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DEFINICIN
Sndrome complejo intraabdominal que se manifiesta por DOLOR
Visceral Parietal Referido
DEFINICIN
Visceral: vago, poco localizado a epigastrio, periumbilical, hipogastrio, dependiendo de su origen. * Parietal: por races nerviosas que inervan el peritoneo y es ms agudo y localizado. Referido: por un sitio distante de la fuente de estmulo.*
Hombro derecho Hgado VB Hemidiafragma D Hombro izquierdo Corazn Cola del pncreas Bazo Escroto y testculos Urter
DOLOR
rgano
Esfago (retroesternal)
Tipo
Pirosis Disfagia Opresivo
Irradiacin
Cuello Cuello Espalda No NO
Patologa
RGE Estenosis Perforacin Gastritis lcera gast
Estmago (epigastrio)
Pirosis P. prandial
Transfictivo
Clico, opresivo
Espalda
NO
lcera penetrada
Dispepsia nerviosa
DOLOR
rgano
Duodeno Hgado Va Biliar Bazo
Tipo
Pirosis posprandial Pesantez Clico Pesantez Transfictivo
Loc
Epigastrio HD HD, epigas Flanco Flanco Epigastrio
Irradia
NO Hemicinturn Escpula Espalda Espalda Hemicinturn
Patolog
lcera Hepatitis Oclusin Neo, absceso Infarto Pancreatitis aguda
Pncreas
Transfictivo
DOLOR
Organo
ID Colon
Tipo
Clico Clico
Loc
Mesogast Segmento
Irradia
NO NO
Patolog
GEPI, oclusin Alt vascular
Rin
Clico
Variable
Rin, urter
Urter, vejiga
Ingle
Perin
Litiasis
Litiasis en unin
Aorta
Opresivo
Trax
Abdomen
Diseccin
DOLOR
Bacteria o qumicos irritantes derrame peritoneal (inflamacin) FS, permeabilidad y exudado fibringeno. ID parlisis local y generalizada
Adherencias* Proceso local (absceso) dolor agudo localizado normoperistalsis y funcin normal Proceso difuso (lcera perforada) dolor abdominal generalizado hipoperistaltismo.
DEFINICIN
Grupos de riesgo
Grupo Jvenes Ancianos Condicin Apendicitis Neoplasia, hernias, aneurisma roto, pancreatitis, colecistitis, DKA, Enfermedad biliar, OI, isquemia intestina e infarto, diverticulitis Colecistitis, pancreatitis biliar, ginecolgicos (EE, absceso tuboovrico, torsin, ruptura uterina, de quiste o folculo) lcera perforada, pancreatitis OH, IAM. Enterocolitis (CMV), oportunistas, linfoma, sarcoma de Kaposi.
Mujeres
Varones Inmunocompromiso
ETIOLOGA
No quirrgica
Endcrinas y metablicos Uremia, Crisis diabtica, Crisis addisionana, Porfiria intermitente, Hiperliproproteinemia, Fiebre mediterrnea. Hematolgicas Drepanocitosis, Leukemia aguda, Discrasia sangunea. Toxinas/drogas Metales pesados/plomo, Interrupcin en el uso de narcticos, Picaduras
ETIOLOGA
Perforacin
Quirrgica
Hemorragia Trauma rgano slido Ruptura de aneurisma EE roto Sangrado de diverticulitis MAV EAP Fstula aortoduodenal Pancreatitis hemorrgica Sndrome Mallory-Weiss Ruptura espontnea de bazo Apendicitis Colecistitis Diverticulitis de Meckel Absceso heptico Absceso diverticular Absceso psoas
Obstruccin
Isquemia
Infeccin
lcera GI perforada Cncer GI perforado Sndrome de Boerhaave Divertculo perforado Adhesin, obstruccin ID o colon Volvulus sigmoides Volvulus cecal Hernia incarcerada EII Neoplasia GI Intususcepcin Enfermedad de Buerger Trombosis o embolismo mesentrico Torsin ovrica Colitis isqumica Torsin testicular Hernia estrangulada
PERITONITIS
Afecta cavidad abdominal o porcin de peritoneo perietal o visceral EF: hipersensibilidad con o sin rebote. Origen: Se clasifica
Inflamatorio NO-inflamatorio
Pneumococo o Strepto. Hemolytico. +IRT* derrame pl (> cocos gram+) + ascitis/cirrosis E. Coli, Klebsiella
INTERROGATORIO
NO se enfoca en dolor. Semiologa del dolor
Tipo Constante, fijo, bien localizado: inflamacin*, isquemia, hemorragia Clico, intermitente, mal localizado: obstruccin, trombosis mesentrica Inicio Sbito: perforacin, isquemia, clico biliar, hemorragia Progresivo (hrs): inflamacin progresiva (colecistitis, colitis, OI) Irradiacin / Localizacin
Visceral:
Heptico CSD ID periumbilical, Colon ombligo-snfisis pubis Peritonitis generalizada porfiria y DKA (generalizado)
INTERROGATORIO
Dolor
Irradiacin / Localizacin
Fibras nerviosas parietales
Apendicitis (dolor difuso periumbilical) Mc Burney Hgado hombro derecho (C3-C5) GU
Flancos de nervios esplcnicos Escroto o labios por plexo hipogstrico (T11-L1) (S2-S4).
