Congreso Ortodoncia 2011;1(1):8-13. CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA EXTERNA MANDIBU- LAR Y LA DIVERGENCIA FACIAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRACTICA PRIVADA "Doctorantio en Educacisin, Maestufa en Docencia e Investigacidn en Estomatologya, Especialidad en Ortodoncia UNMSM Contacto: tveuba@hotmail com RESUMEN El estudio tiene como propésito comelacionar la morfologia extema mandibular con la divergencia facial, para lo cual se evaluaron 32 radiografias cefalométricas de sujetos no tratados ortodéncicamente entre 10y 16 aiios, de edad, que acuden a un consultorio dental de Lima Norte. Todas las radiografias fueron digitalizadas usando un protocolo construfdo para este fin a través de fotografias obtenidas con una cémara digital Nikon Coolpix P100 yllevadas a escala real con el programa informatio Autocad 2009 en el cual se midieron las variables y se realiz6 la validacién del protocolo, con la contrastacién de 128 medidas lineales. RESULTADOS: Existe una correlacién positiva significativa entre la divergencia facial y el Angulo gonial (t=0.493 p < 0.001), cotrelacién negativa entre la divergencia facial y el drea de escotadura mandibular (= 0.417), existe diferencias en la divergencia facial en pacientes con escotadura antegonial profunda y Ilana (p < 0.005) CONCLUSION: La morfologia mandibular explica levemente la variabilidad del patrén de divergencia facial de las personas. El 4ngulo gonial es la variable que esté cotrelacionada a un nivel de signi ficancia estadistica con la divergencia facial. La divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda. El sistema de digitalizaci6n de imagenes propuesto es altamente confiable Palabras Clave: Escotadura antegonial, escotadura posterior de rama mandibular, éngulo gonial, morfologia mandibular ABSTRACT The study aims to correlate the extemal mandibular morphology with facial divergence, for that purpose 32 cephalometric radiographs of orthodontically untreated subjects between 10 and 16 years old, attending a dental clinic in North Lima were evaluated . All radiographs were digitalized using a protocol made for this, purpose through photographs taken with a Nikon Coolpix P100 digital camera and performed to scale 1-1 with the software Autocad 2009 in which we measured the variables and performed the validation of this proto- col, with the testing of 128 linear measurements RESULTS: A significant positive correlation between divergence and facial gonial angle (r= 0.493 p <0.001) negative correlation between divergence facial and mandibular notch area (r= 0.417), there are differences in facial divergence in antegonial notch of the patients with deep notch level(p <0.005) CONCLUSION: mandibular morphologyvariability explains slighty divergent pattem of facial people. The go- nial angle is the variable that is correlated to a level of statistical significance withfacial difference. Facial di- vergence is greater in people with profoundant gonial notch. The imaging system proposed is highly reliable. Key Words: Antegonial notch, posterior notch ramus, gonial angle mandibular morphology. TT| a INTRODUCCION El andlisis de las condiciones morfolégicas de los se- res humanos, tiene especial importancia, en situacio- nes de clasificacién, diagndstico! o de identificacién 59 ‘el estudio de la forma facial debido al crecimien- to y desarrollo de esta estructura tienen implicancia directa en la planificacién del tratamiento ortopédico ylo ottodéncico * y al momento de establecer el pro- néstico del mismo *® La relacién angular entre la base de créneo yel borde extemo mandibular inferior, es una medida represen- tativa de la divergencia facial®”, bastante simple y de facil identificacién en un trazado cefalométiico. El aspecto morfolégico facial total estd determinado por la influencia de diferentes estructuras, la estruc- tura craneal, del tercio medio y del tercio inferior’ siendo en esta tiltima el comportamiento de la mandi- bula un factor importante de andlisis. Un aspecto muy estudiado esté referido al tamaiio en sf de esta estruc- tura, € incluso se han construido tablas respecto de promedios de acuerdo a edad, sexo®, tipo poblacional, ete. Bjork ® hizo una valoracién respecto del punto de implantacién mandibular en relaci6n a Ia base del, crdneo, que definfa una posicién sagital mandibular en funcién del éngulo de la Silla (NSAX) La mandfbula se ha dividido desde un punto de vis- ta anatémico en cuerpo y rama", y se ha utilizado al Angulo gonial como parémetio de flexién mandibular La rotacién intramatricial que tiene la mandibula de- termina estados de protrusion o retrusidn en relacién a la base del créneo, en un sentido