopatías
primarias o secundarias
· Radiografía tórax PA y Lateral y Radiografía abdomen
· Sangre en previsión. Pruebas cruzadas para 3 concentrados
de hematíes. En casos de emergencia solicitar sangre
isogrupo y Rh compatible o sangre del grupo O Rh negativo.
- Confirmación Diagnóstica:
· Gastroscopia: Técnica diagnóstica y terapéutica, debe
realizarse de urgencia ante la imposibilidad de estabilizar al
paciente hemodinámicamente
· Arteriografía: Técnica diagnostica y terapéutica, tiene mayor
sensibilidad que la endoscopia y requiere sangrado mínimo de
0,5 ml/min.
64
· Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99: Mayor
sensibilidad que la arteriografía al detectar sangrados de 0,1
ml/min pero carece de utilidad terapéutica
Diagnóstico diferencial HDA vs HDB:
- Hemorragia Digestiva Alta: Suele presentarse en forma de
hematemesis y/o melena con un aspirado nasogástrico
sanguinolento y ruidos intestinales hiperactivos. La urea
plasmática suele estar elevada y el cociente urea/creatinina
>100. Habitualmente hay síntomas de dispepsia y clínica
vegetativa.
- Hemorragia Digestiva Baja: Suele presentarse en forma de
hematoquecia con un aspirado nasogástrico claro y ruidos
intestinales normales. La urea plasmática suele ser normal y el
cociente urea/creatinina < 100.
Actitud terapéutica:
- Colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo si presenta
vómitos o en posición de Tremdelemburg si esta chocado
- Medición de la TA, Frecuencia cardiaca y realización del Tilt-test
si la situación clínica del paciente lo permite
- Oxigenoterapia a alto flujo, sondaje uretral y control de la
diuresis horaria si existe inestabilidad hemodinámica.
- Dieta absoluta
- Canalizar vía venosa periférica gruesa (Abocath Nº 14 o 16), o
mejor todavía un Drum:
· Estable hemodinámicamente: Suero glucosalino 2500 cc/día
· Inestable hemodinámicamente: Soluciones cristaloides:
Suero fisiológico o Ringer lactato "a chorro" hasta que
desaparezcan los signos de hipo perfusión y se estabilicen las
cifras de tensión arterial. Posteriormente continuar con suero
glucosalino 2500 cc/día. Las soluciones coloidales alteran la
agregación plaquetaria y favorecen el edema intersticial.
- Con respecto a la transfusión de hemoderivados
transfundiremos pacientes y no datos analíticos, es decir, la
necesidad de transfusión vendrá dada por la tolerancia clínica del
paciente; como orientación transfundiremos concentrados de
hematíes ante cifras de Hb < 9 g/dl y Hematocrito < 25%,
transfundiremos plasma fresco congelado a dosis de 10 ml/Kg si
el tiempo de protombina > 3segundos respecto al control y
65
transfundiremos plaquetas ante cifras < 30.000/mm. (Son
indicadores precoces aunque poco apropiados, ya que es preciso
que transcurran hasta 72 horas para que se equilibren en el
organismo la Hb y el Hematocrito, debido a que en las
Hemorragias Gastrointestinales la sangre se pierde completa)
- Somatostatina (aceptada en caso de HDA varicosa y optativa en
la no varicosa como complemento previo a la endoscopia o
cuando esta está contraindicada o no disponible) en bolo inicial
de 250 microgramos seguida de una perfusión de 3'5
microgramos/Kg/h (1 ampolla de 3mgr + 250 ml de SF a
perfundir a una velocidad de 21ml/h para un paciente de 70 Kg),
durante un máximo de 5 dias
- Colocar sonda Nasogástrica o de sonda balón Sengstaken-
Blakemore en el caso de sangrado por varices esofágicas con
fracaso terapéutico de la somatostatina.
- En caso de sospechar sangrado por ulcus péptico
administraremos 40-80 mgr de Omeprazol seguida de una
perfusión intravenosa de 8mgr/h (5 ampollas de 40 mgr + 500
ml de SF a perfundir a una velocidad de 21 ml/h ) hasta que se
inicie la dieta.
- Si nauseas: Metoclopramida iv en bolo
- Realización de hemostasia endoscópica urgente si fracasan las
medidas anteriores
- Derivar al servicio de Cirugía ante un shock refractario a la
reposición de volumen y realización de endoscopia, hemorragia
complicada con patología quirúrgica (obstrucción, perforación),
hemorragia masiva que requiere mas de 5 concentrados de
hematíes, hemorragia persistente (duración > 48 h) y
hemorragia recidivante (tras 48 h)
Criterios de ingreso:
- HDA comprobada con repercusión hemodinámica:
Observación grave / UCI y posterior ingreso en la unidad de
sangrantes
- HDA comprobada sin repercusión hemodinámica en paciente
cirrótico: Observación grave/UCI y posterior ingreso en la
unidad de sangrantes
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- HDA comprobada sin repercusión hemodinámica: Hacer el
tratamiento en urgencias e ingreso en observación hasta la
realización de endoscopia
Hemorragia digestiva baja
- La sangre siempre es muy escandalosa y asusta mucho al
paciente, sin embargo la HDB por lo general es de escasa
cuantía, no inestabilizan al paciente, cursan con urea normal y
suelen ser secundarias a patología ano-rectal
- Suelen cursar como hematoquecia con dolor abdominal cólico
en hemiabdomen inferior y en ocasiones tenesmo rectal. Es raro
que aparezcan síntomas de tracto intestinal superior o síntomas
vegetativos
- Causas de HDB:
· Patología ano-rectal (hemorroides, fisura anal)
· Paciente joven: Enfermedad inflamatoria intestinal,
Gastroenteritis Aguda, Divertículo de Meckel
· Mediana edad: Pólipos o neoplasias.
· Ancianos: Diverticulosis, neoplasias, angiodisplasia, colitis
isquémica
Actitud en urgencias:
- Hemorragia leve, sin repercusión hemodinámica (lo mas
frecuente)
· Tranquilizar al paciente. o Historia clínica, exploración y tacto
rectal
· No SNG a no ser que existan fundadas sospechas de HDA de
transito intestinal rápido
· Consultar con el digestivo de guardia y dar de alta al paciente,
remitiéndolo a consultas externas para la realización de una
colonoscopia ambulatoria (en pacientes con sangrado activo
aporta poco rendimiento ya que la visualización es mala y hay
riesgo de perforación, se aconseja comenzar el estudio con la
anuscopia y/o rectosigmoidoscopia)
- Hemorragia moderada-grave
· Ocasionan gran perdida de sangre <1500 cc
· Descenso de cifras de Hb (anemia normo-normo) con urea
normal
· Es muy raro que ocasionen inestabilidad hemodinámica
67
· Coger una vía periférica gruesa, pedir sangre en previsión e
ingresar al paciente en observación para valoración por el
digestivo de guardia
68
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA
- Buscar y tratar Factores Precipitantes:
· Hemorragia Digestiva Alta
· Alcalosis Metabólica HipoClorémica (Tiazidas)
· Alcalosis Metabólica Hipokaliémica (Furosemida)
· Hipopotasemia
· Infecciones
· Insuficiencia Renal
· Estreñimiento
· Dieta Hiperproteica
· Sedantes (Benzodiazepinas)
- Ventimask® 24 %
- Vía venosa. Suero Glucosado 10% a 63 ml / h.
- Monitorización
- Sonda Vesical. Diuresis horaria
- Si alteración de la Conciencia: Sonda Nasogástrica
- Suspender Diuréticos
- Suspender Sedantes. Si Benzodiazepinas previas, valorar
Flumacenilo
- Dieta hipoproteica.
- Lactitol 2 sobres / 8 h.
- Enemas de Lactulosa 150 ml. + 350 ml. H2O / 12 - 24 h.
- Paromomicina solución 30 ml/ 6 h.
69
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
- Manifestaciones clínicas según la etiología:
· ACV Aterotrombótico: Tamaño medio o grande, de cualquier
localización. Generalmente instauración progresiva y en el
contexto de aterosclerosis generalizada
· ACV Cardioembólico: Tamaño medio o grande. Localización
cortical. Instauración brusca, en el contexto de cardiopatía
embolígena
· ACV Lacunar: pacientes hipertensos. Hemiparesia pura,
síndrome hemisensitivo puro, síndrome sensitivo-motor,
hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe.
· Trombosis venosa cerebral: cefalea, papiledema, focalidad
neurológica fluctuante, disminución progresiva del nivel de
conciencia y crisis epilépticas.
· Hemorragia intraparenquimatosa: disminución del nivel de
conciencia, cefalea, náuseas, vómitos, crisis epilépticas y
déficit neurológico focal de instauración, curso y localización
variable según la etiología:
- HTA: La clínica es de inicio súbito, frecuentemente con
pérdida de conocimiento y curso poco o nada progresivo.
La localización más frecuente es centroencefálica (tálamo-
putaminal)
- Angiopatía congofílica o amiloidea: El inicio de la clínica
no es tan súbito y tiene un carácter más progresivo. La
localización es lobar subcortical, o más profunda, pero no
centroencefálica.
- Malformaciones vasculares: (angiomas, angiomas
cavernosos o aneurismas). Se localizan en cualquier área
del cerebro y suelen dar un cuadro menos brusco que los
secundarios a HTA.
- Manifestaciones clínicas según la localización:
· Circulación anterior: disfasia, agnosia, alteraciones
visuoespaciales, hemianopsia homónima, déficit contralateral
motor o sensitivo.
· Circulación posterior: afectación ipsilateral de pares
craneales, déficit motor o sensitivo contralateral, trastorno
oculomotor, disfunción cerebelosa, hemianopsia homónima
- Pruebas complementarias:
70
· Analítica: Hemograma, bioquímica y coagulación
· ECG: detectar isquemia miocárdica o arritmias causantes de
embolismo cerebral.
· TC craneal: técnica de elección. En las primeras horas
detecta hemorragia y únicamente se ven signos indirectos de
isquemia:
· Pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y blanca
· Signo de la Arteria Cerebral Media hiperdensa
· Borramiento de los surcos corticales con desplazamiento
del ventrículo lateral
· RM: isquemia medular. AngioRM ante sospecha de disección
arterial. Diagnóstico de la Trombosis Venosa Cerebral.
· ECOTSA: diagnóstico de aterotrombosis, selección para
endarterectomía
· Doppler Transcraneal: diagnóstico y seguimiento de
estenosis intracraneales, evaluar circulación colateral y
reserva hemodinámica. Permite detectar microembolias
cerebrales y comunicación derecha-izquierda. Monitorización
de trombosis venosa cerebral.
· Otras pruebas no urgentes: Ecocardiograma transtorácico o
transesofágico, ECG-Holter, arteriografía cerebral
- - Medidas generales:
· Cama elevada a 30º
· Vía aérea permeable. Oxigenoterapia a 2 litros/min.
· Vía Venosa. (Nunca en el miembro parético) Fluidoterapia
(Suero Fisiológico y/o Levulosado según criterio). Evitar
sobrehidratación.
· Solicitar Hemograma, Bioquímica, Coagulación, ECG y TC
Craneal Urgente (En las primeras 24-48 horas puede no verse
nada o signos indirectos; a partir de entonces áreas
hipointensas)
· Control de la Tensión Arterial:
· ACV isquémico: Si PA > 220 / 120 mmHg en 2 lecturas
separadas 5 minutos: Enalapril 1 mg iv
· Si persisten elevadas en 60 minutos: Labetalol 100 mg.
4 ml. bolo iv lento / 5 min. (Máximo. 20ml.)
Contraindicado: IC, EPOC Isquemia Arterial Periférica.
71
Alternativa Urapidil 10-50 mg iv en bolo seguido de 9-30
mg/6h
· Si PAD>140: Nitroglicerina 5 mg iv seguido de 1-4
mg/h o Nitroprusiato sódico 0,25-10 mg/kg/min
· ACV hemorrágico: Si PA > 190 / 110 mmHg.: Enalapril 1
mg iv.
· Profilaxis de la gastritis por estrés: Omeprazol: 1 amp. iv cada
24 h.
- Situaciones especiales:
· Si Etilismo Crónico y/o Desnutrición: Tiamina 1 ampolla.
IM.
· Si Hipertermia: Paracetamol 1gr. IV/ 6-8 h.
· Accidente Cerebro Vascular + Hipotensión, descartar y
tratar: IAM, TEP, Sepsis, Hemorragia Interna
- Accidente Cerebro Vascular Isquémico:
- Trombolítico: rtPA (0,9 mg/kg) en las 3 primeras horas en
pacientes seleccionados
- Antiagregar. Si origen Aterotrombótico, AIT:
· Ácido acetil salicílico 300 mg. 1 comp. / d.
· Alternativas: Trifusal, Ticlopidina, Clopidogrel
- Anticoagular. Si origen Embólico (ACxFA) Evitar en la fase
aguda de ictus extensos
· HBPM 1u/Kg/12h
· Heparina sódica intravenosa.
· Anticoagulantes orales (mantenimiento)
- Criterios de anticoagulación:
· Embolismo de origen cardíaco, infarto en evolución o
reinfarto, siempre que la clínica y los hallazgos de imagen
no sugieran infarto extenso.
· AITs de repetición pese a tratamiento antiagregante
· Estenosis carotídea crítica
· Trombosis progresiva vértebra-basilar
- Neuroprotección: (Opcional):
· Citicolina 1000 mg. + 500 ml Suero Fisiológico
· Piracetam 12 gr. en bolo y continuar con 3 gr. cada 6 h.
- Ictus Isquémico en Evolución, descartar y tratar:
· Trombosis progresiva
· Reinfarto: origen embólico o hemodinámica
72
· Edema cerebral
· Sangrado intrainfarto
· Complicación sistémica: Arrítmias, IAM, Insuficienca
Cardiaca o Respiratoria, TEP, Hipoglucemia, Hiponatremia,
Sedantes, Hipnóticos, Sepsis, Tratamiento hipotensor
enérgico.
- Hemorragia Intraparenquimatosa:
