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Intervención basada en
la evidencia para el TLP
Psic. Wendy Rojas
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TLP
• Trastorno mental complejo y grave.
• Patrón generalizado de desregulación emocional, autoimagen,
relaciones interpersonales y control de impulsos.
• Asociado con un deterioro funcional grave, altas tasas de
comorbilidades y problemas de salud física.
• Baja calidad de vida.
• Alto riesgo de suicidio y mayor mortalidad.
• Uso extensivo de los servicios de tratamiento y costos de atención
médica.
• Costos relacionados con la pérdida de productividad, atención
informal, etc.
• Inicia en la adolescencia temprana (conducta autolesiva antes de los
13 años o entre los 13 y 17 años).

Paula y Figueiredo(2023), Wibbelink (2022)

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Estadísticas
• 1 y 3% y del 10 al 25% de la población en general.
• 10% en psiquiatría ambulatoria
• 15 – 25% en pacientes hospitalizados
• 3 a 6% hasta un 10 %de riesgo e suicidio
• 84% de intentos o amenazas de suicidio
• 10% de los pacientes se suicidan
• 19% de comorbilidades con depresión
• En la adolescencia prevalencia del 11% en pacientes
ambulatorios y 50% en pacientes hospitalizados.

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Fisiopatología
Predisposición genética combinado con factores ambientales de
la primera infancia y disfunción neurobiológica.
Los factores biológicos incluyen estructuras neurobiológicas
como volumen reducido de la amígdala, aumento del volumen
de la glándula pituitaria, volumen reducido de materia gris en la
circunvolución cingulada anterior, circunvolución cingulada
posterior o hipocampo y tamaño reducido de la corteza parietal
derecha y disfunciones neurobiológicas (sistema
serotoninérgico).
Factores psicosociales como rasgos de personalidad,
funcionamiento de la personalidad (propio e interpersonal) y la
propensión a reaccionar de manera muy emocional.
Los genes del TLP se superponen con los genes de la depresión
mayor, el trastorno bipolar y la esquizofrenia.

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Factores de riesgo
• Eventos adversos como trauma o abuso infantil (incluido
abuso sexual, negligencia o separación de los cuidadores)
• Apego inseguro al cuidador y psicopatología en la
infancia o adolescencia.
• Trastornos comórbidos (trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, TEPT,
trastornos por abuso de sustancias, TDAH, trastorno
oposicionista desafiante, trastorno de conducta).
• Bajo nivel socioeconómico
• Psicopatología materna (padres exigentes, distantes,
hostiles, exposición a abuso)
• Bajo coeficiente intelectual
• Alto nivel de afectividad negativa e impulsividad

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Criterios diagnósticos F60.3

Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y una marcada impulsividad, que
comienza en la edad adulta temprana y se presenta en una variedad de contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes:

1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. (Nota: No incluya conductas suicidas o de automutilación cubiertas en el
Criterio 5.)

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de uno mismo marcada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para uno mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
imprudente, atracones). (Nota: No incluya conductas suicidas o de automutilación cubiertas en el Criterio 5.)

5. Comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una marcada reactividad del estado de ánimo (p. ej., disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que
generalmente dura unas pocas horas y rara vez más de unos pocos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira intensa e inapropiada o dificultad para controlar la ira (p. ej., demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas
recurrentes).

9. Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

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Generalidades del tratamiento

Se hace muy difícil simplificar el tratamiento psicoterapéutico de
los TLP debido a:
• La complejidad de estos pacientes por sus características
clínicas.
• Su variabilidad dependiendo del lugar y momento evolutivo en
que son atendidos.
• Las dificultades de su abordaje terapéutico al tener que unir
diferentes recursos de procedencias diversas en un todo final
coherente y homogéneo.
• Las limitaciones en cuanto a los resultados esperables de un
tratamiento farmacológico convencional realizado de forma
aislada.
• La problemática que plantean tanto a nivel institucional como
en consultas convencionales, a nivel ambulatorio y hospitalario
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Dificultades del tratamiento