antero posterior y en tn sentido vertical, diferentes condiciones de divergencia facial. §” El cdlculo del comportamien- to durante el crecimiento, de la flexién mandibular a sido sujeta de varios estudios*74° llegando a in- tentos de tratar de simular el crecimiento mandibu- lar, como la propuesta de prediccién arquial de cre- cimiento mandibular'™. La rotacién mandibular se da por la infiuencia del crecimiento de la estructuras vecinas®”®”, pero también por cambios a nivel mor foldgico de Ia propia mandibula, y esto esté ligado a dos fenémenos fisiolégicos que son Ia aposicin y reabsorci6n, el borde posterior e inferior de la mandi- ula han sido identificados como zonas reabsorcién 6sea y zona gonial como lugar de aposicién ésea, ello determina caracteristicas de flexién mandibular dife- rente para cada una de las personast, y esta flexién puede ser analizada morfoldgicamente utilizando al Angulo gonial”, y las caracteristicas de la escotadura antegonial y de la escotadura de rama mandibular!™> El comportamiento diferentes de las estructuras dseas, que componen el macizo craneofacial estén ligados siguiendo los principios de las contrapartes de En- low’, que en conjunto refiejan el biotipo final de una persona Se han encontrado algunos hallazgos que indican que las escotadura antegoniales profundas estén asociadas a patrones verticales!"*"),e incluso se ha propues- to a posibilidad de usarlo como elemento predictor de crecimiento del individuo™®, saber de antemano como va a ser el comportamiento de desarrollo de las estructuras faciales, le permite al clinico establecer propuestas de tratamiento adecuados para cada caso en particular. Ya que durante el tratamiento ortopédi- co ylo ortodéntico, existen diferencias en las respues- tas cuando se aplican a personas de diferente biotipo facial e incluso el prondstico depende de la situacién de severidad de la divergencia facial™ Las caracteristicas mandibulares pueden estar asocia- das al crecimiento general de la cara, es por ello que se pretende correlacionar la morfologfa extema man- dibular con la divergencia facial, buscando establecer un algoritmo matemético que permita explicar la di- vergencia facial en base de algunos predictores MATERIALES Y METODOS Se seleccionaron 32 radiografias, en un muestreo no probabilistico por conveniencia y saturacién, entre 10 a 16 aiios (11 hombres y 21 mujeres) las cuales per- tenecian a sujetos no tratados ortopédica ni ortodén- cicamente, se separaron los sujetos que presentaban evidente asimetria y aquellas radiografias con dife- rencias marcadas en el borde extemno mandibular de- techo ¢ izquierdo. En las placas radiogréficas se hizo una marca que pueda servir de referencia al momento del escalado y suprimir Ia distorsién fotogrdfica (si- _guiendo los principios de la fotogramettia) Las radiografias fueron digitalizadas usando una cé- mara digital fotogréfica Nikon Coolpix P100 de 26X de zoom y 10.3 megapixels ubicada a un metro de un negatoscopio conteniendo Ia radiografia cefalomeétri- ca y que se encontrara paralela al lente de la cémara, esta tiltima ubicada en un tipode con nivel para el control de Iinea de enfoque paralela respecto al piso y perpendicular a la placa radiogrifica, las fotografias| Pe fueron tomadas en condiciones de escasa iluminacién yen modo Macro Las imagenes fueron llevadas al programa de edicion fotografia Photoshop CS¢ para la edicién de brillo, contraste recorte y mejora de enfoque de la imagen con el filtro “enfoque” la imagen obtenida se traslada al Autocad 2009 donde se leva a tamaiio real (esca- lado de imagen) y cotreccién de la distorsién foto- gréfica Figura O1 y luego se procede a la medicién de las variables(acotado de las variables), Figura 02. Se midieron el éngulo formado por el plano SN y Plano tangente borde inferior mandibular (divergencia fa- cial), la distancia entre el plano tangente borde infe- rior mandibular y el punto de mayor profundidad del, antegonio (profundidad antegonial), el area delimita- da por el plano tangente al borde inferior mandibular yl borde del antegonio (érea de la escotadura ante- gonial), la distancia entre el plano tangente al borde posterior mandibular y el punto de mayor profundidad de la escotadura de rama mandibular (profundidad de escotadura de rama), el drea delimitada por el plano tangente al borde posterior mandibular y el borde de Ia escotadura antegonial (rea de escotadura de rama) Figura Ol. Y cuatro medidas lineales que correspon- den a los extremos de la placa radiogréfica para la validacién del sistema de digitalizacién propuesto. El procesamiento de los datos se realiz6 en una com- putadora HP Pavillion Tx 2000 con Windows 7, me- diante