RECONOCIMIENTO Y

MANEJO DEL CHOQUE

HIPOVOLÉMICO

DR. RAPHAEL MAURICIO DAZA FLORES

PEDIATRA INTENSIVISTA CARDIOVASCULAR
 CONTENIDO
DEFINICION
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
EVALUACION
TRATAMIENTO
“LOS NIÑOS NO SON
ADULTOS PEQUEÑOS”
CHOQUE
o SE CARACTERIZA POR UNA PERFUSION TISULAR INADECUADA DEBIDO A LA
DISMINUCION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR COMO RESULTADO DE LA
PERDIDA DE LIQUIDOS Y/O LA INGESTA INADECUADA DE LIQUIDOS, LO QUE
RESULTA EN UNA DISMINUCIÓN DEL SUMINISTRO DE OXÍGENO TISULAR.

o HIPOVOLEMIA
o La hipovolemia se define como el estado fisiológico de sangre reducida
o, más específicamente, volumen plasmático reducido.

o CHOQUE HIPOVOLEMICO
o El choque hipovolémico es la expresión clínica de insuficiencia
circulatoria que resulta en una utilización inadecuada de oxígeno
celular.
TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
o CHOQUE CARDIOGENICO
o CHOQUE DISTRIBUTIVO
o CHOQUE OBSTRUCTIVO
o CHOQUE DISOCIATIVO
 ETIOLOGIA
o DIARREA Y/O VOMITOS.
o HEMORRAGIA (TRAUMA, DIGESTIVA, POSTOPERATORIO,
PULMONAR)
o DIURESIS OSMOTICA (HIPERGLICEMIA)
o FUGA CAPILAR (SEPSIS, PROCESOS INTRAABDOMINALES,
QUEMADURAS)
o INGESTA INADECUADA DE LIQUIDOS
o PERDIDAS INSENSIBLES (FIEBRE Y QUEMADURAS)

Estadísticas de salud mundial 2016. Organización Mundial de la Salud, prensa de la O MS, Ginebra, Suiza, 2016.
http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/ ( Consultado el 22 de septiembre de 2016)
 FISIOPATOLOGIA
o VOLUMEN INTRAVASCULAR INSUFICIENTE PARA MANTENER LA
PERFUSION TISULAR.
o LAS PERDIDAS PUEDEN SER INTRAVASCULARES,
EXTRAVASCULARES O AMBAS.
o COMPENSACION INICIAL (SED, OLIGURIA)
o TAQUICARDIA, VACONSTRICCION, REDISTRUBUCION FLUJO
SANGUINEO, AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CARDIACA.
o HIPOTENSION PUEDE INDICAR PARO CARDIACO INMINENTE.
o COLAPSO CARDIOVASCULAR Y PARO CARDIACO.

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Associati on, Dallas 2020.
LA HIPOVOLEMIA SE PUEDE CLASIFICAR
POR EL GRADO DE DEPLECIÓN DE
VOLUMEN, Y LOS PACIENTES EN SHOCK
SE INCLUYEN EN LAS CATEGORÍAS MÁS
GRAVES.
CLASIFICACION
CARACTERISTICA LEVE MODERADO SEVERO
(3-5%) (6-9%) (≥10%)

PULSO Presente, normal Rápido Rápido y débil o ausente

PRESION SISTOLICA Normal Normal a bajo Baja

RESPIRACIONES Normal Profunda, FR aumentada Profunda, taquipnea,

bradipnea o ausente
MUCOSA ORAL Pegajosa, ligeramente Seca Tostada
seca
FONTANELA ANTERIOR Normal Hundida Marcadamente hundida

