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USO RACIONAL DE

ANTIBIÓTICOS
Alcides A. Greca
EL NUEVO ESCENARIO

• Número creciente de pacientes


inmunocomprometidos
• Nuevos agentes patógenos
• Reaparición con mayor virulencia de
agentes conocidos
• Resistencia incrementada a los
antimicrobianos
EL DESARROLLO A TRAVÉS
DEL TIEMPO
• 1950 - 1970
• Estafilococo resistente a penicilina
• 1960 – 1980
• Estafilococo aureus resistente a
meticilina
EL DESARROLLO A TRAVÉS
DEL TIEMPO
• 1970-1990
• Resistencia de los gram negativos
• Cefalosporinas de 2a., 3a. y 4a.
generación
EL DESARROLLO A TRAVÉS
DEL TIEMPO
• Presente
• Enterococo resistente a vancomicina
• Neumococo resistente a penicilina
• Estafilococo aureus resistente a
meticilina
• Estafilococo aureus con sensibilidad
intermedia a glucopéptidos
• Estafilococo aureus resistente a
glucopéptidos
La presión de selección y
sus consecuencias
• Aparición de infecciones de más difícil
tratamiento incluso fuera del hospital.
• Requerimiento de antibióticos más modernos con
el desarrollo de nuevas resistencias.
• Requerimiento de asociaciones de fármacos.
• Prolongación del tiempo de internación.
• Aumento del riesgo de complicaciones no
infecciosas (tromboembólicas, metabólicas, etc.)
• Aumento de los costos de atención médica.
Las resistencias previsibles
• Cefamandol • Enterobacter,
Haemophilus
influenzae
• Imipenem • Estafilococo meti-R,
Pseudomona
aeruginosa
• Ciprofloxacina
• Psedomona
aeruginosa
• Ceftazidima • Enterococo
• Vancomicina • Enterococo
TÓPICOS A CONSIDERAR
• El uso profiláctico en cirugía
• ¿Cómo evitar efectos indeseables?
• El cambio de vía parenteral a vía
oral
• El problema de la incidencia en los
costos de atención médica
CONCEPTOS IMPORTANTES EN
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
• Los antibióticos utilizados profilácticamente
en pacientes que van a ser sometidos a un
procedimiento quirúrgico deben cubrir los
gérmenes más comúnmente causantes de
infección y no necesariamente todos los
potenciales patógenos.
• En los procedimientos que no involucran la
apertura de cavidades corporales
crónicamente colonizadas, las infecciones
son habitualmente causadas por bacterias de
la piel (estafilococo y estreptococo).
Cefazolina/Cefalotina son de elección.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
• En las cirugías que comprometen el tracto
digestivo inferior y génitourinario es necesaria la
cobertura de los bacilos aeróbicos gram
negativos y también los anaerobios como
Bacteroides fragilis. Cefoxitina es una buena
elección.
• Las cefalosporinas de tercera y cuarta
generación como ceftriaxone, cefotaxime,
cefoperazona, ceftizoxime y cefipime no deben
utilizarse como agentes profilácticos porque son
menos efectivas que cefazolina contra
estafilococo, cubren gérmenes que raramente
producen infección postoperatoria, generan
resistencias en especial de enterococo y tienen
un elevado costo.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
• La alergia a penicilina referida por el paciente no
debe ser automáticamente motivo de indicación
de vancomicina. En estudios con realización de
tests cutáneos, se demostró que el 85% de los
pacientes que comunicaban el antecedente de
este tipo de alergia tenían tests negativos. En
esos casos el uso de un betalactámico es seguro.
Por tal motivo la relación costo-beneficio
favorece la testificación cutánea antes de indicar
vancomicina.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
• En general una dosis única de antibiótico (por ejemplo 1 g.
de cefazolina o cefalotina) administrada media hora antes
de la incisión es adecuada.
• La indicación con mayor anticipación (más de dos horas
antes de la operación) se acompaña de menor efectividad.
En cirugías prolongadas o con gran pérdida de sangre, si
se utiliza un agente de vida media corta como cefoxitina es
posible la repetición de una dosis a las 4 a 6 horas. La
continuación de la profilaxis durante dos o tres días
(práctica común para muchos cirujanos), no está
justificada ya que solamente produce emergencia de
bacterias resistentes.
• En algunos casos se puede prolongar la utilización
profiláctica del antibiótico, como máximo durante 24 horas.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
 PACIENTES EN RIESGO  
Alto riesgo
Prótesis valvulares (incluídas las
biológicas)
Endocarditis previa
Cardiopatías congénitas cianóticas
complejas
Shunts sistémico-pulmonares quirúrgicos
Riesgo moderado
Otras cardiopatías congénitas
Valvulopatías adquiridas (reumáticas y no
reumáticas)
Miocardiopatía hipertrófica
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Bajo riesgo (no mayor al de la población
general)
Defecto aislado del ostium secundum
Defectos atriales, ventriculares o ductus
arterioso, reparados (luego de 6 meses)
Bypass coronario
Marcapasos o cardiodesfibriladores
implantados
Antecedente de fiebre reumática o
enfermedad de Kawasaki sin disfunción
valvular
Prolapso valvular mitral sin engrosamiento
e insuficiencia
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Procedimientos sobre el tracto aerodigestivo
superior
Con riesgo
c) extracciones dentarias e implantes
d) Amigdalectomía
e) broncoscopia rígida
f) escleroterapia y/o dilatación esofágica
g) cirugía biliar
h) procedimientos que invadan la mucosa
digestiva.
Sin riesgo
• procedimientos odontológicos reparadores
• inyección de anestésico local
• intubación endotraqueal
• broncoscopia flexible
• timpanostomía
• ecocardiografía transesofágica
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Procedimientos gastrointestinales inferiores y
génitourinarios
Con riesgo
c) cirugía prostática
d) cistoscopia
e) dilatación uretral
Sin riesgo
• histerectomía l
• parto l
• cesárea
• dilatación y curetaje uterino
• aborto terapéutico
• ligadura de trompas
• colocación de dispositivo intrauterino
• sondaje vesical.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
 ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS POR LA
AMERICAN HEART ASSOCIATION
• Procedimientos sobre el tracto aerodigestivo superior
Alto y moderado riesgo
Sin contraindicación para betalactámicos
Oral: Amoxicilina 2 g. una hora antes
Endovenoso: Ampicilina 2 g. media hora antes
Con contraindicación para betalactámicos
Oral: Clindamicina 600 mg. una hora antes o
Cefalexina 2 g. una hora antes o
Cefadroxilo 2 g. una hora antes o
Azitromicina 500 mg. una hora antes o
Claritromicina 500 mg. una hora antes
Endovenoso: Clindamicina 600 mg. media
hora antes o
Cefazolina 1 g. media hora antes
 
