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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
GENERALIDADES
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
PRESION TRANSPULM0NAR
DISTENSIBILIDAD PULMONAR
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
La variabilidad en la distensibilidad
pulmonar condiciona el movimiento del
volumen de aire que entra y que sale de
los pulmones.
1. Volumen
Corriente:
el volumen
de aire inspirado
y espirado
en cada
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
VENTILACION ALVEOLAR
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
PRINCIPIOS DE LA VENTILACION-PERFUSION
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Hipoventilación
• Limitación en la difusión
• Alteración en la ventilación-perfusión
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
GENERALIDADES
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Fundamentos de la Ventilación Mecánica
DETERMINANTES DE LA VENTILACION
VIA AEREA
Una gran proporción de pacientes críticamente enfermos que se
encuentran en unidades de cuidados intensivos requieren soporte
mecánico ventilatorio. El paciente pediátrico cuenta con algunas
características en la vía aérea que lo hacen diferente al paciente
adulto. Por ejemplo la parte más estrecha de la vía aérea en el niño
no es la glotis como en el adulto, sino que se encuentra en la región
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DISTENSIBILIDAD
La distensibilidad se define como aquellos cambios en el volumen
por cambios en la unidad de presión expansible
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TABLA 1
RESISTENCIA
Para que el aire fluya a los pulmones se requiere un gradiente de
presión para sobrepasar la resistencia no elástica de los pulmones.
Así pues la resistencia se define como el gradiente de presión
requerido para generar un flujo dado de gas a través de un sistema,
en este caso de las vías aéreas pulmonares. Incrementos en la
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CONSTANTE DE TIEMPO
La interacción entre la resistencia y la distensibilidad de las diferentes
regiones pulmonares determina la distribución de la ventilación
dentro de los pulmones. El producto de la resistencia y la
distensibilidad de un compartimento pulmonar dado define la
constante de tiempo compartamental
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TRABAJO RESPIRATORIO
La distensibilidad y la resistencia también condicionan el trabajo
respiratorio, el cual procede de dos factores determinantes:
FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria en pacientes pediátricos varía dependiendo
la edad, por ejemplo el paciente adolescente presenta una frecuencia
respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto, mientras que el
recién nacido es normal que tenga 30 a 40 respiraciones por minuto,
inclusive el paciente pequeño incrementa la frecuencia respiratoria
más que el volumen corriente para compensar las demandas
respiratorias
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tiempo para abrir el 95% de los alvéolos. Mientras más corta sea la
constante de tiempo, más rápido la presión proximal de la vía aérea y
la alveolar llegarán a igualarse. Por tanto es conveniente tomar en
cuenta la constante de tiempo para determinar el tiempo inspiratorio
y el espiratorio del ciclo respiratorio.
VOLUMEN CORRIENTE
El volumen corriente que maneja el paciente pediátrico es menor que
el del adulto. El volumen entregado por el ventilador se distribuye al
paciente my al circuito del ventilador de acuerdo a la distensibilidad
individual, siendo el volumen corriente normal de 10 a 15ml/kg de
peso (VER GRAFICA)
FLUJO INSPIRATORIO
El control de la entrega del volumen corriente por el ventilador se
realiza a través de un patrón de flujo inspiratorio, que puede ser
constante, sinusoidal, acelerada o bien desacelerada. El aporte del
flujo es variable dependiendo de la edad, así en pacientes pequeños
el flujo es de 2.0 l/min, mientras que en pacientes mayores el flujo
inspiratorio es de 25 a 30 l/min. El flujo inspiratorio es el parámetro
más importante para alcanzar un soporte ventilatorio óptimo cuando
el paciente tiene un esfuerzo respiratorio espontáneo (Ver figura 12).
