. HTA resistente. .Crisis hipertensivas.

. HTA Resistente

HTA resistente: Definicin

PA140/90 a pesar de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos un diurtico

Combinaciones efectivas (distintos mecanismos ) Distribuir tto maana/noche Triple ms efectiva: IECA/ARA+CA+D

Anamnesis de causa de resistencia.

Combinaciones efectivas
Diurticos

Bloqueadores-b

Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAII)

Bloqueadores-a

Antagonistas del calcio (ACA)

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)

ESH-ESC Hypertension guidelines

HTA resistente: causas (1)

Escasa adherencia al tratamiento. Ausencia de modificacin estilo vida:

Ganacia de peso Alta ingesta de sal Consumo alcohol regaliz,

Consumo drogas aumentan PA:

corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales..

Sobrecarga de volumen :

Tto diurtico inadecuado Alto consumo de sal Deterioro progresivo de funcin renal Hiperaldosteronismo 1

HTA resistente: causas (2)

HTA de causa secundaria no reconocida :

Apnea obstructiva del sueo. Enfermedad parenquima renal HTA renovascular Hiperaldosteronismo 1 Coartacin aortica Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..

HTA resistente: causas (3)

Causas de HTA resistente falsa:

HTA aislada en consulta (bata blanca) Utilizacin manguito pequeo obesos Pseudohipertensin ( maniobra Osler )

A quin derivar a especializada?

HTA en menores de 40 aos. Sospecha de HTA secundaria de causa no farmacolgica (orientada). Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para
MAPA)

HTA en el embarazo HTA resistente ( PA 140/90 a pesar de 3

frmacos a dosis tope , 1 diurtico): sumar 4 F y derivar a Especializada.

. Crisis hipertensiva

Prevalencia HTA Espaa:

>18 a : 35% > 60 a : 68%

Pacientes tratados controlados:

ControlPress 98: 16% Prescap 2002: 36% Prescap 2006: 41% Prescap 2010: 46.7%

< 140/90 poblacin general 130/80 DM, ECV establecida

FRECUENTE EN PRACTICA CLNICA DIARIA

PA > 140/90
( y ms en Urgencias, en situaciones de estrs)

1-5 % CRISIS HIPERTENSIVAS

Crisis hipertensiva: Definicin

Elevacin brusca de PA respecto a las basales del paciente ~ PA 210/120 (actualmente >180/110) Urgencia Hipertensiva: Asintomtica o sntomas inespecficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P Emergencia Hipertensiva: Sntomas de lesin aguda de rganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital
(Cerebro, Ojos, Corazn, Rin, Sistema Vascular )

Urgencias Hipertensivas

PA > 180/110 en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea,mareos, epistaxis ) sin signos de afectacin orgnica. Elevaciones agudas de PA por supresin del tratamiento. ( bloqueantes, Vd accin central) HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato. Falsas Urgencias HTA: stress, dolor agudo

Emergencias Hipertensivas

HTA maligna ( F. Ojo G IV I. Renal o encefalopata). Encefalopata hipertensiva. ACV hemorrgico o isqumico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica clnica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Crisis catecolaminrgica (feocromacitoma, Cocaina)

Fisiopatologa

Alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales isquemia de estos rganos. La autorregulacin es la habilidad que tienen los vasos sanguneos para Vd o Vc para mantener la perfusin adecuada en cada momento ( 60-150 mm Hg media ). Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin se presenta dao tisular : LESIN ORGANO DIANA

Pacientes hipertensos tienen ms tolerancia que los normotensos o que a los que se les eleve rpidamente ms riesgo an con PA ms bajas. La gravedad no se define por cifras de HTA sino por AFECTACIN de rganos diana que ocasiona

(cerebro, rin, corazn y retina)

Crisis HTA: Evaluacin Inicial

Repercusin en rganos diana?

Urgencia/Emergencia Velocidad del tratamiento

Qu rganos diana?

Enfoque del tratamiento.

Historia. Exploracin. P. Complementarias.

Historia Clnica:

HTA desconocida: Mayor riesgo de complicaciones Grado de control habitual de PA

Abandono del Tto?: Clonidina, Betabloqueantes.

Stress por problema agudo: Globo vesical, clico nefrtico, dolor de muelas, duelo Toma de frmacos : AINES, Vasoconstrictores nasales, ACO, Corticoides, Antidepresivos tricclicos, IMAO con tiramina, Cocana. Transgresiones dietticas: sal, alcohol, tabaco, caf.

Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.

