FLAP: Fisura Labio-Alvéolo-Palatina

Alteraciones en la resonancia de la voz

Resonancia: determinada por el balance de la vibración del sonido en cavidades oral, nasal y faríngea durante el habla.
El esfínter velofaríngeo es el que regula la mayor o menor comunicación oral y nasal según el sonido que se articule y
por ende establecerá la participación de la cavidad nasal en la resonancia.
- Se cerrará por completo para fonemas consonánticos orales.
- Permanecerá abierto para producciones nasales.
- Puede variar para la articulación de sonidos vocálicos y su contexto consonántico.

Emisión nasal: coexiste frecuentemente con hipernasalidad, puede ser audible o no. Cuando el sonido es suave, el aire
escapa por una abertura amplia, resultado de un cierre velofaríngeo inapropiado o fistula que ofrece poca resistencia
al flujo. Cuando el sonido es fuerte y molesto, la abertura por la que escapa es pequeña, ya que esta ofrece mayor
resistencia a su paso.
Cuando existe insuficiencia velofaríngea, la emisión nasal generalmente esta presente en todos los fonemas de presión
orales, porque el aire escapa hacia la cavidad nasal. Cuando no es audible, puede evaluarse con un espejo de Glatzel.
La emisión nasal puede estar presente en individuos sin insuficiencia velofaríngea y/o fistula, cuando el individuo fuerza
la salida del aire por nariz, realizando una articulación nasal en forma activa.

Hipernasalidad: trastorno resonancial caracterizado por excesiva resonancia nasal durante la producción de sonidos
orales. No se logra un cierre velofaríngeo adecuado.

- Hipernasalidad vs. Emisión nasal: la hipernasalidad es un trastorno en la resonancia de la voz y se da en presencia

de fonemas sonoros, mientras que la emisión nasal es el flujo aéreo nasal producido durante la articulación de
fonemas orales de alta presión, ya sea por cierre velofaríngeo inadecuado o fistula, y se da en presencia de
fonemas sordos de alta presión.

Hiponasalidad: escasa o falta de resonancia nasal en fonemas nasales por obstrucción parcial del sonido hacia la
cavidad nasal. También puede ser por constricción del pasaje aéreo debido a colapso del septum nasal (o existencia de
pólipos, adenoides, desviación de tabique, congestión nasal, etc.).

Trastorno resonancial mixto (hiper + Hiponasalidad): paciente con fisura que no tiene reparado el paladar que además
tiene una obstrucción hacia la cavidad nasal. Habrá hipernasalidad para fonemas orales e Hiponasalidad para fonemas
nasales.

Desnasalidad: carencia total de resonancia nasal por bloque completo del paso hacia la nariz.

Cul de sac/fondo de botella: el sonido resuena en la garganta o nariz y debido a alguna obstrucción que le impide su
salida, ya sea nasal o bucal, el sonido queda atrapado en la faringe produciendo un encajonamiento de la voz. Se
percibe como un sonido ahogado o amortiguado.

Muecas faciales: en el esfuerzo por lograr un cierre que permita producir los sonidos deseados se realizan muecas
faciales, que pueden observarse en el puente nasal y alrededor de las narinas, aunque también pueden extenderse a
otras partes de la cara.

Alteraciones articulatorias típicas de pacientes con fisura palatina

Las características del habla pueden verse o no modificadas después de la palatoplastía, y dependerán de: la capacidad
de cierre velofaríngeo que le permite su nueva estructura; si desarrolló articulaciones compensatorias previas a la
cirugía de paladar y se incorporaron como reglas fonológicas; si quedó como secuela alguna fistula; de la estructura
individual (que a su vez dependerá del tipo de fistula, momento del tratamiento ortodóncico y ortopédico, hábitos de
deglución y respiratorios); de la edad del paciente al ser operado, si ha recibido tratamiento fonoaudiológico previo.
La incidencia de insuficiencia velofaríngea que persiste después de la palatoplastía es de 5-36%, requiriendo otra
cirugía para su solución.
Las alteraciones articulatorias pueden originarse por insuficiencia velofaríngea o ser producto de patrones
articulatorios inadecuados que se repiten, incluso después de haber reparado quirúrgicamente el paladar secundario.
Estos últimos ocurren porque estos patrones fueron incorporados a las reglas lingüísticas-fonológicas en lugar del
punto y modo de articulación correctos. Otros pueden estar originados por existencia de fistula, por desórdenes en la
estructura del paladar, la dentición u oclusión, por disminución auditiva, o por causas que no tienen relación alguna
con la patología (procesos evolutivos, alteraciones articulatorias que comenzaron como procesos evolutivos y se
perpetuaron, y patologías asociadas).

