INFLUENCIA DE LA MUSICOTERAPIA EN EL BIENESTAR INTEGRAL DEL PACIENTE CON CUIDADOS PALIATIVOS (Revisin de artculos publicados)

M Salom Arricibita Antoanzas Medicina General. Pamplona

RESUMEN Los artculos revisados, muestran que la musicoterapia puede tener efectos beneficiosos sobre la ansiedad, el dolor, el estado de nimo y la calidad de vida en cualquier etapa del proceso de enfermedad y en especial en la enfermedad terminal. Adems, la msica tiene efectos positivos sobre la frecuencia cardiaca, respiratoria y presin arterial. No obstante, no se realizan muchas investigaciones sobre el tema o bien, estas son de muestras pequeas de poblacin. La mayora de ellos son ensayos cualitativos y muchos ensayos, presentan un sesgo elevado, por lo que los resultados, pueden ser orientadores pero han de interpretarse con precaucin dado que en muchos de ellos no se da la evidencia cientfica, aunque se intuyan los beneficios en cuanto a alivio de sntomas, escasez de efectos adversos, rentabilidad y satisfaccin de los pacientes y sus familiares. PALABRAS CLAVE Musicoterapia, musicoterapeuta, medicina paliativa, holismo, medicina complementaria, enfermedad terminal, efectos adversos.

ABSTRACT The articles reviewed show that music therapy may have beneficial effects on anxiety, pain, mood and quality of life at any stage of the disease and especially in terminal illness. In addition, music has positive effects on heart rate, breathing and blood pressure. However, not done much research on the subject or, these are small samples of people. Most of them are qualitative assays and many trials are biased high, so that results can be counselors but must interpreted with caution since many of them not given evidence, though, suggests benefits in terms of relief of symptoms, lack of adverse effects, cost effectiveness and satisfaction of patients and their families.

KEY WORDS Music therapy, music therapist, palliative medicine, holism, complementary medicine, terminal illness, adverse effects.

METODO Se ha realizado una revisin narrativa sobre la msica como terapia complementaria en la enfermedad terminal. Para ello, se ha hecho una bsqueda automatizada en MedlinePlus, Biblioteca Cochrane, PubMed, Embase y Google Acadmico, as como en diversas pginas web sobre musicoterapia a las que se accedi con el buscador de Google: www.lamusicoterpaia.com; www.musicoterapianorte.com.ar; www.musicoterapiaonline.com; www.musictherapy.org ; todas ellas como fuente para buscar tambin artculos o referencias de publicaciones de musicoterapeutas actuales. Se han buscado as mismo tesis como fuentes primarias en las referencias de los artculos encontrados. Los descriptores utilizados fueron: cuidados paliativos, musicoterapia, musicoterapeuta, msica y dolor oncolgico, enfermos terminales, hospicios, arteterapia, medicina complementaria y combinaciones de los mismos entre s. Se buscaron principalmente publicaciones posteriores al 2006. Se excluyeron publicaciones en alemn, rabe y chino. Se incluyeron, publicaciones en ingls, espaol, francs y portugus.

INTRODUCCIN La msica es tan antigua como el ser humano. Desde siempre, los seres humanos tenemos como rasgo caracterstico y distintivo de otras especies, la capacidad de percibir, responder y crear msica. La msica enraza lo personal, con lo social y lo cultural. En todas las culturas, desde tiempos inmemoriales, las madres cantan canciones de cuna a sus bebs para que duerman y en casi todas las sociedades y culturas, se ha comparti-

do histricamente la creencia en el poder intrnseco de la msica para curar. El valor teraputico de la msica no reside en el contenido intelectual, sino en su contenido emocional. Es tambin realidad histrica de todas las liturgias y religiones, el papel de la msica en los ritos y cultos por su capacidad de despertar el sentimiento de lo sublime. No obstante, el musicoterapeuta y vicepresidente de la Asociacin Argentina de Musicoterapia (A.S.A.M) Gabriel Fabin Federico, [1] advierte que No existe una cancin que por s sola pueda curar una enfermedad. La musicoterapia es una especialidad que utiliza la msica y los parmetros musicales como herramienta de un proceso teraputico en un contexto de comunicacin no verbal. Tal y como reza la definicin de la Federacin Mundial de Musicoterapia, la Musicoterapia es la utilizacin de la msica y/o de sus elementos (sonido, ritmo, meloda y armona) por un musicoterapeuta calificado, con un paciente o grupo, en un proceso destinado a facilitar y promover comunicacin, aprendizaje, movilizacin, expresin, organizacin u otros objetivos teraputicos relevantes, a fin de asistir a las necesidades fsicas, psquicas, sociales y cognitivas. [2] [3] La musicoterapia es una disciplina joven, enmarcada dentro de las ciencias de la conducta. En 1942 se cre el primer Instituto de Musicoterapia en Estocolmo (Suecia) y en 1954 Thayer Gaston es nombrado director del departamento de Musicoterapia de la Universidad de Kansas (USA), crendose el primer ttulo universitario en este campo [4]. All, Gaston estableci los principios generales en los que se basa la musicoterapia: - El establecimiento o recuperacin de las relaciones interpersonales. - El logro de la autoestima a travs de la autorrealizacin personal - La utilizacin del ritmo para proporcionar energa y organizar. Benezon fundamenta la musicoterapia en el principio ISO (igual en griego), trmino que designa el sonido o conjunto de fenmenos sonoros internos que nos caracteriza y nos individualiza. [2] Por ejemplo la msica igual al estado de nimo del paciente (ISO individual) estimula ms rpidamente sus reacciones, o la msica que no significa nada para quien la escucha, no produce respuestas emocionales (ISO grupal, tnico o cultural). Y existe un ISO universal que define a todos los seres humanos independiente mente de sus contextos sociales, culturales o individuales que es el referido al latido cardiaco, los sonidos de la respiracin o incluso la voz de la madre en el tero. Basado en estos principios y en la fisiologa de la audicin y las distintas zonas cerebrales que intervienen para integrar los elementos musicales [4] [5], se establecen distintas terapias generales (Fig.1) - Ritmoterapia: Audicin sensorial (ritmo) percibida a nivel bulbar donde se producen reacciones fsicas. - Meloterapia: Audicin cuyo mensaje (meloda) es afectivo y se localiza en el diencfalo, lugar de las emociones. - Armonoterapia: La audicin armnica es ms intelectual. Requiere participacin de la corteza, es ms compleja, ms evolucionada e implica mayor actividad psquica y mental. Estas consideraciones bsicas han ido evolucionando con los aos, conforme han ido creciendo las distintas reas de aplicacin de la musicoterapia (fig. 2) como arte, ciencia y proceso interpersonal. As, se reconocen en la actualidad cinco modelos de

