ANEXO 29

ANDAMIO ANDAMIO
SEGURO SEGURO
ESTE ANDAMIO HA SIDO ESTE ANDAMIO HA SIDO
REVISADO POR SST DE REVISADO POR SST DE
ICA LO QUE GARANTIZA ICA LO QUE GARANTIZA
LA SEGURIDAD DEL MISMO LA SEGURIDAD DEL MISMO
FECHA DE INSPECCION (DIAS DEL MES) FECHA DE INSPECCION (DIAS DEL MES)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AUTORIZA AUTORIZA

NOMBRE:_____________________________ NOMBRE:_____________________________
FIRMA:_______________________________ FIRMA:_______________________________

_____________________________________ _____________________________________
 ANEXO 29

ANDAMIO ANDAMIO
PELIGROSO PELIGROSO
EL MISMO NO CUMPLE CON LAS EL MISMO NO CUMPLE CON LAS
CONDICIONES MINIMAS DE CONDICIONES MINIMAS DE
SEGURIDAD SEGURIDAD
QUIEN FUERA SORPRENDIDO QUIEN FUERA SORPRENDIDO
HACIENDO USO DEL MISMO SERA HACIENDO USO DEL MISMO SERA
RETIRADO DE LAS INSTALACIONES RETIRADO DE LAS INSTALACIONES

FECHA:______________________________ FECHA:______________________________

FIRMA:______________________________ FIRMA:______________________________
_ _

JEFE DE SEGURIDAD Y/O SUPERVISOR JEFE DE SEGURIDAD Y/O SUPERVISOR