Programa de

Psicología

Introducción a la

Salud Pública

Sesión 06

Tema:
• Historia natural del proceso de
salud-enfermedad.
• Promoción de la salud.
• Niveles de prevención
Resultado de aprendizaje
Aplica e interpreta en los informes parciales los
fundamentos de investigación, operacionalización
de variables, técnicas e instrumentos de
recolección de datos, Población, muestra y
muestreo
Evidencia de aprendizaje
La evidencia en este trabajo será el resultado de la
resolución de los Casos al final de la sesión y del
trabajo integral en grupo que se realice.
Contenido
Nombre del tema

• Historia natural del

proceso de salud-
enfermedad.
• Promoción de la salud.
• Niveles de prevención
Revisa el
siguiente
video:

DEFINICIÓN DE
HISTORIA NATURAL
https://www.youtube.com/watch?v=oPtHCMoT6FA
DE LA
ENFERMEDAD Y
SUS PERIODOS |
PREMEDICINA |
NUEVO EXANI-II
Después de haber visualizado el video en la slide
anterior, reflexionamos y respondemos las
siguientes interrogantes:

01 Definición de: Historia Natural de la Enfermedad

Periodos de la Historia Natural de la Enfermedad

02

03 Niveles de Prevención
 Tema
Historia Natural
de la Enfermedad
Introduccion a la Salud Pública – Sesión 6

Concepto y Teoría desarrollados en 1965 por los doctores:

• Hugh Rodman Leavell, profesor emérito de prácticas de salud pública

en Harvard
• E. Gurney Clark profesor de epidemiología de la Escuela de Salud
Pública y Medicina Administrativa de la Facultad de Medicina de
Columbia.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

“ Es la evolución natural de
cualquier proceso patológico,
desde su inicio hasta su
resolución, sin que intervenga
la mano del hombre.”
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

1. Cualquier enfermedad o condición

mórbida en el ser humano es el resultado
de un proceso dinámico.
2. Este proceso involucra una serie de
causas que afectan la interacción entre
agentes y huéspedes individuales, y
cuyos efectos se caracterizan de manera
masiva en la población.
3. Se requiere de una actitud preventiva
para interrumpir este proceso lo más
temprano posible.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

▪ Período Pre Período Patogénico

Patogénico
Corresponde al
Tiempo en que las inicio de la
personas están enfermedad, aún
sanas, es decir, se antes de que se
encuentran en presenten los
equilibrio con su síntomas
ambiente.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

PREVENCION PREVENCION PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

PROMOCION DIAGNOSTICO
REHABILITACION
DE LA SALUD Y TRATAMIENTO

LIMITACION DE
PROTECCION
LA
ESPECIFICA
DISCAPACIDAD

PREPATOGENESIS PATOGENESIS

Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Se atribuye a Leavell y Clark, la distinción entre tres Niveles de Prevención:

NIVEL CARACTERÍSTICAS

Actúa antes de que se INICIE la Enfermedad y

PRIMARIA EVITA su aparición mediante el CONTROL de los
FACTORES DE RIESGO.

Aplica el DIAGNÓSTICO y el TRATAMIENTO

PRECOZ para DETENER o ENLENTECER el
SECUNDARIA
DESARROLLO DE UNA ENFERMEDAD ya iniciada,
antes de que produzca SÍNTOMAS.

Actúa CUANDO LA ENFERMEDAD ya se ha

ESTABLECIDO, y se intenta evitar que empeore y que se
TERCIARIA produzcan complicaciones e intenta la REHABILITACIÓN
FÍSICA y PSÍQUICA, así como la Reinserción Laboral y
Social.
 ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Período Prepatogénico Período Patogénico

Característica: Característica: E
El Individuo está sano. El Individuo está enfermo.
Hay equilibrio: entre el T
Existe desequilibrio entre Agente, Huésped y Medio Ambiente
Agente, el Huésped y su
Medio Ambiente. A
Muerte
C
P
Agente Secuelas L
AÍ
Complicaciones
N
Signos y Síntomas Específicos
Horizonte I
Signos y Síntomas Inespecíficos C

