ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

(APS)
José Rodolfo Garay Uribe MD MPH MHSR
jgarayu@usmp.pe
Salud Pública I
INDICE

1. Antecedentes
2. Objetivos de la APS
3. Componentes estratégicos de la APS
4. Abordaje de las necesidades en salud
mediante la APS
5. Investigación en APS
6. Homenaje
ANTECEDENTES
El concepto de APS antes de Alma Ata
Año Concepto o actividad asociada al concepto
1920 Atención primaria (AP) asociada al primer nivel de atención (PNA).

1920-1969 Atención primaria de salud: visitas de seguimiento a cargo de enfermeras (visitas

de salud pública), campañas de vacunación obligatoria, programas integrales con
personal comunitario (Dr. Mario Rovere).
1969 Atención primaria de salud: acción de misioneros cristianos (Comisión Médica
Cristiana del Consejo Mundial de Iglesias).
1977 Atención primaria de salud: enfoque de atención integral de la salud que combina
una forma particular de identificar los problemas básicos de la población (al
reconocer que estos no son estrictamente médicos) con una estrategia para abordar
los problemas de salud que involucra la activa participación de la comunidad y la
coordinación con otros sectores de política pública (Dr. Jorge Castellanos Robayo).
1977 Atención primaria de salud: instrumento para conseguir la extensión de la
cobertura de los servicios de salud, entendiéndola como la intervención adecuada
para proveer servicios de salud a la población no atendida en las áreas rurales y
subatendida de las áreas urbanas de bajo nivel de ingresos (Dr. Fortunato Vargas
Tentori).
La salud en el mundo y América Latina entre 1945
y antes de la Conferencia Internacional de Alma
Ata
• La segunda guerra mundial supuso la muerte
del 3% de la población mundial.
• En el mundo, esta guerra dejó una crisis
económica, productiva e, incluso, moral.
• En Europa, los sobrevivientes de la segunda
guerra mundial eran más propensos a desarrollar
diabetes, enfermedad coronaria y depresión,
según el estudio de salud, envejecimiento y
jubiliación (SHARE) .
• Se incrementó el consumo de analgésicos,
antiinflamatorios y ansiolíticos.
• Luego de la crisis económica mundial, de la
guerra de Vietnam y de la guerra fría, era
necesario buscar soluciones para recuperar la
economía mundial.
• En América Latina, en los años 60, se fijaron los
siguientes objetivos de desarrollo:
• Acelerar el desarrollo económico.
• Acelerar el progreso social.
• Diversificar la estructura económica nacional.
• Acelerar el proceso de la industrialización (sobre todo
industrias básicas como acero, petróquímica, etc.).
• Aumentar la producción agrícola.
• Impulsar programas de reforma agraria.
• Disminuir el analfabetismo.
• Desarrollar programas de salubridad e higiene para
prevenir enfermedades endémicas y epidémicas.
• Vivienda.
• Estabilidad monetaria (contra la inflación).
• Integración latinoamericana (MERCOSUR).
• Desarrollar programas de cooperativas.
• A comienzo de los años 60, la OMS se propuso
rescatar y valorar las experiencias de medicina
tradicional (sobre todo la de China) y otras formas
académicas no occidentales en la India y otras
menores en África y América Latina.
La Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud (Alma Ata, 1978)
• Fecha: 12 de setiembre de 1978.

• Organizada por OMS y UNICEF.

• Asistentes: representantes de 134

países y 67 organismos internacionales
y muchas organizaciones no
gubernamentales.

• Se expresó la necesidad urgente por

parte de todos los gobiernos, de todos
los profesionales sanitarios y los
implicados en el desarrollo, y por parte
de la comunidad mundial, para proteger
y promover la salud de todas las
personas del mundo.
Conclusiones de la Declaración de Alma Ata
sobre la Atención Primaria de Salud

Cuidado
primordial de la
salud, por todos
y para todos.
Conclusión 1
La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y es
un derecho humano fundamental.
La consecución del nivel de salud
más alto posible es un objetivo
social prioritario en todo el mundo,
que requiere de la acción de
muchos sectores.
Conclusión 2

La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable

e involucra de manera común a todos los países.
Conclusión 3
El desarrollo económico y
social es esencial para poder
alcanzar la salud para todos, y
la salud es esencial para el
desarrollo sostenible y la paz en
el mundo.
Conclusión 4
Las personas tienen el derecho
y el deber de participar en la
planificación e implementación
de su atención sanitaria.
Conclusión 5
Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional
debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el
año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida
productiva social y económicamente. La atención primaria de
salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo.

“Salud para todos en el año 2000”

Conclusión 6
La APS se basa en la práctica, en
las pruebas científicas y en la
metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible
universalmente a través de la
participación social, y a un costo
que la comunidad y el país puedan
soportar. Es el foco principal del
sistema sanitario y su primer nivel
de contacto, acercando el máximo
posible la atención sanitaria al lugar
donde las personas viven y trabajan.