· Tratamiento neuroquirúrgico en los siguientes casos:
· Hematomas cerebelosos > 2 cm
· Hematomas producidos por lesión estructural como
aneurisma, malformación arteriovenosa, tumor, angioma
cavernoso…
· Hematomas lobares y corticales en pacientes jóvenes.
- Trombosis Venosa Cerebral
· Origen infeccioso: Cefalosporina de tercera generación y
Metronidazol
· Enfermedad de Behçet: corticoides a altas dosis
· Tratamiento de la trombosis (de cualquier origen):
anticoagular
Criterios de ingreso
· Todo accidente isquémico transitorio en un paciente sin
antecedentes vasculocerebrales es a priori candidato a ingreso
· Todo paciente con ACV isquémico o hemorrágico o trombosis
venosa cerebral, con una calidad de vida previa buena es
susceptible de ingreso hospitalario
· No es candidato a ingreso el paciente con demencia severa,
secuelas importantes de ictus previos o enfermedad terminal
73
ESTADO EPILÉPTICO
Diagnóstico:
- Anamnesis: Descripción detallada de las crisis (es fundamental
realizarla con un testigo de la crisis). Si enfermo epiléptico
conocido: tipo, frecuencia y adherencia al tratamiento. Si primera
crisis o epilepsia de reciente aparición: antecedentes familiares y
personales.
- Exploración: signos de enfermedad sistémica y exploración
neurológica exhaustiva.
- Pruebas complementarias en urgencias: Hemograma,
Bioquímica, Electrocardiograma y TC craneal en pacientes con
primera crisis o en epiléptico conocido en el que hayan cambiado
las características de las crisis. EEG urgente puede ser útil para
asegurar el diagnóstico (pseudocrisis). Niveles de anticomiciales
en pacientes a tratamiento con antiepilépticos clásicos.
Actuación:
- Valoración Inicial. (ABC).
- Ventimask 50%. Si es posible colocar un tubo de Mayo.
- Decúbito lateral o prono.
- Colocación de 2 vías venosas, extracción de sangre para
analítica.
- Monitorización. Glucemia capilar.
- Sondaje vesical para control horario de diuresis y tóxicos en
orina.
- Si Status Tónico-Clónico Generalizado:
· Suero salino de mantenimiento.
· Tiamina 100 mg. im. si estado evidente de desnutrición.
· GLUCOSMON R-50 ® 1 ampolla. iv. si hipoglucemia.
· Diazepam 10 mg / min. iv. ó Clonazepan: 1 mg / min. Si no
cede, repetir otra vez. Tener preparado Flumacenilo
· Si no cede:
a) Fenitoína ®: Carga de 18 mg / kg a pasar en 30 min.
Control PA Mantenimiento: 6 mg/Kg/d. Contraindicado:
Bradicardia Sinusal, BAV 2º - 3º grado, IC, Hipotensión
grave. No requiere ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
pero sí en Insuficiencia Hepática. No diluir en suero
glucosado porque precipita.
74
b) Ácido Valproico: 15 mg / kg en bolus rápido y mantener
en perfusión contínua de 1 mg/kg/hora. Contraindicado en
hepatopatía o coagulopatía
· Si no cede, administrar el fármaco no utilizado previamente
(Valproico o Fenitoína)
· Si no cede, UVI y:
a) Fenobarbital: 100 mg/minuto hasta completar una
dosis de 10 mg/kg de peso. Si no cede podemos seguir
dando Fenobarbital a una velocidad de 50 mg/minutos,
pero hay que tener muy en cuenta que al completar una
dosis de 20 mg/kg de peso debemos intubar al paciente
por la depresión respiratoria. Se debe mantener intubado
al paciente porque si el paciente NO responde al
tratamiento que le hemos administrado habrá que
aplicarle Anestesia General.
b) Perfusión continua de una Benzodiazepina.
Tratamientos prolongados obligan a la intubación
orotraqueal y a la ventilación mecánica Si se utiliza
Diazepam la dosis es de 3-4 mg/Kg/día. Una solución de
50 mg en 250 ml de dextrosa al 5% (1 ml = 5 mg). Si se
indica Clonazepan en dosis de 0,5-2 mg/hora.
c) Midazolam. Puede determinar hipotensión, siendo
necesaria la indicación de líquidos y vasopresores. El
tratamiento se inicia con bolus de 0,1-0,3 mg/Kg en dos
minutos, continuándose con una perfusión a razón de
0,05-0,6 mg/Kg/hora durante 12 horas, con posterior
reducción progresiva.
- Si Status Epiléptico Parcial Simple o Crisis Parciales
Repetidas: similar a Tónico-Clónicas Generalizadas. Suele
equivaler a una lesión estructurada; su diagnóstico y
tratamiento precoz ayudará en el control de las crisis.
- Si Status Epiléptico Parcial Complejo: Diazepam 2 mg / min.
iv. ó Clonazepan: 1 mg / min iv y mantenimiento ambulatorio
con Carbamazepina v.o.
- Si Status Epiléptico No Convulsivo de Ausencias o Status
Tónico: Valproico Bolo 15 mg. / Kg. en 3 - 5 min.
Mantenimiento 1 mg. / Kg. / h.
75
- Si Crisis por Deprivación en el Alcohólico (Tonicoclónicas):
Clormetiazol: perfusión 500 ml / d. Peligro de depresión
cardiorrespiratoria severa.
- Si Eclampsia: Profilaxis con Sulfato de Magnesio 4 g iv
continuando con 1 gr. / 4h im.
76
MENINGITIS
Diagnóstico de sospecha:
Fiebre + cefalea + signos meníngeos +/- signos focales
Diagnóstico de confirmación:
Punción Lumbar. Ver capítulo Punción Lumbar
Tratamiento antibiótico:
Líquido turbio:
-> Tratamiento Empírico "Ya":
- Adultos sanos y niños > 3 meses:
· Cefotaxima: 2 gr/4h iv (dosis diaria en niños 200 mg/kg)
· Ceftriaxona: 2 gr/12 h iv (dosis diaria en niños 100
mg/kg)
· Si grave: Ceftazidima: 2 gr/8h iv (dosis diaria en niños
150 mg/kg) + Amikacina mg/h/8h iv (dosis diaria en niños
18 mg/kg)
· Si alergia a penicilina: Vancomicina 500 mg / 6 h iv
(dosis diaria en niños 50 mg/kg) (algunos autores
recomiendan asociarla sistemáticamente)
- Ancianos y Niños 0- 3 meses: añadir Ampicilina 2 gr. / 4h iv
- Antecedentes de neurocirugía, herida craneal penetrante,
neutropenia: Vancomicina 500 mg / 6h iv + Ceftazidima 2 gr /
8h iv + Amikacina 500 mg / h iv
- Foco ORL: Ceftriaxona: 2 gr / 12 h iv + Ampicilina 2 gr / 4h
iv
- Alcohólicos, inmunodeprimidos sin neutropenia: Ceftriaxona:
2 gr / 12 h iv + Ampicilina 2 gr / 4h iv
-> Etiología conocida (Gram / Cultivo / Serología):
- Meningococo (Neisseria meningitidis): Aislamiento 24 horas.
· Si no sensible a penicilina: seguir con cefalosporina de
tercera durante 10-14 días
· Si sensible a penicilina: Penicilina G 6000000 UI/4h o
Ampicilina 2 gr / 4h iv durante 10-14 días
- Neumococo (Streptococo pneumoniae): Cefotaxima: 2 gr / 4h
iv durante 10 días. y/o Vancomicina 500 mg / 6h iv
- Haemophilus: Cefotaxima: 2 gr / 4h iv durante 10 días.
Alternativa Ampicilina 2 gr / 4h iv + Cloranfenicol 1g /6h.
Dexametasona 0,15 mg/kg/6h
77
- Staphilococus Aureus: Cloxacilina 2 gr / 4h iv. Si resistente:
Vancomicina 500 mg / 6 h
- Staphilococus Epidermidis: Vancomicina 500 mg iv /6h
durante 2-3 semanas
- Gram Negativos: Cefotaxima: 2 gr / 4h iv + Gentamicina (3-5
mg/kg/día en 3 dosis)
- Listeria Monocitogenes: Ampicilina 2 gr / 4h iv con o sin
gentamicina 2gr/kg/8h durante 4 semanas. Alternativa
Trimetoprim Sulfametoxazol 5mg/kg/8h
- Streptococo agalactiae: Ampicilina 2 gr / 4h iv
- Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima 2 gr/8h iv + amikacina
5mg/kg/8h
- Enterobacterias: Cefotaxima 2gr/4h con o sin gentamicina 2
mg/kg/8h
Líquido claro:
-> Tratamiento Empírico o una vez confirmado:
- Tipo bacteriana: igual que líquido turbio
- Tipo Meningitis tuberculosa:
· Rifampizina 600 mg + Isoniazida 600 mg durante 9 meses
+ Pirazinamida 1800 mg los 2 primeros meses.
· Si no es posible vo: Rifampicina 10 mg / Kg / d x 7 días iv
+ Isoniazida 10 mg/Kg/d iv
· Si evolución desfavorable: añadir Dexametasona 8 mg/6h
iv
- Tipo fúngica:
· Anfotericina B: 0,3 mg/kg/d (una dosis) (Si VIH 0,5 mg /
kg / d) durante 6 semanas
· Fluconazol: 1ª dosis 400 mg/d vo/iv
- Tipo vírica:
· Tratamiento sintomático
· Si sospecha de encefalitis herpética: Aciclovir 10 mg/kg/8h
en 100 cc de Suero Glucosado 5% iv + Dexametasona 8
mg/6h iv
-> Otros agentes:
- Lúes (neurosífilis): Penicilina G sódica: 4000000 u / 4h iv
durante 14 días. Alternativa: Eritromicina 1 g/6h vo durante 3
semanas
78
- Enfermedad Lyme (neuroborreliosis): Doxiciclina 200 mg/día vo
durante 2 semanas o Ceftriaxona 2 gr/día iv en dosis única diaria
durante 4 semanas. En pacientes con parálisis facial aislada sin
meningitis se puede pautar Amoxicilina 500 mg/8h vo +
Doxiciclina 100 mg/12h vo durante 21 días.
- Brucela: Doxiciclina 100 mg/12h vo durante 8 semanas o
Rifampicina 600-900 mg/día vo durante 8 semanas. Asociar
pauta descentente de corticoides iniciando por 50 mg de
prednisona al día.
- Leptospirosis: Penicilina G sódica 1000000 UI/24h iv durante 3
semanas. Alternativa Cloranfenicol o Doxiciclina.
- Toxoplasmosis: Primetamina 1ª dosis de 100 mg y seguir con
25 mg/día vo + sulfadiacina 1,5 g/6h + ácido folínico 15 mg/día
vo durante 4 semanas
Tratamiento de las complicaciones:
- Si deterioro neurológico y/o hemodinámico: ingreso en UCI
- Síndrome Waterhouse-Frederichsen: esteroides a altas dosis
- Ante papiledema, vómitos, disminución del nivel de conciencia y
focalidad neurológica: realizar TC de cráneo para descartar
empiema subcortical, absceso cerebral, hidrocefalia, trombosis
venosa o isquemia por vasculitis
- Absceso cerebral: Cuadro subagudo progresivo con signos
neurológicos focales, cefalea y alteración del nivel de conciencia
con o sin crisis comiciales.
· Tratamiento inicial según circunstancias:
· Desconocida: Metronidazol 600-1200 mg/8h +
Cefotaxima 2 mg/4h
· ADVP, endocarditis, cardiopatía congénita o
postraumatismo: Vancomicina 500 mg/6h + Cefotaxima 2
mg/4h
· Neurocirugía: Vancomicina 500 mg/6h + Metronidazol
600-1200 mg/8h + Ceftazidima 2 gr/6h
Profilaxis:
Realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo.
- N. meningitidis: Rifampicina 600 mg/12 h. durante 2 días;
como segunda elección Ciprofloxacino 750 mg vo en dosis única.
- H. influenzae: Rifampicina 600 mg/24 h. durante 4 días.
79
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Diagnóstico de sospecha:
- Cefalea brusca “en estallido” ("el mayor dolor de su vida"), que
aumenta con Valsalva y la bipedestación, asociada a náuseas y
vómitos, signos meníngeos y rigidez de nuca, con o sin
alteraciones del nivel de conciencia.
- Con o sin focalidad neurológica:
· Afasia o hemiparesia: sugiere aneurisma Arteria Cerebral
Media
· Debilidad de miembros inferiores o abulia: Arteria
Comunicante Anterior
· Nistagmo, ataxia o VI par: fosa posterior
· III par: Arteria Comunicante Posterio
- Factores Desencadenantes: Esfuerzo físico (Coito, Defecación,
Tos, Estornudo, etc.)
- Síntomas Premonitorios: Pérdida de conciencia con o sin cefalea
(“centinela”).
- Otras formas de presentación: Síncope, Crisis Convulsiva,
Alteración del Comportamiento, Brote Psicótico.
- Complicaciones:
· Resangrado: Riesgo máximo primer día. Alta mortalidad.
· Vasoespasmo: Tercer y cuarto día. Signos y síntomas
focales.
· Hidrocefalia: Aguda, no comunicante / Crónica,
comunicante.
· Otras: Crisis Convulsivas, HTIC, Edema Cerebral, Distres
Respiratorio, Neumonía, Arritmias, EAP, IAM, Hiponatremia,
Broncoaspiración, TVP, HDA...
Pruebas Complementarias:
- TC Craneal sin contraste: técnica de elección para detectar
HSA.
- RM y angio-RM: para detectar malformaciones y aneurismas
>3mm.
- Arteriografía: técnica de elección para detectar aneurismas
- Doppler transcraneal: diagnóstico y monitorización del
Vasoespasmo.
- Punción Lumbar: cuando existe alta sospecha y TC craneal es
negativo o dudoso. Xantocromía +.
80
Tratamiento:
- Reposo absoluto. Cabecera a 30º
- Ventimask 50% (EPOC 24%).
- Fluidoterapia. Suero Glucosado de mantenimiento.
- Control de la HTA. Evitar variaciones bruscas. Evitar TA
>190/100 con Enalapril o Labetalol.
· Si PAD > 120 mmHg: Urapidil 50 mg. en 10 ml. 1/2
ampolla. iv en 20 segundos. Repetir a los 5 min. 1 ampolla. iv
en 20 segundos, a los 30 min. de la 2ª dosis.
- Evitar la realización de esfuerzos: evitar estreñimiento
(lactulosa o enemas) y vómitos (Metoclopramida 10 mg iv o im)
- Si Agitación Haloperidol 5 mg / 8 h. iv lento o im.
- Si Crisis Convulsiva: Fenitoína a dosis habituales. No profiláctico
- Si HTIC: Hiperventilación + Manitol + Dexametasona
- Analgesia: Paracetamol 1gr. iv / 6 h o Metamizol: 1 amp iv /6h
- Vasoespasmo:
· Nimodipino: 0,5-1mg/h durante 2 h.; si bien tolerado subir
al doble durante 7-14 días más. [Perfusión 10 mg. en 500 ml
de suero a 60 ml / h iv y si bien tolerado subir a 100 ml / h.]
Mantenimiento: 60 mg / 6 h v.o. durante un mes. Vigilar TA.
· Terapéutica Triple H (Hipertensión + Hemodilución +
Hipervolemia): 3 litros de suero fisiológico al día.
Controvertido.
· Papaverina: 300 mg/h iv. Coadyuvante de la angioplastia.
- Resangrado. Antifibrinolíticos (Opcional): Ácido Tranexámico:
20 mg/kg cada 4h en suero glucosado 5% a pasar en 10´ o Ácido