Clínico E
A

Mecanismos Patogénicos Vs Mecanismos Defensivos. T

Huésped Medio del agente Respuesta Inmune del Huésped.
Ambiente A
locales y /o sistémicos Inespecífica y específica.
S
P
Puerta de Entrada U
A
Período de Incubación (período de latencia, adaptación, reproducción, expansión
local, cambios histopatológicos y/o diseminación sistémica) B

C
L
Í

N
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Se atribuye a Leavell y Clark, la distinción entre tres Niveles

de Prevención:
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

NIVELES DE PREVENCIÓN EN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

Se comprende mejor la distinción ENTRE los diferentes
NIVELES DE PREVENCIÓN cuando se RELACIONA con
las ETAPAS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD.
Se distinguen TRES ETAPAS en la Historia Natural de la
Enfermedad:

Antes de que aparezca la

P. PRE-PATOGÉNICO
Enfermedad.
Ya se ha INICIADO la
P. PATOGÉNICO
enfermedad.
P. RESOLUCIÓN Desenlace Final.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

NIVELES DE PREVENCIÓN EN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

CARACTERÍSTICA NIVEL DE
ETAPA PREVENCIÓN
Desde la Concepción hasta antes del Inicio
PRE- de la Enfermedad.
Actúan entonces los Factores de Riesgo. PRIMARIA
PATOGÉNICA
Corresponde al Período de Inducción.
Ya EXISTE enfermedad y cambios
Anatomopatológicos irreversibles.
*Puede que no haya Síntomas (Fase
*SECUNDARIA:
Subclínica, Estadío Pre-sintomático o Dx. Y Tto.
PATOGÉNICA Período de Latencia. Precoz.
*Incluye también la FASE POSTERIOR de
* TERCIARIA
Enfermedad MANIFIESTA con SÍNTOMAS
(Estadío Clínico). Prevenir SECUELAS.

RESOLUCIÓN Muerte o Curación, total o con Secuelas del TERCIARIA

(FINAL) Paciente. TTO. CLÍNICO
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

NIVELES DE PREVENCIÓN EN LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD RELACIONADO A OBJETIVOS:
ETAPA NIVEL DE PREVENCIÓN OBJETIVOS
Disminuir la INCIDENCIA de
PRE-PATOGÉNICA PRIMARIA
las Enfermedades.

*SECUNDARIA:
Dx. Y Tto. Precoz. Reducir la PREVALENCIA
PATOGÉNICA
de las Enfermedades.
* TERCIARIA

MEJORAR la CALIDAD DE
RESOLUCIÓN (FINAL) TERCIARIA VIDA de las personas
TTO. CLÍNICO Enfermas.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Período Prepatogénico

En este período caracterizada por la

interacción de la triada ecológica que esta
formada por:

Agente
Huésped
Medio ambiente
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Período Prepatogénico
Para que se presente la Enfermedad, es
necesario que estén presentes todos los
componentes de la Triada Ecológica. Si falta
uno de ellos no se puede dar la interacción y
no hay enfermedad.
Cuando entran en desequilibrio, lo tres
elementos de la triada, se inicia el proceso
patológico en el hospedero.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Período Patogénico
Se divide en dos fases:

Etapa subclínica, también llamada período de

incubación. Es el tiempo en que el agente tarda
en multiplicarse y causar cambios celulares y
bioquímicos en el huésped. Aquí las personas
están asintomáticas y sólo se puede detectar la
enfermedad por exámenes y estudios para
clínicos
 I. Período Pre Patogénico
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Estímul
o

Enfermedad
 Factores de Riesgo
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

“Ciertas variables
asociadas con la
probabilidad del
desarrollo de una
enfermedad, pero
que no son
suficientes para
provocarlas”
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Período Patogénico

La Etapa Clínica, esta dividida de la

subclínica por el llamado “horizonte Clínico”,
línea que separa ambas etapas.
En esta etapa las personas inician las
manifestaciones de la enfermedad.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)
Período Patogénico

Inicia con:

Signos y síntomas inespecíficos, como

fiebre, malestar general, astenia, adinamia.
Estas manifestaciones son muy comunes
para muchos tipos de enfermedades.
 II. Período Patogénico.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

PRESENCIA DE UNA
ENFERMEDAD
• Subclínica
• Cínica
FACTORES • Complicaciones
PRONOSTICOS
Muerte, recurrencia del
proceso, invalidez.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Período Patogénico
Sintomatología Especifica:
Las manifestaciones son propias de cada
patología; como por ejemplo: exantemas,
tumoraciones y dolor localizado entre otras.