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
 ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS POR LA
AMERICAN HEART ASSOCIATION
• Procedimientos sobre el tracto gastrointestinal inferior
o génitourinario
Alto riesgo
Sin contraindicación para betalactámicos
Endovenoso: Ampicilina 2 g. + Gentamicina 1.5
mg/kg. media hora antes
Repetir a las 6 horas amoxicilina 1 g.
oral o ampicilina 1 g. endovenoso
Con contraindicación para betalactámicos
Endovenoso: Vancomicina 1 g. + Gentamicina 1.5
mg/kg. media hora antes
Riesgo moderado
Sin contraindicación para betalactámicos
Oral: Amoxicilina 2 g. una hora antes
Endovenoso: Ampicilina 2 g. media hora antes
Con contraindicación para betalactámicos
Vancomicina 1 g. media hora antes
Medidas para reducir
toxicidd por antibióticos
• Paciente con historia • Evitar cefalosporinas
de hipersensibilidad y considerar
inmediata a penicilina, aztreonam,
cursando infección aminoglicósidos y
fluoroquinolonas
grave por bacilos
entéricos gram (-) • Prescribir a pacientes
seleccionados, en
• Toxicidad por dosis única diaria y
aminoglicósidos con monitoreo de
niveles séricos si hay
compromiso de la
función renal
Medidas para reducir
toxicidd por antibióticos
• “Hombre rojo” por • Infusión en dos horas
vancomicina • Considerar
• Intolerancia claritro/azitro
gastrointestinal a
eritromicina • Evitar en EII,
• Colitis seleccionar
pseudomembranosa indicaciones
por clindamicina • Tomar con alimentos
• Irritación GI y úlceras y abundante agua, no
esofágicas por antes de acostarse
doxiciclina
Antibióticos en el
embarazo
A Sin riesgo fetal humano sobre la base de
estudios humanos controlados