Épsilon-Amino-Caproico 5gr iv, seguido de 1g/h. Siempre
asociado a Antagonistas del calcio para evitar Vasoespasmo.
Hasta tratamiento del aneurisma.
- Tratamiento del aneurisma. Precozmente
· Primera opción: endovascular (coils)
· Segunda opción (cuando el tamaño o la localización no
permite tratamiento endovascular): clipaje neuroquirúrgico
81
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Clasificación Patológica:
- Conmoción cerebral: Clínicamente existe una perdida de
conciencia breve con recuperación total sin secuelas
neurológicas. No requieren tratamiento específico y una vez
normalizado el nivel de conciencia puede ser dados de alta bajo
recomendaciones
- Contusión cerebral: Alteración variable del nivel de conciencia
desde confusión hasta el coma. Requieren ser hospitalizados para
su observación y control de posible complicaciones.
- Lesión cerebral difusa: Cursa con coma prolongado y alta
mortalidad, suelen presentar signos de disfunción autónoma y
posturas de decorticación o descerebración. Requieren cuidados
paliativos.
Clasificación de Gravedad: Glasgow Coma Scale (GCS):
Basada en el nivel de conciencia valora la apertura ocular, la
respuesta verbal y la motora (mínimo 3, máximo 15); así
podemos hablar de:
- TCE Leve: Glasgow 13-15, asintomático desde el punto de vista
neurológico con cefalea ocasional o lesiones cutáneas leves
(hematoma, scalp)
- TCE Moderado: Glasgow 12-9, alteración de la conciencia de
grado variable con descarte de ingesta de alcohol o drogas,
convulsiones postraumáticas, cefalea progresiva, lesiones
craneales y/o faciales de cierta gravedad.
- TCE Grave: Glasgow <9, lesión craneal abierta o con
aplastamiento, alteración en la respuesta motora, anisocoria,
descenso del GCS en 2 puntos, aumento severo de la cefalea
Pruebas de imagen:
- Radiografía simple cráneo y columna cervical: Poca utilidad
para detectar lesiones orgánicas, sin embargo nos ayuda ante la
presencia de fracturas y lesiones penetrantes. Todo paciente con
TCE presenta lesión cervical hasta que no se demuestre lo
contrario.
- TAC craneal: Útil para valorar tanto el pronóstico lesional como
la necesidad de intervención quirúrgica
- RMN craneal: Reservada para pacientes con TCE grave y TAC
craneal normal ante la sospecha de lesión cerebral difusa
82
Actuación General ante TCE Grave:
- Asegurar una óptima permeabilidad de la vía área
- Oxigeno a alto flujo manteniendo una PaO2 >70 mmHg; si el
paciente presenta GCS < 9 plantearnos intubación endotraqueal
con la columna cervical fijada y protegida con collarín de apoyo
multipunto que se retirará tan pronto como se descarte lesión
cervical pues podría elevar la PIC.
- Exploración sistemática somera de posibles lesiones
toracoabdominales graves que pudieran alterarnos la correcta
ventilación del paciente (neumotórax, volet costal…) o su estado
hemodinámico (abdomen agudo…) así como de lesiones óseas de
importancia.
- Estabilización hemodinámica con infusión de sustancias
isotónicas o hipertónicas y fármacos vasoactivos hasta conseguir
una presión arterial sistémica media de 90-110 mmHg que nos
permite obtener una presión de perfusión cerebral optima, En
ocasiones por alteración simpática podemos tener Crisis
Hipertensiva que trataremos con Labetalol que al carecer de
efecto vasodilatador no modifica la PIC
- Exploración neurológica básica centrándonos en el GCS, estado
pupilar y reactividad; anotar dicha exploración y compararla con
posteriores pues nos ayudará a evidenciar empeoramientos del
paciente
- Colocación de SNG (orogástrica en caso de fractura frontal)
para reducir la distensión gástrica y el riesgo de aspiración por
vómitos y sonda vesical tras descartar lesión perineal
- Conseguir, tras la realización del diagnostico y valoración
neurológica, una óptima analgesia (cloruro mórfico o Tramadol) y
sedación (Midazolam a dosis de 0.04/Kg/h) para reducir los
requerimientos cerebrales
- Controles exhaustivos de la glucemia ya que tanto la
hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ser perjudiciales
para el metabolismo neuronal.
- Está demostrado que el empleo de corticoides de forma
generalizada no aporta ningún beneficio y sí múltiples
complicaciones, solamente se administraran en caso de lesión
medular
83
- Fenitoína ® (100mgr / 8h) como profilaxis anticomicial en
pacientes de alto riesgo, evita la aparición de convulsiones
precoces pero no las tardías
- En fracturas craneales penetrantes o en caso de fístulas del LCR
es optativo la realización de profilaxis antibiótica en caso de
hacerla emplearemos amoxi-clavulánico o Ceftriaxona (1gr/24h)
Tratamiento de las Complicaciones:
- Hematoma epidural: Clínicamente tras el TCE presenta
típicamente un periodo lúcido de 1 a 24 h y aparece cefalea,
agitación, vómitos, confusión… Requieren cirugía inmediata.
- Hematoma subdural: Evolución clínica similar a la del epidural
pero con mayor evolución temporal así podemos hablar de agudo
(24 primeras horas), subagudos (24 h - 2 semanas) y crónicos
(>2 semanas) Requieren cirugía urgente.
- Hematoma intraparenquimatoso: Pueden manifestarse desde
procesos asintomático hasta lesiones rápidamente expansivas.
Según su localización, extensión y repercusión requerirán
tratamiento quirúrgico
- Hipertensión intracraneal (PIC > 20 mmHg): Complicación
esperable en la mitad de los TCE graves, clínicamente es
característico el reflejo de Cushing (HTA, bradicardia y
bradipnea), a demás de las medidas quirúrgicas tenemos las
siguientes opciones:
· Decúbito supino con la cabeza elevada unos 30º evitando
rotaciones de la columna cervical, esto favorece el drenaje
venoso intracraneal
· Manitol: No debe emplearse de forma profiláctica, tan sólo
cuando esta instaurada la HIC, especialmente en las originadas
por lesiones ocupantes de espacio. Es más efectivo cuando la
presión de perfusión cerebral es < 70 mmHg. Se ha mostrado
más eficaz la administración en bolos, utilizando Manitol al 20%
administraremos 0,25-2 g / Kg IV en 30 minutos repitiendo cada
4 horas a dosis de 0,25 g / Kg. Su eliminación es renal y
corremos el riesgo de provocar necrosis tubular si se administran
grandes dosis, por otro lado grandes dosis podrían ser lesivas al
incrementar la HIC por aumento del edema cerebral
84
· Hiperventilación: Ante HIC refractaria al tratamiento con
Manitol. Produce una reducción del PIC por efecto vasoconstrictor
(puede agravar una isquemia establecida o inducir a la misma).
Debemos mantener la PaCO2 > 30 mmHg pues niveles menores
son peligrosos y requieren la monitorización continua de la
saturación venosa del bulbo de la vena yugular interna
· Suero salino hipertónico: Produce un aumento de la
osmolaridad plasmática y por tanto una disminución del edema
cerebral, puede provocar acidemia metabólica hiperclorémica e
incremento de la PIC por efecto rebote
· Barbitúricos: Los emplearemos en casos de HIC que no ceden a
otras medidas, administraremos tiopental en bolo de 1,5 mg / Kg
durante 30´, seguido de una perfusión intravenosa continua de 1
a 5 mg / Kg / h durante 48 horas
85
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Introducción
- La Cetoacidosis Diabética es una descompensación aguda de la
Diabetes Mellitus (generalmente de la Diabetes Mellitus ID
aunque también se observa en la Diabetes Mellitus NID)
producida por un déficit relativo o absoluto de insulina y que se
caracteriza por la triada de:
· Glucemia capilar > 250 mg/dl
· PH arterial < 7,35 y/o PH venoso < 7,30 con un bicarbonato
sérico < 15 mEq/l
· Presencia de cuerpos cetónicos en orina
- Los factores desencadenantes más frecuentes son:
· Debut clínico de la Diabetes Mellitus ID
· Errores en la administración de la insulina (dosis
insuficiente, incumplimiento del tratamiento)
· Aumento de las necesidades de insulina (infecciones -
respiratoria, urinaria, cutánea- transgresiones dietéticas,
estrés, Infarto Agudo de Miocardio, ACV, fármacos - tiazidas,
b-bloqueantes, corticoides-)
Manifestaciones Clínicas
- Al principio el paciente suele presentar poliuria, polidipsia,
polifagia y perdida de peso; conforme evoluciona el cuadro
astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal que puede
simular un abdomen quirúrgico y alteración del nivel de
conciencia de grado variable llegando en un 6-9% hasta el coma.
- En la mayoría de los pacientes encontraremos signos de
deshidratación como sequedad de piel y mucosas con signo de
pliegue positivo por disminución de la turgencia de tejidos,
hipotensión arterial con taquicardia y pulso débil, hipotonía
ocular…
- Debido a la cetosis el aliento de estos pacientes presenta un
olor característico a manzana, también es típica la respiración de
Kussmaul (respiraciones profundas y rápidas a modo de
hiperventilación) ocasionada por la acidosis metabólica, siendo el
signo clínico más fiable para distinguir la Cetoacidosis Diabética
de la cetosis simple
86
- El diagnostico de la Cetoacidosis Diabética se basa en la triada
conjunta de Hiperglucemia, Acidosis metabólica y Cetonuria, sin
embargo debemos conocer determinadas circunstancias en las
existiendo Cetoacidosis Diabética estos parámetros están
modificados; así puede haber normoglucemia en mujeres
embarazadas, alcohólicos y pacientes desnutridos, el pH
sanguíneo puede ser normal en sujetos con alcalosis metabólica
crónica por ingesta de diuréticos o excesiva actividad
mineralocorticoidea y la cetonuria puede estar ausente en
alcohólicos o en estados de uremia. Así pues las pruebas
complementarias que debemos solicitar son:
· Hemograma: La serie roja puede estar elevada como
expresión de hemoconcentración, en la blanca puede haber
leucocitosis con linfopenia y eosinopenia aún sin infección
· Bioquímica: La Glucemia suele ser > 250 mg/dl, la Urea y
Creatinina están habitualmente elevadas por la depleción del
volumen intravascular (IRA prerenal), el Sodio suele estar
disminuido de forma dilucional por el aumento del agua en el
espacio extracelular originado por la hiperglucemia, el Potasio
está disminuido aunque en la fase inicial pueda estar elevado
o normal debido a la salida intracelular por déficit de insulina,
la CPK puede estar elevada por daño del músculo estriado
esquelético por rabdomiolisis o depleción del fósforo, la
Osmolaridad plasmática estará elevada (>300mmos/l) por la
hiperglucemia, la GOT, GPT y LDH pueden estar elevadas por
interferencia del ácido acetoacético, la Amilasa
frecuentemente se encuentra elevada, la Cetonemia >5
mmol/l (en su defecto solicitar Cetonuria; + + +).
· Gasometría venosa: Mostrará la acidosis metabólica (HCO3
< 15mmol/l y PH < 7,30)
· Anion gap [ Na - (HCO3 + Cl)] > 14 meq/l: Los cetoácidos
generados por la lipólisis son titulados por el bicarbonato y
otros buffers corporales dando lugar a un aumento de los
aniones innominados a expensas de un descenso del
bicarbonato
· ECG: Detectará eventos coronarios agudos o alteraciones
iónicas
87
· Radiografía tórax: Nos indicará posible foco infeccioso
responsable de la descompensación
· Radiografía abdomen: Detectará dilatación gástrica y/o íleo
paralítico
· Cultivos: Hemocultivo, Urinocultivo, Esputo
Tratamiento General
· Coger 2 vías; una (preferentemente drum) para el tratamiento
específico y determinación de la PVC (cardiópatas, nefrópatas,
ancianos) y la otra para controles analíticos
· Oxigenoterapia a alto flujo en caso de shock
· SNG en caso de schok, coma, vómitos, íleo paralítico o
dilatación gástrica
· Sonda vesical en caso de shock, coma o pacientes prostáticos
· Protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones (40
mg iv / 24h)
· Profilaxis de trombosis venosa con heparinas de bajo peso
molecular
· Antibioticoterapia de amplio espectro si sospechamos proceso
infeccioso
· Determinación horaria durante las 8 primeras horas de: Nivel de
conciencia, Temperatura corporal, PVC, TA, Fc, Diuresis,
Glucemia capilar, Glucosuria y Cetonuria
· Determinación a las 2 - 4 - 6 - 12 y 24 primeras horas de:
Gasometría venosa, Hemograma completo, Bioquímica básica con
glucosa, osmolaridad, perfil renal y perfil iónico
Tratamiento Específico
- Fluidoterapia: Tiene un triple objetivo:
· Normalizar el volumen circulatorio
· Disminuir la concentración de glucosa e H por dilución y por
mayor excreción renal
· Disminuir por dilución la concentración de las hormonas
contrareguladoras
En la Cetoacidosis Diabética existe un déficit total de agua
