6/6/23, 12:28 Embolia pulmonar aguda - Artículos - IntraMed

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Embolia pulmonar: una

puesta al día en
profundidad

Artículos
Arteriogramas
pulmonares por TC y
embolia pulmonar
Diagnóstico y tratamiento | 08 AGO 13

Embolia pulmonar aguda

Esta revisión está destinada sobre todo a la estrategia óptima de diagnóstico y manejo, Análisis de 10 años sobre
el tromboembolismo
de acuerdo con la presentación clínica y el riesgo estimado de un resultado adverso. venoso

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Empleo de filtros de vena

cava para prevenir la
embolia pulmonar

Cambio de patrones en el
uso de los filtros de la
vena cava inferior

Embolismo pulmonar
agudo: estudio PIOPED II

Experiencia de 9 años con

la inserción de filtros en
la vena cava en UCI

Evaluación y tratamiento
del paciente con disnea
aguda

Comparación de
tratamientos en la fase
inicial de la embolia
pulmonar
Autor/a: Dres. Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini N Engl J Med 2010;363:266-74

La presentación clínica de la embolia pulmonar aguda (EPA) oscila entre el shock o la hipotensión
sostenida y la disnea leve. El tromboembolismo pulmonar también puede ser asintomático y Embolismo pulmonar en
pacientes embarazadas
diagnosticado mediante estudios por imágenes realizados para otros fines. Dependiendo de la
presentación clínica, la tasa de mortalidad se halla entre el 60% y menos del 1%.

El tratamiento fundamental es la anticoagulación. En función del riesgo estimado de un resultado

adverso, puede ser necesaria la admisión a una unidad de terapia intensiva (UTI) y el tratamiento Manejo de la embolia pulmonar
con trombolíticos o catéter o embolectomía quirúrgica, pero también cabe el alta anticipada o
incluso el tratamiento domiciliario.

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Diagnóstico

Se debe sospechar EP en todos los pacientes que con disnea de

reciente comienzo o empeoramiento de una disnea
preexistente, dolor torácico o hipotensión sostenida sin una
causa alternativa obvia. Sin embargo, la confirmación Embolia pulmonar masiva
diagnóstica mediante pruebas objetivas solo se hace en un 20%
de los pacientes. Este porcentaje es aún menor en algunos
países, como Estados Unidos, donde el umbral para realizar un
estudio diagnóstico de EP es especialmente bajo. Los estudios
diagnósticos deben adaptarse a la gravedad de la presentación
clínica, también teniendo en cuenta si el paciente está
hemodinámicamente estable o inestable.

En los pacientes con estabilidad hemodinámica, el diagnóstico de EP debe  basarse en un estudio

diagnóstico secuencial que consiste en la evaluación de la probabilidad clínica, pruebas D-dímero,
y (si es necesario), la tomografía computarizada (TC) multidetector o el centellograma de
ventilación-perfusión. La prueba del dímero D es de un valor limitado en pacientes con una alta
probabilidad clínica de EP.

El dímero D tiene menor especificidad en los pacientes con cáncer, embarazadas y ancianos. En la
mayoría de los pacientes hospitalizados con sospecha de EP no está indicada la prueba del dímero
D. La evaluación de la probabilidad clínica sobre la base de la presentación clínica y los factores de
riesgo, ya sea implícita (siguiendo el criterio clínico) o explícita (mediante reglas de decisión
clínica) clasifica a los pacientes con sospecha de EP en varias categorías, facilitando la
interpretación de las pruebas diagnósticas.

En los pacientes hemodinámicamente estables con probabilidad clínica baja o intermedia de EP, la
prueba del dímero D normales mediante ELISA evita hacer más investigaciones innecesarias. Si
estos pacientes no reciben tratamiento anticoagulante, el riesgo estimado de EP a los 3 meses es
0,14%. Un resultado normal de la prueba del dímero D evita el 50% de futuras investigaciones en
los pacientes ambulatorios y un 20% en los hospitalizados

Los pacientes hemodinámicamente estables con una probabilidad clínica elevada de EP o

aquellos con un nivel elevado del dímero D deben ser sometidos a TC multidetector. Los
pacientes con una TC multidetector negativa que no recibieron tratamiento anticoagulante
tienen una incidencia de tromboembolismo a los 3 meses es de aproximadamente 1,5%; los
pacientes con un nivel elevado o normal del dímero D tienen una incidencia del 1,5% y 0,5%.
respectivamente.