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO
Exacerbantes / atenuantes Ingesta
con: OI, clico biliar, pancreatitis, diverticulitis, perforacin intestinal. con: lcera no perforada, gastritis
Movilidad
Pancreatitis:
el dolor con movimiento sbito, con rodillas flexionadas,
INTERROGATORIO
Sntomas asociados: Nusea, vmito, constipacin, diarrea, prurito, melena, hematoquecia, hematuria Vmito:
Constipacin, por OI o hipoperistalsis Primario: procinticos, laxantes Completa: distensin isquemia o perforacin Diarrea: GEPI, EII, contaminacin parasitaria, sanguinolenta asociada o por isquemia colnica
Acuosa + clicos: NO canaliza gases: GEPI, DKA OI completa (tarda) Canalizacin de gases y evacuaciones?
INTERROGATORIO
APP
Qx previas, EAP, clico biliar/urinario, DM, enfermedad diverticular, poliposis, pancreatitis, flujo vaginal, enfe CV, traumatismos, ingesta de grasas, picaduras de insectos Ureterolitiasis de repeticin
AGO:
Embarazo ectpico, EPI, Sd de Mittelschmerz, endometriosis
INTERROGATORIO
Medicamentos
Frmaco/droga Inmunosupresores Anticoagulantes Alcoholismo Cocana/metanfetamina Narcticos Condicin asociada R de enfermedad viral/bacteriana, respuesta inflamatoria dolor y respuesta fisiolgica. Sangrado GI, hemorragia retroperitoneal, hematoma rectal Complica la preparacin preqx morbilidad. Coagulopata, Hipertensin portal, disfuncin heptica Vasoespasmo emergencia hipertensiva, isquemia cardiaca o intestinal actividad intestinal constipacin / obstruccin Espasmo de esfnter de Oddi dolor pancretico o biliar. dolor, alteracin estado mental. R de inflamacin GI o perforacin Bloquean proteccin de mucosa gstrica por recambio celular reaccin inflamatoria a infeccin (incluyendo peritonitis avanzada)
AINES Esteroides
EXPLORACI NFSICA
Inspeccin general Fascies lgica, actitud, posicin* Palidez, cianosis, diaforesis.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin abdominal
Inspeccin: Contorno del abdomen, cicatrices, eritema y edema, equimosis , estras Auscultacin: ausencia de peristalsis, hiperperistaltismo (campanilleo, ecognico), turbulencia Percusin: distensin abdominal, aire libre, ascitis, inflamacin peritoneal
Hipertimpanismo Matidez fuera de CSD. Matidez heptica y resonancia aire libre. Ascitis:
Fluctuacin de cavidad, signo de la ola* Rebote, cresta iliaca, flanco, psoas, obturador
Peritonitis
EXPLORACIN FSICA
Exploracin abdominal
Palpacin:
Hernias, visceromegalias, masas abdominales Lejos del rea lgica, con inspiracin*. Resistencia abdominal Topografa:
Dolor localizado Dolor difuso patologa temprana, inflamacin extensa o tarda.