Cronicidad:
La enfermedad, se manifiesta con signos y
síntomas crónicos; ejemplo deterioro al estado
general, como la desnutrición.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Período Patogénico

Complicaciones: La enfermedad involucra otras

afecciones en el organismo como puede ser la
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia respiratoria.

Secuelas: En esta etapa las personas presentan

algún tipo de invalidez o alteración
permanente .
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

Período Patogénico

Muerte: Es la etapa final de la enfermedad, esta

debe de ser cerebral y cardiaca para que se
diagnostique como tal.

Es importante señalar que en cualquiera de estas

etapas consecutivas, antes de la muerte, la
enfermedad puede abortarse, es decir regresar al
período Prepatógenico.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

NIVELES DE INTERVENCION
CONSIDERANDO LA HISTORIA
NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
 Prevención
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Anteceder - Anticipar

Medidas destinadas no solamente a

prevenir la aparición de la enfermedad,
tales como la reducción de factores de
riesgo, sino también a detener su avance
y atenuar sus consecuencias una vez
establecidas. (OMS, 1998).

Factores de
Riesgo,
Conductas
de Riesgo
 Objetivos de la Prevención
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

• Evitar desequilibrio agente-huésped-ambiente.

• Interrumpir progresión de la enfermedad.

• Impedir aparición de casos secundarios.

• Limitar la incapacidad.

• Prevenir secuelas.

• Facilitar la reinserción social.

 Niveles de Prevención
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Primaria

Secundaria

Terciaria
 Prevención Primaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Objetivo:
Limitar la Incidencia de
enfermedad mediante el
control de sus causas y
factores de riesgo.
 Prevención Primaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Estrategia Poblacional
Enfocado a toda la población con el objeto de
reducir el riesgo medio.

Estrategia de Grupo de Riesgo:

Enfocado sobre las personas cuyo riesgo de
enfermedad es alto por exposiciones particulares.
 Prevención Primaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Estrategia Poblacional

Inconvenientes
Ventajas: • Escaso
•Gran Potencial beneficio para los
individuos.
para toda la
población. • Escasa
motivación de las
•Adecuada para personas.
cambio en • Escasa
Comportamientos. motivación de los
profesionales de la
salud.
•
 Prevención Primaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Estrategia de Grupo de Riesgo

Ventajas: Inconvenientes:
• Adecuada • Dificultad de
para los identificación de los
individuos. individuos de alto
• Motivación riesgo.
de los sujetos. • Efecto temporal.
• Motivación • Efecto limitado.
de los
profesionales de la
salud.
• Relación
favorable
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6
HISTORIA NATURAL DE LA RABIA

Estrategia de Grupo de Riesgo

Estrategia Poblacional
 Prevención Secundaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Objetivos:
Curación de los pacientes y la reducción de
las consecuencias más graves de la
enfermedad mediante el diagnóstico precoz
y el tratamiento oportuno.

Reducir la prevalencia de la enfermedad.

 Prevención Secundaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Suele aplicarse a enfermedades cuya historia

natural comprende un período precoz en el que
son fáciles de diagnosticar y tratar; además, puede
detenerse su progresión hacia un estadio más
grave.
Requisitos:
1.Disponer de un método seguro y exacto de
detección de la enfermedad.
2. Existencia de métodos terapéuticos eficaces.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Prevención Secundaria
 Prevención Secundaria
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Enfermedad:
• Alta Prevalencia de estadios pre clínicos.
•Historia Natural conocida.
• Período largo entre los primeros signos y
la enfermedad manifiesta: Adelanto
Diagnóstico o de Ventaja.
 Prevención Secundaria.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Criterios para instaurar un Programa de

Detección Precoz.