HC :

Anamnesis 5 rganos diana

Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, dficit neurolgico, disminucin de la visin. Corazn: dolor torcico, disnea, edemas. Rin: oliguria, hematuria, ITU, semiologa urmica. Ojo: disminucin agudeza visual. Grandes vasos: Dolor torxico, dolor lumbar. Adrenrgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio, sudoracin, temblor. Embarazo.

Exploracin Fsica:

PA y frecuencia cardiaca Cuello: HTY, Soplos carotdeos. Auscultacin CP: taquicardia, soplos, 3 ruido, crepitantes. Exploracin Abdominal: masas en flancos, soplos.

Extremidades: diferencia pulsos, edemas.

Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de papila. Exploracin neurolgica: nivel consciencia , focalidad.

P.Complementarias
EKG

Fondo de Ojo:

Resumen

PAS > 180 PAD > 110

Verificar PAS > 180/110

Evaluacin Inicial

Reposo 10 minutos

Valorar lesin rgano diana SIGNOS DE ALARMA Anamnesis: -Dolor precordial -Disnea -Focalidad neurologica Exploracin: -EKG cambios -Asimetria pulsos -Crepitanes -Focalidad neurologica -FONDO DE OJO SI EMERGENCIA HTA Hospital

NO URGENCIA HTA Manejo en AP

Tratamiento: Urgencia HTA

PA > 180/110
PA <180/110

Tto Oral
PA > 180/110

Si HTA no conocida, Enviar al Htal

30 Minutos Ajustar tto basal

Tto Oral Control por su mdico en 24-48 horas

Objetivo PA < 160/100 horas a dias 30 minutos PA > 180/110 HOSPITAL

Tratamiento oral

IECA: Captopril oral. (evitar en vasculpatas severos o si Crpl > 3) Calcioantagonista de liberacin Amlodipino (eleccin en raza negra). Diurtico de Asa: Furosemida (Si edemas). retardada:

Contraindicado Nifedipino de accin rpida ni Sublingual ni Oral

JNI VI 1997

Tto: Emergencia Hipertensiva

Tto inmediato

AP

Tto oral y remitir al Hospital (Si ACV, no dar Tto)

HOSPITAL

Tto parenteral (Observacin Urgencias) (Si ACV, primero Tto oral)

Tto Parenteral:
Indicacin Nitroprusiato Todas C. Isqumica Insf. Cardiac. Todas ACV - Eclampsia Embarazo IC, T. Ritmo, Asma Contraindicacin Embarazo

Nitroglicerina
Enalaprilato Labetalol Hidralacina Urapidilo

Eclampsia
HTA peri-Post Opera.

Angor, ACV
Embar, Estenosis Aor

Tto Parenteral:
Dosis Nitroprusiato Nitroglicerina Enalaprilato Labetalol Hidralacina
Bolo

Inicio/duracin 0 2-5 mit 1-2 5-10 mit

Efectos 2 Intoxicacin teocinato Cefaleas, tolerancia

0,25-10
mcg/kg/mit

5-100
mcg/mit

1-5
mg/6h.

15 mit 6 hor
5-10 mit 3-6 hor 10-20 mit 4-12 hor Menos 5 mit

Hipotensin si renina alta

Hipotensin ortoesttica, bBloq. Taquicardias (Unir a bBloq) Hipotensin agitacin

20-50mg o 0,5-2 mg/mit Bolo 5-10

mg/20 mit (Max 3 dosis) Bolo 25 mg Repetir a los 5

Urapidilo

Cuanto Reducir en Emergencias?

REDUCCIN NORMALIZACIN

Reduccin de no ms del 25% de la PA media en las 2 primeras horas.

Alcanzar PAS 160-170 mmHg y/ PAD 100-110 mmHg en 2-6 horas. Objetivo ms estricto en diseccin aortica ( PAS 100 en < 1 h ).

Mecanismo fisiopatologico autorregulacin

P. Complementarias (Hospital)

Bioqumica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK, Troponina, Gasometra venosa. Hemograma y coagulacin: Frotis si procede. Orina Sistemtico: Na, K+, Cr, si procede. EKG. Rx Torax: ndice cardiotorcico, mediastino, vasos pulmonares. Fondo ojo.

Segn Clnica ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de diseccin artica. TAC craneal: Ante focalidad neurolgica (hemorragia o isquemia).

Resumen

La gravedad la determina la afectacin de rganos diana, Nunca las cifras de PA. La PA elevada de forma aislada, en ausencia de sntomas o lesin progresiva de los rganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia Los pacientes con HTA crnica toleran PA ms elevadas. Rapidez de instauracin.

Muchas Gracias