El valor predictivo negativo de la angiografía pulmonar TC ha mejorado ligeramente (95 a 97%)

mediante la realización concomitante de la venografía TC de las extremidades inferiores. Sin
embargo, la flebografía TC aumenta la exposición a la radiación global y, por lo tanto, debe
evitarse.

El valor de otras pruebas adicionales en los pacientes con una probabilidad clínica elevada de
enfermedad pulmonar pero sin evidencia de EP la TC es motivo de controversia. Menos del 1% de
estos pacientes presenta trombosis venosa profunda en la ecografía venosa.

En las embarazadas con signos clínicos sugestivos de EP, la preocupación por la radiación es
superada por el peligro de no llegar a diagnosticar un cuadro fatal o de exponer a la madre y al
feto a un tratamiento anticoagulante innecesario. La TC multidetector libera una dosis mayor de
radiación a la madre y menor al feto que el centellograma pulmonar de ventilación-perfusión.

En un estudio reciente; el Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis III

(PIOPED III), se demostró que cuando la angiografía por resonancia magnética se utilizan para el
diagnóstico de EP no posee sensibilidad insuficiente y sí una tasa elevada de imágenes
técnicamente inadecuadas.

En los casos en que no se dispone de la TC multidetector o de pacientes con insuficiencia renal o

alergia al medio de contraste, una alternativa es el centellograma de ventilación-perfusión. Un
escaneo pulmonar de ventilación- perfusión normal excluye la EP, con un valor predictivo
negativo del 97%.En cambio, si dicho estudio muestra signos que indican una elevada
probabilidad de EP, el valor predictivo positivo es del 85-90%. Sin embargo, el centellograma de
ventilación-perfusión es diagnóstico solo en el 30 a 50% de los pacientes con sospecha EP.

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En un estudio aleatorizado se comprobó que a los 3 meses de diagnosticado el tromboembolismo

venoso, en los pacientes en los que se había excluido la EP mediante imágenes, la TC detectó EP
en el 0,4% de los pacientes y el centellograma de ventilación-perfusión en el 1,0%. La ecografía
permite detectar la trombosis venosa profunda en el 4% de los pacientes con un centellograma de
ventilación perfusión no diagnóstico.

En los pacientes con sospecha de EP, la realización de la ecografía venosa como primer estudio
diagnóstico puede evitar la realización del 10% de los escaneos pulmonares o TC multidetector.
Los pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de embolismo pulmonar y
confirmación ecográfica de una trombosis venosa profunda pueden ser tratados con
anticoagulantes sin más pruebas. En las embarazadas con sospecha de EP y en pacientes con una
contraindicación para la TC  multidetector, la ecografía venosa debe preceder a las pruebas por
imágenes.

En los pacientes hemodinámicamente inestables que están hipotensos o en estado de shock,

debe hacerse la TC multidetector, por su elevada sensibilidad (97%) para detectar las EP en las
principales arterias. Si no es posible realizar una TC multidetector de inmediato, se hará un
ecocardiograma para confirmar la presencia de disfunción del ventrículo derecho.

En la mayoría de los pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica, la ecocardiografía

transesofágica puede confirmar el diagnóstico al mostrar émbolos en las principales arterias
pulmonares. Si la ecocardiografía muestra signos inequívocos de sobrecarga ventrícular derecha
y la gravedad del paciente impide un soldado seguro, se iniciará tratamiento trombolítico.

Si las dudas diagnósticas persisten, entonces se procederá a realizar la TC multidetector en

cuanto el paciente se haya estabilizado y pueda  moverse con seguridad. La aplicación de
algoritmos diagnósticos validados ha hecho disminuir el uso de la angiografía pulmonar
convencional. Actualmente, este procedimiento está reservado a los casos raros en que se aplica
el tratamiento con catéter.

