Modelos explicativos del proceso salud enfermedad atención

Una antesala al ejercicio de la investigación

¿Cómo se crea un paradigma?;
Una forma ligera de comprenderlo

 Un grupo de científicos colocó 5 monos en una jaula, en

cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, un
montón de bananas. Cuando un mono subía la escalera
para agarrar las bananas, los científicos lanzaban un
chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo.
Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la
escalera, los otros lo agarraban a palos.
 Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la
escalera, a pesar de la tentación de las bananas.
Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos.
La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo
rápidamente bajado por los otros, quienes le pegaron.
Después de algunas palizas, el nuevo integrante del
grupo ya no subió más la escalera.
 Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó
con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el
hecho. El cuarto y, finalmente, el último de los veteranos fue sustituido. Los
científicos quedaron entonces, con un grupo de cinco monos que, aun cuando
nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que
intentase llegar a las bananas. Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué
le pegaban a quien intentase subir la escalera, con certeza la respuesta sería: "No
sé, las cosas siempre se han hecho así, aquí..."

 ¿Les suena conocido? ¿a qué paradigma social respondemos y .... por qué
estamos haciendo las cosas de una manera, si a lo mejor las podemos hacer de
otra?.
¿Que es un paradigma?
Construyamos una idea común
 Hablar o referirse a un paradigma no es sinónimo de investigación, así como tampoco de
filosofía de la investigación.

 "el conjunto de supuestos teóricos generales, las leyes y las técnicas para su aplicación
que adoptan los miembros de una determinada comunidad científica” (Kuhn T.).

 “son realizaciones universalmente reconocidas que durante cierto tiempo

proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica” (Kuhn
T.).

 . . . están constituidos por un conjunto de normas y fundamentos teóricos que permiten

explicar las relaciones entre los sujetos, los objetos y los elementos que constituyen un
campo científico.

Kuhn T. La Estructura de las Revoluciones Científicas.

 Paradigmas epidemiológicos

Primera mitad del siglo XIX Segunda mitad del siglo Segunda mitad del siglo xx Finales de los 80
• Teoría del miasmática XIX y primera mitad del • Epidemiologia de ETS inicios del siglo XXI
• Nube toxica siglo XX (Caja negra) • Eco
• Drenaje cerrado, sistema de • Teoría de los gérmenes • Post guerra epidemiologia
alcantarillado y recolección • Revolución industrial • ENT pelagra • Epidemiologia
de la basura • Hacinamiento, • Factores de riesgo social
condiciones de vida y • Factores
trabajo
biológicos,
determinante
sociales de la
salud
 Concepto de causa

 Algo que trae consigo un efecto o

un resultado
 Evento o un estado de la
naturaleza que inicia o permite –
solo o en conjunto con otras- otra
secuencia de eventos que resultan
en un efecto.
 Así como existe una inmensa diversidad de definiciones de salud, también hay una amplia gama de modelos teóricos
sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad.
 La concepción de los determinantes y causas del proceso salud-enfermedad está estrechamente relacionada con las
formas en que afrontan la realidad tanto los profesionales de salud como quienes toman decisiones.
 Por lo tanto, es fundamental reflexionar al respecto, ya que la definición influye en la manera de abordar la práctica
profesional, las políticas públicas y la formación de futuras generaciones.
 Las distintas explicaciones que el hombre ha dado a los determinantes del proceso salud-enfermedad son el resultado
del nivel científico y tecnológico alcanzado, así como de las condiciones sociales y culturales predominantes en cada
época y región.
 Estos modelos se ven influenciados también por las enfermedades existentes y los cambios en las condiciones de vida
de la población

MODELOS TEÓRICOS SOBRE LOS DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

 Modelos teóricos sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad

Modelo Hipótesis Variables Características

Mágico religioso Resultado de fuerzas o espíritus. Representa un castigo Fuerzas desconocidas y Se relaciona con la fe
o premio divino. Se suele interpretar como una espíritus (benignos y malignos)
condición que pone a prueba la fe
Sanitarista Es consecuencia de las condiciones insalubres que Condiciones del entorno Promueve la introducción de
rodean al individuo medidas de saneamiento ambiental
Social Resultado de las condiciones de trabajo y vida del Estilo de vida, organización Privilegia lo social como el factor
hombre. social, riesgo ocupacional y más importante; es un factor que
factores del ambiente explica la aparición y la función de
otros factores participantes
Unicausal Efecto de la acción de un agente externo sobre el Agente causal; respuesta Fenómeno biológico e individual
(biologicista) organismo y su respuesta a éste individual
Multicausal Resultado de la interacción de varios factores Agente, huésped y ambiente El énfasis continuo sobre lo
(ecológico) pertenecientes al individuo, el ambiente y el agente de biológico e individual; lo social
enfermedad aparece incluido en el entorno o
ambiente La triada ecológica
Histórico-social Consecuencia del contexto histórico, modo de Dimensión histórica, medios Aporta nuevas categorías de análisis
producción y clases sociales de producción, clase social, y cuestiona la eficacia de la
estilo de vida prevención y el control
Determinantes Resultado de las condiciones en que las personas nacen, Biología, medio ambiente, Modelo aceptado por lo general en
sociales crecen, viven, trabajan y envejecen, incluidos los estilos de vida y sistema la actualidad con sus respectivas
propios sistemas de salud sanitario modificaciones
 La coexistencia de múltiples conceptos de
salud, así como de sus determinantes, no es
de ninguna manera un inconveniente.
 Quien hace uso de ellos debe reflexionar y
entonces determinar cuál es el modelo más
adecuado, en cada momento y en cada
individuo o comunidad, y estar siempre
consciente de las ventajas y desventajas de
cada uno.
 Triada ecológica

