Pregrado

SESIÓN 13:
Metodología del cuidado de enfermería.
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Enfermería

Notas de Enfermería

 Es un documento legal que forma parte de la historia clínica del usuario.

 Registra datos clínico significativos que brindan información de su estado físico, mental y emocional
para planear el cuidado encaminadas a mejorar la salud de los usuarios
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Evolución histórica de anotaciones de enfermería

Siglo XXI:
Registros de
Siglo XIX:
Siglo XX : Notas de enfermería
ANOTACIONES
enfermería Formartizadas e
de enfermería
Formatizadas informatizadas , uso
Narrativas
de taxonomías en
software
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Base Legal
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Función:
 Valorar la evolución de la enfermedad del pacientes
 Comunicación entre el equipo de salud.
 Base legal, es testimonio documental de los cuidados que recibe el paciente, Ejem acto de
cuidado que no se registra significa que no se realizo
 Fuente en la docencia, investigación y gestión, permite análisis estadístico contribuye al
desarrollo de enfermería y la mejora de los cuidados
 Control de calidad
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NOTA DE ENFERMERIA COMO INDICADOR DE CALIDAD DEL CUIDADO

Donabidian (1980) Los indicadores de salud miden,

definió la calidad de los Mejorar la calidad de los de forma directa o indirecta, la
cuidados como “la capacidad servicios de enfermería, calidad de las actividades
de alcanzar el mayor requiere de indicadores llevadas a cabo durante la
beneficio posible deseado”. atención al paciente.

La elaboración correcta de las

que garanticen que los
anotaciones de enfermería
cuidados sea oportunos en
aportan conocimientos
un ambiente seguro,
científicos y fundamentales a
eficiente y humano.
nuestro ejercicio práctico
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Ley General de Salud Nº26842

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Tipos de Notas de Enfermería:

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Tipos de Notas de Enfermería:

1. Sistema Narrativo
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Tipos de Notas de Enfermería:

2. Notas orientadas al problema (SOAPIE)

Diagnóstico

NOC

NIC
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I E )
AP
(SO
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Ejemplo: Pregrado
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Ejemplo de Nota en formato DAR Enfermería
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Nota para elaborar Notas de enfermería:

 Llenar el encabezado con: N° de historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y número de la
cama.
 Colocar la fecha del día.
 Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz.
 No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
 Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en
forma oportuna.
 Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
 En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error. Informar siempre a la
Enfermera las equivocaciones registradas.
 Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las anotaciones, en este orden: Fecha, Hora,
Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.
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Nota para elaborar Notas de enfermería:

 Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación,
inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la firma y sello.
 Al emplear palabras que refiere el paciente, escribir entre comillas.
 Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
 Ciertos procedimientos de rutina: baño, acondicionamiento de unidad no es necesario anotarlos en los registros de
enfermería.
 Consignar al alta del paciente las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
 Objetiva: Contiene información descriptiva y objetiva sobre lo que la enfermera percibe con sus sentidos, sin
prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
 Precisión y exactitud: Deben ser precisos, completos y fidedignos, los hechos deben anotarse de forma clara y
concisa sin agregar palabras innecesarias o detalles irrelevantes, confidencialidad.
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Nota para elaborar Notas de enfermería:

 Legibilidad y claridad: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás
sino pueden descifrarlas. Si no posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra imprenta.
 Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.
 Usar solo abreviaturas y símbolos de uso común y evitar aquellas que puedan malinterpretar.
 No dejar interlineas, ni espacios en blanco.
 Estar libres de borrones, tachaduras y enmiendas, mantenerse íntegros no se pueden arrancar hojas ni alterar
orden del registro.
 Simultaneidad: los registros deben realizarse de forma simultánea a los hechos o acciones realizadas y no
dejarlos para el final del turno, es decir que se debe llevar un orden cronológico y secuencial
 Evitando errores u omisiones.
 Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
 Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e
incompletas.
 Debe tener la firma de la enfermera que da el cuidado colegiatura y sello
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Actividad evaluativa: por grupos

Actividad 1:Revisar
-Clase
-Lecturas
Actividad 2 : Del caso clínico anterior labora dos notas de enfermería tipo SOAPIE y subirlo al Actividad
evaluativa de semana13 de Blackboard
Actividad 3: subir Glosario de términos semana 14 de Blackboard
Hasta 20-07-2020 hasta 2pm - Fecha única de entrega