Clasificaciones según:

• Judith Trost-Cardamone, alteraciones del habla

1. Errores obligatorios: se producen inevitablemente por la condición estructural del paciente. El tratamiento
fonoaudiológico no los puede modificar y desaparecen si la causa estructural es solucionada. Puede ser
provocado por insuficiencia velofaríngea o anormalidad de la estructura oral (fistula, anormalidad dental,
maloclusión).
Algunos de estos errores son: hipernasalidad, emisión nasal obligatoria (distorsiona o reemplaza el fonema
target) y debilidad de la presión intraoral en las consonantes orales (frecuentemente torna ineficaces los gestos
articulatorios correctos de labios y lengua).
El escape de aire produce desperdicio de aire, haciendo que las emisiones se escuchen débilmente y que el
paciente requiera inspirar frecuentemente en el enunciado de las frases. Se debe a la imposibilidad estructural
de dirigir el flujo aéreo hacia la boca sin que escape hacia la cavidad nasal. También pueden considerarse como
errores obligatorios de producción cuando hay maloclusión o el paciente utiliza ortodoncia, ya que se produce
por la situación estructural aunque el individuo intente articular correctamente.
2. Errores aprendidos/de aprendizaje:
a. Errores en el punto articulatorio:
i. Errores articulatorios compensatorios: son producciones articulatorias que no son resultado directo de
la disfunción velofaríngea, pero que el individuo realiza en respuesta a la insuficiente presión intraoral.
• Stop glotal: producción plosiva realizada con las cuerdas vocales. Puede ser utilizada en reemplazo o
en coproducción de alguna o todas las consonantes de alta presión (oclusivas, fricativas, africadas).
• Stop faríngeo: producción plosiva realizada mediante la base lingual que contacta con la pared
posterior de la faringe. Sustituye /k, g/.
• Fricativa faríngea: producción fricativa realizada mediante la aproximación de la base lingual a la pared
posterior de la faringe, reemplazando o en coproducción de fricativas sibilantes.
• Africada faríngea: producción africada compuesta por los gestos de golpe glótico + fricativa faríngea.
Reemplaza africadas orales.
• Fricativa nasal (no turbulenta): realizada en la cavidad nasal que se presenta como una nasal sorda con
emisión nasal audible. Reemplaza sibilantes y algunas consonantes de alta presión.
• Fricativa nasal posterior (turbulenta): producida por una constricción de la corriente de aire con el velo
aproximándose a la pared faríngea, pero sin cierre velofaríngeo completo, el aire es liberado por la
nariz. Es una fricción audible con emisión nasal asociada. En algunos pacientes hay asistencia de la
lengua para compensar el movimiento velar. Aparece como la sustitución de /s,z,ʒ,ʃ/.
También pueden ser co-articuladas, caracterizadas por un modo y dos puntos articulatorios simultáneos.
Posiblemente el paciente produzca las articulaciones compensatorias porque al no lograr dirigir el aire hacia
la cavidad bucal en forma adecuada para articular los sonidos pretendidos, realiza su constricción donde le
permite su estructura, a los fines de lograr mayor cantidad de sonidos que le sirvan para construir sus
palabras. No hacen más inteligible su habla, y son una dificultad más para el tratamiento fonoaudiológico.
ii. Retracción de producciones orales: si bien el punto de los fonemas está posteriorizado, el mismo sigue
produciéndose en la zona oral. La inteligibilidad se halla menos comprometida.
• Targets alveolares producidos como palatales, velares o uvulares.
• Targets palatales producidos como puntos velares y uvulares.
 b. Dirección/emisión aérea nasal aprendida: es una característica activa. Ante la existencia de emisión nasal
que se produce solo en algunos fonemas, se sospecha de un error en el aprendizaje de estos. Es decir que
el aire no escapa, sino que el sujeto impide su salida por boca mediante una oclusión en el área oral, por lo
cual se dirige hacia la nariz. Se llama “IVF fonema-específico” para describir a la emisión aérea nasal y
posterior fricción audible que se producen solo en algunos fonemas. Estos patrones anormales de flujo
aéreo se observan en ausencia de hipernasalidad y con el resto de las consonantes de presión con adecuado
cierre velofaríngeo.
• Sistema de categorización del Reino Unido: características típicas de fisura (CTF)
1. CTF oral anterior: Son activamente producidas en sustitución de consonantes.
• Dentalización: frecuentemente asociada con maloclusión clase III o falsa clase III. La dentalización se relaciona
con inmadurez, pero en estos casos se observa en sujetos mayores a 8 años.
• Lateralización/lateral: Está asociada con irregularidades del arco alveolar dental. Con mucha frecuencia se da