AMBIENTE
 La llamada tríada
ecológica: es un tradicional
modelo que explica el
AGENTE proceso salud-enfermedad
HUESPED
en el ser humano por la
interaccion de los
elementos
  La enfermedad es la consecuencia de la
interacción entre el agente agresor y el
huésped susceptible en un medio
ambiente propicio, que los pone en
contacto mediante la existencia de
mecanismos de producción o
transmisión.
 El conocimiento de las características
del agente, huésped y ambiente es
fundamental para conocer mejor los
problemas de salud y establecer los
AGENTE, HUÉSPED Y AMBIENTE: sistemas de control más adecuados.
SU RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD
 Relacionados con el agente: pueden ser físicos, químicos, biológicos o sociales. En el
caso de los agentes infecciosos, se debe conocer el tipo y la cantidad (inóculo); al
respecto, es importante conocer la adaptabilidad, reproducción, tropismo, infectividad,
virulencia, patogenicidad, inmunogenicidad, resistencia, mutación y transmisibilidad.
 Relacionados con el huésped: edad, sexo, raza, nutrición, hábitos, ocupación, estado
inmunológico, condición psicológica y biológica, estado clínico, padecimientos
concomitantes y embarazo, entre muchos otros.
 Relacionados con el medio: físico (clima, geografía, aire, agua, habitación, lugares de
recreo, trabajo, etc.) y biológico, que incluye la flora (vegetales dañinos, vegetales
nutrientes, vegetales medicinales) y la fauna (de consumo, como alimentos; la agresiva con
parásitos, como ectoparásitos o endoparásitos, y el entorno silvestre doméstico, incluidos
vectores, reservorios y huéspedes intermedios). Comprende también el medio social:
economía, cultura, organización política, política sanitaria e institucional, migración,
hacinamiento, religión y ocupaciones (agrícolas, extractivas, de servicios, comerciales,
técnicas, etc.).
La historia natural de la enfermedad

 Es un concepto que se ha transformado a través de los siglos desde Hipócrates, quien

comenzó a formularla como la “constitución epidémica” y se estableció al final como
se conoce hoy en día en el siglo XXI.
 La historia natural de la enfermedad ilustra cómo un trastorno progresa en un
individuo a través del tiempo sin intervención.
 Conocer la historia natural de una enfermedad sirve para establecer la gravedad del
padecimiento, las prioridades de los servicios de salud, diseñar medidas de prevención
y promoción de salud, determinar su pronóstico, probar tratamientos nuevos y
comparar la efectividad de los tratamientos existentes.
 En 1938, William Perkins creó por primera vez el concepto de historia natural de la
enfermedad y estableció como origen de ésta el resultado de la interacción entre
ambiente, agentes agresores y el ser humano.
 Años más tarde, en 1950, Edwin Clark y Hugh Leavell establecieron las diferencias
entre la medicina y la salud pública, al dividirlas en medidas curativas y preventivas;
con esto demostraron que la prevención puede aplicarse al proceso mediante
intervenciones que tienen como objetivo no sólo evitar la enfermedad, sino también
limitar sus consecuencias.
 Según el modelo de Leavell y Clark, las intervenciones se
clasifican en tres niveles de prevención delimitados de acuerdo
con el grado de avance del proceso salud-enfermedad.
 En el modelo que Clark y Leavell propusieron como teoría de
los determinantes del proceso salud-enfermedad, “la tesis de
multicausalidad de una enfermedad”, la intervención y el
conocimiento de los factores que determinan la enfermedad
requieren acciones multidisciplinarias con tecnologías
biomédicas y científicas mediadas por métodos
epidemiológicos y análisis estadísticos
 • Prepatogénica. Ocurre antes de la enfermedad (no existen
cambios celulares, tisulares u orgánicos) y en el modelo
La historia natural de multicausal se fundamenta en la triada ecológica, en la que tres
una enfermedad tiene agentes se encuentran en un constante equilibrio: agente,
las etapas siguientes: huésped y medio ambiente. Si este equilibrio se rompe da
lugar a la enfermedad. En esta fase se llevan a cabo las
actividades de prevención primaria enfocadas en la promoción
de la salud y protección (vacunas, lavado de manos, entre
otras).
• Patogénica. En esta etapa comienzan los cambios en el
individuo, que pueden sobrevenir con rapidez, como en una
infección aguda, o bien de manera progresiva como en el caso
de las enfermedades crónicas no transmisibles, por lo que los
signos y síntomas pueden presentarse después de meses o
años. Esta fase puede dividirse a su vez en dos periodos: -
 Periodo subclínico (de incubación o latencia): se presentan cambios en el
individuo, como alteraciones celulares, tisulares, bioquímicas o fisiológicas,
pero aún no existen signos o síntomas (por debajo del horizonte clínico). En
este periodo se realiza la prevención secundaria, que incluye un diagnóstico
temprano, tratamiento oportuno y limitación del daño.

