Trastornos digestivos funcionales Colon irritable

XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO

COLEGIO DE MDICOS Santa Cruz de Tenerife 19-23 Marzo 2007
Dr. Carlos Casanova Trujillo Mdico Adjunto Servicio de Digestivo del HUC

Funciones Aparato Digestivo

F. Motora F. Secretora F. Digestiva F. Absortiva F. Eliminacin F. Inmunolgica
Integradas en respuestas coordinadas Reguladas minuto a minuto Moduladas por mltiples estmulos

SII - Fisiopatologa

Percepcin
Conocimiento Estado afectivo

Integracin

Efecto

Vista Sonido Olfato Sensib. somtica

Sensibilidad visceral

Motilidad Secrecin Flujo sang. Inflamacin

Serotonina
Las clulas enterocromafines (CE) segregan serotonin La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secrecin y sensibilidad SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las clulas epiteliales para su inactivacin
Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

SII - Fisiologa -

Receptores Serotonrgicos

Neurona motora excitatoria ACh

5-HT3

5-HT4 5-HT1A

Neurona motora Inhibitoria

5-HT1D

NO, VIP

Contraccin

Relajacin

Trastornos digestivo funcionales

Definicin: conjunto de molestias
atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgnica

Orgnico

Funcional Trastorno GI

Trastorno GI

Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patolgico Sntomas Medicin Histologa Motilidad Patologa Sensacin Endoscopia Percepcin Radiologa Psicosocial Opciones Trat. Medicacin Pro/anti-kineticos Ciruga Analgsicos Antidepresivos Conductual
Ejemplos Esofagitis Ulcera pptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional Dolor esofgico

Espero doctor, que no sea Ud. uno ms de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anmalo.

www.RomeCriteria.org

Rome III

Trastornos funcionales intestinales (C)

Sindr. intestino irritable (C1)

Distensin funcional (C2)

Estreim. funcional (C3) Diarrea funcional (C4) No especfico (C5)
1786

SII - Fisiologa
Estrs afecta funcin GI
Dolor Sensibilidad

Contracciones simultneas

SNC / SNE Reactividad autonmica

Comidas Dolor / Motilidad

Hipersensibilidad SII visceral Post-infeccioso

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Mecanismos

Motilidad

Interaccin Cerebro-intestino Marcadores mioelctricos Inflamacin Hipersens. visceral

1. Alteraciones de motilidad

SII - Fisiologa

2000

Comida
1500

Motilidad sigmoidea

1000

SII
500

Normal
0 0

50

Minutos

10 0

130

Rogers J, Gut 1989;30:634

SII Fisiopatologa

Diarrea Estreimiento

Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastroclica
Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

2. Alteraciones de la sensibilidad

SII - Fisiologa
60

SII

40

% Dolor
20

Normal

0
20 60 100 140 180

Baln rectosigma. Volumen (ml)

Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

SII - Hipersensibilidad Sensibilidad del rgano inflamacin mucosa Distensin mecnica

Cortex Vias Cerebrales

SNC Modulacin

Hipersensibilidad visceral
Hiperalgesia Alodinia

Hiperexitabilidad Medular ON activacin otros

Sensibilizacin SII Post-infeccioso

Neuropata

847

SII

Alteracin en la sensibilidad visceral

Estmulos anormales Estimulos repetitivos sobre el intestinol Inflamacin aguda Infeccin ? otros Traumatismo neurolgico Operaciones Procedimientos Invasivos
Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819 Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002

SII - Sensibilizacn Sensorial

Sensibilidad Mecnica aferente

Circuitos medulares sensibilizados

Raiz de ganglio dorsal

Estimulacin Repetida

ALODINIA E HIPERALGESIA

La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades:

1 Puede manifestarse como: - Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor - Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada.

2 Se presenta: - no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1 - sino que puede darse en tejidos sanos prximos: alodinia/hiperalgesia 2

SII - Sensibilizacin

Hiperalgesia

Sensacin Dolor

Agresin

Alodinia

Normal

Inocuo

Nocivo

Intensidad del estmulo

4. Post infeccin

Sindrome del intestino irritable postinfeccioso

Fisiopatologa.
1. Inflamacin de la mucosa gastrointestinal 2. Alteracin de la permeabilidad mucosa 3. Alteracin de la flora colnica 4. Alteracin motora 5. Hipersensibilidad visceral Factores predisponentes. 1. Factores dependientes del agente etiolgico 2. Factores dependientes del husped

SII-PI

Sintomas intestinales: 4 Meses Postinfeccion

100 80 60
SII-PI (n=28) Controles (curados, n=28) Controles sanos (n=34)

%
40 20 0
Prdidas Urgencia >3 Esfuerzo BM/wk Heces duras Gases

Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

Epidemiologa SII

Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion

Dispepsia
20 16 12 20 16 12 8
Control

SII

%
8 4 4 Pre 6 meses 12 meses 0 Pre

Control

3 infeccion meses

3 infeccion meses

6 meses

12 meses

Post-infeccin

Post-infeccin
Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98

SII-PI

Scores psicolgicos: 4 Meses Post Infeccin

25 20 SII-PI (n=28) Controls (curados, n=28) Controles sanos (n=34)
P=0.001 P=0.001

15

Score
10

P=0.01 P=0.02

P=0.001 P=0.001 P=0.001 P=0.001

5 0

HAD Ansiedad

HAD Depresin

QOL Funcin emocional

QOL Limitaciones de actividad

Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

SII Post-infeccioso - Interaccn Cerebro-Intestino Distres Psicolgico

Inflamacin mucosa

Sntomas SII
Sensibilidad visceral

Desencadenante Infeccin aguda

Alteracin en motilidad secrecin

Drossman, Gut 1999; 44:306 Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

Criterios Rome III Sindrome Intestino Irritable

Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 das /mes en los ltimos 3 meses asociado con 2 ms :

Mejora con la defecacin

Comienzo asociado con cambios en la frecuencia

Comianzo asociado a cambios en la forma de las heces

Longstreth G., Gastroenterology 2006

SII - Diagnstico

Evaluacin Diagnstica Rome III

Examen Fsico Hemograma Test aliento lactulosa Est. funcionales Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parsitos Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 aos)

Otros estudios si se estima que son necesarios

Tratamiento

SII - Tratamiento

Tasa de respuesta a placebo

Autor
Piai 81 Milo 80
Frmaco

Respuesta placebo (%) p<.05

Prifinium

33

yes yes

Domperidona (Motilium) 34 Diciclomina (Colchimax) 54 60 67

Page 81

yes
+ no

Heefner 78 Desipramina Myren 82 Trimiprimine Metamucil

Longs 81

71
73 88

no
no no

Fielding 81 Timolol Fielding 80 Trimebutine (Polibutin)

Sindrome del intestino irritable Tratamiento

Abordaje individualizado

Predominio estreimiento
- Increm. de bolo - Medidas dietticas

Predominio diarrea
- Espasmolticos - Loperamida

Dolor abdominal
- Espasmolticos - Antidepresivos

- Laxantes

Manejo de los factores estresantes asociados Antidepresivos Explicar correctamente al paciente su enfermedad

SII - Tratamiento

Esquema
Severo
Metas realistas Antidepresivos Tratamiento del dolor Tratamiento Psicolgico

Moderado

Frmacos sobre la (motilidad/sensibilidad)

Leve

Modificacin de dieta y estilo de vida

Todos

Buena relacin / Tratamiento continuado Educacin / Revaloracin

667