OJOS Normal Hundida Marcadamente hundida

LAGRIMAS Presente Disminuida Ausente

TURGOR CUTANEO Normal Reducido Muy reducida

TEMPERATURA CUTANEA Y Normal Frio Frio, moteado, acrocianosis

APARIENCIA
GASTO URINARIO Normal o levemente Marcadamente reducido Anuria
disminuido
SIGNOS SISTEMICOS Aumento de sed Irritabilidad, decaido Letargia, coma, gruñido
 MUCHOS NIÑOS CON DEPLECIÓN
MODERADA DE VOLUMEN Y TODOS
AQUELLOS CON DEPLECIÓN SEVERA
TIENEN LA PERFUSIÓN
COMPROMETIDA Y ESTÁN EN SHOCK
CLASIFICACION
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

PERDIDA HASTA 15% 15-30% 30-40% ≥40%

SANGUINEA
FRECUENCIA NORMAL LEVE TAQUICARDIA MODERADA TAQUICARDIA
CARDIACA TAQUICARDIA SEVERA
PRESION ARTERIAL NORMAL/ALTA NORMAL/BAJA BAJA BAJA

TEST DE LLENADO NORMAL POSITIVO POSITIVO POSITIVO

CAPILAR
FRECUENCIA NORMAL LEVE TAQUIPNEA MODERADA TAQUIPNEA SEVERA
RESPIRATORIA TAQUIPNEA
GASTO URINARIO 1 a 2 ml/Kg/h 0,5 a 1 ml/Kg/h 0,25 a 0,5 ml/Kg/h DESPRECIABLE

ESTADO MENTAL LIGERAMENTE LEVEMENTE ANSIOSO/ CONFUNDIDO/

ANSIOSO ANSIOSO CONFUNDIDO LETARGICO
REEMPLAZO DE CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDE% CRISTALOIDE%
FLUIDO (REGLA 3:1) SANGRE SANGRE

Los pacientes con shock hemorrágico normalmente requieren 3 ml de cristaloides para reemplazar cada mililitro de sangre perdida
MUCHOS NIÑOS CON HEMORRAGIA
DE CLASE II Y TODOS LOS DE CLASE
III Y IV ESTÁN EN
SHOCK
EVALUACION
EVALUACION
o HISTORIA:
 TIPO DE PERDIDA DE LIQUIDOS
 REPOSICION PREVIA DE LIQUIDOS
EVALUACION
o EXAMEN FISICO:
 SIGNOS DE DISMINUCION DE LA PERFUSION CEREBRAL
 SIGNOS DE PERFUSION PERIFERICA DEFICIENTE
EVALUACION
o EXAMEN FISICO

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS:

 HEMORRAGIA EN CURSO
 PERDIDA DE LIQUIDO EN CURSO
 HIPOTENSION
 PRESION DE PULSO ESTRECHA
 DESHIDRATACION HIPERTONICA (Rotavirus, diabetes insípida)
 DISTENSIBILIDAD, MASA O SENSIBILIDAD ABDOMINAL
 PERDIDAS INSENSIBLES INCREMENTADAS
 EVALUACION
o LABORATORIO

CHOQUE HIPOVOLEMICO SIN HEMORRAGIA

 GLICEMIA
 ELECTROLITOS SERICOS Y URINARIOS
 CREATININA
 TIRA REACTIVA EN ORINA (densidad, cetonas, glucosa)
 OTROS (transaminasas, albumina, proteínas totales, coagulograma)
 LACTATO (> 2 mmol/L hipoperfusión, > 5 mmol/L se asocian a
mayor mortalidad)

Cuando el choque está enmascarado por una presión arterial “normal” para la edad,
un nivel de ácido láctico en sangre >4 mmol/L suele indicar choque, incluso sin
signos
Hatherill M, Waggie clínicos
Z, Purves evidentes
L, et al. Mortalidad de hipoperfusión.
y naturaleza de la acidosis metabólica en niños con shock. Cuidados Intensivos Med 2003; 29:286.
 EVALUACION
o LABORATORIO

CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

 HEMATOCRITO
Choque hemorrágico + Hto bajo= hemorragia potencialmente mortal.
 PLAQUETAS, TP, TTPa e INR, FIBRINOGENO
Trombocitopenia conocida o sospechada, disfunción hepática,
terapia anticoagulante, trauma grave penetrante o por explosión,
transfusión masiva.
 TIPO Y COMPATIBILIDAD CRUZADA
 GASOMETRIA
 RADIOGRAFIA DE TORAX, FAST, TAC