corporal que podemos calcular mediante la formula (osmol real -
osmol teórica / osmol teórica) X (0,6 x Kg peso), una vez
calculado el déficit repondremos la mitad en 6-8 horas y la otra
mitad en 12-18 horas. Como orientación una pauta de infusión
podría ser la siguiente (modificable según las características y
88
situación clínica del paciente): en la 1ª y 2ª hora infundir 1000
ml de SSF isotónico, en la 3ª y 4ª hora 500 ml de SSF isotónica,
después de la cuarta hora debemos valorar dos aspectos:
· Si la natremia > 155 mEq/l comenzaremos a infundir salino
hipotónico (0,45%)
· Si la glucemia < 250 mg/dl intercalaremos los sueros salinos
"en Y" con soluciones glucosadas al 5%; en base a estos
puntos continuaremos la infusión de fluidos a un ritmo de 500
ml / 4 h hasta completar 24 horas posteriormente y si la
evolución ha sido favorable se iniciará dieta oral blanda con
abundantes líquidos e insulina subcutánea
- Insulina: Única terapia capaz de mejorar el pH, el bicarbonato
sérico y la concentración plasmática de cetonas. Emplearemos
insulina rápida en un bolo iv inicial de 0,1 U / Kg seguido de una
perfusión continua de 0,1 U/Kg/h (50U + 500ml SSF: 0,1U =
1ml), si en 2 horas la glucemia no ha descendido 50-100 mg/dl
debemos duplicar el volumen de infusión, si por el contrario se
produce un descenso > 150 mg/dl debemos reducir la infusión
1/2. Dado que la glucemia desciende más rápido que los cuerpos
cetónicos no debemos suspender la insulina hasta la negatividad
de los mismo, en caso de que la glucemia sea < 250 mg/dl
intercalaremos a la fluidoterapia soluciones glucosadas al 5% y
reduciremos la infusión de insulina 1/3
- Bicarbonato:
Su indicación es cada vez más discutida ya que tiene múltiples
desventajas del tipo:
· Puede precipitar o empeorar una hipokalemia
· Puede producir edema pulmonar e hipoxia tisular por la
expansión de volumen que genera
· Puede disminuir el flujo cerebral
· Empeora la hipofosfatemia
· Puede producir alcalosis de rebote
Las indicaciones son:
· pH < 7,0
· Hiperkalemia > 7 mEq/l
· pH < 7,15 con shock que no responde a la reposición de
volumen y HCO3 <10mEq/l
89
El cálculo del déficit lo estableceremos con la fórmula (HCO3
deseado - HCO3 medido) x 0,5 x peso en Kg administrando un
1/3 del déficit en una hora (aproximadamente 50-100mEq),
utilizando bicarbonato 1 M diluido en 250 ml de salino al 0,45%
añadiendo 10-20 mEq de ClK e infundiéndolos en 30´ tras media
hora repetimos la gasometría y si el pH>7,1 no administraremos
más, si no se ha conseguido podemos repetir
- Potasio: Obligada administración excepto en presencia de
anuria o kalemia > 6mEq/l. La pauta puede ser: kalemia < 4
mEq/l: 20-30mEq/hora, kalemia >4 mEq/l: 10-20mEq/hora
- Magnesio: No esta indicada la reposición del mismo salvo que
exista clínica y niveles <0,5 mmol/l; administraremos 1 ampolla
de SO4Mg en 25 ml de SSF a pasar en 30 minutos
- Fósforo: Su reposición no ha demostrado ningún efecto
beneficioso en la evolución clínica, lo administraremos (1
ampolla/día de fosfato disódico 1M en 500 ml SSF) si los niveles
fueran < 1,0 mg/dl previa determinación de los niveles de Ca y P.
90
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definición: síndrome clínico secundario a múltiples etiologías
caracterizado por deterioro brusco de la función renal con
elevación de los productos nitrogenados en sangre y/o
alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio ácido-base que
cursa en el 60% de los casos con oliguria.
Pruebas iniciales a realizar a todos los pacientes
- Sangre*: hemograma, coagulación, ionograma, calcio y fósforo,
urea, creatinina y ácido úrico, osmolalidad
- Orina*: sedimento, sodio, proteínas, urea y creatinina
- Técnica de imagen: ecografía abdominal
*estos parámetros permiten hacer el diagnóstico diferencial de
las distintas entidades como veremos más adelante
Valoración Inicial basada en ecografía y analítica
Ante  productos nitrogenados y/o  diuresis hay que descartar si
es IRA, IRC o IRC reagudizada mediante una ecografía
abdominal-renal:
- Si nos encontramos con riñones pequeños + historia personal o
familiar de enfermedad renal, síndrome (sd.) urémico de larga
evolución, anemia normocítica-normocrómica y alteraciones
metabolismo fosfo-cálcico +:
·  Creat <0.5 mg/dl/día y Creat previa elevada:
Insuficiencia Renal Crónica
·  Creat >0.5 mg/dl/día y Creat previa elevada: Insuficiencia
Renal Crónica reagudizada o brote enfermedad previa
- Si los riñones son normales o grandes (excepción: Poliquistosis
renal, Diabetes Mellitus, Amiloidosis, Esclerodermia, Mieloma
pueden estar normales o aumentos) +  Creat >0.5 mg/dl/día y
Creat previa norma: Insuficiencia Renal Aguda que se distinguen
varios tipos:
- Renal o prerrenal:
· Clínica deplección volumen,  volumen circulante
efectivo: ICC, síndrome nefrótico, hepatopatia, diuréticos
· Parámetros hemodinámicos: TA (tensión arterial) N o ,
PVC (presión venosa central)  o 
· Indices orina/plasma: Nao (sodio en orina) , Osmo
(osmolaridad en orina) , Uo (urea en orina) , Creato
(creatinina en orina) 
91
· Respuesta de la función renal a la corrección de la
volemia: buena
- Tubular:
· Causas: hemodinámica, tóxicos, séptica
· Parámetros hemodinámicos: TA variable, PVC variable
· Indices orina/plasma: Nao , Osmo , Uo , Creato 
· Respuesta de la función renal a la corrección de la
volemia: nula
- Intersticial:
· Fármacos sospechosos + erupción + fiebre o infección
sistémica
· Urinalisis y Nao. Eosinofilia y eosinofiluria
· Biopsia renal (nos dará el diagnóstico de certeza)
- Glomerular y Vascular:
· Afectación 1ª o 2ª. Clínica de enfermedad sistémica
· Sedimento, proteinuria, hematuria, HTA
· Biopsia renal
- Obstructiva:
· Clínica urológica. Anuria mantenida o intermitente
· Ecografía abdominal: dilatación de la vía urinaria
· Mejoría de la función renal tras derivación de la vía
urinaria
Diagnóstico Diferencial
- Prerrenal: densidad >1.020; Osmolaridad (mOsm/kg) >400;
Nao (mEq/l) <20; EFNa (excreción fraccional de sodio = [Nao x
Creatp / Nap x Creato] x 100) <1%; Creato/Creatp >40; BUNp
(nitrógeno ureico plasmático = Urea/2,14)**/Creatp >20;
proteinuria (g/dl) variable; sedimento: anodino, cilindros hialinos
- NTA (necrosis tubular aguda): densidad <1.010; Osm <350;
Nao >40; EFNa >3%; Creato/Creatp <20; BUNp/Creatp <20;
proteinuria variable; sedimento: cilindros granulosos, hialinos y
células del epitelio tubular
- GN (glomerulonefritis) aguda: densidad <1.020; Osm <400;
Nao <20; EFNa <1%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -;
proteinuria >3; sedimento cilindros hemáticos
- Nefritis intersticial: densidad <1.020; Osm <400; Nao <20;
EFNa <3%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -; proteinuria 1-2;
92
sedimento cilindros leucocitarios, células del epitelio tubular,
eosinofiluria
- Uropatía obstructiva: densidad <1.020; Osm <400; Nao >40;
EFNa <3%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -; proteinuria
variable; sedimento cristales, hematíes y leucocitos aislados
Pruebas selectivas (pacientes seleccionados según la clínica)
- Analíticas: ANCA, ANA/anticuerpos anti-DNA, tinción para
eosinófilos de la orina, marcadores víricos, complemento,
crioglobulinas…
- De imagen: radiografía de tórax y abdomen, ecografía Doppler,
angiografía, TAC, RM…
- Histológicas (biopsias): biopsia renal, cutánea o de otros
órganos…
Tratamiento de las Complicaciones
Volemia del paciente (a las reposiciones hídricas hay que añadir
500ml/día correspondientes a las pérdidas insensibles, PI).
Importante: medir diuresis y peso diario del paciente. Si es
necesario utilizar sondaje vesical ante obstrucción urinaria o si
se presentan dudas respecto a la recogida de la orina.
- Normal (TA N, no edemas, auscultación pulmonar (AP) N):
Ingesta de líquido = diuresis + PI
- Sobrecarga (TA variable, edemas, crepitantes en AP):
Restricción de líquidos (< diuresis) y de sodio (<2g/día).
Furosemida
Plantear la diálisis (¿EAP?: URGENCIA VITAL)
- Deplección (TA , no edemas, sequedad mucosas, FC):
Reposición de líquido con SSF 0.9%. Una vez corregida la
hipovolemia ajustar líquidos según pérdidas urinarias + PI y
añadir furosemida
Hiperpotasemia:
- Restricción de K+ en la dieta
- Gluconato cálcico al 10% iv. 1-2 amp (10-20 ml) a pasar en 2-5
min
- 500 ml SG al 20% con 15 UI insulina rápida en 2 horas
- Bicarbonato sódico 1M o 1/6M (según grado de acidosis) iv. 50-
100 mEq en 30 min (1M = 1 mEq en 1 ml; 1/6M = 1 mEq en 6
ml)
- Resinas de intercambio iónico (Resincalcio):
93
Oral: 20-40 g (1-2 medidas)/8 h
En enema: 50-100 g en 200 ml de agua/8 h
- Diálisis si persistencia de la hiperpotasemia a pesar de las
medidas anteriores o hiperpotasemia grave (especialmente si hay
cambios en el ECG: onda T picuda, ST, PR, QT,
ensanchamiento QRS)
Acidosis metabólica (si bicarbonato < 15 mmol/l o pH < 7.20):
- Restricción de la ingesta proteica (0.6 g/kg/día)
- Bicarbonato sódico 1M-1/6M según grado de acidosis
- Plantearse la diálisis
Hiperfosforemia:
- Restricción dietética de fosfato (< 800 mg/día)
- Quelantes del fósforo (Carbonato cálcico, hidróxido de aluminio,
Sevelamer)
Hipocalcemia (calcular calcio corregido con las proteínas totales):
- Carbonato cálcico (2-3 g/8 h); vitamina D (0.25-0.50 mcg/día)
- Gluconato cálcico al 10% en casos graves
Hiperuricemia (si uricemia > 15 mg/dl o si existe clínica gotosa):
- Alopurinol 100 mg/d
Prescripción de fármacos:
- Evitar o supender si el paciente toma fármacos nefrotóxicos
(aminoglucósidos, tetraciclinas, etc.), IECAs, inhibidores de la
ciclooxigenasa, los medios de contraste y los que conlleven
retención de potasio
- Ajuste de dosis según el grado de insuficiencia renal
Indicaciones de diálisis:
- Sintomatología urémica y/o Ur > 100-150 mg/dl o Creat > 8-10
mg/dl o ClCr < 10 ml/min/día (Aclaramiento creatinina = [Creato
x diuresis 24 h]/[Creatp x 1440])
- Sobrecarga de volumen intratable
- Hiperpotasemia o acidosis refractarias
94
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
OJO ROJO
No confundir:
- Inyección conjuntival con ciliar o periquerática:
· Conjuntival: extensa, vasos móviles, más intensa en fondos
de saco y blanquean con fenilefrina.
· Ciliar o periquerática: afecta a vasos epiesclerales, no
móviles, más intensa alrededor córnea y no blanquea con
fenilefrina.
- Dolor con sensación de cuerpo extraño: en todas las etiologías
de ojo rojo puede haber sensación de cuerpo extraño (también
en ojo seco), pero no pasa lo mismo con el dolor.
Manifestaciones clínicas según la etiología. Las siguientes
patologías pueden cursar con: lagrimeo, fotofobia y sensación de
cuerpo extraño.
· Conjuntivitis: Agudeza visual normal, secreción (mucosa en
virales y purulenta en bacterianas), sensación de cuerpo extraño,
inyección conjuntival, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión
ocular normal.
- Variantes:
· Vírica: antecedentes de infección respiratoria reciente o
contacto con enfermo, adenopatía preauricular.
· Alérgica: antecedentes alérgicos, papilas en conjuntiva
(sobre todo tarsal).
· Bacteriana: no adenopatía.
· Virus herpes simple: folículos en conjuntiva, pueden haber
vesículas cutáneas herpéticas.
· Iridociclitis aguda: Disminución de la agudeza visual, no
secreciones, inyección ciliar, pupila en miosis, dolor, tensión
ocular variable (baja), tyndal positivo (células en cámara
anterior).
· Glaucoma agudo: Disminución de agudeza visual, no secreción,
inyección ciliar, pupila en midriasis, dolor, tensión ocular alta,
edema corneal.
. Queratitis / Úlcera corneal: Agudeza visual normal, no
secreción, inyección ciliar, no alteraciones pupilares, dolor,
tensión ocular normal, test de fluoresceína positivo (formas
95
dendríticas en la herpética), probable hipopión (pus en cámara
anterior).
· Cuerpo extraño: Hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo
extraño, dolor, lagrimeo y blefaroespasmo (dificultad para abrir
el ojo).
· Blefaroconjuntivitis aguda: Agudeza visual normal, secreción,
inyección conjuntival, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión
ocular normal, hiperemia conjuntival y afectación palpebral (en
inspección: orzuelo, meibomitis, etc).
. Hemorragia subconjuntival o hiposfagma: Agudeza visual
normal, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión ocular
normal.
Algoritmo diagnóstico del Ojo Rojo:
Dolor
NO SI
Agudo
Sensación de cuerpo extraño
Secreción
NO SI NO SI
Hemorragia Conjuntivitis Queratitis Miosis Midriasis