 Periodo clínico: las manifestaciones de la enfermedad comienzan en este

periodo. Aparece cuando se cruza el horizonte clínico, es decir, cuando se
presentan los signos y síntomas. Si se interviene a tiempo, puede concluir en la
curación de la enfermedad; de lo contrario, ésta se vuelva crónica o bien puede
llevar a la muerte del paciente; aquí se desarrolla la prevención terciaria, que
busca limitar el daño y la rehabilitación de la persona afectada.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Módelo de Leavell, H.R., y Clark, E.C.: Preventive medicine for the doctor in his community. USA, McGraw-Hill, 1969.
 Modelo
socioeconómico
de la salud
Modelo Denver
1976
Modelo determinante de koch: causa única – efecto
único

 Teoría de contagio de Koch o teoría del germen

 Teoría unicausal agente infeccioso-huésped
 Agente infecciosa en causa necesaria y suficiente
Unicausal

Causa Enfermedad
 Modelo determinante de koch: causa única –
efecto único
• El agente debe estar presente en todos
los casos (causa necesaria)
• Agente debe producir la enfermedad
(causa suficiente)
• Solo el agente debe ser aislado en
cultivo de lesiones del paciente
(especificad de causa)
• Agente no debe encontrarse en otra
enfermedad (especificad de efecto)
Modelo determinista
de koch

Un factor puede ser

 Modelo multicausal:
causas múltiples efecto único
causas múltiples efecto múltiples

 Evidencia muestra la etiología multifactorial

 Todo suceso es producido por una cantidad de
factores
 El principal esta acompañado por muchos
otros que se relacionan con el.
 Sistemas con múltiples conexiones
Modelo multicausal

Pluralidad disyuntiva de causas:

 Varias causas independientes pueden
producir un efecto
 El efecto es producido por cada causa
separadamente.
 Modelo multicausal
Pluralidad conjuntiva de casusas
 Todas deben estar presentes
simultáneamente o sucesivamente
para que se produzca el efecto
 Modelo multicausal

Multiplicidad de efectos
De las dos anteriores se asume:
 Una misma causa puede
producir múltiples efectos
 Modelo multicausal
 La interrelación de los factores se
hacen cada vez mas complejas
 Cadenas epidemiológicas, cadenas
causales, redes causales.
 Explican la complejidad de
antecedentes e interconexiones
que conducen al efecto.
 Las medidas preventivas no
presuponen un conocimiento de las
causas en su integridad.
 La prevención depende de la
eliminación del elemento principal de
la red de causal
 Con la interrupción de algunos
eslabones, aunque se desconozcan
otros, se puede disminuir la incidencia.
 Modelo determinista modificado
Busca dar coherencia a los problemas epidemiológicos y respuesta a la
multiplicidad de causas y efectos, el factor terreno y las interacciones que se
presentan entre los diferentes factores.

Establece prohibiciones:
 Las causas no pueden ocurrir
después de los efectos
 Los efectos unicausales no existen
 No existen los tiempos de
conducción constante.
 Modelo determinista modificado

Kennet J Rothman (1976)

 Existen asociaciones de factores
causales
 Cada asociación tiene un efecto en la
enfermedad, independientemente de
los efectos de esos mismos factores en
otra enfermedad.
 Modelo determinista modificado

Causa componente
 Es un elemento o factor de la
causa suficiente
 Cada una de las condiciones
mínimas (factores) que conforman
una causa suficiente
 Es única y necesaria dentro de
una causa suficiente.
Modelo determinista modificado

Causa suficiente:
 Grupo de condiciones mínimas
(factores) que de manera
inevitable, producen la
enfermedad
 Si el conjunto de factores
(causa) este presente, el efecto
(enfermedad) siempre ocurre.
 Modelo determinista modificado

Causa necesaria
 Es la causa componente, que esta
presente en todas las causas suficientes
de una enfermedad.
 Si el factor (causa) esta ausente, el
efecto (enfermedad) no puede
ocurrir.
 LIBRO SALUD PUBLICA Y
MEDICINA PREVENTIVA 5TA
EDICION, CAPITULO 2 PAGINA 34 –
40

 Libro salud publica, conceptos,

aplicaciones y desafíos, 3er edición,
Capitulo 9 Pagina 127-145
 Modelo de determinación modificado

 Ninguna causa componente es suficiente

 No exige especificad (un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes)
 Una causa componente puede formar parte de mas de una causa suficiente para el mismo efecto. Si
esta en todas las causas suficientes de un efecto, se le denomina causa necesaria
 Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos.
 Dos causas componente de una causa suficiente se considera que tienen una interacción biológica
(ninguna actúa por su cuenta)