Patregnani JT, Borgman MA, Maegele M, et al. La coagulopatía y el shock al ingreso se asocian con la mortalidad de los niños con lesiones traumáticas en
los hospitales de apoyo en combate. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:273.
TRIANGULO DE EVALUACION
PEDIATRICA
o El TEP es una herramienta rápida y sencilla, obteniendo una
impresión general de la alteración funcional predominante.
o De forma inmediata en 30‐60s .
o Se basa en VER y OIR.
o Permite tomar medidas rápidas de soporte vital.
o Establece prioridades de tratamiento y rapidez de actuación,
evitando la progresión a situaciones potencialmente
irreversibles.
TRIANGULO DE EVALUACION
PEDIATRICA
o OXIGENOTERAPIA.
o CANALIZACION DE VIA PERIFÉRICA.
o MONITORIZACIÓN.
TRATAMIENTO
 EL MANEJO EXITOSO DE LOS NIÑOS CON
CHOQUE HIPOVOLÉMICO REQUIERE LA
IDENTIFICACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LAS
CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA Y EL
INICIO RÁPIDO DE LA REANIMACIÓN
AGRESIVA CON LÍQUIDOS.
VIA AÉREA
o La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea deben ser las
prioridades absolutas.
o Elsonido anormal nos puede hacer sospechar de una
obstrucción.
VIA AÉREA
VENTILACION
VENTILACION
 VIA AÉREA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
o Fallo respiratorio grave.
o Choque refractario a líquidos.
o Glasgow menor a 9.
o Fallo en la ventilación u oxigenación a pesar de VBM.
o Necesidad de control prolongado de la vía aérea.

American College of Surgeons Committee on Trauma. Shock. In: Advanced Trauma Lif e Support Course, 9th ed, American College of Surgeons, Chicago
2012. p.62.
 CONTROL DE LA HEMORRAGIA

 PRESION MANUAL DIRECTA

 COMPRESION VASCULAR EN EL PUNTO MAS CERCANO

 GASA HEMOSTATICA

 TORNIQUETE DE PRESION ARTERIAL

 TORNIQUETE DE DRENAJE PENROSE

 SUTURA EN CUERO CABELLUDO, GRAPAS

 REDUCCION Y ENTABLILLADO DE FRACTURAS DE HUESOS LARGOS

 DISPOSITIVO DE ESTABILIZACION PELVICA

 INTUBACION PARA HEMORRAGIA PULMONAR

Leonard J, Zietlow J, Morris D, et al. Un estudio multi-institucional de gasa hemostática y torniquetes en trauma civil rural. J Trauma Acute Care Surg 2016;
81:441.
ACCESOS VASCULARES
ACCESO VASCULAR ADECUADO PARA LA INFUSION
RAPIDA DE LIQUIDOS
2 CATETER INTRAVENOSOS PERIFERICOS

BRANULA N° 22-24 PARA RN Y LACTANTES

BRANULA N° 18-20 PARA NIÑOS

AL MENOS UNO POR ENCIMA DEL DIAFRAGMA

VIA INTRAOSEA

Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) o el tratamiento del choque grave,

la canulación intraósea y el acceso venoso periférico deben realizarse
simultáneamente.
Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
REANIMACION
CON LIQUIDOS
EL OBJETIVO DE LA TERAPIA CON
LÍQUIDOS ES LA
RESTAURACIÓN RÁPIDA DEL
VOLUMEN INTRAVASCULAR
CANTIDAD
CRISTALOIDES ISOTONICOS (Ringer lactato, solución
salina normal)
EVIDENCIA LIMITADA CON RESPECTO A LA CANTIDAD Y
VELOCIDAD OPTIMAS.
REANIMACION AGRESIVA CON LIQUIDOS SE ASOCIA CON
MEJORES RESULTADOS EN CHOQUE SEPTICO
HIPOTENSOR.
EL GRADO DE CHOQUE DETERMINA EL VOLUMEN Y LA
VELOCIDAD.

