CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE

ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (104 MG)

Yo, .

(Nombre de la usuaria como aparece en la C.I.)

De: años de edad, C.I. Nº: con domicilio
en: .

DECLARO

Que los Drs.: .

(Nombre del Médico tratante y el Especialista consultado)
Me han informado de los métodos anticonceptivos disponibles, de sus ventajas y desventajas, tras lo
cual y para mi situación, mi decisión es la colocación de una dosis trimestral de acetato de
medroxiprogesterona (AMP) de depósito, 104 mg AMP/0,65 ml.

 Se me han informado de potenciales complicaciones y/o riesgos y fracasos:

1. Cambios del patrón de sangrado menstrual:
• La falta de menstruación se incrementa
• El sangrado irregular disminuye
2. Cambios en el peso:
• Puede ocurrir con el uso. (Poco frecuente)
• Las mujeres deben mantener una dieta y estilo de vida saludable
3. Retorno de la fertilidad: el tiempo promedio en retornar a la ovulación es
de 30 semanas.
 Se me ha informado que puedo solicitar consultoría, independientemente de la fecha pautada
para la cita de control, en caso de que presente alguna molestia particular en los órganos
genitales, que considere pueda estar relacionada con la inyección de AMP.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

médico que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas que
le he planteado.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y por tanto:

CONSIENTO

Que se me entrena en la auto-administración de la inyección Acetato de medroxiprogesterona (AMP)

para usarlo como método anticonceptivo temporal.

. .
Firma Usuaria Firma Médico Testigo

En el de de