conjuntival Úlcera arreactiva
corneal
Iridociclitis Glaucoma
aguda agudo
96
Pruebas Complementarias en Urgencias:
· Agudeza visual: usamos para medirla optotipos (Ver Anexo) y
es de ayuda la lente con agujero estenopeico para descartar
defectos refractivos. Es importante la valoración del propio
paciente. Observar si existe relación entre la disminución de la
agudeza visual y la causa de la urgencia (connotaciones médico-
legales).
· Test de la fluoresceína: se usa en el caso de sospecha de
lesiones corneales. Se tiñen los defectos epiteliales de color
amarillo-verdoso al iluminar con luz con filtro azul cobalto.
· Tensión ocular (medición digital): Se hace con los dos dedos
índices sobre el ojo haciendo presión alternante. Ojo “duro como
una piedra” en el caso de glaucoma agudo; si está muy alta el
paciente suele referir intenso dolor, que no cede a analgésicos,
náuseas y vómitos. Confirmar con tensiómetro ocular.
Tratamiento:
- Conjuntivitis:
· Vírica: Sintomático. Antiinflamatorios (colirio de diclofenaco) y
vasoconstrictores (colirio de nafazolina) 3-4 veces/día. Revisión a
la semana o antes si empeora. Contagiosa. Lavarse bien las
manos después de manipular los párpados.
· Alérgica: Eliminar-evitar el agente desencadenante. Colirio
vasoconstrictor/antihistamínico si picor muy intenso.
· Bacteriana: Colirio antibiótico 5 veces/día (en infancia:
rifampicina o neomicina, gramicidina y bacitracina y en adultos:
polimixina B y trimetropim, gentamicina y tobramicina, derivados
de quinolonas si grave) y pomada por la noche 7-10 días.
Limpieza de secreciones con suero fisiológico.
- Iridociclitis aguda: Colirios midriáticos (Ej: Tropicamida), y
colirio de corticoide. Solicitar valoración por el oftalmólogo.
- Glaucoma agudo: Avisar de urgencia a oftalmólogo y mientras
tanto: colirio de pilocarpina al 2% 1 gota c/15 min + colirio de
timolol 0,5% 1 gota c/12h + acetazolamida 500mg vo (evitar la
vía oral por si se precisa una cirugía urgente con anestesia
general) + manitol al 20% i.v. 1 cc/kg de peso a pasar en 1
hora.
- Queratitis: Pomada antibiótica (cloramfenicol), ciclopléjico y
oclusión hasta la valoración en 24 h. Si herpética: Pomada de
97
aciclovir, colirio de rifamicina y evitar corticoesteroides. Remitir a
oftalmólogo.
- Cuerpo extraño: Anestésico local. Extracción. Oclusión con
pomada antibiótica y remitir a oftalmólogo.
- Blefaroconjuntivitis aguda: Compresas tibias 2 veces/día +
colirio antibiótico 4 veces/día + pomada antibiótica por la noche.
Disponibles en el mercado toallitas impregnadas en medicación
para hacer limpieza de párpados diaria. En caso de orzuelo o
chalazión, probable tratamiento quirúrgico.
- Hemorragia subconjuntival espontánea: No precisa.
Autorresolución en un par de semanas.
TRAUMATISMOS OCULARES
No Perforantes:
- Quemaduras:
· Químicas: Causticaciones. Por ácidos o álcalis.
· Físicas: Por calor. Líquidos (agua, aceite, etc.), sólidos.
· Irrigación abundante con suero fisiológico al menos 30 minutos
(en el caso de no tener suero el agua corriente vale). Útil dilatar
la pupila (colirio ciclopléjico), pomada antibiótica y oclusión hasta
valoración por el oftalmólogo.
- Contusiones oculares:
· Comprobar qué estructuras están lesionadas. Exploración
oftalmológica completa: agudeza visual, motilidad ocular, pupilas,
fondo de ojo.
· Pruebas complementarias: Rx en proyección de Waters, TAC y
ecografía.
· Remitir a oftalmólogo.
- Desgarros: De párpado, conjuntiva, córnea.
Perforantes: Heridas perforantes de cornea, esclera, etc.
Exploración por oftalmólogo.
98
ANEXO. Valoración rápida de la agudeza visual:
NRHV Visión 0.4
L C N K Visión 0.6
V F L N Visión 0.8
D J C M Visión 0.9
E R P O Visión 1.0
Instrucciones
· En una habitación bien iluminada, colocar este optotipo a unos
3 metros del paciente a la altura de los ojos.
· Primero que lo lea con el ojo izquierdo tapado y luego con el
derecho, comenzando desde la línea superior a la inferior.
· La visión 1.0 es el valor medio para adultos jóvenes con visión
normal (no son miopes ni hipermétropes).
· Valores medios de agudeza visual por edad: hasta 20 años: 1.0,
hasta 30 años: 0.9, hasta 40 años: 0.8, hasta 50 años: 0.6,
hasta 60 años: 0.4
99
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
Embolia Arterial
· El material que obstruye la arteria procede de un lugar distante
que, en el 90% de las ocasiones, es el corazón izquierdo.
· Es el mecanismo por el que se obstruyen las arterias
previamente sanas.
· Puede ocurrir en cualquier extremidad.
Diagnóstico:
· Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías
embolígenas (fibrilación auricular, infartos antiguos,
valvulopatías...), antecedentes de embolismos a cualquier nivel...
Imprescindible la hora de comienzo de los síntomas.
· Clínica: Palidez, frialdad, falta de pulso, parestesias, dolor,
paresia o parálisis. La extremidad contralateral es normal.
· Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica,
coagulación y ECG.
Actitud:
· Analgesia.
· Avisar a cirugía vascular.
· El tratamiento es la embolectomía y la arteriografía no es
necesaria.
Trombosis Arterial
· El material que obstruye la arteria (el trombo) se forma "in
situ", generalmente sobre una placa ateroesclerótica previa y en
las extremidades inferiores.
· Es el modo en el que empeora súbitamente un individuo con
arterias enfermas (claudicación previa).
· Una situación relativamente frecuente es la de un enfermo al
que se le ha realizado una cirugía de revascularización y que
acude por un súbito empeoramiento en la perfusión en la
extremidad (claudicación a pocos metros, dolor en reposo,
cianosis del pie...) Lo más probable en estos casos es la
trombosis del by-pass. Actitud y tratamiento similar a trombosis
arterial.
Diagnóstico:
· Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular, claudicación
previa y distancia de claudicación, momento de comienzo,
presencia de dolor en reposo. Si al paciente se le han realizado
100
arteriografías o intervenciones vasculares previas ver historia
antigua.
· Clínica: palidez o cianosis, frialdad, falta de pulso, parestesias.
A diferencia de la embolia arterial el paciente padece claudicación
previa, falta el pulso en la extremidad contralateral y ambas
extremidades presentan trastornos tróficos: alteraciones en los
anejos cutáneos (uñas, caída de pelo que comienza por los
dedos) piel fina, atrofia muscular en la pantorrilla...
· Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica (importante
vigilar función renal y potasio), estudio de coagulación, EKG.
Actitud:
· Analgesia.
· Avisar a cirugía vascular.
· Generalmente es necesaria una arteriografía que solicitará el
cirujano vascular.
· El tratamiento es fibrinolisis o trombectomía.
Traumatismos Arteriales
· En los traumatismos cerrados de extremidades, fracturas,
luxaciones, comprobar siempre el pulso antes y después de las
maniobras de reducción.
· En las heridas abiertas de debe comprobar la existencia de
pulsos distales y explorar la herida en busca de sangrado
arterial (sangre roja pulsátil) que requerirá valoración por el
cirujano vascular para reparación de la arteria.
Rotura de Aneurisma Abdominal
· Descartarlo siempre que haya dolor abdominal y compromiso
hemodinámico. El dolor es brusco, intenso irradiado a región
lumbar, y se suele dar en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular. Para el diagnóstico lo más importante es
sospecharlo.
· Si la situación hemodinámica lo permite se debe realizar un
TAC abdominal.
· Lo prioritario es la estabilización hemodinámica y la
intervención quirúrgica urgente. El pronóstico lo marca el
tiempo entre la rotura y el momento en que se contiene la
hemorragia en el quirófano. ¡Los minutos cuentan!
101
Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias
ANALGESIA Y SEDACIÓN
Aspectos Generales
- La medicación debe titularse individualmente.
- Respuesta farmacológica según se trate de dolor:
· Nociceptivo: respuesta parcial a los AINE y respuesta buena
a los opioides.
· Neuropático: buena respuesta a los AINE e irregular a los
opioides. Buena respuesta a antidepresivos, anticomiciales y
anestésicos locales
- Escala terapéutica ante dolor nociceptivo:
· Primero: AINE +/- coadyuvante
· Segundo: Opioide menor +/- AINE +/- coadyuvante
· Tercero: Opioide mayor +/- AINE +/- coadyuvante
· Cuarto: Técnicas especiales
Dosis estándar de analgésicos según vía de administración
Vía oral Dolor agudo Dolor crónico
AINE
AAS 10-15 mg/kg /6h 0,9-1,8 g/6h
Paracetamol 30-40 mg/kg/6h 1 g/6h
Ibuprofeno 3-10 mg/kg/6h 200-400 mg/6h
Naproxeno 3,5-7 mg/kg/6h 250-500 mg/6h
Ketorolaco 0,3-0,7 mg/kg/6h 10 mg/6h
Metamizol 10-50 mg/kg/8h 500-2000 mg/8h
Indometacina 0,3-0,6 mg/kg/8h 25-50 mg/8h
Diclofenaco 1,5-3,5 mg/kg/12h 100-150 mg/12h
Retard 100 mg/24h
Opioides débiles
Codeína 0,5-1 mg/kg/4h 30-60 mg/4h
Tramadol 1-1,5 mg/kg/6h 50-100 mg/8h
Retard 100 mg/8h
Opioides potentes
Dextropropoxifeno 1-1,5 mg/kg/8h 150 mg/12h
Meperidina 2 mg/kg/4h 200-300 mg/6h
Metadona 0,2 mg/kg/8h 2,5-20 mg/8h
Morfina rápida 10 mg como
rescate