PRESION INSPIRATORIA
La distensibilidad pulmonar es la principal determinante de la presión
requerida, sin embargo la resistencia al flujo es la mayor
determinante de la presión inspiratoria del ventilador. La
distensibilidad del sistema respiratorio total está determinada por la
distensibilidad individual de los pulmones y por la de la pared
torácica. La distensibilidad pulmonar del paciente pediátrico es menor
que la del adulto. Se requiere una presión positiva para mantener un
flujo inspiratorio y volumen corriente. El tiempo inspiratorio y el
tamaño de la cánula influyen en la presión inspiratoria en pacientes
pediátricos. No existe un rango específico, pero se considera que
una presión inspiratoria mayor de 60 cm H2O aumenta el riesgo de
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ASISTENCIA A LA VENTILACIÓN
MECANICA
GENERALIDADES
• Falla respiratoria,
• Disfunción cardiovascular,
• Alteraciones neurológicas y
• Alteraciones neuromusculares.
FALLA RESPIRATORIA
La indicación principal para asistencia a la ventilación mecánica es
falla respiratoria. La apnea ó paro respiratorio es una forma extrema
de falla respiratoria y una absoluta indicación de ventilación
mecánica. La falla respiratoria es definida generalmente como la
presencia de oxigenación inadecuada ó ventilación alveolar
inadecuada ó ambos.
DISFUNCION CARDIOVASCULAR
La disfunción cardiovascular moderada a severa es otra indicación.
El sistema respiratorio y cardiovascular actúan simultáneamente
tratando de mantener un adecuado intercambio de gases. La
disfunción cardiovascular da por resultado una pobre reserva
respiratoria lo que resulta en un incremento en el trabajo respiratorio
y finalmente falla respiratoria. El soporte con ventilación mecánica
disminuye el trabajo respiratorio y disminuye las demandas de
oxígeno a través del corazón.
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NEUROLOGICAS Y NEUROMUSCULARES
Este tipo de alteraciones requiere ventilación mecánica por muchas
razones, primero la inadecuada movilización de la caja torácica dá
por resultado hipoventilación e hipercapnea aguda; segundo, hay
pérdida de los reflejos protectores de vías aéreas; tercero, la
ventilación mecánica se instituye deliberadamente para hiperventilar
y ocasionar hipocapnia y alcalosis respiratoria en pacientes con
hipertrensión intracraneana; cuarto, ciertos problemas
neuromusculares como síndrome de Guillán Barré, mielitis trasversa,
botulismo e ingestión de drogas puede resultar en disminución de la
ventilación debido a debilidad neuromuscular y dar por consecuencia
hipoventilación e hipercarbia. Se instituye la ventilación mecánica
hasta que el paciente se recupere de su problema primario. También
es instituida en varios desórdenes neuromuscuulares crónicos como
distrofia neuromuscular, sección del cordón espinal ó para soporte
prolongado en casa.
MISCELANEO
Niños con desnutrición crónica y con falla para crecer a pesar de
adecuada ingesta caloríca. La ventilación mecánica en estos
pacientes puede disminuir el trabajo respiratorio y entonces el niño
alcanzar un adecuado crecimiento.
ABSOLUTAS
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Hipoventilación inminente
• Incremento de PaCO2
• Capacidad vital menor de 15ml/kg
• Espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6
RELATIVAS
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VENTILACION CONTROLADA
Ventilación mandatoria controlada
ó más comunmente denominada
“controlada”, es una moda donde
todas las respiraciones son
disparadas, limitadas y cicladas por
el ventilador
(la máquina
lleva a cabo
todo el
trabajo).
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Contraindicaciones:
• Necesidad de parámetros elevados
Ventajas:
• El paciente requiere menos sedación
• Evita la alcalosis respiratoria
• Previene la atrofia de los musculos respiratorios
• Disminuye la presión media intratorácica
• Si el paciente deja de respirar el ventilador dispara
automáticamente
Desventajas:
• Puede causar hipoventilación y retención de CO2
• Aumenta el trabajo respiratorio
*Los ventiladores cuentan con una sensibilidad, que es la presión
negativa que es generada por el ventilador para emitir los disparos,
entre mayor sea la sensibilidad mayor tiene que ser el esfuerzo que
genere el paciente para que emita los disparos (Ver figura 14).