Prueba Diagnóstica:
• Sensible y Específica.
• Sencilla y Barata.
• Segura y Aceptable.
 Prevención Terciaria.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

Objetivo:
Reducir el progreso o las complicaciones de la
enfermedad ya establecida.
Aspecto importante: terapéutica y medicina
rehabilitadora.
 Prevención Terciaria.
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

… medidas encaminadas a reducir las secuelas y

discapacidades, minimizar los sufrimientos
causados por la pérdida de la salud y facilitar la
adaptación de los pacientes a cuadros incurables.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

EJEMPLOS:

• PREVENCIÓN PRIMARIA: Consejo para dejar de fumar; el

control de la presión arterial en sujetos sanos; el calendario
de vacunas en niños; hábitos alimentarios adecuados; uso de
preservativos, para evitar Its, Vih; el uso del cinturón de
seguridad; la reducción de tóxicos en el ambiente laboral;
acciones sobre estilos de vida.
• PREVENCIÓN SECUNDARIA: Detección y tratamiento precoz
DE Hipotiroidismo; el uso del test de sangre oculta en heces o
de la colonoscopía, para detectar un posible Cáncer de Colon
asintomático; toma de Papanicolaou.
 Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Introducción a la Salud Pública – Sesión 6

(HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

EJEMPLOS:
• PREVENCIÓN TERCIARIA: Educación, Control y Tratamiento del
paciente diabético, para evitar complicaciones de su
enfermedad; Terapia Física al paciente con Secuela de ACV;

• PREVENCIÓN CUATERNARIA: Acciones o medidas adoptadas

para identificar a un paciente en riesgo de medicalización
excesiva, para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas
médicas, y sugerir intervenciones éticamente aceptables.
(Marc Jamoulle 1986)
• Es el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y/o
paliar el daño provocado en los pacientes por la intervención
médica. Su Objetivo, es disminuir la INCIDENCIA de la iatrogenia
médica.
Autoevaluación
Sesión 6
Caso Comunitario Sesión Nª6
Título: Elaboración de una Historia Natural de una Enfermedad:

Objetivo:
El objetivo de esta actividad es que los alumnos apliquen los conceptos aprendidos sobre
historia natural de la enfermedad mediante la elaboración de un documento que describa
la progresión de una enfermedad específica a lo largo de sus diferentes etapas.
Instrucciones:

1. Elaboración del grupo:

Cada grupo serán de 10 alumnos, los cuales se agruparan para poder trabajar el caso ya
planteado.

2. Investigación y Recopilación de Información:

Los alumnos deberán investigar y recopilar información sobre la enfermedad seleccionada,
incluyendo sus causas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, métodos de diagnóstico,
opciones de tratamiento y posibles complicaciones. Se recomienda utilizar fuentes
confiables y actualizadas, como libros de texto de medicina, artículos científicos y sitios web
especializados.
3.Elaboración del Documento:

Basándose en la información recopilada, cada grupo deberá elaborar un documento que describa la
historia natural de la enfermedad seleccionada.

El documento debe incluir las siguientes secciones:

•Introducción: Breve descripción de la enfermedad y su importancia clínica.

•Fases de la Historia Natural: Descripción detallada de cada una de las fases de la historia natural
de la enfermedad
•Conclusiones: Reflexiones finales sobre la importancia de comprender la historia natural de la
enfermedad en la práctica médica y la prevención de enfermedades.

4.Presentación y Evaluación:

Una vez completado el documento, los alumnos deberán presentar sus historias naturales de
enfermedad ante el grupo.
La presentación puede realizarse de forma oral mediante la elaboración de una presentación en
PowerPoint u otro formato visual.
Después de cada presentación, se abrirá un espacio para discusión y retroalimentación por parte de
los compañeros y el profesor.
Aplicando lo aprendido: Caso Comunitario
María Espert, de 16 años, soltera, sirvien­ta, natural de Loreto, constitución débil,
Antecedentes: Refiere que su madre murió en este mismo Hospital de una enfermedad muy parecida a la suya.
Desde joven se vio sometida a los efectos de una escasa y mala alimentación y a los penosos trabajos de su
oficio. La menstruación apareció a los 13 años, siendo siempre escasa y dolorosa.

Situación Actual : La enfermedad actual principió a mediados de Julio del pasado año, dándose a conocer por
cansancio, ansiedad res­piratoria y palpitación que sobrevenían al menor ejercicio. Un facultativo la visitó en este
estado, ordenándole algunos medios farmacológicos que no recuerda; le recomendó también quietud y buena
alimentación que no pudo cumplir por impedirlo su posición social. Continuó en sus ocupaciones habituales, y a
los pocos días le sobrevino tos, hasta que un día al toser, arrojó esputos san­guinolentos, y pocos después al
verificar el mismo acto, una gran cantidad de sangre roja y espumosa, repitiéndose este fenómeno dos veces
más.