el software SPSS versin 18 donde se reali- zaron los célculos de estadistica descriptiva (Media Aritmética, Desviacién Esténdat), para las medidas de cortelacién se usd el Coeficiente de Pearson, un andlisis de Regresién multiple, Prueba T de Student y para la validacién del sistema de digitalizacién de Y imdgenes se us¢ el Coeficiente de Corelacién Intra- clase. RESULTADOS Las edades de los sujetos oscilaron entre los 10a 16 afios (promedio 13, SD=1.78), Ia edad promedio del chister de antegonio Ilano es de 12.53 afios y del ante- gonio profundo es de 13.41 afios, se usd como criterio Ia profundidad de antegonio de 2.6 como punto de corte entre grupos La divergencia facial de la muestra tuvo una media de 3734? SD 59, la profundidad del antegonio una media de 2.4mm SD de 0.9, yla profundidad dela es- cotadura antegonial una media de 2.64 mm SD de 0.4. Tabla I La divergencia facial esta comrelacionado con el angu- lo gonial con un ratio de Pearson 1=0.49, yen una co- relacién inversa con el area de Ia escotadura de rama 0.417, siendo ambas correlaciones estadisticamen- te significativas, no tuvo correlacién estad{sticamente significativa con la profundidad de antegonio y con la profundidad de la escotadura antegonial Tabla II La ecuacién formada por la variables predictoras (én- gulo gonial, profundidad de antegonio y profundidad de Ia escotadura de rama) fue capaz de predecir el 36.4% de la variabilidad de la divergencia facial, em- pleéndose un andlisis de regresién miltiple R2=0 364 Tabla III La media de la divergencia facial en pacientes con antegonio Ilano fue de 33.98°, SD= 49 y en pacien- tes con antegonio profundo fue de 4029, SD=521 siendo estas estadisticamente significativas diferentes a p<0.005, Tabla IV El sistema de digitalizacién de imagenes es altamente valido con un Coeficiente de Correlacién Intraclase igual a1 a p<0.005| CS a . TABLAI ESTADISTICA DESCRIPTIVA DE LAS VARIABLES VARIABLES m Media ‘Desv Stand. Divergencia facial 3 37,34 596 Prof. Antegonio 24 0,90 Area Antegonio 63,97 30,69 Prof. Escotadura de rama 32 2,64 0,71 Area Escotadura de rama 63,8 20,10 Angulo gonial 124,65 5,67 TABLAIL MATRIZ DE CORRELACIONES Eagulo Prof. de ‘Erea de Prof de ‘Brea de gonial antegonio —antegonio.-—-Escotadura-—-Escotadura derama de rama Divergencia 0455 0,264 0,198 0,258 “0417 facial “Sig. Gilateraly 0,004 0,145 0.278 0,155 001s | TABLA I Predictibilidad del angulo gonial, profundidad de antegonio y la profundidad de escotadura antegonial respecto dela divergencia facial Modelo R Reuadado Reuadrado Error estandar ajustado de estimacién ‘Angulo gonial, profundidad 0.604 0,364 0,296 495 de antegonio y profundidad de escotadura antegonial TABLAIV Comparacion de la divergencia facial en pacientes con antegonio profunde y ano Cluster de a Meda Desv tip t Sig(bilateral) antegonio Divergencia Antegonio 5 33,98 499 “3485 0,002 facial ano Antegonio 7 40,29 5,22 3,495 0,002 profundo FF Um Pe TT 0 DISCUSION Se analizé la morfologia mandibular, a través de me- dicién del éngulo gonial, profundidad de escotadura antegonial y de escotadura de rama mandibular, rea de escotadura antegonial y rea de escotadura de rama mandibular; cotrelacionando dichas medidas con la divergencia facial, representado por el angulo NSGo- PlanTag Mand. Encontréndose que el valor promedio de la muestra de éngulo gonial fue de 124.6% mien tras que en la muestra de Jarabak"* tuvo una media de 130, probablemente debido a que los sujetos de estudio tenfan normoclusién y el objetivo del trabajo era construir un patrén cefalométtico. Schudy* encontré una correlacién entre la divergen- cia facial y el éngulo gonial de r= 0.6, valor similar al encontrado por nosotros. de un r=0.49, que son las variables que en nuestra pesquisa tuvieron mayor fuerza de correlacién, Jarabak"* al correlacionar el Angulo gonial con la razén de altura facial posterior y Ia altura facial anterior encontré un r=-0.53, esta rela- cidn es negativa dado que la medida que representa la divergencia facial es la altura facial anterior y esta se encuentra en el denominador de la proporcién usada por Jarabak Zhang y cols el 2006 en China compararon algunas caracteristicas craneofaciales de 18 pacientes no tra- tados Clase II y escotadura antegonial profunda con 17 pacientes no tratados Clase II y escotadura ante- gonial Ilana. No encontraron diferencias respecto al ANB, peto en os pacientes con escotadura profun- da las mandibulas presentaban cuerpos mandibulares cortos, un plano mandibular aumentado, una altura facial anteroinferior aumentada, un tamafio de rama menor y un mayor éngulo gonial. Las medidas verti- cales en pacientes con escotaduras antegoniales pro- fundas aparecen