DENGUE

Dr. Federico Narvez Medico Pediatra HIMJR

El Dengue es una sola enfermedad que tiene un proceso con varias formas de expresin clnica y de evolucin poco predecible.
DENCO CUBA AGOSTO 2007

Etiologia
Familia 40-50 ARN

Flaviviridae, gnero flavivirus

nm de dimetro

simple, sentido positivo, 11Kb de una sola hebra serotipos Dengue 1-4

Cuatros

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

1 2 3

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares

5
7. El virus se replica en las glndulas salivares

 El

dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el da Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

Aedes aegypti

Tabla 1. Caractersticas generales de pacientes con dengue segn perodos de estudio. HIMJR. 2005 2008 vs 2009

Perodos de estudio
Caractersticas Generales Sexo Femenino Masculino Edad en aos* Manejo Serotipo Hospitalizado Ambulatorio Denv-1 Denv-2 Denv-3 Denv-3 & -4 Respuesta inmune Primaria 2005-2008
Total = 332 Total = 211

2009

Valor de p

166 (50) 166 (50) 8.4 (4.9 11.5) 273 (82.2) 59 (17.8) 35 (10.5) 150 (45.2) 112 (33.7) 0 109 (32.8)

105 (49.8) 106 (50.2) 8.1 (4.7 10.3) 182 (86.3) 29 (13.7) 10 (4.7) 11 (5.2) 175 (82.9) 1 (0.5) 105 (49.8)

0.957 0.111 0.215

0.000

Secundaria

211 (63.5)

98 (46.4)

0.000

Se reporta valor de p de chi2 *Se reporta mediana (RI) y valor de p de Mann-Whitney Se reporta valor de p de prueba exacta de Fisher.

Tabla 2. Clasificacin de severidad Tradicional y Nueva de OMS del dengue. HIMJR. 2005 2008 vs 2009.
Clasificacin de severidad del dengue segn OMS Tradicional FD FHD SSD Nueva Sin datos de alarma Con datos de alarma Severo Perodos de estudio 2005-2008
Total = 332 Total = 211

Valor de p

2009

207 (62.3) 82 (24.7) 43 (13) 53 (16) 182 (54.8) 97 (29.2)

181 (85.8) 25 (11.8) 5 (2.4) 31 (14.7) 62 (29.4) 118 (55.9) 0.000 0.000

Se reporta valor de p de prueba de chi2

Tabla 3. Frecuencia de trastornos hemodinmicos en pacientes con dengue y da de enfermedad de aparicin entre el grupo de pacientes con trastornos hemodinmicos. HIMJR. 2005 2008 vs 2009. Trastornos hemodinmicos Perodos de estudio 2005-2008
Total = 332 Total = 211

Valor de p

2009

Frialdad Distal Frecuencia Da de aparicin* Mal llenado capilar Frecuencia Da de aparicin* Choque compensado Frecuencia Da de aparicin* 102 (30.7) 5 (4 6) 102 (48.3) 3 (2 4) 0.000 0.000 87 (26.2) 5 (4 6) 95 (45) 3 (2 4) 123 (37) 5 (4 5) 117 (55.5) 3 (2 4) 0.000 0.000

0.000
0.000

Se reporta valor de p de prueba de chi2 * Se reporta mediana (RI) y valor de p de Mann-Whitney

INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER

y conducir a la curacin, o
y conducir a la gravedad y a la muerte.
Rothman AL. J Clin Invest, 2004

Dengue severo, no se debe a un mecanismo Mecanismos Fisiopatolgicos nico, se han involucrado diferentes componentes aun no todos totalmente aclarados.

Se expresan y coinciden con el tiempo; como una nica enfermedad pero con diferentes grados de severidad

Factores de riesgo relacionados con severidad

Respuesta inmune
TH1-TH2 Accin de citoquinas y otros mediadores

Genetica del huesped

HLA-A, -B (class I) -DRB1 (class II)

Virulencia del virus

variantes genticas dentro de cada serotipo Accin directa del virus

Mecanismos Fisiopatolgicos
Accin de anticuerpos , directamente o mediante la activacin del complemento Accin de los linfocitos T citotxicos

Accin de citoquinas y otros mediadores

Accin directa del virus

DENGUE SEVERO Mecanismos

Accin directa del virus

Apoptosis

Necrosis

EndotelioNeuronasHepatocito

DENGUE SEVERO Mecanismos

Accin de Anticuerpos
Plaquetas
Contra protenas no estructurales-reaccion cruzada contra proteinas del huesped

P. coagulacion(fibrinogen o)
Cel. endoteliales

Activacin del complemento

Liberacion de anafilatoxinas

Aumento de la permiabilidad capilar

DENGUE SEVERO Mecanismos

Interleucinas Linfocitos T citotoxicos

IL-2 FNT gamma

Pulmn Fuga capilar

Edema Pulmonar Hipovole mia Choque

FNT-alfa

IL-1

DENGUE
INMUNOPATOLOGIA

Inmunopathological mechanims in dengue and dengue hemorragic fever Green S, Rothman A, :Current opinion in Infectious disease. Oct 2006, 19:429-436

Porque la perdida vascular?