musicoterapia [6]: Nordoff-Robins, GIM, conductista, Benezon y analtico que tienen aplicaciones en campos diferentes (ver tabla 1). De cualquier modo, se trata de aportar tratamientos complementarios a la medicina tradicional, no de sustituir sta por otros tratamientos. [2] No son una alternativa sino que su finalidad es proporcionar apoyo psicolgico, emocional y espiritual para ayudar al control de los sntomas. (fig. 3) Son tratamientos integrados, con estudios realizados y bases cientficas respetables (Ej. musicoterapia, acupuntura) Los tratamientos alternativos, en cambio, son modalidades que ofrecen una opcin diferente a los tratamientos para el cncer y otras afecciones, pero la base cientfica que respalda su eficacia es dbil o inexistente. [7] As pues, conviene aclarar los trminos complementario y alternativo para que no se preste a confusin. Los tratamientos complementarios, como la musicoterapia, son tambin llamados medicina psicosomtica u holstica. El holismo es la teora que propone que el conjunto es mayor que la suma de sus componentes. Cuando se aplica a la medicina, al individuo se le considera en conjunto, en lugar de reducir la persona a partes funcionales. Este trmino puede aplicarse tambin a la medicina paliativa, en que los profesionales, ofrece apoyo psicolgico, social y espiritual, adems de tratar los sntomas fsicos. La ausencia de efectos adversos (Callahan), el bienestar que reportan estos tratamientos y el largo tiempo de consulta que precisan en comparacin con los tiempos de consulta mdica habituales, hacen que los pacientes con enfermedades graves, se decanten cada vez ms por los tratamientos complementarios, lo cual implica un compromiso serio de aplicacin y de investigacin para que esa complementariedad con los tratamientos ortodoxos sea real y eficaz. En ese sentido, habr que insistir en la formacin de los profesionales que aplican estos tratamientos. En la revista Nursing se public un estudio descriptivo transversal sobre la formacin recibida por el personal de enfermera del hospital Duran I Reynals de L Hospitalet en terapias complementarias [8]. El estudio tuvo lugar entre diciembre de 2008 y mayo de 2010 en unidades relacionadas con patologas oncolgicas o unidades de soporte de atencin continuada y cuidados paliativos. En dicho estudio, se constat la aplicacin creciente de este tipo de terapias y la demanda de asesoramiento a cerca de ellas por parte de los pacientes. Puso de manifiesto que el 58.5% del personal, haba recibido formacin (master, postgrados, cursos, talleres) y el 41.2% no la haba recibido (27.9% por falta de tiempo, 1.5% por falta de medios, 5.9% por falta de inters en el tema y un 5.9% no se lo haba planteado). Las reas de formacin ms demandadas son las terapias de intervencin mente-cuerpo, entre las que se encuentra la musicoterapia, con un 31.92% seguido de las terapias manuales (masajes) con un 30.12%. Estas terapias, se aplicaron en cualquiera de las fases de enfermedad, predominando las fases iniciales de diagnstico y das posteriores al mismo y tambin las fases terminales. Los principales problemas de aplicacin encontrados, se recogen en la tabla 2. Esta revisin tiene como objetivo, a la luz de estas consideraciones, valorar el estado actual de la aplicacin de la musicoterapia, su utilidad en cuanto a control de sntomas tanto fsicos como psicolgicos, a la mejora del bienestar integral de los pacientes y de las relaciones interpersonales (con su familia, amigos, profesionales que le tratan) y su influencia en las dosis de medicacin necesarias para el control de dichos sntomas.

RESULTADOS Se abordar la intervencin de la musicoterapia desde dos puntos de vista referentes a la terapia holstica de los pacientes: aspectos biolgicos (dolor, sntomas digestivos, disnea, cansancio, apetito, frecuencia cardiaca, inmunolgicos..) y aspectos psicosociales (sntomas neuropsicolgicos, comunicacin, expresin emocional, relaciones interpersonales, espiritualidad, grado de satisfaccin de la terapia, duelo) Segn una encuesta completada por Oneschuk en 2007, los musicoterapeutas de la atencin al final de la vida, trabajan con un amplio rango de poblaciones con muchos tipos de enfermedades, includo el cncer (Hanser 2005; Hilliard 2003; Magill 2001), VIH y SIDA (Lee 1996; Neugebauer 1999) insuficiencia cardiaca congestiva (Dileo 2005c) demencia (Patrick 2005) y trastornos neurodegenerativos (Magee 2004; Scheiby 2005). [9] El objetivo primario de la musicoterapia en este contexto es mejorar la calidad de vida de las personas mediante el alivio de los sntomas, el tratamiento de las necesidades psicolgicas, el ofrecimiento de apoyo y consuelo, la facilitacin de la comunicacin y la satisfaccin de las necesidades espirituales. Adems, los musicoterapeutas ayudan a la familia y los cuidadores con la comunicacin, el duelo y la aeptacin (Dileo 2005b)

1. ASPECTOS BIOLGICOS El dolor, en cualquiera de sus variantes (somtico, neurolgico, visceral) es uno de los sntomas ms frecuentes y temidos en el enfermo de cncer. [10] Su incidencia vara a lo largo de la enfermedad, estando presente en estados iniciales en un 25-50% de los pacientes y hasta en un 80% en estados finales de la enfermedad (Centeno 1996, Cepeda 2008). Tiene un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente y un efecto devastador en el enfermo terminal.[11] Su intensidad, persistencia y grado de afectacin pueden hacer que el paciente lo describa como DOLOR TOTAL, trmino utilizado por primera vez por C. Saunders para explicar que cuando no es aliviado puede convertirse en el centro de la vida de un ser humano porque abarca y afecta a la dimensin fsica, emocional, social y espiritual. Wilson Astudillo lo describe como la punta de un iceberg bajo la que subyacen todos los dems factores. (Fig.4) En este sentido, la msica es una de las herramientas disponibles para el alivio del dolor, fcil de administrar, poco costosa y sin efectos adversos. Pero no como nico tratamiento analgsico sino como tratamiento complementario que busca la liberacin de endorfinas que reducen el umbral doloroso, sobre todo, si se realizan mtodos de musicoterapia distintos, activa, pasiva, mixta y receptiva, con ejercicios de imaginacin guiada y evocacin de sensaciones placenteras. En The Cochrane Library 2008 [12] se revis el uso de la musicoterapia en pacientes oncolgicos intervenidos concluyndose que refirieron menos dolor que los pacientes no expuestos a ella. Cepeda, cree confirmado con el estudio que al menos en el caso del dolor postoperatorio agudo, la msica disminuye las necesidades de analgsicos y la intensidad del dolor. Este, se aliviaba casi en un punto en la escala EVA del 1 al 10 y necesitaban de media, 1mg menos de morfina que los dems dos horas despus de la intervencin y 6mg menos al da siguiente.