Morfina retardada 10-30 mg/12 h
102
Vía Intravenosa Bolos Perfusión
contínua
AINE
Propacetamol 30 mg/kg/8h No se recomienda
Ketorolaco 0,5-0,9 mg/kg/6h No se recomienda
también intramusc
Metamizol 10-50 mg/kg/8h No se recomienda
también intramusc
Opioides
Tramadol 1-1,5 mg/kg/6h 0,2-0,4 mg/kg/h
también
subcutánea
Meperidina 0,2-1 mg/kg/2h 0,3-0,6 mg/kg/h
también
subcutánea
Buprenorfina 4 mc/kg/8h No se recomienda
también sublingual
Metadona Inicial: 0,1 mg/kg No se recomienda
Maten: 0,05 mg/kg
Morfina 0,1 mg/kg/2h 0,05 mg/kg/h
también
subcutánea
Fentanilo 2-4 mcg/0,5h 0,5 mcg/kg/h
Otras Vías Dosis Vía
Fentanilo 25-100 mcg/g Transcutánea
(72h)
Ketoprofeno 0,75-1,5 Rectal
mg/kg/12h
Citrato de Fentanilo 5-15mcg/kg Sublingual
puntual
Características de los fármacos sedantes
- Midazolam: Desde el punto de vista farmacocinético cabe
destacar el descenso rápido de las concentraciones plasmáticas
máximas de sustancia activa tras su administración intravenosa.
Se estima que a los 60 minutos solo queda en plasma un 10% de
los valores iniciales. En el paciente en espontánea, la dosis de
carga oscila entre 0’05 y 0’1 mg/Kg en bolo y la de
103
mantenimiento, en perfusión contínua, entre 0’025 y 0’2
mg/Kg/h. En el paciente intubado, la dosis de carga es de 0’3
mg/Kg y la de mantenimiento entre 0’04 y 0’1 mg/Kg/h.
- Lorazepam: Periodo mas largo que otros fármacos para
alcanzar el nivel de sedación adecuado y un periodo de
recuperación tras suspender la perfusión prolongado. En el
paciente en respiración espontánea se utiliza en bolos a 0’03-0’07
mg/Kg cada 4-6 horas. Si se pretende realizar una sedación para
un procedimiento invasivo, debe administrarse 15-20 minutos de
antelación. En el paciente en ventilación mecánica, se debe
administrar un bolo previo e instaurar una perfusión a 0’06-0’1
mg/Kg/h.
- Propofol: Fármaco de primera línea para sedación en los
pacientes de reanimación. Es un producto prácticamente
insoluble en agua, por lo que necesita un agente solvente que
permite su administración IV. La dosificación en sedación debe
realizarse comenzando a baja dosis (5 mcg/Kg/min o 3mg/Kg/h)
y viendo la tolerancia hemodinámica se va incrementando el
ritmo de perfusión hasta alcanzar el nivel de sedación deseado.
Los incrementos deben ser de 5-10 mcg/Kg/min cada 5-10
minutos. En los pacientes hemodinámicamente estables pueden
administrarse uno o varios bolos iniciales de 10-20 mg.
- Ketamina: Se ha utilizado por su seguridad desde el punto de
vista hemodinámico y respiratorio, y por combinar los efectos
hipnóticos con un potente efecto analgésico. Está especialmente
indicado en pacientes broncoespásticos en los que el uso de
opioides puede ser comprometido. Dosificación habitual IV: Dosis
de carga 0’2-1 mg/Kg; dosis de mantenimiento 5-20
mcg/Kg/min.
- Halogenados: Pueden emplearse en pacientes sometidos a
ventilación mecánica en el postoperatorio. El Isoflurano se
administra a concentraciones inspiratorias entre 0’1 y 0’6%. A
dosis superiores se ha utilizado para tratar el broncoespasmo
resistente a otros tratamientos. El Sevoflurano se administra al
0’4-0’8%.
- Barbitúricos: El Thiopental ha sido ampliamente utilizado en el
trauma craneal como protección cerebral. Preparación: 2.5 g/250
104
ml de suero glucosado al 5% (10 mg/ml). Dosis de ataque: 1-5
mg/kg, dosis de mantenimiento: 4-8 mg/kg/h
105
PARADA CARDIORESPIRATORIA
Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Valoración inicial
Valorar (siempre por este orden y periódicamente): Nivel de
consciencia, respiración y pulso carotídeo. 3 posibilidades:
- Paciente inconsciente, respira y con presencia de signos vitales:
permeabilizar la vía aérea, colocar al paciente en PLS (para evitar
aspiraciones si emesis) tras valoración secundaria (descartando
traumatismos, heridas, etc.). Comprobar mantenimiento de
constantes cada 2 min.
- Paciente inconsciente, en apnea y con presencia de signos
vitales: retirar cuerpos extraños, permeabilización de vía aérea,
cánula orofaríngea y bien Ventilación Asistida con balón-
mascarilla y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15
l/min y a un ritmo de 15 ventilaciones/min o bien Intubación
Endotraqueal de 8-8.5 mm. Comprobar constantes cada 2 min.
- Paciente inconsciente, en apnea y con ausencia de signos
vitales: esta es la definición de PCR. Iniciaremos maniobras de
RCP avanzada.
Resucitación Cardiopulmonar Avanzada
Indicaciones: SIEMPRE salvo: PCR>10 min de duración, paciente
con enfermedad terminal irreversible, orden NO RCP y/o signos
evidentes de muerte biológica.
Indicaciones de cese de maniobras de RCP: recuperación del
paciente, riesgo o extenuación del resucitador, confirmación de
inicio de las maniobras con más de 10 min de retraso y/o si tras
30 min del inicio de la RCP no hay signos de actividad eléctrica
cardíaca.
Exploraciones complementarias: Monitorización
Electrocardiográfica, GAB y glucemia. Posteriormente: ECG,
hemograma y bioquímica general.
Protocolo:
- Anotar hora de inicio de la RCP. Una vez iniciada, no se debe
interrumpir salvo para intubar.
- Retirar cuerpos extraños (manualmente o con aspirador).
- Permeabilización de vía aérea: maniobra frente-mentón (si
sospecha de traumatismo cervical: tracción mandibular). *Si
106
sospecha de obstrucción de vía aérea baja: realizar maniobra de
Heimlich.
- Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo).
- Ventilación asistida con balón-mascarilla y reservorio conectado
a un flujo de oxígeno de 15 l/min y a un ritmo de 15
ventilaciones/min o bien IET (en no más de 30 seg.). *La
medicación, si se administra por vía endotraqueal, debe darse a
dosis doble o triple de la habitual y diluida en 10ml de suero
fisiológico.
- Masaje cardíaco externo manual (relación: 15 masajes/2
ventilaciones), con cardiocompresor externo manual o bien con
cardiocompresor externo automático. *Cada 2-3 min revisar
respiración y pulso carotídeo.
- Canalización de vía venosa periférica (mejor que la vía central),
de elección antecubital o yugular externa e iniciar perfusión con
suero fisiológico a 7 gotas/min.. Bicarbonato 1M (indicado cuando
la PCR sea por hiperpotasemia).
Situaciones:
Fibrilación ventricular / TVSP:
- Golpe precordial.
- Desfibrilación con 200J y 200J y (si persiste) una última de
360J. Si sigue sin existir ritmo eficaz: IET + canalización de vía
venosa, adrenalina 1 amp. IV al 1/1000, 2 min de compresiones
(15/2) y 3 descargas de 360 J. Estos ciclos se repetirán mientras
persista la FV. Si no responde tras 3 ciclos: se considerará
amiodarona (300 mg diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%,
pudiendo repetirse una dosis de 150 mg en situaciones de
refractariedad o recurrencia). Si el paciente recupera ritmo
organizado: perfusión de 1 mg/min durante 6h. y posteriormente
0.5 mg/min (dosis máxima 2g en 24h.).
No Fibrilación Ventricular / TVSP:
- IET + canalización de vía venosa, 1 amp. IV de adrenalina
(1mg) cada 3 min y 3 min de compresiones (15/2), repitiendo el
ciclo (ver figura en pág. anterior).
- Si persiste: repetir los ciclos (en acidosis severa y/o parada
prolongada: bicarbonato 1M, 1mEq/Kg).
- Aplicar el tratamiento específico de las posibles causas:
hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, intoxicación por
107
fármacos, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco,
hipoxia, hipotermia.
*Sólo se utilizará cloruro cálcico (2-4mg/Kg cada 10 min) en
hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por
calcioantagonistas, y no se debe mezclar con bicarbonato sódico,
pues precipita. Se considerará el uso de agentes presores.
- Una vez estabilizado el paciente, se realizará la valoración
secundaria (traumatismos, exploraciones neurológica,
oftalmológica, NRL,…) y su traslado a UCI.
108
PSICOFÁRMACOS
Manejo de Antidepresivos:
- La elección de un antidepresivo dependerá de la experiencia
previa del paciente en anteriores episodios si existiesen y del
perfil de efectos secundarios que pueda tolerar.
- Mantener dosis eficaz al menos 4-6 semanas. Al cabo de ese
tiempo, en caso de no respuesta y tras revisar el diagnóstico se
puede probar con un antidepresivo de diferente mecanismo de
acción.
Antidepresivos Dosis Habitual Efectos
Selectivos (mg/día) Secundarios
Fluoxetina 20-60 Gastrointestinales,
inquietud, insomnio
Paroxetina 20-60 Gastrointestinales,
inquietud
Sertralina 50-300 Gastrointestinales,
inquietud, insomnio
Fluvoxamina 50-200 Gastrointestinales,
inquietud
Citalopram 20-60 Gastrointestinales,
inquietud
Venlafaxina 75-225 Gastrointestinales,
inquietud, HTA,
insomnio
Mirtazapina 15-30 Sedación, aumento
de peso,
hipotensión
Reboxetina 4-12 Inquietud,
insomnio, sequedad
de boca
Antidepresivos
Heterocíclicos
Imipramina 75-300 Hipotensión,
sequedad de boca
Amitriptilina 75-300 Hipotensión,
sequedad de boca,
sedación
109
Clorimipramina 75-300 Hipotensión,
sequedad de boca,
sedación
Nortriptilina 50-150 Hipotensión
Maprotilina 75-225 Hipotensión,
sedación,
convulsiones
Mianserina 90-120 Hipotensión,
sedación
Características de las principales Benzodiazepinas:

Vida media (h) Uso principal
Alprazolam 10-12 Ansiedad, pánico
Bromacepam 10-20 Ansiedad
Clonacepam 20-40 Epilepsia, pánico
Cloracepato 1-3 Ansiedad
Diacepam 14-100 Ansiedad, epilepsia
Flunitracepam 15-30 Hipnótico
Loracepam 9-22 Ansiedad
Lormetacepam 9-15 Hipnótico
Midazolam 1-3 Hipnótico, anestesia
Efectos adversos de las Benzodiazepinas:
- Sedación excesiva
- Tolerancia. Riesgo de dependencia y abuso
- Síndrome de abstinencia
- Reacciones paradójicas: aumento de ansiedad o desinhibición
- Amnesia anterógrada
- En caso de intoxicación aguda, el margen de seguridad es muy
amplio, excepto si se mezclan con otros depresores del SNC
(alcohol y barbitúricos). Veremos ataxia, disartria, somnolencia y
depresión respiratoria. Antídoto: Flumazenilo: 0,3-0,6 mg en
perfusión lenta hasta 2 mg o la recuperación.
Características de los Neurolépticos

Neurolépti Dosis PA S E. Ex E. AC. HipoTA
cos Típicos
Haloperidol 5 +++ + +++ + +
110
Pimocide 2 +++ + +++ + +
Clorpromaci 100 + ++ ++ +++ +++
na +
Tioridacina 125 ++ ++ ++ +++ ++
+
Levomepro 125 + ++ ++ +++ +++
macina +
Neurolépti
co Atípicos
Clozapina 100 + ++ + +++ +++
Olanzapina 5 +++ ++ + ++ ++
Risperidona 2 +++ + + + ++
Quetiapina 200- + ++ + + ++
800
Zisapridona ¿? ++ ++ + + +
PA: Potencia Antipiscótica. S: Sedación. E.Ex: Efectos Extrapiramidales.
E.AC: Efectos anticolinérgicos, HipoTA: Hipo Tensión Arterial
111
ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
Ritmo Sinusal
· P (+) II y (-) aVR
· PQ constante (3 - 5 mm)
· FC: 60 - 100 lpm
· Intervalo PP (RR) constante
· Morfología de P constante en cada derivación
Ritmo del Seno Coronario: PQ < 3 mm y P (-) II, III, aVF
ECG Normal
- PQ: 3 - 5 mm
- QRS: menor de 2,5 mm
- QT: menor de 10 mm
- Onda P:
· Duración y Altura menor de 2,5 mm
· Siempre (+): I, II, V5, V6.
· Siempre (-): aVR.
· II < 2 mm. Redondeada o ligeramente puntiaguda
· Bifásica o (-): III, aVL
- Onda Q: Ancho < 1 mm.
- Onda R:
· Máximo 25 mm. (PC) y 15 mm. (MM)
· Mínimo 5 mm ³ 2 derivaciones bipolares
- Segmento ST:
· Isoeléctrico
· Desv. < 1 mm o > 1 mm si incluye al punto J.
- Onda T:
· (+): I, II, V3 a V6.
· (-): aVR.
· (-): III, aVF si DEI.
· (-): aVL si DED.
· (-): V1 - V2 en Varones.
· (-): V1 a V4 en Mujeres y Negros.
· (+/-): III, aVF, V1.
- Eje eléctrico:
· Normal: Positivo en I, Positivo en aVF
· Izquierdo: Positivo en I Negativo en aVF
· Derecho: Negativo en I Positivo en aVF
· Opuesto: Negativo en I Negativo en aVF
112
Crecimiento Auricular:
- Crecimiento Aurícula Derecha:
· P pulmonale: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF
· P congénita: (+) aVL
· P pulmonale: (-) aVL
- Crecimiento Aurícula Izquierda:
· P mitrale (Bífida): I Ancho mayor de 2,5 mm y Altura
Normal. Negatividad terminal mayor de 1 mm. de altura en
V1.
Crecimiento Ventricular:
- Crecimiento Ventrículo Izquierdo:
· Derivaciones de los Miembros: R (I) + S (III) mayor de 25
mm. R (I) mayor de 14 mm. R (aVL) mayor de 12 mm. R
(aVF) mayor de 21 mm.
· Derivaciones Precordiales: R (V5) + S (V1) mayor de 35
mm. R (V5) mayor de 26 mm. R (V6) mayor de 18 mm. R
(V6) > R (V5). R más alta + S más profunda mayor de 45
mm.
- Crecimiento Ventrículo Derecho:
· Derivaciones de los Miembros: R alta en aVR. R > S en V1.
S > R en V6
· Derivaciones Precordiales: Criterios Menores. R (V1) > 7
mm. S (V1) < 2 mm.
Sobrecarga Sistólica: Hipertrofia del VI + ST deprimido + T (-)
Sobrecarga Diastólica: Hipertrofia del VI + ST normal + T alta.
Q profundas y estrechas en V5 - V6
Bloqueo de Rama Derecha: (ver V1)
· T de conducción > 0,035 sg.
· QRS > 3 mm. "RSR´"
· S ancha terminal V5, V6
· ST deprimido con T (-)
· Si R´ > 15 mm = HVD + BRD
Bloqueo de Rama Izquierda (ver V6)
· TAV > 0,045 sg.
· QRS ³ 3 mm.
· "QS" en V1 y R en V6
· ST deprimido con T (-)
HemiBloqueo Anterior Izquierdo
113
· Desplazamiento del Eje a la Izquierda
· "qR" (I), "rS" (III ). "RS" (V5, V6 )
· QRS bifásico (II). (S > R en II, III, aVF)
· IAM Anterior
HemiBloqueo Posterior Izquierdo
· Desplazamiento del Eje a la Derecha
· "rS" ( I ), "qR" ( III )
· "rS"(V2) +/-"QS"(V1)
· "q" II, III, aVF
· IAM Inferior
114
RADIOLOGÍA EN URGENCIAS
La solicitud de una prueba radiológica debe basarse en una
sospecha clínica obtenida tras una detallada anamnesis y
exploración. La información clínica que aportemos al radiólogo ha
de ser lo más completa posible (incluyendo el cuadro clínico actual
y los antecedentes personales de interés), pues el tipo de estudio,
la forma de realizarlo y su interpretación pueden variar en función
de los datos suministrados al radiólogo. Es importante conocer la
sensibilidad (S) y especificidad (E) de las diferentes técnicas de
imagen ya que van a determinar el grado de confianza con el que
diagnosticamos o excluimos una determinada patología. Por
último, hay que tener en cuenta la cantidad de radiación a la que
vamos a someter al paciente (por ejemplo, una TC craneal
equivale a realizar unas 115 radiografías de tórax, una TC torácica
a unas 400, y una TC abdómino-pélvica a 500) y el gasto sanitario
que generan los estudios complementarios.
1.- Cráneo
1.1 Enfermedad cerebrovascular: La TC sin contraste sigue
siendo el estudio de elección en pacientes con sospecha de ACV
agudo. En las fases iniciales del infarto isquémico el estudio puede
no evidenciar alteraciones, demostrándose la lesión en controles
posteriores. Presenta, no obstante, una sensibilidad cercana al
100% en la detección de hemorragias intraparenquimatosas,
epidurales, subdurales y una sensibilidad algo menor en las
hemorragias subaracnoideas agudas (S: 90% en las primeras 24h
que se reduce al 66% pasadas 72h). El estudio con RM estaría
indicado en pacientes con lesión en troncoencéfalo y médula,
sospecha de trombosis de los senos durales, o aquellos con
síntomas de ACV isquémico de no más de 6 horas de evolución y
que pudieran beneficiarse de un tratamiento trombolítico. La RM
es también más sensible para la valoración del sangrado
subagudo y crónico.
1.2 Tumores del sistema nervioso central: La evaluación con
técnicas de imagen de las neoplasias intracraneales en urgencias
se ciñe a valorar el desarrollo de complicaciones para lo cual el
estudio TC puede ser suficiente. En el diagnóstico y
caracterización de las neoplasias la RM es superior a la TC aunque
115
en determinadas circunstancias ésta es más útil (p.ej. en las
calcificaciones, las erosiones de base de cráneo).
1.3 Infecciones del sistema nervioso central: La sospecha de
encefalitis es una indicación de RM urgente. El papel del TC es el
de valorar complicaciones secundarias (hidrocefalia...).
2.- Tórax
- La primera exploración a realizar ante la sospecha de patología
torácica es una radiografía de tórax en proyección posteroanterior
que presenta un alto valor predictivo negativo. Resulta suficiente
para detectar la mayoría de las lesiones que suponen un riesgo
vital inminente para el enfermo. Las condensaciones pulmonares,
los traumatismos, el neumotórax, el neumomediastino y las
lesiones diafragmáticas pueden ser correctamente valorados con
este estudio, ayudándose en ocasiones de la proyección lateral u
otras incidencias complementarias.
- La tomografía computarizada es la prueba a solicitar cuando,
bien por la Rx inicial bien por la clínica, se sospeche patología
aórtica (rotura/disección/aneurisma) (S:80-90% y E:90-100%) o
mediastinitis. Además tiene una mayor sensibilidad que la
radiología convencional a la hora de evaluar el parénquima
pulmonar, neumotórax, neumomediastinos, hematomas
mediastínicos y hemorragias pericárdicas, y puede resultar
ventajosa en el diagnóstico de la pared torácica y la ruptura
diafragmática.
- Ante la sospecha de TEP puede realizarse una angio-TC, con una
sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 85-95% a la hora
de valorar trombos en los troncos principales y ramas lobares y
segmentarias, teniendo poca utilidad en las divisiones
subsegmentarias (cuya relevancia clínica es controvertida).
- El papel de la ecografía torácica es muy limitado, reservado para
valorar derrames pleurales y pericárdicos y servir de guía en su
evacuación.
3.- Abdomen
3.1 Perforación intestinal: El neumoperitoneo suele asociarse
a perforación de víscera hueca y ser subsidiario de tratamiento
quirúrgico. La mejor proyección para demostrarlo es la radiografía
PA de tórax tras 5-10 minutos en bipedestación (S:90%). Si el
paciente no tolera la bipedestación se puede sustituir por Rx
116
abdominal en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
(S:76%). Sin embargo el método más sensible para detectar el
aire libre en la cavidad abdominal es la TC (S:98%).
3.2 Obstrucción intestinal: Ante la sospecha de obstrucción
intestinal debe solicitarse una serie oclusiva, que incluya una
radiografía de abdomen en supino, otra en bipedestación y una
radiografía de tórax a ser posible en bipedestación, aunque éstas
sólo son concluyentes en el 50-60% de los casos. La TC es muy
útil ya que puede determinar el nivel exacto de la obstrucción y
también la causa de la misma. Los estudios digestivos con
contraste pueden jugar también un papel en el algoritmo
diagnóstico tanto de las oclusiones altas como en las del intestino
grueso.
3.3 Isquemia intestinal: La TC es un buen método para valorar la
permeabilidad de la arteria mesénterica superior en su tramo
inicial, aunque sigue siendo la angiografía (S:90%) con un doble
fin diagnóstico y terapéutico la prueba gold-standard.
3.4 Vólvulo: La radiografía simple de abdomen es diagnóstica en
el 75% de los casos tanto en vóvulos cecales como de sigma. El
enema de bario puede ayudar a establecer el diagnóstico, jugando
en algunos casos un papel terapéutico.
3.5 Apendicitis: Hasta en un 70% se llega al diagnóstico
clínicamente no requiriendo exploraciones radiológicas; por lo que
la ecografía (S:85% y E:95%) o la TC (S:97% y E:86%) quedan
reservadas para los casos dudosos. La radiología convencional
muestra signos sugerentes sólo en el 10-20% de las ocasiones.
3.6 Diverticulitis: La TC (S:93%) es la modalidad de elección para
evaluar radiológicamente a los pacientes con presunta
diverticulitis. La ecografía es también útil, pero menos rentable
que la TC (S: 85% y E:80). El enema opaco (S:80%) tiene una
capacidad diagnóstica más limitada y algunos autores lo
contraindican en fase aguda por riesgo de perforación .
3.7 Abscesos: La sensibilidad de la radiografía simple de abdomen
para detectar un absceso abdominal es baja y ante la sospecha
clínica está indicada la realización de una ecografía (S:82-93% y
E:91-99%) y/o una TC (S:92% y E:95%), según las condiciones y
hábito constitucional del paciente, localización donde se sospeche
el absceso, etc...
117
3.8 Colecistitis: Constituye la principal indicación de ecografía
urgente con una precisión diagnóstica del 95-99%.
3.9 Pancreatitis: El diagnóstico de pancreatitis aguda suele
establecerse por la clínica y la analítica no requiriendo estudios
radiológicos de urgencia. La TC es el método de elección siendo
sus principales indicaciones la duda diagnóstica, la valoración de
la gravedad y la detección de complicaciones. En los pacientes con
pancreatitis aguda está indicada la realización de una ecografía
diferida, con objeto de descartar el origen biliar del proceso, ya
que la valoración pancreática suele ser difícil; y una TC a las 72
horas para cuantificar el grado de necrosis glandular.
3.10 Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda es un diagnóstico
clínico-analítico que no requiere confirmación radiológica. El
principal papel de los estudios de imagen es detectar posibles
complicaciones cuando el cuadro evolucione tórpidamente. La
ecografía suele ser la exploración requerida reservando la TC para
resolver dudas en la ecografía o discrepancia clínico-ecográfica.
3.11 Cólico renal: El primer estudio radiológico a realizar es una
Rx de abdomen para descartar cálculos (un 80% son
radioopacos). Salvo que el dolor sea rebelde al tratamiento,
aparezca fiebre, se desarrolle una insuficiencia renal, o se trate de
un monorreno, no está indicado realizar ningún otra prueba de
urgencias. En esos supuestos la ecografía es la exploración
indicada inicialmente con el objetivo de descartar dilatación del
sistema excretor. Posteriormente se pueden realizar urografías
intravenosas o incluso TC que tiene una mayor sensibilidad y
especificidad (S:97% y E:96%) para detectar litiasis ureteral.
3.12 Patología aórtica: Ante la sospecha de rotura de aneurisma
aórtico está indicada la realización urgente de una TC. La
ecografía demoraría el diagnóstico y no aporta tanta información
diagnóstica como el TC (localización precisa, extensión...).
Las pruebas diagnósticas iniciales más efectivas en caso de
disección aórtica son la TC (S:83-100 y E:87-100) y la ecografía
transesofágica. La TC tiene la ventaja de valorar la aorta en toda
su extensión y el resto de estructuras de la cavidad torácica y
abdominal.
118
4.- Politraumatismo
Antes de proceder a la evaluación radiológica inicial del paciente
politraumatizado, es imperativo estabilizar su situación clínica. Se
debe realizar una continua reevaluación de estos pacientes puesto
que tanto el examen clínico inicial como el radiológico pueden
subestimar la gravedad de las lesiones.
4.1 TCE: La radiografía simple de cráneo prácticamente nunca
demuestra hallazgos significativos en el traumatismo craneal. Los
pacientes en los que se considera poco probable la existencia de
lesión intracraneal deberían permanecer en observación, y los
pacientes de alto riesgo han de someterse a la TC.
La RM se usa menos en los traumatismos agudos porque su
tiempo de exploración es más largo y es difícil de compaginar con
aparatos de monitorización y soporte vital. La imagen que se
obtiene del hueso es de menor calidad y, además es menos
sensible para la hemorragia aguda. La RM aventaja a la TC en la