Estratificación del riesgo

Los pacientes con sospecha de EPA deben ser estratificados en función del riesgo de un resultado
adverso durante la hospitalización. La estratificación del riesgo debe hacerse con prontitud, ya
que, por lo general, la EP grave se produce poco después de la admisión en el hospital. La
estratificación de riesgo se basa en las características clínicas y los marcadores de disfunción o
lesión miocárdica.

Manejo clínico de la embolia pulmonar confirmada 

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En comparación con el centellograma pulmonar de ventilación-perfusión, la TC libera una dosis

mayor de radiación a la madre que al feto. En el ensayo PIOPED III, LA angiografía por resonancia
magnética mostró baja sensibilidad y una tasa elevada de imágenes técnicamente inadecuadas
para el diagnóstico de EP.

En los casos en que no se puede realizar la TC multidetector o el paciente está en insuficiencia

renal o tiene alergia al medio de contraste, una alternativa es el centellograma de ventilación-
perfusión. La normalidad de este estudio excluye la EP (valor predictivo negativo: 97%).

Un centellograma pulmonar con hallazgos que sugieren una elevada probabilidad de EP tiene un
valor predictivo positivo de 85-90%. Sin embargo, la ventilación-perfusión solo es diagnóstica en
el 30-50% de los pacientes con sospecha EP. A los 3 meses de un estudio aleatorizado de
pacientes en los que se había excluido la EP  mediante imágenes, se diagnosticó
tromboembolismo venoso en el 0,4% de los estudiados mediante TC y en el 1,0% de los que
habían sido sometidos a centellograma de ventilación-perfusión. La trombosis venosa profunda
se puede detectar mediante la ecografía en el 4% de los pacientes con diagnóstico basado en el
escaneo de ventilación-perfusión no.

El shock y la hipotensión sostenida identifican a los pacientes con alto riesgo de mala evolución.
En el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, los porcentajes de mortalidad de
los pacientes hemodinámicamente inestables y estables es del 58% y el 15%, respectivamente.

Los factores de riesgo de muerte en los pacientes con EPA comprobados son la inmovilización
por una enfermedad neurológica, la edad >75 años, la enfermedad cardíaca o respiratoria y el
cáncer son. Existen los modelos pronósticos que combinan los factores de riesgo individuales,
que son muy promisorios para identificar a los pacientes con un pronóstico favorable.

Los marcadores de disfunción o lesión miocárdica pueden ser útiles para identificar el en los
pacientes hemodinámicamente estables. En los pacientes con EPA, la disfunción ventricular
derecha en el ecocardiograma se asocia con mayor mortalidad. Se ha comprobado que en los
pacientes hemodinámicamente estables, la hipoquinesia y la dilatación ventricular derecha son
predictores independientes de mortalidad a los 30 días. En estudios prospectivos se comprobó
que la disfunción del ventrículo derecho evaluada mediante la TC multidetector también es un
predictor independiente de mortalidad a los 30 días. Un estudio mostró que la relación diámetro
del ventrículo/diámetro ventrículo izquierdo <1,0 tiene un valor predictivo negativo del 100%
respecto de un resultado adverso.

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En un estudio retrospectivo importante, el arqueamiento del tabique ventricular (pero no la

relación entre el diámetro del ventrículo derecho/ventrículo izquierdo) fue un predictor de
muerte relacionada con EP. En la mayoría de los estudios, la evaluación del ventrículo derecho se
realizó mediante imágenes computarizadas reformateadas, que no están disponibles con carácter
de urgencia en la práctica clínica.

Un estudio demostró que los pacientes con niveles elevados del péptido natriurético tipo B
(PNB) y pro-PNB tuvieron mayor riesgo de un efecto adverso en el hospital, en comparación con
los pacientes con niveles normales. En los pacientes hemodinámicamente estables, los niveles
normales de PNB y de pro-PNB demostraron tener casi un 100% de valor predictivo negativo de
resultados adversos. Para continuar leyendo debe ingresar
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