La revisin de la Colaboracin Cochrane revis 51 ensayos para comprobar el efecto de la msica en el dolor asociado al cncer o las pruebas diagnsticas, pero esos estudios no eran suficientemente congruentes para concluir si haba significacin estadstica. No obstante existen varios estudios, que han demostado que diversas tcnicas de Musicoterapia han sido efectivas en el tratamiento clnico del dolor oncolgico en cualquier fase: Dileo y Bradt (1999) sostienen que la musicoterapia ha sido demostrada como una intervencin efectiva en una variedad de pacientes oncolgicos y situaciones clnicas mediante mtodos receptivos y activos. Zain (2008) estudi la musicoterapia vibroacstica a travs de los cuencos sonoros tibetanos y el didgeridoo (instrumento de viento de los aborgenes australianos). Los pacientes que recibieron estas tcnicas, informaron de menos intensidad del dolor y menos medicacin para el dolor . En 2010, Schmid y Osterman [13] realizaron una revisin de artculos en la que recogieron que Hoffman P. (1997) y Anderson T. (2006) concluyen en sus estudios cualitativos la influencia positiva de la musicoterapia sobre el dolor crnico. Siedlecki SL (2005 USA) examin los efectos de la musicoterapia en su propia casa y en colaboracin con sus familias, en 60 pacientes de entre 21 y 65 aos con dolor crnico no oncolgico recogiendo en las conclusiones la disminucin de los niveles de dolor. Elena Ortega el al. en 2009 [14] publican el European journal of Education and Psychology una revisin de estudios en la que recogen cmo Standley en 1996, realiz un meta-anlisis donde encontr como resultado general, que las sesiones de musicoterapia eran ms eficaces en pacientes con dolores crnicos que en aquellos con dolores agudos y severos. As mismo recogen tambin cmo Aldrige (2003) realiz una revisin bibliogrfica sobre la musicoterapia en el campo de la oncologa y cita datos de trabajos procedentes de Australia, Canad, China, Europa, Israel, Japn, Nueva Zelanda y Reino Unido. En ella destaca que la musicoterapia en oncologa, parte de la aceptacin de que el cncer no slo implica dolores crnicos sino tambin serios cambios en la identidad del sujeto, momento en el que la persona necesita de sus recursos fsicos y psicolgicos, encontrando en la musicoterapia una herramienta til para potenciar estos recursos. En este mismo trabajo, se cita la revisin realizada por Pothoulaki et al. en 2006 donde se encuentran evidencias empricas para afirmar que la intervencin con musicoterapia en pacientes oncolgicos, produce efectos beneficiosos en conjunto, pero el nmero de estudios existentes, no es suficiente para mantener dicha informacin. Dado que los estudios existentes de tipo cuantitativo, muchas veces por motivos ticos, son escasos en el campo de la medicina paliativa, quienes investigan sobre la influencia positiva de la musicoterapia en los cuidados paliativos se basan en que la fisiologa del dolor es comn a cualquier patologa (mediadores, factores de disminucin del umbral, estrs psicolgico...). As, ponen sus esperanzas en resultados de estudios mejor planteados en pacientes sometidos a pruebas diagnsticas o en postoperatorios. Una revisin sistemtica Cochrane de 2011 [15] sobre el uso de la msica en pacientes con cardiopata coronaria (Bradt 2009) y con asistencia respiratoria mecnica (Bradt 2009b) dieron resultados consistentes sobre las respuestas fisiolgicas en estos pacientes y en pacientes con cncer.

Sen H. et al. [16] del departamento de anestesia y reanimacin del hospital militar Haydarpasa y academia militar Glhane de Estambul, publicaron en 2010 los efectos beneficiosos de la musicoterapia en el dolor postoperatorio de 70 pacientes de entre 25 y 35 aos divididos en dos grupos teniendo en cuenta las variables de edad, peso, altura, tipo de intervencin y duracin de la anestesia. Tenan similares caractersticas en cuanto a gusto por la msica y nivel de educacin musical. Los pacientes del grupo 1 escucharon la msica que les gustaba, durante una hora, despus de la intervencin. Los del grupo 2 no escucharon msica en ese periodo. El nivel de dolor fue medido mediante EVA (de 0 a 10). Como resultado, el grupo 1 refiri un menor nivel de dolor y menor consumo de Tramadol y Diclofenaco que el grupo 2. (Tabla 3) Segn se cita en la revisin de Bradt J. y Dileo C. recogida en la Biblioteca Cochrane plus 2010, [9] varios estudios de investigacin sobre el uso de la msica en la atencin al final de la vida, han presentado resultados positivos, por ejemplo, se informaron de efectos positivos sobre el dolor, y sobre sntomas como nuseas o vmitos, ansiedad, depresin, estado de nimo y sentido de bienestar en un meta-anlisis que combin estudios realizados en enfermos terminales de cncer y pacientes con SIDA (Dileo 2005c). Sin embargo, no se evalu a los pacientes terminales como grupo separado, se evalu a pacientes con un diagnstico de enfermedad avanzada tratados con intencin paliativa y con una esperanza de vida de menos de dos aos (Hancock 2007). No se impusieron restricciones con respecto a la edad, el sexo o el origen tnico. Dos estudios (Horne-Thompson 2008; Nguyen 2003) examinaron el efecto de la musicoterapia sobre el dolor en pacientes de hospicio. Su estimacin agrupada no indic pruebas slidas del efecto de la musicoterapia. Lee 2005 compar los efectos de la terapia con msica en vivo con los efectos de escuchar msica pregrabada sobre el dolor informado por el paciente mediante escala del 1 al 10 (EVA) y concluy que la terapia de msica en vivo basada en el principio de ISO fue ms efectiva en el alivio del dolor que el uso de msica pregrabada. Horne-Thompson y Grocke en 2008 investigaron los efectos de la musicoterapia en otros sntomas presentes en pacientes al final de la vida. Se pidi a los participantes que tasaran la gravedad de sus sntomas mediante el Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) con escala de 0 a 10 para cada sntoma. Los autores informaron que la musicoterapia fue efectiva en la reduccin del cansancio y la somnolencia, pero no mejor las naseas, el apetito y la disnea. Nguyen en 2003, encontr una diferencia estadsticamente significativa entre los niveles de malestar (medido con EVA) despus de la intervencin entre los pacientes de un hospicio que recibieron atencin estndar y musicoterapia y los que recibieron slo atencin estndar. Hillard en 2003, incluy el estado fsico medido por la escala de desempeo paliativo (PPS) pero no encontr ninguna diferencia estadsticamente significativa entre el grupo de musicoterapia y el de atencin estndar. Sin embargo existe el antecedente de un estudio de Ezzone et al (1998) en el que se se estudiaron dos grupos de pacientes sometidos a quimioterapia [17]. Se incluyeron 17 en el grupo control (con frmacos antiemticos) y otros 17 en el grupo experimental (frmacos antiemticos y musicoterapia (notas graves a bajo volumen, movimientos de olas, o instrumentos graves como el contrabajo, o el violonchelo) durante las 48h de altas dosis de ciclofosfamida). Se enontraron diferencias significativas de puntuaciones del grupo medidas con EVA, para las nuseas, vmitos y el nmero de episodios, que