Antigenos del virus (NS1)

Citoquinas

Complemento
Histamina

Causa del sangrado en el dengue

Vasculopatia: fragilidad capilar por efecto directo del virus

Trombocitopenia y disfuncin plaquetara: disminucin de produccin y aumento de la destruccin, ausencia de ADP

Coagulopatia: TP y TPT prolongado, disminucin del fibrinogeno

Srichaikul & Nimmannitya, 2000

Respuesta natural y adquirida

Respuesta Primaria Produccin de anticuerpos Ig G, Ig M Activacin de NK Cel T , cel B primoinfeccin y formacin de memoria Respuesta inmune secundaria Consumo de complemento Activacin de NK, activacin de clulas T, activacin y liberacin de citoquinas (FHD/FD) Produccin de complejo inmune ( Ig G, IgM ) FHD >DF

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgico

Anticuerpo anti-dengue preexistente infeccin previa anticuerpos maternos en los menores de un ao Inmunoamplificacion Gentica del husped Edad CD 209 (solo FD) Alelos de histocompatibilidad clase HLA clase I Gen recetor de vit D (resistencia a formas graves) Factores Virales Carga Viral Genotipo viral Hiperendemicidad

Es una sola Enfermedad

Inaparente Fiebre Indiferenciada Dengue Clsico FHD

Infeccin

Asintomtico

Sintomtico

Fiebre no diferenciada

Fiebre del Dengue sintomtica

Fiebre del dengue Hemorrgica

Pobremente estudiado

Choque Grado I,II

Choque Grado III,IV

Dias de Enfermedad Temperatura

40

10

Etapas Clnicas potenciales

Deshidratacin

Choque/ Sangrado

Reabsorcin Sobrecarga de lquidos

Falla Organica Cambios de Laboratorio

Hematocrito

Plaquetas

Serologia y virologia

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad : Febril

Crtica

Recuperacin

Fases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Cambios hemodinmicos en las diferentes fases del dengue :

La

fase febril deshidratacin, fiebre alta puede causar convulsiones febriles en los nios pequeos; alteraciones neurolgicas crtica fuga capilar; hemorragias graves; deterioro de rganos
de recuperacin hipervolemia (slo en caso de la terapia intravenosa de fluidos excesiva y/o ampliados en este perodo)

Fase

Fase

Seales de alarma
Seales de alarma:

Factores de riesgo: < 1 ao Obesidad o desnutricin Embarazadas Co- morbilidad Infecciones cronicas Inmunocomprometido Tx crnico con AINES
Seales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcrito

Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes frecuentes, no tolera la va oral Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas de cualquier parte del cuerpo Letargia o inquietud Aumento del hgado > 2 cm. Aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de las plaquetas

Dengue Diagnostico presuntivo

Vive/ha viajado a reas endmicas.

Definicin de Dengue

Fiebre y dos de los siguientes criterios Anorexia y nauseas Exantema Malestar y dolor Signos de alarma Torniquete (+) Leucopenia

Caractersticas clnicas del Dengue Fiebre Hemorrgica del Dengue

Fiebre Manifestaciones

Hemorrgicas Trombocitopenia (menor de 100 000 plaquetas) Signos de extravasacin de plasma

Aumento del 20% del Hematocrito Derrame Pleural, Ascitis Hipoproteinemia

OMS

Caractersticas clnicas del Dengue

Sndrome de Shock

Hipotensin Pulso dbil y rpido Piel fra, llenado capilar mayor de 2 seg. Letargia Palidez Oliguria Dolor abdominal intenso y sostenido ( precede 1-2hrs al shock)

Manifestaciones clnicas inusuales

Insuficiencia

heptica aguda Afectacin del SNC Insuficiencia renal aguda Miocarditis Pancreatitis Neumonitis intersticial Abdomen agudo