EXPLORACIN FSICA
Signo Aaron Descripcin Dolor al ejercer presin persistente en epigastrio o trax anterior en el punto McBurney Bassler Dolor agudo al comprimir apndice entre pared abdominal e iliaco Blumberg Hipersensibilidad de pared abdominal transitoria al rebote Carnett Prdida de hipersensibilidad abdominal a la contractura muscular Chandelier Dolor plvico y abdominal bajo al movilizar crvix Charcot Dolor abdominal superior derecho intermitente, ictericia y fiebre Claybrook Acentuacin de la respiracin y ruidos cardiacos en pared abdominal Courvoisier Vescula palpable con ictericia no dolorosa Cruveilhier Venas varicosas periumbilicales Cullen Hematoma periumbilical Danforth Dolor en hombro en inspiracin Diagnstico Apendicitis aguda Apendicitis crnica
Inflamacin peritoneal Origen intraabdominal del dolor EPI Coledocolitiasis Ruptura visceral
Tumor periampular Hipertensin portal Hemoperitoneo Hemoperitoneo
EXPLORACIN FSICA
Signo Forthergill Grey Turner Iliopsoas Kehr Descripcin Masa abdominal que no cruza la lnea media y permanece palpable cuando se contrae el recto Moretones umbilicales y en flanco Dolor a la extensin y elevacin de miembro plvico Dolor en hombro izquierdo en supino al ejercer presin en abdomen superior izquierdo Pulso incrementado a la palpacin de abdomen doloroso Dolor a la inspiracin al ejercer presin en hemiabdomen superior derecho Dolor hipogstrico a la flexin y rotacin externa de miembro plvico derecho Coloracin amarillenta umbilical Dolor en punto McBurney al ejercer presin en abdomen inferior izquierdo Dolor a la traccin del testculo derecho Diagnstico Hematoma de msculo recto Pancreatitis hemorrgica aguda Apendicitis con absceso retrocecal Hemoperitoneo
Mannkopf
Murphy Obturador
Ransohoff Rovsing
Ten Horn
EXPLORACIN FSICA
Exploracin rectal Dolor abdominal agudo Evaluacin
Detectar masa, dolor plvico o sangre intraluminal. Tono esfnter anal, dolor, prstata, tumoraciones, impactacin fecal, cuerpos extraos, sangre fresca u oculta
Anexos ginecolgicos Flujo o sangrado vaginal o cervical, dolor a la palpacin, tamao de tero, masas o dolor anexial.
LABORATORIO
Laboratorio Hb BH con diferencial ES, BUN, Cr EGO, cultivo? hCG Lipasa, amilasa Sugiere Anemia Leucocitosis Vmito, prdidas 3er espacio, metablico Cistitis, pielonefritis, anormalidades endcrinas Embarazo Pancreatitis Infarto intestinal Perforacin duodenal Enfermedades VB Isquemia intestinal Infarto intestinal Sangre oculta en heces Parasitosis Toxinas
IMAGEN
TC
Apendicitis OI leo paraltico* Isquemia intestinal. Obesos Especfica
Pancretica (necrosis peripancretica), Esplnica, Plvica, Vascular, Colnica, Sepsis
IMAGEN
TC
IMAGEN
TC
IMAGEN
TC
IMAGEN
Radiografas
Patologa pulmonar, cardiaca, de grandes vasos, diafragmticas, aire libre, peritoneo*. Baritado Calcificaciones
5% apendicolitos, 10% litos vesiculares, 90% litos renales Calcificaciones pancreticas, aneurismticas, arterias viscerales y aterosclerosis.
IMAGEN
Radiografa
Condicin Prdida de definicin de lneas de grasa Distensin intestinal Evidencia radiolgica Lneas en los flancos Lneas en msculos psoas Distensin proximal Niveles hidroareos Ileo paraltico: asa centinela Colon cortado Gas entre hgado y flanco derecho
Evidencia neumoperitoneo: decbito lateral izquierdo y tele de trax Evidencia lquido intraperitoneal Lquido que poduce velamiento difuso Lquido en correderas parietoclicas que desplaza colon ascendente o descendente medialmente de flancos Evidencia calcificaciones Litiasis vesicular anormales Litiasis renoureteral Apendicolitos
IMAGEN
Radiologa
IMAGEN
Radiografa
IMAGEN
Radiologa
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US
Hepatocelular: engrosamiento, litos, dilatacin*.
Colelitiasis, engrosamiento de pared vesicular, lquido perivesicular, dimetro de conductos intra y extrahepticos, lquido intraperitoneal.
IMAGEN
Otros
RM, Angiografa, Gammagrama con cido iminoactico (IDA)
LAPAROSCOPA
S y E. Dx y Tx Ventajas
morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria, costos.
En paciente crtico
DIAGNSTICO
Lavado peritoneal: Sugiere patologa que requiere intervencin quirrgica, Anestesia local, Adyacente a ombligo con catter e infusin salina. Se analizan anomalas bioqumicas. Sensible para hemorragia o infeccin y lesin de vscera. Laparotoma
Condicin que pone en peligro la vida
DIAGNSTICO
Hallazgos que requieren manejo quirrgico
EF y Laboraotrio PIA > 30 mmHg distensin posterior a descompresin gstrica Hemorragia GI que requiere > 4 PG Sepsis inexplicable Signos de hipoperfusin* Imagen Dilatacin masiva del intestino Asa centinela Neumoperitoneo Extravasacin de contraste de la luz Oclusin vascular en angiografa Reforzamiento de grasa o ensanchamiento de pared intestinal en sepsis Lavado peritoneal (1000 ml) > 250 leucos/ml > 30 mil rbc/ml Bilirrubina > al del plasma Materia particulada (heces) Creatinina > al plasma
PREPRACIN PREQUIRRGICA
Acceso IV TAM. 0.5 mlkgh con TAS 100 mmHg y FC 100 lpm. Reposicin de hipokalemia. Infusin de HCO3- en caso de acidosis, que puede deberse a isquemia intestinal o infarto, en estos casos puede ser refractaria. PG SNG leo paraltico Foley Controlar egresos, funcin renal, reposicin adecuada.