eran menores en el grupo experimental. Zain (2008) afirma que la musicoterapia vibroacstica con cuencos tibetanos sonoros, se trabaja el movimiento peristltico del intestino grueso que mejora el estreimiento. Segn publica Hilliard R. en Digitalis en su nmero de Abril de 2008, [18] Otros estudios, principalmente cualitativos y de anlisis retrospectivos, realizados entre 1995 y 2004 en residencias de enfermos terminales y cuidados paliativos, han encontrado resultados significativos en variables como el dolor, cansancio, ansiedad y energa (Longfield 1995); Dolor, estado de nimo y ansiedad (Gallagher 2001); dolor,bienestar fsico y relajacin (Krout 2001); Espiritualidad (Wlodarczyk 2003); Calidad de vida (Hilliard 2003) y tiempo y duracin del tratamiento (Hilliard 2004). (Tabla 4) Los estudios de Hatem et al, 2006; Vale 2006; Bien et al 2005; Voss et al. 2004 recogidos en la revisin publicada en 2010 por Hidemi N. y Galheigo S.M. hablan de la msica como facilitador de la analgesia [19]. Ikonomidou, Rehnstrom y Naesh 2004, hablan de que la msica acta sobre el sistema nervioso autnomo ayudando a apagar el dolor y aliviar la tensin y el estrs, lo cual lleva a reducir el consumo de analgsicos. La msica acta como un estmulo que compite con el dolor haciendo que la persona desve su atencin, ayudando a modular el estmulo doloroso (Todres 2006). Bernardi, Porta y Juego en 2006 estudiaron los cambios cardiovasculares, cerebrovasculares y respiratorios inducidos por diferentes tipos de msica y encontraron que la msica de tempo lento produce un efecto relajante, reduce la frecuencia cardiaca y respiratoria y la tensin arterial, mientras que la msica de tempo rpido, produce activacin simptica ocasionando aumento de la tensin, frecuencia cardiaca y respiratoria. Segn Sacks (2007) las personas con trastornos neurolgicos corticales o subcorticales en cualquier fase de la enfermedad responden especfica e intensamente a la msica lo que puede tener un potencial teraputico y paliativo enorme. Con respecto a los cuidados paliativos peditricos, Doralina L. et al, publicaron en 2006 un artculo en la Revista de las Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica, en el que inciden sobre el difcil control del sntoma doloroso en nios [20]. Refieren en su trabajo, que existen muy pocas intervenciones basadas en la evidencia, enfocadas a la disminucin de los sntomas fsicos y el sufrimiento durante la fase terminal, que refleja la escasez de investigacin sobre este tema. No digamos ya si aadimos las terapias complementarias. Las entrevistas a padres de nios fallecidos de cncer (dicen Doralina et al.) ponen de manifiesto que los nios experimentan un sufrimiento considerable durante el ltimo mes de vida. Menos del 30% de padres entrevistados, mencion que el tratamiento analgsico fuese satisfactorio y slo el 10% de ellos mencionaba que se hubieran controlado las nuseas, vmitos o estreimiento. Otros trabajos (Contro N. et al 2002; Hunt AM 1990) hablan de las dificultades y el ndice de xito limitado en el control del dolor en nios con diversas enfermedades crnicas durante la fase terminal. Todo ello provoca un aumento del sufrimiento en los cuidadores (habitualmente los padres) y las familias que incide tambin en los pacientes como causa y efecto del ya mencionado dolor total. Wolf J, Friebert S y Hilden J. en 2002 concluyen por estos motivos que es necesario incluir intervenciones no farmacolgicas en el tratamiento multimodal (tratamientos que combinan opioides con otros analgsicos, coadyuvantes e intervenciones no farmacolgicas entre las que se encuentra la musicoterapia) (tabla 5) para lograr la

analgesia ptima con el menor nmero de efectos secundarios. Debern individualizarse segn el tipo de sntoma, edad y grado de comprensin del nio. En la tabla 6, se puede observar un resumen de un metanlisis realizado por Cepeda en 2006 y publicado en Cochrane 2008 sobre los efectos de la msica sobre el dolor en general [12]. Existen pocos estudios en los que se implican pacientes al final de la vida, y sobre todo en lo referente a los efectos de la msica sobre el dolor, por lo que teniendo en cuenta el mecanismo comn de la fisiologa del dolor en las diversas patologas, este metanlisis resulta cuando menos, indicador de la necesidad de seguir investigando en este tema.