Condiciones que imitan dengue

Fase

Dengue

febril
de influenza like

Sndrome
Influenza

Sarampin Mononucleosis

infecciosa Seroconversin por VIH

Condiciones que imitan dengue

Fase

Dengue

febril

Exantema
Rubola Sarampin Fiebre

escarlatina Meningococemia Exantema por drogas

Dengue Condiciones que imitan dengue

Fase

febril

Diarrea
Rotavirus

Manifestaciones
Convulsiones

neurolgicas

Meningoencefalitis

febriles

Diagnostico diferencial
Fase
Abdomen

Dengue

critica

Apendicitis

Choque

aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica
Choque

agudo

sptico

Diagnostico diferencial de abdomen agudo

Abdomen agudo quirrgico Vg. apendicitis

Abdomen agudo no quirrgico

(DH/SChD Cetoacidosis Diabtica)

Abdomen en madera Distendido con dolor a la descompresin Fiebre puede presentarse despus del dolor Puede requerir reanimacin con lquidos El dolor remite despus de la reanimacin con lquidos

Abdomen con resistencia pero no en madera Puede no estar distendido La fiebre precede al dolor y puede estar afebril El dolor subsiste con la reanimacin con lquidos

Diagnostico diferencial: Choque por dengue y Choque sptico

Choque dengue

Ocurre despus de la defervescencia de la fiebre, por lo tanto la T es normal o sub normal El volumen del pulso es reducido, acortamiento de la presin de pulso y extremidades fras

Choque

T usualmente alta podra ser sub normal en la fase tarda del choque sptico (descompensado)

sptico

Pulso fuerte con extremidades fras en el choque temprano (compensado)

Evaluacin hemodinmica cambios hemodinmicos continuos

Parmetro Nivel de conciencia Llenado capilar Extremidades Circulacin estable Claro, lucido < 2 segundos Clidas, rosadas choque compensado Claro, lucido > 2 segundos Fras choque descompensado Inquieto, letrgico Muy prolongado Fras, pegajosas

Calidad del pulso perifrico

FC Presin sangunea

Fuerte, vigoroso
Normal PA y PP normal para la edad

Dbil no vigoroso
Taquicardia PAsis normal PAdias aumentada PP disminuida Hipotensin postural Taquipnea

Dbil o ausente
Taquicardia bradicardia en choque tardo PP < 20 mmHg Hipotensin No presin sangunea

FR

Normal para la edad

Hiperpnea o respiracin de Kussmaul , acidosis metablica Oliguria o anuria

Gasto urinario

Normal

Disminucin del volumen urinario

Diagnostico de laboratorio

BHC

Leucopenia Linfocitosis Hemoconcentracion (hto >20% {hto mayor-Hto menor}) Hto menor x 100 Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24 hrs)

Colesterol significativo si es < 100 Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr) Transaminasas Ionograma, gasometria, creatinina

Diagnostico de laboratorio

Rx

Ultrasonido

Decubito lateral derecho para ver derrame pleural Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion) Cardiomegalia Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado) Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm Ascitis Derrame pleural Derrame pericardico

ndice de efusin pleural

Diagnstico confirmatorio
Mtodos

serolgicos e Identificacin viral

Tomado despus del 7mo dia

Aislamiento

Tomado 1ro-5to dia

Mtodos

Moleculares.(PCR)

Tomados 1ro-5to dia

Deteccin

directa del antgeno.

Tomados 1ro 5to dia

TRATAMIENTO
Notifique

el caso.

Decisiones

de manejo: depende de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias.

Grupo

A: Manejo en el hogar Grupo B: Referir a un hospital

Grupo

c: Tratamiento de urgencia

TRATAMIENTO
No existe tratamiento especifico No existe tratamiento antiviral El tratamiento sintomtico y de soporte

salva la vida Factores de buen pronostico Diagnostico temprano Deteccin temprana de -perdida de plasma -Hemorragia interna Manejo y tratamiento adecuado 24 hrs. alrededor del reloj Equipo medico /facilidad de laboratorio

Tratamiento Grupo A

Abundantes Lquidos- SRO Reposo Acetominofen (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos) No administrar lquidos rojos o negros Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la temperatura sea normal 1-2 das Aislamiento con mosquitero (hasta que este afebril)

Dengue cuidados en el hogar Qu es lo que no se debe hacer? No dar

Esteroides AINES Aspirina Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Dipirona Nimesulide Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un mdico.

Evitar las inyecciones y los supositorios. Antibiticos no son necesarios.

Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al mantenimiento Usar PI en Obesos. En caso de lquidos IV no ms de 500cc en 6 hrs.

Paciente con peso de 28 kg.