PACIENTES ATPICOS
Embarazo Laparoscopa Retraso en tratamiento qx
morbilidad. Sntomas atribuibles a embarazo Altera presentacin y EF por crecimiento del tero. Apndice se puede desplazar a regin anterolateral D en el 3er T. Alteracin de valores de laboratorio. Criterios sobre radiografa o TC por exposicin a radiacin. Ciruga R de
Aborto espontneo Parto pretrmino 1T 2T y 3T
R atribuible a anestesia 4-6% R perioperatorio si se mantiene O2 y CO2 en niveles fisiolgicos, evitando hipotensin y mnima manipulacin del tero
PACIENTES ATPICOS
Embarazo
1/1500 embarazos Sintomatologa: dolor abdominal derecho, lateral, nusea, anorexia, fiebre-. BH
Leucocitosis 16 Embarazo, Leucocitosis 21 Trabajo de parto. Neutrofilia > 80% Apendicitis 75%
US: S y E TC : exposicin 300 cGy . IRM: apndice normal o agrandado, lquido periapendicular, inflamacin. Retraso de dx perforacin y mortalidad fetal (3-5%). 20%.
PACIENTES ATPICOS
Embarazo
VB
1-6/10 mil embarazos. Dolor, nusea, anorexia. US Estrgenos Gammagrafa:
R al feto, Foley para eliminacin de istopo lejos de tero.
Tx
OBV y colecistitis aguda Pancreatitis Asociado a prdida fetal 60% si no responde a hidratacin, higiene intestinal, analgesia, uso juicioso de antibiticos y ciruga.
PACIENTES ATPICOS
Embarazo
OI
1-2 / 4 mil partos Adhesiones (2/3), vlvulus (25% embarazo, 4% no embarazadas) Clico + distensin abdominal 3 periodos asociados a R: 16-20 SDG tero crece fuera de la pelvis 32-36 SDG cabeza del feto desciende Postparto temprano.
PACIENTES ATPICOS
Paciente criticamente enfermo
UTI AA. Sintomatologa atpica
Inmunocompromiso, Analgesia, antibiticos, Alteracin del estado mental, Intubacin
PACIENTES ATPICOS
Inmunocomprometidos
Compromiso leve-moderado: ancianos, desnutridos, diabticos. trasplantados en terapia de mto, cncer o IR y HIV con CD4 > 200.
Compromiso severo: trasplantados con dosis altas de terapia en los pasados 2 meses, cncer en QT, HIV con < 200.
NO montan respuesta inflamatoria dolor abdominal, fiebre tarda, leucocitosis menos severa
Sintomatologa tarda, dolor mnimo, afebriles, sntomas constitucionales vagos, colapso sistmico. Infeccin atpicas (Tb peritoneal), fngicas (aspergilosis), micosis endmicas, virus (CMV, EBV).
PACIENTES ATPICOS
Obesidad mrbida
Sintomatologa de peritonitis.
Tarda, lleva a sepsis, FOM y muerte. Sepsis: malestar, dolor en hombro, respiracin acortada, hipo. Dolor abdominal severo poco comn,
Cambios menos especficos (taquicardia, taquipnea, derrame pleural, fiebre). Distensin o masa intraabdominal de difcil diagnstico.* Imagen
Radiografas: TC, IRM: mltiples tamao de la panormica.
Laparoscopa
Dx, trcares especiales
TRATAMIENTO
Decisin quirrgica Administracin temprana de analgesia con opiceos AINES para clico renal* NO esperar sintomatologa florida Atencin de pacientes ancianos e inmunocomprometidos
HC / EF
TRATAMIENTO
Dolor abdominal CSD
Normal
US
US
Colelitiasis
Normal
VB dilatadas
VB normal
Laparoscop a
TC
CEPRE vs TC
TC
Terapia dirigida
Terapia dirigida
Terapia dirigida
TRATAMIENTO
Dolor abdominal CID
Mujer
HC/EF
Varn
Apendicitis
NO sugiere apendicitis
TC
Laparotoma/l aparoscopa
Terapia dirigida - TC
Apendicitis
NO apendicitis
Laparoscopa/ laparotoma
Terapia dirigida - TC
TRATAMIENTO
Dolor abdominal CII
Peritonitis
HC/EF
NO peritonitis
TC
Diverticulitis
Equvoco
Absceso
Perforacin
TAM
TC
AM + drenaje percutneo
Laparotoma
Terapia dirigida
BIBLIOGRAFA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. ACS Surgery: Principles and Practice