2. ASPECTOS PSICOSOCIALES Segn se recoge en el artculo de revisin publicado en 2010 de Seki, N.H y Galhego, S.M. el uso de la msica en los cuidados paliativos, la msica proporciona el estmulo a la memoria emocional y puede proporcionar un ambiente seguro para la reanudacin de los sentimientos y recuerdos del pasado, la sensacin de alivio, la finalizacin y la renovacin o la despedida, tan importantes en las ltimas etapas de la vida (Dedalera 1999)[19]. La msica constituye la banda sonora de nuestros das, y hacer una seleccin de aquellas msicas vinculadas a la historia de la persona puede ofrecer una retrospectiva de la vida y puede ayudar a revivir sentimientos y poner en orden vivencias y emociones relacionadas con momentos significativos o cruciales de la vida. Puede facilitar la reunin del significado y propsito de la existencia que toca a su fin (Halstead, Roscoe 2002). Hartley (2001) habla de entrar en la msica como una experiencia de la entrega y la perplejidad, lo que nos permite encontrar el significado, propsito y satisfaccin y es capaz de aliviar la soledad, el dolor y reducir el impacto de la enfermedad aumentando el bienestar y la alegra. Las canciones contienen adems significados en sus letras que pueden ser utilizados para traducir sentimientos y pueden ayudar a reconocer las propias emociones con un modo de expresin ms fcil que el discurso (Halstead, Roscoe 2002) Sigue el artculo afirmando que el cerebro de cada persona procesa lamsica de una manera determinada. Es difcil encontrar reglas universales para ser una msica estimulante o relajante, por ejemplo, est la influencia de la conexin que crea con ella, es decir el universo musical de la persona, sus contextos y culturas, la interaccin social que fomenta (Bergold, Alvim, Cabral 2006) En otro trabajo de revisin de Yaez B. publicado en 2011, se recogen estudios sobre la influencia de la musicoterapia sobre los tres sntomas neuropsicolgicos ms frecuentes del paciente con cncer: el insomnio, la ansiedad y la depresin (Mat et al. 2004). [17] La dificultad para dormir se traduce en fatiga, intolerancia al dolor, alteracin del sistema inmune, irritabilidad y disminucin de nimo. Segn investigaciones de la Universidad de Toronto, la msica, eleva los niveles de melatonina (hormona ligada al sueo). Escuchar msica clsica con sonido de piano, genera una respuesta cerebral que mejora la calidad del sueo. Un estudio de la universidad de Louisville en 20 personas con insomnio expuestas a msica en el momento de iniciar el descanso, se durmieron ms rpidamente, durante periodos ms largos y regresaron al sueo con mayor agilidad despus de una interrupcin del mismo. Para este propsito, los temas han de ser meldicos y lentos.

La ansiedad, otro de los sntomas neuropsicolgicos, aparece en cualquier fase de la enfermedad, tambin en estados avanzados o terminales. La terapia musical, ayuda a reducir la ansiedad y a enfrentarse a los problemas fsicos segn un estudio llevado a cabo en 2008 en el Centro Integral del Cncer de la Universidad de Michigan, tutelado por el profesor O`Callaghan. Similar a este estudio, en 2007, Takahashi realiz una investigacin en pacientes intervenidos de cncer digestivo, a los que se dividi en dos grupos de modo aleatorio: grupo de musicoterapia y grupo control o de terapia habitual. El efecto de la musicoterapia sobre la ansiedad en el grupo que la recibi fue significativo, reducindose los niveles de ansiedad en dicho grupo en mayor medida que en el grupo control. Para ello se utiliz el Inventario de los Rasgos del Estado de Ansiedad (STAI). Trallero Flix en 2008 realiz una investigacin con musicoterapia creativa en 6 pacientes oncolgicos evaluando tambin con STAI los grados de ansiedad. Los pacientes consideraron que el tratamiento les ayud a confrontar sus estados de ansiedad, preocupaciones e inquietud. La depresin surge por una difcil adaptacin del paciente a su situacin de enfermedad y su evolucin. La musicoterapia, segn un estudio de la Universidad de Stanford durante 8 semanas en pacientes de 60 aos, mejora el estado de nimo en relacin a un grupo control similar. No obstante, son se utiliz musicoterapeuta, lo cual posiblemente hubiera mejorado los resultados, aunque esta es una suposicin y no una certeza. El silencio y la no comunicacin verbal, son muchas veces una defensa de los pacientes. Se crea una barrera de comunicacin que inhabilita al paciente para cerrar asuntos importantes y que dificulta al paciente y tambin a la familia la elaboracin del proceso de duelo. La msica como agente relajante, mejora la capacidad de expresin de emociones y preocupaciones, miedos e interrogantes (La hostilidad del paciente oculta expresiones y emociones difciles de exteriorizar [Die Trill, 2006]) La experiencia activa y pasiva de la msica, ayuda directamente al bienestar del paciente y del cuidador principal, e indirectamente tiene efecto relajante y diverge la atencin de los estmulos que provocan el estrs (Gmez Sancho 1998; Magill 2009). Hidemi, N. y Galhego, S.M. en 2010 resaltaron en su revisin afirmaciones como las de Souza de 1998 que sigue vigente, respecto a que la msica ocupa el lugar de la emocin y hace que el cruce entre lo emocional y lo racional mueve un contenido emocional que la comunicacin verbal no es suficiente para manejar.[19] Porque como afirman Bergold, Alvim y Cabral (2006) percibimos la msica como algo ms que mero sonido, ya que causa percepcin visual, actividad sensorial, procesamiento de informacin, de lo abstracto y simblico y expresin de emociones profundas. Por tanto, concluyen Seki y Galhego, la msica es un potencial teraputico de gran alcance, debido a que permite la concesin entre lenguaje y expresin facilitando connotaciones relacionadas con el rea afectivo-emocional en relacin con los significados que los individuos establecen respecto a su contexto y el fenmeno musical adherido a l alcanzando un nuevo nivel de integridad, integracin y plenitud que es tambin salud (Barcellos, Santos 1996). En la revisin de Bradt J. y Dileo C. recogida en la Biblioteca Cochrane plus 2010, respecto a los sntomas psicolgicos [9], dos estudios incluyeron la ansiedad como una medida de resultado sin que fuese estadsticamente significativo, lo mismo que en dos estudios del efecto de la musicoterapia sobre la depresin o la tristeza en enfer-