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Ventajas:
• Volumen entregado constante
• Distención por presión elevada
Desventajas:
• Capaz de generar presiones muy altas
• Aumenta el riesgo de baritruma
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Ventajas:
• Evita distención por presión excesiva
• Disminuye el riesgo de barotrauma
Desventajas:
• Volumen entregado variable
• No existe indicación de cambios en resistencias ó distensibilidad
Complicaciones:
• Barotrauma (enfisema intersticial, neumomediastino, neumotórax,
enfisema subcutáneo, retroneumoperitoneo y neumoperitoneo).
• Reducción del gasto cardíaco, especialmente en situaciones de
hipovolemia.
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Indicaciones:
• Pacientes con grave alteración del parénquima pulmonar que
cursa con hipoxemia refractaria a FiO2
mayor de 60%.
• Generalmente pacientes con daño
pulmonar agudo.
PATOLOGIAS ESPECIFICAS
Enfermedades obstructivas: tiempo espiratorio prolongado, evitar
tiempo inspiratorio prolongado.
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TABLA 2
PARAMETROS INICIALES DEL VENTILADOR
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COMPLICACIONES DE LA VENTILACION
MECANICA
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TABLA 3
LESIONES TRAQUEALES MAS FRECUENTES EN PACIENTES
ASISTIDOS A LA VENTILACIÓN
LESIONES TRAQUEALES
• Edema e inflamación
• Ulceración e inflamación de la mucosa traqueal
• Formación de granuloma
• Hemorragia submucosa
• Necrosis
• Destrucción de cartílago
• Ruptura y laceración traqueal
• Dilatación traqueal
• Taqueomalacia
• Fístula traqueoesofágica
• Fístula traqueoarterial
• Daño epitelial
• Metaplasia escamosa del epitelio traqueal
• Reducción del aclaramiento ciliar
• Colonización bacteriana
• Traqueitis seudomembranosa
• Misceláneos
Traqueobronquitis
Irritación de la carina
Complicaciones de succión
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GENERALIDADES
Existen diversas causas por las que pudiera fracasar el retiro del
apoyo ventilatorio, entre ellas la más frecuente es la falla
neuromuscular. Las causas nauromusculares son diversas
pudiéndose combinar unas con otras.
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TABLA 4
CAUSAS DE FALLA DE MUSCULOS RESPIRATORIOS
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• Falla renal
• Endocrinopatía
• Alteraciones inducidas por drogas
• Atrofia muscular difusa
• Fatiga de los musculos respiratorias
INCREMENTO EN CARGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS
• Incremento en los requerimientos ventilatorios
Incremento en la producción de CO2
Incremento en el espacio muerto
Incremento inapropiado del la ventilación
• Incremento en el trabajo ventilatorio
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TABLA 5
PASOS A SEGUIR EN PACIENTES CON DIFICULTAD PARA EL
DESTETE AL VENTILADOR
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Cálculo matemático:
PMVA = (TI x ciclado) / 60 x (PIP-PPFE) + PPFE
TI: Tiempo inspiratorio
PIP: Presión inspíratoria pico (cmH20)
PPFE: Presión positiva al final de la espiración (cmH20)
El índice de oxigenación(IO) es un índice que representa la
cantidad de soporte ventilatorio que el paciente recibe y la
oxigenación sanguínea obtenida, es utilizado como un predictor muy
sensible de pronóstico ya que toma en cuenta la presión media de
las vías aéreas para su cálculo, además es utilizado como criterio
para someter a nuevas formas de terapia(ECMO), para el cálculo se
toma en cuenta la PMVA, la FiO2 y la oxemia posductal,
expresándose su resultado en porcentaje, dicho índice puede ser
utilizado en cualquier patología que lleve a falla respiratoria.
INDICE DE OXIGENACION (IO):
Mayor de 15% traduce compromiso respiratorio severo
Entre 20 y 40 predice una mortalidad del 50%
Mayor al 40% revela una Mortalidad del 80%(criterio para ECMO).