B Sin riesgo fetal humano; posible evidencia de


toxicidad fetal en animales
Betalactámicos e inhibidores de betalactamasa
Eritromicina
Azitromicina
Ac. Nalidíxico
Clindamicina
Metronidazol
Sulfonamidas
Anfotericina B
Antibióticos en el
embarazo
C Riesgo fetal humano desconocido o definitiva
evidencia de toxicidad fetal en animales
Carbapenems
Gentamicina
Claritromicina
Trimetoprima
Vancomicina
D Riesgo fetal humano conocido; uso justificado
sólo si no se dispone de alternativas
Aminoglicósidos
Tetraciclinas
Fluoroquinolonas
X Riesgo fetal mayor; contraindicado
su uso en embarazo
LA VÍA PARENTERAL (EV)

• INFECCIONES GRAVES
• ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• MENINGITIS
• OSTEOMIELITIS
• NEUTROPÉNICO FEBRIL

• VIA ORAL IMPEDIDA


LOS COSTOS
• CADA DOSIS ADMINISTRADA
• Cada 12 horas: metronidazol, cefoperazona,
cefipime, vancomicina, doxiciclina,
minociclina, quinolonas
• Cada 24 horas: ceftriaxone, levofloxacina,
metronidazol, doxiciclina, aminoglicósidos
• MONITOREO DE DROGAS
• EMERGENCIA DE GÉRMENES
RESISTENTES
• EFECTOS COLATERALES
LAS CEPAS RESISTENTES

• Cefamandol (Enterobacter,
Haemophilus); Imipenem
(Estafilococo MR, Ps. aeruginosa);
Ciprofloxacina (Ps. aeruginosa);
Ceftazidime (Ps. aeruginosa,
enterococo); Vancomicina
(enterococo, estafilococo)
• Doxiciclina, cefipime, levofloxacina
no se asocian con problemas de
resistencia
LAS CEPAS RESISTENTES

• Aislamiento preventivo de
pacientes
• Subutilización de las camas
hospitalarias
• Brotes: investigación
bacteriológica, tratamiento con
antibióticos específicos
• NEFROTOXICIDAD • AMINOGLICÓSIDOS
UNA VEZ AL DÍA
• CEFTAZIDIME,
• CEPAS CIPROFLOXACINA,
RESISTENTES IMIPENEM
• CONVULSIONES,
• EFECTOS FLEBITIS, DIARREA
COLATERALES POR C. DIFFICILE
• CIPROFLOXACINA
PARA PARTES
• TRATAMIENTO BLANDAS, PENICILINA
PROLONGADO O PARA FARINGITIS
RETRATAMIENTO
VENTAJAS DE LA VÍA ORAL

• COSTO INFERIOR
• ELIMINACIÓN DEL
PROBLEMA DE FLEBITIS
• ACORTAMIENTO DE LA
ESTADÍA HOSPITALARIA
CONCEPTOS ERRÓNEOS

LA VÍA ENDOVENOSA
ES MÁS EFECTIVA
QUE LA VÍA ORAL
BIODISPONIBILIDAD EQUIVALENTE POR
VÍA ORAL Y EV
• Amoxicilina
• Doxiciclina
• Minociclina
• Trimetoprima-Sulfametoxazol
• Claritromicina
• Metronidazol
• Cloranfenicol
• Levofloxacina
• Ciprofloxacina
• Clindamicina
CONCEPTOS ERRÓNEOS