mos en fase terminal. No encontraron estudios suficientes para valorar el efecto sobre las variables de comunicacin como la expresin verbal o el afecto demostrado por rostro o gestos. Respecto a la calidad de vida, los estudios de Hilliard 2003 y Nguyen 2003 indicaron que la musicoterapia tiene un efecto beneficioso sobre la calidad de vida en los pacientes en la atencin al final de la vida y los resultados fueron coherentes entre los dos estudios. Ambos usaron el Hospice Quality of Life Index-Revised (HQLI-R). Horne-Thompson y Groke (2008) us la Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) para examinar los efectos de la musicoterapia en sntomas como el bienestar (medido en escala del 1 al 10) sin encontrar diferencias significativas entre el grupo de terapia y el grupo control. La agrupacin de los resultados de su estudio con el estudio de Hilliard 2003 y Nguyen 2003 dio lugar a un tamao del efecto moderado pero heterogneo. El HQLI-R es un cuestionario de informacin personal que cuenta con una escala Likert de 0 a 10 con un total de 28 items diseados para pacientes de hospicio con cncer. Consta de tres subescalas: el bienestar funcional con un mximo de 70 puntos, el bienestar psicofisiolgico con un mximo de 130 puntos y el bienestar social y espiritual con un mximo de 80 puntos. Los resultado de dos estudios (Hilliard y Nguyen 2003) sugieren que la musicoterapia tiene un efecto positivo sobre el bienestar psicofisiolgico, el bienestar funcional y el bienestar social y espiritual. Hilliard hall que si bien el estado fsico de los participantes descendi con el transcurso del tiempo, en la escala de desempeo paliativo, sus puntuaciones de calidad de vida aumentaron, mientras que en el grupo estndar descendieron a la par del estado fsico. Hilliard incluy tambin la duracin de la vida como una variable de resultado final. La duracin promedio de vida, en das, para los participantes de la musicoterapia fue de 69,5 das y de 57.8 das en el grupo control. No obstante, se necesitan ms estudios para examinar la repercusin de las intervenciones de la musicoterapia sobre la duracin de la vida. El estudio Wlodarczyck de 2007 consider la espiritualidad como un resultado. Aunque otros dos estudios presentaron resultados en el bienestar social y espiritual en la HQLI-R, esta subescala, no separ el bienestar espiritual del bienestar social y por consiguiente, sus resultados, no podan agruparse con el estudio de Wlodarczyk. Este, inform que la musicoterapia fue significativamente ms efectiva que una visita sin msica para mejorar el bienestar espiritual en pacientes de hospicio. La revisin Cochrane 2010 recoge adems que ninguno de los estudios compar la satisfaccin de los pacientes del grupo experimental con la satisfaccin de los participantes en el grupo control. Un estudio incluy un cuestionario de satisfaccin familiar para los participanates de la musicoterapia. En l, se preguntaba a los participantes si la musicoterapia era beneficiosa para ellos y sus seres queridos. Se obtuvieron las siguientes calificaciones con una escala de 10 puntos: El uso de la musicoterapia en la celebracin del final de la vida es beneficioso para m (M: 9.4) El uso de la musicoterapia en la celebracin del final de la vida es beneficioso para mi ser querido (M: 9.7) Disfruto de la musicoterapia en el mbito hospitalario (M: 9.7) Creo que la musicoterapia con una celebracin del final de la vida me ha dado o me dar un cierre (M:8.9) Creo que la musicoterapia con una celebracin del final de la vida dio o dar un cierre para mis seres queridos (M: 8.6)

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Segn recoge Yaez B. en su publicacin de 2011, existen estudios en los que se concluye que la msica contribuye con efectos beneficiosos para el cuidador ilustrando experiencias vividas y ponindolas en su contexto psicosocial [17]. Todo ello, mediante el uso de la voz como medio de comunicacin, la creacin de grabacin de audios y escuchar msica. Para ellos, la msica es comodidad, alegra alivio de angustia, significado emocional, belleza, esttica y paz (Magill 2009). As mismo en una publicacin de Trallero Flix y Oller Vallejo de 2008, se describe un nuevo mtodo denominado Musicoterapia Autorrealizadora Creativa (MTA) basado en la improvisacin con instrumentos musicales y voz de forma grupal y que se est poniendo en marcha actualmente como experiencia piloto en diversos servicios de oncologa implicando a familiares y cuidadores de pacientes oncolgicos. El propsito de este estudio es examinar los efectos de la msica improvisada del cuidador en colaboracin con su receptor del cuidado y si se ve afectado en positivo el compromiso mutuo de la pareja paciente-cuidador. Todava no hay resultados al respecto. En un artculo original de Sales C.A. et al publicado en 2011, se expuso un estudio cualitativo sobre el cuidado humanizado en el enfermo de cncer y su familia con datos recogidos en entrevistas a siete personas pertenecientes a dos familias de enfermos de cncer, sobre la influencia de la msica en la salud fsica y mental del enfermo terminal y su influencia en la familia.[21] La observacin se realiz entre Mayo y Junio de 2009. Se concluy que la musicoterapia contempla preceptos filosficos y humanitarios de los cuidados paliativos y se puede considerar un recurso complementario en el cuidado de enfermera dado que constituye un recurso de comunicacin y promueve una mejor relacin interpersonal entre el enfermo y su familia. Schmid y Ostermann (2010) respecto a la musicoterapia y los familiares, recogieron las conclusiones de un estudio de Thomas et al. en 2009 en Australia en el que se encontr concluyente que la musicoterapia en los cuidados paliativos puede ayudar a los miembros de la familia en su papel de cuidadores aportando tiempo de calidad con sus seres queridos [13]. As tambien Baker et al. en 2009 afirmaban que los cnyuges cuidadores de personas con demencia y que sufren un deterioro fsico largo y cada vez mayor tensin emocional, se benefician de la musicoterapia en el hogar, aumentando el grado de satisfaccin del cuidador y el compromiso asumido con los cuidados. En la bsqueda de documentacin, no se han encontrado prcticamente datos acerca del abordaje del duelo a travs de la musicoterapia.[17] El trabajo de la msica en el duelo, en el que el cuidador est particularmente vulnerable, debe ser extremadamente delicado segn refiere Ballesteros (2010) ya que implica un alto riesgo de abrir heridas que incluso el propio terapeuta puede no tener cerradas. Faltan estudios en este campo.