en los fonemas: /s/; /ch/ ; /y, ll/ (estos últimos cuando son realizaciones fricativas como por ej. las de Bs. As,)
pero también puede escucharse en oclusivas como /t/. Puede observarse la salida lateral del sonido mediante
el empañamiento de un espejo.
• Doble articulación: es la producción de dos constricciones simultáneas en la zona oral. Puede ser precipitada
por una fístula anterior. Puede ser difícil de identificar y frecuentemente es marcada inapropiadamente como
correcta o como un error persistente. Por ejemplo: cuando una doble articulación afecta un target alveolar
oclusivo el sonido puede ser percibido como alveolar o como un error de posteriorización.
2. CTF oral posterior: Son activamente producidas en sustitución de consonantes. La retracción está asociada a
un defecto anterior del paladar duro.
• Hacia el velo o zona velar: posteriorización hacia velo de fonemas anteriores /n t d s/ => velar [ŋ k g x].
• Posteriorización hacia la úvula: posteriorización hacia úvula de fonemas que se producen más anteriormente.
Ejemplo: / t k s / => [χ q].
3. CTF no oral: Son activamente producidas en sustitución de consonantes. Son errores de articulación llamados
también “articulaciones compensatorias” (por la imposibilidad de dirigir el aire con la suficiente presión hacia
la boca, realizan la constricción donde pueden modificar el flujo del aire). Son frecuentemente una respuesta a
insuficiencia velofaríngea pasada o presente.
• Faríngeas: fricativas faríngeas -constricción del tracto vocal o retracción de la lengua hacia la faringe
provocando fricción al paso del aire.
• Glóticas: precipitadas por IVF (pasada o presente). (Golpe de glotis o stop glótico - el aire es detenido a nivel
glótico- y fricativas laríngeas, producidos en la estructura entre la epiglotis inclinada posteriormente y la
elevación de los aritenoides). También se encuentran clasificados en este tipo los “refuerzos glóticos”.
El refuerzo glotal atípico no se considera como doble articulación en esta clasificación, aunque otros autores sí
lo denominan de esta manera. Trost lo denomina como coarticulación. Sin embargo su clasificación como No
oral permite deducir que el refuerzo glótico no permite que la articulación sea completamente oral y se debe
corregir como si fuese sólo una articulación glótica.
• Fricativa nasal activa: también conocidas como “fonemas nasalmente específicos” y reportados también en
niños sin disfunción velofaríngea, (el aire es forzado activamente a pasar hacia la cavidad nasal.
Frecuentemente toma la forma de una nasal sorda -bilabial, alveolar o velar). Reemplaza generalmente
fricativas y africadas.
4. CTF pasivas: Producciones que aparentemente son consecuencia pasiva directa de la disfunción velofaríngea o
menos comúnmente de fistula, que reducen el potencial para lograr y/o sostener la presión intraoral. Estos
patrones articulatorios se realizan en los puntos articulatorios correctos pero por el escape de aire por nariz y
la comunicación oro-nasal se produce hipernasalidad y falta de presión aérea oral. Reflejan la articulación
correcta con presión aérea intraoral limitada.
• Consonantes débiles y nasalizadas: Los puntos articulatorios son correctos pero por el escape de aire por
nariz y la comunicación oro-nasal se produce hipernasalidad y falta de presión aérea oral.
• Realizaciones nasales de fricativas: Si el sonido fricativo oral se percibe como nasal áfona se solicita al
paciente pinzar su nariz mientras lo produce. Si al evitar el escape el aire fluye libremente por boca,
permitiendo que el fonema en cuestión se escuche correctamente, nos encontramos ante una realización
 nasal de fricativa. Las Realizaciones nasales de fricativas son consecuencia de un escape pasivo de aire por
nariz, a diferencia de la Fricativa Nasal Activa.
• Realizaciones nasales de plosivas: Sucede lo mismo que en el caso anterior pero en consonante plosiva. Son
las características típicas más comúnmente asociadas a la falta de presión intraoral. Cuanto mayor es el
acoplamiento de las cavidades oral y nasal, el producto consonántico se percibirá más como consonante nasal
(ej.: /p/ que se escucha como /m/ ).
• Consonantes de presión ausente: Consonante de presión ausente: Se caracteriza por un repertorio muy
limitado de consonantes (nasales, aproximativas y posiblemente la fricativa no oral: [h]) y ausencia de
consonantes de presión.
• Semiconsonantización de fricativas y africadas: Estas pueden ser cualquier alternativa activa que se ha
perpetuado o ser parte de la característica pasiva de consonante de presión ausente. Por ejemplo: /cha/ por
/ia/.