EL MISMO AGENTE
DEBE SER ÚTIL POR
AMBAS VÍAS
MENINGITIS BACTERIANA

CEFTRIAXONE CLORANFENICOL
NEUMONÍA DE LA
COMUNIDAD
CETRIAXONE DOXICLINA
CEFTIZOXIME AZITRO-
LEVOFLOXACINA CLARITRO
LEVOFLOXACINA
ACETIL-
CEFUROXIME
CEFIXIME
NEUMONÍA DE LA
COMUNIDAD
DOXICICLINA DOXICLINA
CLARITROMICINA AZITRO-
LEVOFLOXACINA CLARITRO
LEVOFLOXACINA
INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL
AMPICILINA- METRONIDAZOL +
SULBACTAM LEVOFLOXA O
CEFTIZOXIME TMP-SMX O
CEFIXIME
INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL
MEROPENEM O METRONIDAZOL +
PIPER-TAZO O LEVOFLOXA O
METRONIDAZOL + TMP-SMX O
GENTA O
CEFTRIAXONE O
CEFIXIME
LEVOFLOXA
INFECCIÓN DE LA
VÍA BILIAR
AMPICILINA- LEVOFLOXACINA
SULBACTAM O O AMOXI +
CEFOPERAZONA CEFIXIME
INFECCIÓN DE LA
VÍA URINARIA
GRAM (-) TMP-SMX O
AMINOGLICÓSIDO O
LEVOFLOXA LEVOFLOXA O
O AZTREONAM CEFIXIME

GRAM (+)
AMOXICILINA O
AMPICILINA
LEVOFLOXA O
ERITROMICINA
INFECCIÓN DE PARTES
BLANDAS
CEFTIZOXIME CEFALEXINA O
CEFUROXIME O
CEFIXIME
INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS
POR MORDEDURA
AMPICILINA- AMOXICILINA-
SULBACTAM CLAVULÁNICO
O DOXICICLINA
CONCEPTOS ERRÓNEOS

LA ROTACIÓN A VÍA
ORAL DEBE
HACERSE EN FORMA
RESTRINGIDA
CONCLUSIONES
• La vía oral debe utilizarse tan
pronto como se estabilice la
condición clínica (72 hs.) y el
tubo digestivo esté disponible
• Debe buscarse un espectro
equivalente
• Son preferibles las drogas de
vida media prolongada y
efecto post-antibiótico
Las preguntas imprescindibles
¿Necesita el paciente realmente un
antibiótico? Es decir ¿hay evidencias
clínicas y de laboratorio de infección
bacteriana?
¿Es el antibiótico elegido aquél al cual el
agente causal de la infección tiene
sensibilidad?
¿Son la dosis y la vía de administración las
correctas? ¿Es posible el uso de la vía
oral?
¿Alcanza el antibiótico concentraciones
útiles en el sitio de la infección?
Las preguntas imprescindibles
¿Se han resuelto factores mecánicos
asociados a la infección como drenaje de
abscesos, desobstrucción de la vía biliar o
urinaria, etc.?
¿El tiempo de administración es el
adecuado?
En caso de uso profiláctico ¿tal uso se
justifica?; en profilaxis quirúrgica ¿se
inició antes de la operación y se acotó la
utilización no más allá de 24 horas del
postoperatorio?
Las preguntas imprescindibles
¿Existen interacciones con otras
drogas que determinen antagonismo
con el antimicrobiano utilizado?
En caso de asociaciones de
antibióticos ¿son éstas
imprescindibles?, ¿son racionales?
¿Se han tomado las medidas
tendientes a minimizar los efectos
indeseables?
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www.clinica-unr.com.ar
Sitio web de la
1ª Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica
y de la
Carrera de Postgrado de
Especialización en Clínica Médica
de la U.N.R.
MUCHAS GRACIAS