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CONCLUSIONES Las intervenciones con msica en pacientes oncolgicos con tratamiento paliativo, pueden tener efectos beneficiosos sobre la ansiedad, el dolor, el estado de nimo, la calidad de vida, la frecuencia cardiaca y respiratoria y la presin arterial. Adems, carecen de efectos adversos sobre los pacientes. Sin embargo se necesitan ms estudios cuantitativos y aleatorios para determinar la evidencia cientfica sobre la efectividad de la musicoterapia como tratamiento complementario. La mayora de los estudios seleccionados no controlaban variables como la edad de los participantes, el sexo, el estado de la enfermedad, lo que hace difcil establecer comparaciones fiables y saber si realmente la musicoterapia ha conseguido los objetivos esperados, ya que estas variables pueden afectar a las respuestas y comportamientos de los sujetos. Por ejemplo: no muestran las mismas actitudes los pacientes que estan en fase terminal que aquellos a los que se les acaba de diagnosticar el cncer o que se someten a una prueba diagnstica. Tampoco se detallaba en muchos de ellos el tipo de terapia realizado o sealaban escasos detalles sobre la seleccin musical realizada con los participantes. Muchas de las muestras eran pequeas y no se indicaba un clculo de significacin estadstica. Muchas veces, en el terreno de la enfermedad terminal, ms que en ninguna otra fase de la enfermedad, la realizacin de estudios, no es posible por motivos ticos (en especial con nios y adolescentes) o porque el tiempo es precioso para los pacientes y sus familias al final de la vida y ocuparse de la investigacin no es una prioridad. Por eso hay muchas lagunas en cuanto a informacin al respecto y queda an mucho camino por recorrer para conseguirlo. Se necesita mayor cantidad de estudios sobre musicoterapia en pacientes terminales adultos pero an ms en pacientes peditricos y adolescentes. Es necesario continuar con la recopiacin de estudios de investigacin cuantificables de los casos tratados con musicoterapia, para poder analizar estadsticamente patrones de repeticin de resultados y evaluar la eficiencia de la tcnica aplicada en concreto. Sera de ayuda, si es que no lo hay, crear un archivo con un formato de protocolo comn para los casos objetivos de investigacin de musicoterapia que est permanentemente accesible en la web para los profesionales (sujeto a la Ley de proteccin de Datos) y permita ser actualizado contnuamente de modo que sirviese de base para futuras investigaciones de los diferentes profesionales de la musicoterapia o los cuidados paliativos. A las dificultades para la realizacin de estudios en este campo hay que aadir las dificultades de aplicacin de las terapias complementarias y en concreto de la musicoterapia: se necesita un profesional formado y acreditado, en el medio hospitalario, por lo general, no hay tiempo, infraestructura ni medios para realizarlas por lo que se aplican con frecuencia en el propio domicilio. No hay una uniformidad a la hora de recoger los datos de estas sesiones por lo que los bancos de datos son incompletos para los estudios. Dado que entre las conclusiones de esta revisin est la posibilidad, sin evidencia cientfica, del beneficio de la musicoterapia en los pacientes, quizs habra que investigar tambin sobre la influencia de los ruidos externos en el medio hospitalario, en las salas de diagnstico o tratamiento, en la generacin de bienestar o de disconfort en los pacientes y su posible asociacin de sonidos a momentos de estrs o de dolor que potencien stos al reproducirse (ruidos de aparatos de radioterapia, resonancia, portazos del personal al entrar o salir ), ya que como todo integral que somos, asociamos los estmulos sonoros a la vivencia positiva o negativa que tengamos en ese momento y eso, sirve de base para circunstancias similares posteriores.

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ANEXO I Figura 1, Tipos de musicoterapia segn la fisiologa de la audicin (Edgar Willems 1989)

MUSICA
RITMO Vida fisiolgica ACCIN RITMOTERAPIA MELODA Vida afectiva SENSIBILIDAD MELOTERAPIA ARMONA Vida mental CONOCIMIENTO ARMONOTERAPIA

Figura 2. reas de aplicacin de la musicoterapia

Figura 3. Objetivos de la musicoterapia en la enfermedad terminal

Objetivos generales Abrir canales de comunicacin Mejorar la calidad de vida del paciente Ayudar a aliviar los sntomas biolgicos, psicolgicos y sociales molestos Fortalecer la autoestima Facilitar la aceptacin de la muerte como un fenmeno normal de la vida Objetivos especficos Aliviar los temores y las ansiedades Fortalecer la conciencia de identidad y autoestima Disminuir la sensacin de aislamiento Facilitar la expresin emocional a travs de la comunicacin no verbal Posibilitar el acceso a los recuerdos para facilitar reflexin sobre la propia vida Favorecer sistemas de comunicacin familiar de sentimientos, abiertos y eficaces

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Figura 4. Componentes del dolor total (Astudillo W. et al.)

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ANEXO II
Tabla 1. Modelos de musicoterapia aceptados internacionalmente
MODELO CREADOR AO PAIS CONDUCTISTA
Basado en las teoras de Skiner y Pavlov 1968 Se desconoce Psiquiatra, psicologa, mtodo cientfico.

NORDOFF-ROBBINS
Dr. Nordoff y prf. Msica Robbins 1959 Inglaterra Psiquiatra, neurologa, educacin, msica

BENEZON (BMT)
Rolando Benezon 1966 Argentina Psiquiatra, psicoterapia, msica, psicoanlisis Nios, adolescentes y adultos

GIM
Helen Bonny 1973-1989 USA Psiquiatra, msica, psicoterapia

ANALTICO
Mary Prestley 1970 Inglaterra Psicoanlisis, teoras psicodinmicas de Freud y Klein Nios, adolescentes y preferentemente adultos Grupal, de parejas y preferentemente individual Verbal y no verbal Explorar la vida interna del paciente y facilitar su desarrollo personal. Facilitar la comunicacin Psicosis leves, problemas pareja, depresin maniaca, histeria, esquizofrenia, personalidad lmite, psicosomticos, fobias. Improvisacin, canto, audicin e interpretacin instrumental Movimiento, relajacin

INFLUENCIA

PACIENTES

Adultos, adolescentes y nios

Adolescentes, jvenes y preferentemente nios

Adolescentes y adultos

TIPO ATENCIN

Grupal y preferentemente individual

Grupal y preferentemente individual.