1ros 10kg X 100 2dos 10Kg. X 50 Mayor de 20 Kg. X 20 Dficit 5 %; total del pes X 50kg da

10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 8 x 20 = 160 28 x 50 = 1400

Total 3060

Grupo B Referir a cuidados intra hospitalarios

Dengue con signos de alarma

Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluidoterapia. Administrar solo cristaloides: SSN isotnica, lactato de Ringers, solucin de Hartmanns.

Comenzar 5-7 ml/kg/h, por 1-2h, reducir. 3 5 ml/kg/h, por 2-4h, luego reducir. 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clnica.

Reevaluacin clnica y repetir hematocrito.

Grupo B Referencia para manejo hospitalario (2)

Dengue

con signos de alarma

Si el hematocrito se mantiene igual o disminuye mnimo continu con lquidos a 2-3 ml/kg/h, por 2 a 4 hs.
Si el hematocrito aumenta rpidamente administre 5-10 ml/kg/h, por 1-2 horas. Reevaluar el estado clnico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la infusin de cristaloides.

GRUPO C Tratamiento de emergencia Choque compensado(1)

Bolo

de cristaloide a razn de 5-10 ml/kg/infundir en una hora.

continuacin vuelva a evaluar la condicin del paciente. (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la situacin.

GRUPO C Tratamiento de emergencia Choque compensado (1)

.-

Si la condicin del paciente mejora:

Los lquidos IV deben disminuirse gradualmente

5-7 ml/kg/ hora por1-2 horas 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinmico, pueden ser mantenidos por 24-48 horas.

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque compensado(2)

Si los signos vitales continan inestables (choque persistente) controle el hematocrito despus del primer bolo. Htto. Aumenta o sigue siendo elevado (>50%)
Repita un segundo bolo de cristaloide 10-20 ml/kg/h, infundir en una hora. Despus del 2 bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continu reduciendo como se explico antes.

Si

Nuevos

bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-48h

Grupo C: (1) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

El

tratamiento es ms vigoroso
Iniciar cristaloide IV o coloide (si estn disponibles): 20 ml/kg/infundir en 15 minutos para que el paciente se recupere del choque lo antes posible.

Grupo C(2) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

Si las condiciones del paciente mejoran. Dar cristaloide o coloide a 10 ml/kg/h, por una hora.

Continuar con la infusin de cristaloides, reducir gradualmente:

5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden ser mantenidos por 24-48 horas

Grupo C (3) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

Si los signos vitales continan inestables (choque persistente) controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si hematocrito aumenta comparado con el valor previo o permanece alto (> del 50%) administre solucin de coloide a 10-20 ml/kg/h, en 30 a 60 min.

Despus de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas, a continuacin volver a cristaloide y Reducir la frecuencia de la infusin cuando las condiciones del paciente mejoren.

Calculo de lquidos IV

Los lquidos de mantenimiento por hora pueden ser calculaos basados en la siguiente formula *equivalente a la formula de Holliday and Segar

4ml/kg/h para los primeros 10kg +2 ml/kg7h para los prximos 10kg de peso +1ml/kg/h para los subsiguientes kilogramos *para los obesos o con sobre peso el calculo de los lquidos de mantenimiento se debe basar en el peso ideal

Ausencia de fiebre por 24-48 horas. Mejora del estado clnico

Criterios de alta

Buen estado general Adecuado apetito Buen estado hemodinmico Adecuado gasto urinario No hay dificultad respiratoria

Incremento del nmero de plaquetas (usualmente preceda al de leucocitos). Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV.

Clasificacin
DENGUE seales de alarma
Con Seales de Alarma

DENGUE SEVERO

Sin

1.Fuga capilar severa 2.Hemarragia severa 3.Falla severa a organo

Probable Dengue
Vivir o viaja a zona endemica. Fiebre y 2 de los siguientes: Nausea, vomito Rash molestias y dolor Torniquete + Leucopenia Seal de alarma

Lab. Caso confrimado

(importante si no hay fuga capilar)

Seales de alarma* Sensibilidad o dolor abdominal Vomito persistente Acumulacin clnica de liquido Sangrado de mucosa Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Lab: aumento del HCT coincidiendo con disminucin rpida de plaquetas

1. Fuga capilar severa Conduce a Shock (DSS) acumulacin de liquido con Distrs respiratorio 2. Sangrado severo pone en peligro la vida 3. Afectacin severa de rgano Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: alteracin de conciencia Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta y intervencin medica

No tengo miedo de los mosquitos y vos??

Muchas Gracias