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
CANTIDAD
 Choque hipovolémico hipotensor 20 ml/kg, en 5 a 10
minutos, hasta 3 veces en pacientes sin mejoría y sin
signos de sobrecarga.
 Hemoderivados.

 Niños con choque hipovolémico compensado 20 ml/Kg

en 5 a 20 minutos y deben ser monitorizados
estrechamente.
 Bolos adicionales de líquidos.

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
VELOCIDAD
 PARA LA ADMINISTRACION RAPIDA SE PUEDE UTILIZAR UN
MANGUITO DE PRESION.
 ALICUOTAS CON JERINGA GRANDE Y LLAVE DE TRES VIAS. (método

Push-Pull).
 BOMBAS DE INFUSION RAPIDA

 ES POCO PROBABLE QUE LA GRAVEDAD POR SI SOLA INFUNDA

20 ml/Kg en 5 a 10 minutos.
 BOMBAS DE INFUSION ESTANDAR

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
INDICADORES DE RESPUESTA
 ESTADO MENTAL

 CALIDAD DE PULSOS (CENTRAL Y PERIFERICOS)

 PERFUSION CUTANEA

 PRODUCCION DE ORINA

 PRESION ARTERIAL

Los niños que no han mejorado deben continuar recibiendo cristaloides isotónicos
en bolos de 20 ml/kg hasta un total de 60 ml/kg, idealmente dentro de los primeros
30 a 60 minutos de tratamiento.
Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
INDICADORES DE RESPUESTA

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
 LOS PACIENTES DEBEN SER
EXAMINADOS EN BUSCA DE
INDICADORES FISIOLÓGICOS DE
PERFUSIÓN PERIFÉRICA Y SIGNOS DE
SOBRECARGA DE LÍQUIDOS
(DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN,
ESTERTORES, RITMO DE GALOPE,
HEPATOMEGALIA) ANTES Y DESPUÉS DE
CADA BOLO.
INDICADORES DE RESPUESTA
 RAPIDA MEJORIA

 DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE CHOQUE

 AFECCIONES ASOCIADAS

 LESIONES ADICIONALES EN TRAUMA

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
OTRAS CONSIDERACIONES DE MANEJO…
 CHOQUE HEMORRAGICO:

 Deben recibir sangre y tratamiento definitivo de la causa.

 Bolos de 10 ml/Kg.

 No se recomienda reanimación tardía con líquidos.

 CHOQUE NO HEMORRAGICO:

 Las perdidas pueden subestimarse.

La administración de coloides puede ser una opción para pacientes con volumen
arterial disminuido relacionado con presión oncótica intravascular baja.
Los medicamentos vasoactivos no tienen cabida en el tratamiento del choque
hipovolémico aislado.
Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
MANEJO CONTINUO
 IDENTIFICAR Y CONTROLAR LA FUENTE DEL SANGRADO.

 IDENTIFICAR Y TRATAR LA ENFERMEDAD SUBYACENTE.

 FLUIDOTERAPIA CONTINUA: reposición del déficit, pérdidas continuas y

requerimientos basales.
 EL SODIO EN LAS SOLUCIONES DEPENDE DEL SODIO SERICO:

 Cuidado con la desmielinización osmótica y daño neurológico irreversible.

 En hiponatremia grave corregir 0,5 mEq/L/h.

 Pacientes con síntomas neurológicos aumentar el sodio sérico 5 mEq/L en

3-4 horas.
 Hipovolemia e hipernatremia > 155 mEq/L corregir lentamente el déficit de

volumen y el sodio 12 mEq/L/día. (>12mEq/L riesgo de edema cerebral)

Manual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico, American Heart Association, Dallas 2020.
EVALUACION DEL ABCDE
GRACIAS…