aumentadas, pero no tienen una im- plicancia respecto a la discrepancia horizontal entre los maxilares, concordando con nuestros resultados donde nuestras medida de divergencia facial esté au- mentado en pacientes con antegonio profundo, 40.29° frente a los 33.98° de los que tienen antegonio Ilano, Jo que también concuerda con lo encontrado por Wit y Zhang® el 2001 en China donde al evaluar el grado de correlacién entre la morfologia craneofacial y la profundidad de la escotadura antegonial mandibular en 42 pacientes (21 con una escotadura antegonial llana y 21 con una escotadura antegonial profunda) Encontraron que las mediciones angulares de SN- GoGn, S- ArGo, FH -GoMe, y ANS -Xi - Pm fueron, significativamente mayores en el grupo con escotadu- 1a antegonial profunda A similares conclusiones llegé Lambrechts ycols™ en 1996, en Sudéfrica donde al evaluar $0 sujetos (40.con escotadura antegonial profunda y 40 con escotaduras antegonial Ilana). Los sujetos con muescas poco pro- fundas demostraron més caracteristicas morfolégicas asociadas con patrones de crecimiento horizontal de Ta mandibula que los sujetos con escotaduras antego- niales profundas, y sus mandibulas estaban situados més protrusivamente Baydas y cols™ el 2004, en Turquia, realizaron una investigacién que buscaba establecer diferencias en Ia morfologia maxilar y mandibular en grupos de di- ferente grado de resalte dentario. Usaron una muestra de 180 radiografias laterales de craneo de sujetos en- tre 13 a 15 afios (140 nifios y 40 nifias). Encontrando diferencias significativas en el ancho de rama man- dibular, longitud efectiva mandibular y longitud de cuerpo mandibular. No encontraron diferencias entre Ia profundidad de la escotadura antegonial y de dngu- lo gonial entre varones y mujeres. Salem y cols el 2003, realizaron una investigacién con el propésito de determinar si determinados rasgos métricos de la escotadura antegonial estén asociados con determinados patrones de crecimiento de la man- dibula y con la curva de Spee. Usaron 30 radiografias Iaterales cefalométricas de pacientes seleccionados al azat no tratados, muestra parecida a la nuestra en nti- mero y en los criterios de selecci6n, en los cuales se midié Ia escotadura antegonial y algunas medidas sa- gitales y la curva de Spee en modelos de estudio. En- contraron una correlacién positiva entre la escotadura antegonial yla altura facial anteroinferior (r=0,87 , P <0,001) ; una correlacién negativa entre el érea de la escotadura antegonial y la longitud del cuerpo mandi- bular (¢=-0.9, p< 0,001) y relacién negativa entre la curva de Spee yl area de la escotadura antegonial (r = -0,85 , P< 0,002). Los resultados indican que una mayor escotadura antegonial estd asociado a una ten- dencia de crecimiento vertical mandibular; nuestros ratios de correlacién son mucho menores que los de Salem, pero concordamos en que el drea de la esco- tadura de rama mandibular tiene correlacién inversa con las medidas verticales, Al realizar un andlisis de regresién teniendo como variables predictoras al angulo gonial, profundidadee © a de antegonio y al profundidad de escotadura de rama pueden explicar el 36.4% de la variabilidad de Ia va- triable divergencia facial, lo que indicarva que existen ottos elementos que también intervienen sobre la apa riencia fenotipica que presenta un individuo, es por ello que Bjork y Skieller”” encontraron mayor capa- cidad predictiva al considerar algunos elementos pre- dictivos mds llegando a explicar hasta un 61% de la vatiabilidad de la rotacién mandibular En este trabajo y en algunos de esta linea de investi- gacién se afirma que cualitativamente las mandibulas de sujetos que poseen escotaduras antegoniales pro- fundas presentan medidas de divergencia facial au- mentadas. CONCLUSIONES En la muestra estudiada la morfologia extema mandi- bular explica levemente Ia variabilidad del patron de divergencia facial de las personas. El éngulo gonial es la vatiable que esta cottelacionada a un nivel de significancia estadistica con la divergencia facial. La cantidad de divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda y esta tiltima po- dria ser usado como un indicador clinico de andlisis de divergencia facial. El sistema de digitalizacién de imégenes propuesto es altamente confiable. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1+ Wang MK, Buschang PH, Beluents R, Mandibular rotation and remodeling changes during eatly childhood. Angle Orthod. 2009:790):271-275. 2+ Oettlé AC, Pretorius £, Steyin M. Geometric morphometric analysis of mandibular ramus flexuwe. Am J Phys Anthropol 2005; 128:623-629. 3+ Rosas A, Bastir M. 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