• Establecimiento de la Alianza Terapéutica, es decir, el acuerdo
básico sobre la estrategia de trabajo entre paciente y terapeuta.
• Intervenciones del terapeuta no adecuadas al momento clínico y/o
evolutivo del mismo.
• Distorsiones del modelo terapéutico por falta de coherencia
interna.
• Problemas en el funcionamiento mental que implican distorsiones
en la percepción generadas por procesos defensivos inconscientes
del tipo de la escisión y la identificación proyectiva.
• Modelos que privilegian la atención sintomática dejando de lado
los elementos estructurales de la personalidad con el resultado de
actuaciones parcelares estériles e inadecuadas.
• Rupturas de la Continuidad de Cuidados por insuficiente
organización de la red de atención en Salud Mental para estos
pacientes.
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Tratamientos basados en la evidencia para el TLP

Tratamiento basado en Terapia centrada en
Terapia dialéctica
la mentalización MBT esquemas
Conductual
SFT
DBT

Entrenamiento de sistemas
Psicoterapia centrada para la previsibilidad
en la transferencia emocional y resolución de
TFP problemas
STEPPS

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Terapia dialéctica conductual DBT

Formula los problemas del TLP como resultado de la
transacción entre individuos con vulnerabilidad biológica de
base y entornos invalidantes.
Propone que las personas pueden volverse más eficaces en el
manejo de su vulnerabilidad e interacciones con otros a
través de la adquisición y generalización de habilidades que
mejoran la atención plena y permitirles aumentar su nivel de
tolerancia a la angustia, regular sus emociones y gestionar
relaciones.
Modelo:
• Terapia individual: 1 hora
• Entrenamiento en habilidades: 2 horas
• Coaching telefónico
• Equipo de consultoría para el terapeuta

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Terapia basada en la mentalización MBT

Mentalización = Capacidad compleja de los seres humanos.
Desarrollar la capacidad de imaginar los pensamientos y sentimientos propios y las mentes de otros para comprender las interacciones personales.
Propone que los síntomas del TLP surgen cuando el paciente deja de mentalizar, llevando a los pacientes a comportarse desde una certeza
psicológica sobre los motivos de los demás, la desconexión de la influencia fundamental de la realidad y una necesidad desesperada de probar los
sentimientos a través de la acción.
Las interacciones de apego se hiperactivan, alimentando la angustia y la dificultad para afrontarlas en lugar de proporcionar seguridad y protección,
haciendo que el proceso de terapia sea difícil.
Tiene como objetivo estabilizar los problemas del TLP fortaleciendo la capacidad del paciente para mentalizar bajo el estrés de la activación del
apego.
Los terapeutas adoptan una posición de curiosidad y “no saber” para animar a los pacientes a evaluar su situación emocional e interpersonal a través
de una lente más fundamentada, flexible y benévola.
El terapeuta apoya al paciente a pensar en los propios estados hiperactivados, en lugar de proporcionar explicaciones intelectualizadas en vistas o
habilidades.
Tratamiento:
• Terapia individual: 50 minutos a la semana
• Terapia grupal: 75 minutos y una sesión de reflexión de equipo.
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Psicoterapia basada en la transferencia TFP

Introducida por Otto Kemberg (1960). Manual de psicoterapia de orientación psicoanalítica.
Considera las características del TLP como una difusión de identidad, mecanismos de defensa primitivos, prueba de
realidad inestable interna y externamente, agresión y modelos de trabajo internos conflictivos de las relaciones.
El enfoque es la dinámica interpersonal problemática en la vida del paciente y sus intensos estados emocionales resultantes.
Ello emerge en las interacciones con el terapeuta en la transferencia y son conjuntamente examinado para resolver las
divisiones entre el bien y el mal que impulsan inestabilidades en los afectos y las relaciones.
Se ayuda al paciente a lograr formas de pensar más equilibradas, integradas y coherentes sobre uno mismo y los demás.
Modelo:
• Dos sesiones individuales semanales
• Sin terapia de grupo