Por la persistencia de los síntomas mencionados, a los que se unió la falta de menstruación y pérdida del apetito
se decidió a entrar en este Hospital a principio de Agosto.
La acentuación de los fenómenos dichos y la aparición sucesiva de fiebre, sudores nocturnos, dolor al deglutir y
diarrea, obligándola a entrar en nuestra Clínica.

Examen Físico: La piel presenta co­lor pálido excepto en las regiones malares que es sonrosado; el tejido célulo-
adiposo está disminuido: el cuello es alar­gado: en las manos se nota la falta de tejido grasiento.
Aparato respiratorio.—se observa el pecho está deprimido sobre todo en las fosas infra-claviculares, las costi­llas
forman relieve bastante acentuado: en la espalda se ad­vierte la elevación anormal del borde interno de las
escápu­las.
 Aplicando lo aprendido: Caso Comunitario
Palpación. —Demuestra que las vibraciones vocales están exageradas en la parte superior del pecho sobre todo en el
lado izquierdo.

Percusión —Hay sonido macizo en la zona comprendida entre las clavículas y los espacios intercostales tercero del lado
derecho y cuarto del izquierdo: este sonido disminuye de intensidad a medida que nos alejamos de los vértices
pulmonares, desapareciendo en los límites dichos para dar lugar al sonido normal. Los mismos resultados de este
medio de exploración en las regiones laterales y posterior del tórax.

Auscultación.—La respiración es áspera en la parte superior del lado derecho; la resonancia vocal está aumenta­da y se
oyen estertores mucosos finos: en las regiones inferio­res faltan estos fenómenos. En el lado izquierdo y en región
idéntica se perciben estertores de burbujas mas gruesas y los mismos síntomas que en el lado opuesto.
Además puede notarse dificultad para respirar (26 respiraciones por minu­to) existe tos frecuente, que se acompaña de
escasa expectoración. Los esputos son mucosos con estrías blancas y algunos núcleos agrisados.

Además presenta fiebre de tipo inter­mitente cotidiano que principia por las tardes con escalofrío y concluye por la
noche con sudores generales, pero más abundantes en la parte superior del tronco.

Aparato digestivo.—La lengua se presenta saburrosa; hay anorexia y sed; durante algunos accesos de tos sobrevie­nen
vómitos alimenticios y continua la diarrea consignada en el conmemorativo. Las paredes abdominales están depri­
midas y la presión en el vacío derecho produce dolor.
Autoevaluación
¡Vamos por más logros!

¡Felicitaciones!
Ha concluido la autoevaluación
 Conclusiones:

1. Dado que la salud- enfermedad es un

proceso, este es susceptible de
Conclusiones

interrumpirse.
2. Debido a que el proceso salud- enfermedad
se da mediante la interacción entre agente
– huésped y ambiente, actuar sobre ellos,
posibilita la prevención a diversos niveles.
3. La necesidad de hacer una prevención lo
más temprano posible, hace necesario
definir estándares operativos sobre
normalidad.
4. Debido a que las acciones preventivas son
menos costosas si se realizan más
tempranamente, es indispensable realizar
esfuerzos para lograrlo
 Material Bibliográfico

• Álvarez Alva R Kuri-Morales PA Mendoza Murillo Carlos A. Salud pública y

medicina preventiva. 4a ed. México: El Manual Moderno; 2012. 476 p.
Disponible en:
https://ucv.primo.exlibrisgroup.com/permalink/51UCV_INST/175ppoi/alma
Referencias

991001105369707001

• Goicochea Ríos Evelyn Del Socorro. Bases teóricas de la atención primaria en

salud: Atención a la familia y a las personas. 1ed. Trujillo-Perú: Universidad
César Vallejo; 2016. Disponible en:
https://ucv.primo.exlibrisgroup.com/permalink/51UCV_INST/175ppoi/alma
991001181069707001

• Gil Piédrola. Medicina Preventiva y Salud Pública. Elsevier – Masson –

España 12 ava. Edición – 2016.

• Martínez González Miguel Ángel. Conceptos de salud pública y estrategias

preventivas. Elsevier España S.L. – 1ra. Edición 2013