(Clin Ped North Am 1987;34:39-46).
En la Universidad de Michigan utilizan el Indice de oxigenación
como un criterio para someter a ECMO cuando en 3 de 5
gasometrias arteriales posductales su valor es mayor a 40, ya que
estos pacientes tienen un riesgo de morir arriba del 80% cuando son
manejados solo con ventilación mecánica convencional.(4)
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( J Pediatr 1987;111:423-31).
Años más tarde en l994, en Melbourne Australia el Dr. Norden
modifica el Indice Ventilatorio(IV) establecido por Bohn, ya que al
someter el Indice Ventilatorio en un grupo de pacientes con hernia
diafragmática, no resultó ser un predictor exacto de muerte.
El índice de ventilación modificado(IVM), revela el grado de
ventilación y ha sido utilizado como un predictor de mortalidad en
pacientes con hernia diafragmatica. Se calcula como sigue: presión
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♦ INDICE DE KIRBY
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INTERPRETACION DE LA GASOMETRIA
SANGUINEA.
EVALUACION SISTEMATICA.
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ESTADO ACIDO-BASE
TABLA 6
CLASIFICACION DEL ESTADO ACIDO-BASE
1. EVALUACIÓN DEL pH
Significancia Clínica.
El pH reportado en una gasometría arterial, como dato único, es el
mejor índice del estado ácido-base global en el cuerpo. Este es el
reflejo de la interacción global de todos los ácidos, bases,
amortiguadores y mecanismos compensadores. Por lo anterior
resulta el punto lógico de inicio en la evaluación del estado ácido
base.
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TABLA 7
GRADOS DE ALTERACION DEL ESTADO ACIDO BASE
2. EVALUACION DE LA PaCO2
Clasificación de la PaCO2
Debido a que la función pulmonar determina con mayor importancia
el estado ácido base minuto a minuto, resulta lógico analizar la
PaCO2 una vez evaluado el pH. La PaCO2 como único indicador, es
el más importante en el control respiratorio del estado ácido base
(Ver tabla 8).
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TABLA 8
CLASIFICACION DE LA PaCO2
3. EVALUACION METABOLICA
Clasificación Metabólica.
La PaCO2 es un indicador simple, específico y real de las
alteraciones ácido base respiratorias. No existe un índice único en
las alteraciones ácido base de origen metabólico que cumpla
totalmente con esta descripción. Aunque por años diferentes índices
han sido sugeridos, los dos más común mente usados son el exceso
de base (EB) y el bicarbonato plasmático (HCO3). Ninguno de los dos
está exento de limitaciones. Recomendamos que solo uno de estos
índices sea usado para clasificar la alteración ácido base con el fin
de evitar confusiones.
TABLA 9
CLASIFICACION DEL ESTADO ACIDO-BASE
4. EVALUACIÓN DE LA COMPENSACIÓN.
TABLA 10
EVALUACION Y CLASIFICACION DE LA COMPENSACION
ACIDO-BASE
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FIGURA 22
7.45
pH 7.40 A C
7.35
acidosis
Compen-
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sación
B
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FIGURA 23
B
alcalosis compensación
7.45
pH 7.40 C
A
7.35
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TABLA 11
GRADO DE COMPENSACION
ESTADO DE LA OXIGENACION.
Normalidad.
Idealmente los valores considerados como normales deben ser a
nivel del mar y respirando aire ambiente (Ver tabla 12)
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TABLA 12
VALORES NORMALES DE PaO2 A NIVEL DEL MAR
TABLA 13
VALORES NORMALES DE LA PaO2 EN EL RECIEN NACIDO
HIPOXIA POTENCIAL
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FUNCIÓN PULMONAR.
TABLA 15
INDICES RESPIRATORIOS
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TABLA 14
DISFUNCION PULMONAR POR INDICE PaO2/FiO2
INDICES PULMONARES
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