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Terapia centrada en esquemas SFT
Terapia cognitiva integradora, enfocada en generar cambios
estructurales en la personalidad del paciente.
Se hace uso de técnicas conductuales, cognitivas y experienciales
que se centran en la relación terapéutica, la vida diaria, fuera de la
terapia y experiencias traumáticas pesadas.
Alienta un apego entre terapeuta y consultante “reparentalidad
limitada”.
Se centra en cuatro modos de esquema del TLP: Protector
imparcial, padre punitivo, niño abandonado/abusado y niño
enojado/impulsivo.
Modifica patrones negativos de pensar, sentir y comportarse y
desarrolla alternativas más saludables. De modo que los esquemas
disfuncionales ya no controlan la vida del paciente.
• Modelo: Dos sesiones de terapia individual a la semana.

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Entrenamiento de sistemas para la previsibilidad

emocional y resolución de problemas
STEPPS
Diseñado para complementar tratamientos continuos como medicación, terapia
individual y gestión de casos, sistemas de formación para la previsibilidad emocional
y la resolución de problemas.
Consta de elementos cognitivo-conductuales, habilidades de capacitación y un
componente de sistemas.
20 semanas de sesiones grupales tipo seminario de 2 horas.
2 cofacilitadores que dirigen las sesiones cubriendo 3 componentes principales:
Psicoeducación (TLP como trastorno de intensidad emocional), Capacitación en
habilidades para el manejo de emociones (distanciamiento, comunicación, y gestión
de problemas, y habilidades de manejo conductual (metas, alimentación saludable,
hábitos de sueño, ejercicio, evitación de autolesiones y efectividad interpersonal).
Se complementa con una sesión de psicoeducación y entrenamiento de habilidades
de 2 horas a las familias.

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Tratamiento para el TLP y principales

comorbilidades
• Trastorno por uso de sustancias (TUS): DBT en combinación con tratamiento
farmacológico. Psicoterapia dinámica decosntructiva (DDP).
• Trastornos de alimentación: DBT estándar y Ro-DBT
• Trastorno de estrés postraumático: DBT – EP y DBT PTSD Complex.

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Farmacología
• La FDA no ha aprobado ningún medicamento para el TLP ni se ha demostrado que controle definitivamente los síntomas.
• Los pacientes suelen estar sujetos a polifarmacia psicotrópica y son más propensos a recibir todas las clases de psicotrópicos excepto ATC e
IMAO.
• El 18.6% y el 6.9% de los pacientes informan que toman cuatro a 5 o más medicamentos.
• La APA recomienda:
• Uso de ISRS para síntomas de desregulación afectiva e impulsividad y atípicos en dosis bajas.
• Antipsicóticos para los síntomas “cognitivo-perceptivos” como la paranoia y la disociación.
• NICE desaconseja usar algún medicamento para el TLP o síntomas asociados específicos pero sugiere que deben usarse para verdaderas
comorbilidades.
• En estudios posteriores se encontró que la desregulación afectiva mejora con Haloperidol, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, ácido valproico y
topiramato, sin diferencias significativas entre medicamentos o clases.
• El descontrol conductual / la impulsividad mejoró con aripiprazol, topiramato y lamotrigina.
• Los síntomas cognitivo-perceptivos mejoraron con aripiprazol y Olanzapina.
• Ningún medicamento alivia ciertos síntomas centrales del TLP, incluyendo la evitación del abandono, sentimientos crónicos de vacío y pérdida de
identidad, perturbación y disociación.
• En un metaanálisis se encontró un mayor tamaño del efecto para estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento del descontrol conductual
impulsivo e ira y un efecto más pronunciado en funcionamiento global, especialmente para lamotrigina y topiramato.
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Bibliografía
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