Individual y grupal

Individual

DILOGO

Verbal y no verbal

Generalmente no verbal

Generalmente NO verbal Producir la apertura de los canales de comunicacin que rehabilitan y recuperan al paciente

Verbal y no verbal Provocar la sinestesia y estados alterados de conciencia

OBJETIVO

Msica como herramienta para modificar comportamientos y desarrollar el lenguaje en nios con retraso mental

Conexin del paciente con s mismo y superar los lmites de funcionamiento y evolucin para expandir su personalidad

APORTES

Modificacin de comportamientos en patologas cerebrales y neuromotrices, desarrollo de lenguaje en nios con retraso mental o sorderas

Autismo, trast. Emocionales, discapacidad intelectual, amnesia, insensibilidad, pasividad, abandono, mutismo, estereotipias, ecolalia, apata, dependencia, inseguridad, prdida de control, incomunicacin y problemas auditivos.

Depresin, psicosis, autismo, afasia, Alzheimer, neurosis obsesiva, enf. terminal o coma.

Adicciones, abuso sexual, desrdenes psiquitricos, postoperatorios, dolor, miedo, discapacidades fsicas, enf. terminales.

TCNICAS MUSICALES

OTRAS TCNICAS

Canto, interpretacin de instrumentos musicales, composicin/improvisacin juegos musicales, audicin Danza, movimiento

Improvisacin

Improvisacin con instrumentos o con voz

Escuchar

Danza, expresin corporal

CONTRAINDICACIONES

Hipoacusia, sedacin.

Visualizar imgenes, dibujar, comunicar verbalmente experiencias Esquizofrenia, afasia, disartria, estados bajos de energa

Psicopatas, hipoacusia severa, afasia

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Tabla 2. Problemas en la aplicacin de terapias complementarias (T.C.)

PROBLEMAS Desconocimiento del usuaria de las T.C. Falta de disposicin por parte del hospital Falta de facilidades por parte de la supervisin de enfermera Falta de facilidades por parte de las compaeras Falta de tiempo para realizarlas Falta de infraestructuras (salas o habitaciones apropiadas) Falta de material especfico para las terapias Otros (especificar): Carga de trabajo Desconocimiento personal Formacin + interaccin tratamiento Formacin Interaccin tratamiento Sensibilizar pacientes

n 27 32 11 4 42 24 27 1 1 1 5 1 1

% 39.7 47.1 16.2 5.9 61.8 35.3 39.7 1.5 1.5 1.5 7.4 1.5 1.5

Tabla 3. Uso de analgsicos en postoperatorio con y sin musicoterapia

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Grupo 1 (n=35) Grupo 2 (n=35) p -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Consumo de tramadol a las 4h (mg) 52.5730.32 72.0030.75 0.007 Consumo total de tramadol (mg) Consumo total de diclofenaco (mg)

307.4362.51

352.57109.02

0.037

51.4343.70

72.8642.60

0.041

Grado de satisfaccin de los pacientes 8.970.78 8.341.05 0.006 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Tabla 4. Estudios anteriores con diferencias significativas

Autor Ao Publicacin

Longfield 1995 Tesis Estudio cuasi experimental Pre/post test

Diseo de investigacin

Aleatorizacin n Variables con resultados significativos

No 8 Dolor, cansancio, ansiedad, energa

Gallagher 2001 Revista Estudio piloto; retrospectivo; pre/post test No 90 Dolor, estado de nimo y ansiedad Prueba de la suma de rangos de Wilcoxon

Krout 2001 Revista

Wlodarczyk 2003 Tesis ABAB; estudio contrabalanceado No 10 Espiritualidad

Hilliard 2003 Revista

Hilliard 2004 Revista

Pre/post test

Ensayo clnico

Retrospectivo

No 80 Dolor, bienestar fsico y relajacin

S 80 Calidad de vida

Anlisis estadstico

t-test para muestras apareadas

t-tests unilaterales

Test de Walsh bilateral

ANOVA bilateral de medidas repetidas; ttests

No 80 Tiempo y duracin del tratamiento t-test para muestras independientes; t-tests para muestras apareadas

Tabla 5.

Intervenciones no farmacolgicas para el tratamiento del dolor en nios Medidas de bienestar fsico Acunar Acupuntura Calor y fro Chupetes Masajes Neuroestimulacin transcutnea Otras medidas Meditacin y oracin Musicoterapia y arteterapia Tcnicas conductistas y cognitivas Dejar la mente en blanco Desensibilizacin Distraccin Evocaciones sugeridas (con y sin msica) Hipnoterapia Interaccin personal Modelado Relajacin Respiracin controlada (ej. Soplar pompas de jabn) Terapia artstica y ludoterapia

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Tabla 6. Resumen del metanlisis sobre el efecto de la msica en el control del dolor (Cepeda 2006). Publicado en Biblioteca Cochrane Plus 2008 N 2

1. Efecto de la msica sobre la intensidad del dolor segn el grupo etario Tamao del efecto Resultado N de estudios Mtodo estadstico Diferencia en la 31 Diferencia de medi-0.43 [-0.69, -0.16] intensidad del das (efectos aleatodolor en una rios) IC del 95% escala de 0-10 2.Efecto de la msica sobre la intensidad del dolor segn el tipo de dolor evaluado Tamao del efecto Resultado N de estudios Mtodo estadstico Diferencia en la 30 Diferencia de medias -0.46 [-0.75, -0.17] intensidad del (efectos aleatorios) dolor en una IC del 95% escala de 0-10
3. Efecto de la msica sobre la intensidad del dolor segn quin seleccion la msica Tamao del efecto N de estudios Mtodo estadstico

Resultado Diferencia en la intensidad del dolor en una escala de 0-10

30

Diferencia de medias (efectos aleatorios) IC del 95%

-0.46 [-0.75, -0.17]

4. Efecto de la msica sobre el alivio del dolor global (riesgo de presentar al menos un 50% de alivio del dolor) Tamao del efecto Resultado N de estudios Mtodo estadstico Riesgo de pre4 Riesgo relativo (efec- 1.70 [1.21, 2.37] sentar al menos (297 participantos fijos) IC del 95% un 50% de alivio tes) del dolor 5. Efecto de la msica sobre la necesidad de morfina segn el perodo de tiempo (2 y 24 horas despus de la ciruga y durante procedimientos dolorosos) Tamao del efecto Resultado N de estudios Mtodo estadstico Diferencia en la 13 Diferencia de medias -1.29 [-2.22, -0.37] necesidad de (efectos aleatorios) morfina IC del 95%

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