detección de lesiones no hemorrágicas, y es más sensible para
detectar los sangrados subagudos y crónicos. Además, es de
mayor utilidad para valorar lesiones de la fosa posterior que
pueden quedar enmascaradas en la TC.
Los traumatismos faciales se evalúan en primer lugar con
radiología convencional. La TC está indicada cuando la clínica y las
radiografías sugieren que existe una fractura compleja o
complicaciones. Aunque las lesiones faciales no son en si una
urgencia, se acompañan frecuentemente de lesiones
intracraneales por lo que ambas pueden valorarse conjuntamente
con TC.
4.2 Columna: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la
detección de fracturas en vértebras cervicales frente al 43% de
las Rx, además de poder realizarse más rápidamente y con menor
movilización del enfermo. En el estudio óseo de la región torácica
y lumbar sigue prefiriéndose las radiografías ya que abarcan una
mayor extensión. La TC valora correctamente las fracturas
estables e inestables así como la presencia de fragmentos óseos
intracanal, pero el estudio de la médula y del canal vertebral son
una indicación de RM.
4.3 Torácico: Una radiografía de tórax puede ser suficiente en la
valoración inicial de los traumatismos torácicos. Aunque la TC
119
presenta una mayor sensibilidad y especificidad pudiendo
caracterizar mejor las lesiones sospechadas con la radiología
convencional y detectando patología infravalorada en las
radiografías. La RM podría jugar algún papel en las lesiones
diafragmáticas por su capacidad multiplanar. Las lesiones
traqueobronquiales o esofágicas son mejor evaluadas en estudios
endoscópicos.
4.4 Abdominal: La TC constituye la técnica de elección en el
estudio del traumatismo abdominal, presentando una precisión
diagnóstica próxima al 97%. La ecografía es menos específica y
sensible infravalorando especialmente las lesiones intestinales y
el retroperitoneo, no obstante puede constituir una alternativa en
los traumatismos leves y en la detección de líquido libre
intraperitoneal en la misma sala de urgencias.
5.- Miscelánea
5.1 Fracturas: Las lesiones traumáticas constituyen la indicación
más frecuente de estudio radiológico del esqueleto. En la mayoría
de los casos las radiografías simples son suficientes para
establecer el diagnóstico. Deben obtenerse Rx en al menos dos
proyecciones perpendiculares entre sí (excepto en la pelvis, donde
las proyecciones oblicuas pueden ser útiles), e incluir las
articulaciones adyacentes. Sin embargo, en determinados casos
se requieren técnicas adicionales que proporcionen una
información más precisa como la TC (traumatismos faciales,
pélvicos...) y de la RM ante sospecha de lesión medular.
5.2 Escroto agudo: Constituye una indicación de ecografía-doppler
urgente. Ésta técnica nos va a permitir diferenciar si la causa del
escroto agudo es una orquiepididimitis (aumento de la
vascularización) o una torsión testicular (ausencia de flujo).
5.3 Trombosis venosa profunda: La realización de una eco-doppler
venosa de miembros inferiores (sector femoropoplíteo, pues su
eficacia es muy limitada cuando se sospecha afectación
infrapoplítea) estaría indicada ante una clínica aguda sugestiva
TVP siempre que su confirmación vaya a modificar de forma
inmediata el tratamiento (anticoagulación).
120
PUNCIÓN LUMBAR
Está indicada en sospecha de:
· Meningitis y encefalitis.
· Enfermedades desmielinizantes.
· Síndrome de Guillain-Barrè.
· Encefalomielitis aguda.
· Pseudotumor cerebral.
· Hemorragia subaracnoidea no demostrada por TC.
· Carcinomatosis meníngea
· Otras: inyección fármacos, anestesia con bomba, inyección de
isótopos o contraste), disminución temporal de la presión
intracraneal.
Extracción LCR
Condiciones
· No debe existir ningún indicio de hipertensión intracraneal
(examen fondo ojo, TC craneal, ausencia de focalidad).
· Exclusión radiológica de metástasis óseas.
· Técnica de trabajo estéril.
Técnicas de punción
· Ventricular/suboccipital: Cisterna cerebelo-medular.
· Lumbar: Entre L3 y L4 o L4 y L5, línea que une borde superior
de ambas palas iliacas. Sedestación o decúbito lateral en posición
fetal.
Riesgos
· Punción raíz espinal (dolor, disestesias)
· Síndrome de enclavamiento.
· Hemorragia por punción aórtica.
· Infección.
· Hipotensión post-punción (cefalea, mareo, diplopia...)
Medida de la presión. Se utiliza un manómetro especial adosado
a la aguja de punción y se comprueba la altura de la columna de
LCR. La presión normal en la región lumbar y en decúbito lateral
es de 10-20 cm de agua.
Permeabilidad. Para determinar si existe permeabilidad del
espacio subaracnoideo se pueden utilizar dos maniobras:
· Queckenstedt: la compresión de una o las dos yugulares
provoca un aumento brusco de la presión intracraneal e
intraespinal, con lo que se produce un incremento de la altura de
121
la columna de líquido. Al dejar de comprimir, disminuye la altura
de la columna. En caso de permeabilidad del espacio
subaracnoideo, tanto el ascenso como el descenso se producen
con rapidez. En caso de bloqueo parcial, tales variaciones son
más lentas y faltan del todo si hay bloqueo total.
· Compresión abdominal: son comprimidas las venas abdominales
en las que desembocan las intrarraquídeas y se consigue el
mismo efecto que con la anterior.
Diagnóstico diferencial
Presión Aspecto Células Proteínas Glucosa
Normal 8-20 Claro <5 15-45 >60%
cm mm3 mg% capilar
M. Bacteriana Alta Turbio >1000 100- Muy
PMN 1000 baja
M. Vírica N/Alta Claro <300 40-100 Normal
Linfos
M. Tuberculosa Alta Opalesc 50- 60-700 Baja
300
Linfos
M. Fúngica Alta Opalesc 50- 100-700 Baja
300
Linfos
Carcinomatosis Alta Variable 20- 60-200 Baja
300
Lf/Tum
H. Subaracnoi Alta Hemátic sangre 50-1000 Normal
Guillain Barrè Normal Claro <5 50-1000 Normal
E. Múltiple Normal Claro 5-20 < 80 Normal
Linfos
122
Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN
Pauta de Anticoagulación con Heparina Sódica IV
- Dosis de carga: 5.000 UI bolo iv.
- Dosis de mantenimiento: 25.000 UI. Heparina Na 1% + 250 ml.
Suero Glucosado 5% (1 ml.= 100 UI) a 10 ml./h. [o bien 500 mg
en 500 cc]
- Control de Anticoagulación: Realizar TTPA a las 6 h. de la
perfusión y modificar según pauta. Nivel óptimo de
anticoagulación: TTPA entre 50 - 75 segundos.
TTPA Bolo extra Pausa Ritmo Repetir
perf. coa
< 40 3.000 NO +1 6 horas
40 - 49 NO NO + 0,5 6 horas
50 - 75 NO NO NO 12 horas
76 - 85 NO NO - 0,5 12 horas
86-100 NO 30 -1 6 horas
-150 NO 60 - 1,5 6 horas
>150 NO 60 -3 6 horas
Nitratos Intravenosos
· Indicados si HTA, Insuficiencia Cardiaca Congestiva o dolor
persistente.
· 50 mg. en 500 ml de Suero Glucosado al 5%. Iniciar a 3-6
ml/h. (10 mcg/min) y aumentar dosis progresivamente (10
mcg/min) hasta control o efectos secundarios. Máximo 120 ml/h.
(200 mcg/min).
· Puede provocar hipotensión, taquicardia o efecto vagal.
Fibrinolíticos
· Anticoagular y antiagregar antes y después de los fibrinolíticos
¿?
Alteplasa:
· Régimen de 90 minutos (pacientes dentro de las 6 primeras h):
15 mg en bolo + 50 mg en infusión durante 30´+ 35 mg en 60´
· Régimen de 3 h (pacientes entre las 6-12 primeras h): 10 mg
en bolo + 50 mg en infusión durante 1h + dosis 10 mg en 30´
(hasta máximo 100 mg)
123
Reteplasa:
· Doble bolo de 10 U separados 30´
rtPA
· 0,9 mg/kg. El 10% en bolo y 90% a pasar en una hora
Estreptokinasa:
· Preparación: 1.5 mill. UI/250 ml G 5% (6.000 UI/ml). Dosis de
ataque: 250.000 UI en 30 min. Dosis de mantenimiento: 25.000
UI/min.
124
NOMBRES COMERCIALES RECOMENDADOS
Acetilacetilato de Lisina Inyesprin amp 900, 1800 mg
Aciclovir Zovirax comp 200, 800 mg, suspensión
forte 5 ml/400 mg, vial 250 mg, crema,
pomada oftálmica
Ácido Acetil salicílico Adiro comp 100, 300 mg
Ácido Aminocaproico Caprofides Hemostático
Ácido Tranexámico Amchafibrin 500
Adenosina Adenocor amp 2 ml con 6 mg
Alopurinol Zyloric comp 100, 300 mg
Alprazolam Trankimazin Retard comp 0,5, 1, 2, 3
mg
Alteplasa Actlyse vial 20, 50 mg
Amikacina Biclin vial 500
Aminofilina Eufilina amp. 10 ml con 193,2 mg.
Amiodarona Trangorex comp 200 mg, amp. 150 mg.
Amitriptilina Tryptizol comp 10, 25, 50 mg
Ampicilina Britapen caps 500 mg, comp 1g, jarabe
10 ml/25 mg, vial 500 mg
Anistreplasa Iminase
Anticuerpos Antidigoxina Digiatalis Antidot BM
Atenolol Tenormin comp 50, 100 mg
Bretilio Bretilate amp 500 mg
Bromacepam Lexatin comps 1,5, 3 mg
Bromocriptina Parlodel comp 5 mg
Buprenorfina Buprex comp 0,2 mg, amp 0,3-0,6
mg/ml
Captopril Capoten tabl. 25 mg.
Carbamazepina Tegretol 200, 400 mg
Cefazidima Fortam 500, 1000 y 2000 mg
Cefotaxima Primafen comp 250, 1000 y 2000 mg,
vial 1 g im
Ceftriaxona Rocefalin viales de 250, 500, 1000 y
2000 mg
Cisteína (N-Acetil) Fluimucil oral, oral forte, antídoto, amp
Citalopram Seropram 20 mg
Citicolina Somazina gotas 100 mg e inyectable
200, 500, 1000 mg
125
Clopidogrel Plavix, Iscover
Clormetiazol Distraneurine cápsulas
Clonazepan Rivotril comp 0,5, 2 mg, gotas 2,5
mg/ml (1gota=0,1mg), amp 1mg
Cloranfenicol Normafenicol amp
Clorimipramina Anafranil comp 25, 75 mg
Clorpromazina Largactil
Clordiazepato dipotásico Tranxilium comp 5, 10, 15, 50 y viales
de 20,50, 100 mg
Cloxacilina Orbenin amp 500, 1000 mg
Clozapina Leponex
Codeína Codeisan comp 30 mg
Dantrolene Dantrium
Deferoxamina Desferin
Dexametasona Fortecortin comp 1 mg, amp 4 mg
Dextropropoxifeno Deprancol comp 150 mg
Diazepam Valium comp 5 - 10 mg, amp 10 mg
Diclofenaco Voltaren comp 50 mg, retard 75,
100mg, amp 100 mg
Diltiazem Masdil comp 60, 300 mg, retard 120 mg
y amp 25 mg
Dobutamina Dobutrex amp. 250 mg
Doxiciclina Vibracina caps 400 mg, susp 5
ml/50mg, vibravenosa amp 100 mg
Edetato Dicobalto Kelocyanor
Enalapril Enalapril EFG comp 5, 20 mg
Enoxaparina (HBPM) Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 mg
Eritromicina Pantomicina
Estreptoquinasa Estreptokinasa, amp 250000 UI
Fenitoína Fenitoína Rubio amp 5 ml (250 mg)
Fenobarbital Luminar
Fentanilo Fentanest amp 0,15 mg (3 ml)
Durogesic parche 25, 50, 75
Flecainida Apocard comp 100 mg, amp 150 mg
Fluconazol Diflucan caps, susp, amp
Flumazenilo Anexate amp 5, 10 ml a 0,1 mg/ml
Flunitracepam Rohipnol
Fluoxetina Prozac comp 20 mg
126
Furosemida Seguril comp 40 mg, amp 250 mg
Fluvoxamina Dumirox 50, 100 mg
Haloperidol Haloperidol comp 10 mg, gotas (2
mg/ml)
Hioscina, Bromuro de Buscapina gragea 10 mg, supositorio 10
mg, amp 5 ml con 20 mg
Ibuprofeno Neobrufen comp 400,600
Imipramina Imipramina grag 10, 25, 50, cáps 75,
150
Indometacina Inacid cáps 25 mg
Insulina Rápida Actrapid Hm vial 10 ml con 40 UI
Isoprenalina/IsoroterenolAleudrina amp. 1 cc con 0,2 mg.
Ipratropio, Bromuro de Atrovent sol, inh.
Ketorolaco Toradol comp 10 mg, amp 30 mg
Labetalol Trandate amp. 100 mg
Lactitol Oponaf sobres 10 g
Lactulosa Duphalac sobres 10 g, sol (15 ml/10g)
Levomepromacina Sinogan
Lidocaína Lidocaína Braun
Loracepam Orfidal comp 1mg
Maprotilina Ludiomil comp 25, 75 mg
Magnesio, Sulfato de Sulmetin amp 10 ml 15% con 1.500 mg
Meperidina Dolantina, amp 100 mg
Metadona Metasedín comp 5 mg, amp 10 mg/ml
Metimazol Nolotil caps 575 mg, amp 2000 mg
Metoclopramida Primperan amp. 10 mg. ¿?
Metoprolol Seloken comp, retard 100, 200 mg
Mianserina Lantanon comp 10, 30 mg
Midazolam Dormicum amp 3 ml con 15 mg
Mirtazapina Rexer 15, 30 mg
Morfina lenta MST continus comp 5, 10, 15, 30, 60,
100, 200 mg (preparados)
Cloruro Mórfico amp 10, 20 mg
Morfina rápida Sevredol comp 10, 20 mg
Naloxona Naloxone amp 1 ml con 0,4 mg/ml
Naproxeno Naprosyn cáps 250, comps 500-1000
Neostigmina Prostigmine amp 0,5 mg
Nifedipino Adalat cáps. 10 mg.
127
Nitroglicerina sublingual Cafinitrina comp. 0,4 mg, Spray
Nitroglicerina Solinitrina amp 5, 50 mg
intravenosa
Nitroprusiato Nitroprussiat
Norfloxacino Baccidal comp 400 mg
Olanzapina Zyprexa 2,5, 5, 10 mg, Velotap
Omeprazol Omeprazol EFG
Paracetamol Efferalgan comp 1gr
Paromomicina Humatin
Paroxetina Seroxat 20 mg
Penicilina G sódica Penilevel cáps 600000 UI, sobres 250
mg, amp 600000, 1000000, 2000000,
5000000, 10000000 UI
Penicilina (Bencil): Unicilina
Pentoxifilina Hemovas comp 400, 600 mg
Petidina Dolantina
Piracetam Nootropil comp 800 mg, sol 800 mg,
amp 3g
Piridoxina Benadon comp 300 mg, amp 300 mg
Prednisolona, 6-Metil Urbason amp 40, 250 mg
Procainamida Biocoryl
Propacetamol Pro-Efferalgan 2g
Propafenona Rytmonorm comp 150, 300 mg, amp 70
mg
Propanolol Sumial comp 10, 40 mg, amp 5 cc con 5
mg
Ranitidina Zantac comp 150, 300 mg, amp
5ml(50mg)
Quetiapina Seroquel
Reteplasa Rapilysin vial 10 U
Salbutamol Ventolin amp 0,5 mg, aerosol
Sertralina Bestirán 50, 100 mg
Simvastatina Pantok comp 10, 20, 40 mg
Sulpiride Dogmatil cáps 50, sol 100 ml (500mg)
amp 100 mg
Sumatriptan Imigran comp 6, 20, 50 mg
Terbutalina Terbasmin 5, 7,5 mg
Thiopental Thiopental amp 500 mg
128
Tiamina Benerva amp 100 mg
Tiaprida Tiaprizal comp 100 mg, amp 2ml
(100mg)
Ticlopidina Tiklid comp
Tioridazina Meleril
Tobramicina Tobradistin jeringa 50, 100 mg
Tramadol Adolonta cáps 50, Retard 100, 150 mg,
amp 100 mg
Trifusal Disgren comp
Urapidil Elgadil 50
Valproico Depakine sol 2ml=400 mg, comp 200,
500, Crono 300, 500, amp 400 mg
Vancomicina Diatracin cáps 250, vial 500, 1000 mg
Venlafaxina Vandral 75, 150 mg y Retard
Verapamilo Manidon comp 80, retard 120, 180, HTA
240 mg, amp 5 cc con 5 mg
Zisapridona Zeldox ¿?
Zolpidem Stilnox comp 10
129

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G

APELLIDOS, NOMBRE RESIDENTE DE CAPÍTULO/s

López Fernández, Medicina Familiar y · Disnea Aguda

Pontón Cortina, Hospital Marqués de · Isquemia Arterial

Esta guía está hecha por médicos residentes de toda

*Antes de instaurar el tratamiento antibiótico solicitaremos la

Aumentar la eliminación (Según vía de Depuración)

Hemorragia Conjuntivitis Queratitis Miosis Midriasis

ANEXO. Valoración rápida de la agudeza visual:

NRHV Visión 0.4

Características de las principales Benzodiazepinas:

Características de los Neurolépticos

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