Concepto de
APS
Conclusión 7
La APS refleja las condiciones
del país y de sus comunidades, y
se dirige hacia los principales
problemas sanitarios de la
comunidad. Debería llevar a una
mejora progresiva de la atención
sanitaria para todos, dando
prioridad a los más necesitados.
Conclusión 8
Los gobiernos deberían formular
políticas y planes de acción para
establecer la APS como parte de
un sistema nacional de salud
integrado y en coordinación con
otros sectores. Esto requiere del
ejercicio de voluntades políticas, a
fin de movilizar recursos internos y
externos.

Formulación
de políticas
de salud
Conclusión 9
La consecución de la salud, por la
población de un país, afecta y
beneficia directamente a
cualquier otro país. Todos los
países deberían cooperar para
asegurar la APS en todo el
mundo.

2008
Conclusión 10
Puede conseguirse un nivel aceptable
de salud para todo el mundo en el año
2000 mediante una utilización mejor
de los recursos mundiales, gran
parte de los cuales se gastan hoy día
en conflictos militares.
El concepto de APS a partir de Alma Alta
La atención primaria de salud es la atención sanitaria esencial,
basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología
y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a
los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa
participación, y a un coste que la comunidad y el país pueden
soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu
de auto dependencia y autodeterminación.

Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país (del que es
el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y
económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los
individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de
salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde
las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del
proceso de atención sanitaria continuada.
OBJETIVOS DE LA APS
Antes de revisar los objetivos de la APS…
Según la OMS, “el concepto de atención primaria de salud
se ha reinterpretado y redefinido en varias ocasiones. En
algunos contextos se ha referido a la prestación de
servicios de asistencia sanitaria personal ambulatorio o
de primer nivel. En otros, se ha entendido como un
conjunto de intervenciones sanitarias prioritarias para
las poblaciones de ingresos bajos (también denominada
atención primaria selectiva). En otros casos se ha
considerado un componente esencial del desarrollo
humano, con especial hincapié en los aspectos
económicos, sociales y políticos”.
Un detalle histórico…
5ª conclusión de la Declaración de Poster oficial de “Salud para todos
Alma Ata, 1978 en el año 2000”, 1981

• Se lanzó el desafío de “salud para

todos en el año 2000”, el cual planteó
“que todos los pueblos del mundo
alcancen en el año 2000 un nivel
de salud que les permita llevar una
vida social y económicamente
productiva”.

• Pero, no todos entendieron lo mismo:

• Para unos, era un deseo utópico en el que
todos debían estar sanos al año 2000.
• Para otros, todos debían tener acceso a
servicios de salud necesarios en el año
2000 (cobertura universal de servicios de
salud)
Orientación de la APS
La atención primaria de salud se orienta hacia la atención
de los principales problemas sanitarios de la comunidad y
prestar los correspondientes servicios preventivos,
curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud.

La atención primaria de salud es la clave para

alcanzar esa meta como parte del desarrollo y
justicia social de un país.
 Objetivos de la Atención Primaria (OMS)
1. Tratar los problemas de salud de las personas mediante una asistencia
Sanitario
integral de promoción, protección, prevención, cura, rehabilitación y
cuidados paliativos en el curso de la vida, priorizando estratégicamente los
Sistémico servicios de salud cruciales del sistema destinados a las personas y las
familias a través de la asistencia primaria, así como a la población,
mediante funciones de salud pública como elementos centrales de servicios
integrados de salud.

2. Abordar sistemáticamente los determinantes más amplios de la salud

Político

(entre ellos las características y comportamientos sociales, económicos y

ambientales, así como los de las personas) a través de políticas y medidas
públicas basadas en pruebas científicas en todos los sectores.

3. Fomentar la autonomía de las personas, las familias y las comunidades

Cívico
para optimizar su salud, como promotores de las políticas que fomentan y
protegen la salud y el bienestar, como copartícipes en los servicios de salud
y sociales, y como cuidadores de sí mismos y de otras personas.
COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA

APS
Principios básicos de la atención primaria de
salud

• Accesibilidad y cobertura universales en función de las

necesidades de salud.
• Compromiso, participación y autosostenimiento
individual y comunitario.
• Acción intersectorial por la salud.
• Costo-efectividad y tecnología apropiada en función de
los recursos disponibles.
Componentes estratégicos prioritarios de la
atención primaria en salud, según la OPS

• Extensión de la cobertura de servicios de salud y

mejoramiento del ambiente.
• Organización y participación de la comunidad.
• Articulación intersectorial.
• Investigación y empleo de tecnologías apropiadas.
• Disponibilidad y producción de insumos y equipos críticos.
• Formación y utilización de recursos humanos apropiados.
• Financiamiento sectorial.
• Cooperación internacional.
Actividades básicas y estratégicas del
componente sanitario de la APS.

• Educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y

los métodos para prevenirlos y controlarlos.
• Promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta
nutrición.
• Adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico.
• Asistencia maternal e infantil, incluyendo la planificación
familiar.
• Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
• Prevención y control de las enfermedades endémicas locales.
• Apropiado tratamiento de las enfermedades comunes y los
traumatismos.
• Provisión de medicamentos esenciales.
ABORDAJE DE LAS
NECESIDADES EN SALUD
MEDIANTE LA APS
¿Qué hacer para que la APS sea una realidad?

OMS, 2008
Necesidad de Constatación.
revisión de la Según la OPS (2008), “los cambios demográficos, sociales y
epidemiológicos producidos desde la celebración de la
APS y propuesta Conferencia de Alma Ata acarrean la necesidad de una
de sistema de revisión profunda de la estrategia de APS para que pueda
salud basado en dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de
APS renovada. la población en el mundo”.

Propuesta.
“Un sistema basado en la APS implica un enfoque amplio
construido sobre la base de las lecciones aprendidas y la
identificación de valores esenciales para establecer las
prioridades nacionales y para evaluar si los cambios
sociales responden o no a las necesidades y
expectativas de la población; principios que otorgan los
cimientos para las políticas de salud, la legislación, los
criterios evaluativos, la generación y asignación de los
recursos y para la operación del sistema de salud; elementos
que en un Sistema de Salud basados en la APS son los
componentes organizacionales y funcionales que permiten
organizar las políticas, los programas y los servicios” (OPS,
Sistemas de salud basados en la atención primaria de salud,
2008)..
 Elementos

Valores Principios
Relación entre el concepto de APS, la atención
sanitaria y el primer nivel de atención
Atributos de la atención primaria (componente
sanitario de la APS)
Atributos Definición
Puerta de entrada al sistema de salud (a través del
Accesibilidad o primer contacto. sistema sanitario: punto de inicio de la atención y filtro
para acceder a los servicios especializados.
Cupo y longitudinalidad Atención centrada en la persona a lo largo del tiempo.
Cobertura de todas las necesidades de salud (físico,
psíquico y social), con apoyo de oferta de servicios
Integralidad
preventivos y curativos, refiriéndolos a servicios
especializados cuando sea necesario.
Al interior de un mismo nivel de atención y entre
Coordinación
niveles de atención.
 • Primer nivel de atención: en el cual se brindan los servicios básicos
de salud entendidos como las acciones integrales de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, diseñadas, organizadas y
Niveles de realizadas para resolver los problemas de salud de las personas y
conservación del medio ambiente.
atención y APS
• Segundo nivel de atención: comprende la prestación de servicios de
Tres niveles de
medicina general, laboratorio, rayos X y emergencia, las cuatro
atención, en función de especialidades medicas básicas (cirugía general, ginecología y
su capacidad resolutiva obstetricia, pediatría general y medicina interna). También incluye a la
sanitaria y de su especialidad de traumatología y ortopedia, los servicios de salud mental y
espectro de articulación el desarrollo de acciones de promoción, prevención y rehabilitación.
política y multisectorial.
• Tercer nivel de atención: son los

servicios de
salud de alta complejidad dirigidos a la solución de los problemas de
las personas que son referidas por los establecimientos de los niveles de
atención precedentes, según normas de referencia y contra referencia.
Los establecimientos que brindan atención a este nivel son: hospitales
regionales, hospitales nacionales y Hospitales especializados de
referencia nacional.
Primer nivel de atención en el Perú: ¿el centro de
salud del MINSA?
El equipo de atención primaria (EAP):
¿tenemos la selección correcta?
Según la OPS, el EAP es el conjunto
de profesionales de medicina de
familia, pediatría, enfermería,
odontología, trabajo social y de
atención al ciudadano, preparado
para ofrecer una atención integral que
incluye la atención, la promoción de
la salud y la educación en los hábitos
saludables, la prevención de
enfermedades y la orientación en la
asistencia social.

Sin embargo, vistos los problemas

globales que enfrenta el mundo y la
pandemia de COVID-19, ¿estamos
seguros de que tenemos la
composición correcta del equipo?
42 años después de Alma Ata…
• … es innegable que el costo para la implementación de las
propuestas innovadoras de la APS en su verdadera dimensión
resultó mucho más oneroso y elevado de lo que sus
proponentes pensaron inicialmente. 

• LaAPS aún está lejos de alcanzar su pretendida

dimensión global.

•A pesar de los significativos avances en salud desde

1978 hasta hoy, todavía los planteamientos de la Declaración
de Alma Ata y de la APS resultan desafíos pendientes, debido
a la insuficiente voluntad política, que de existir habría sido
posible aliviar o resolver preocupantes problemas.
Lamentables constataciones.
• Cerca de 7,5 millones de niños menores de 5 años mueren cada año a
causa de la desnutrición.

• Se estima que 6,7 millones de personas mueren debido a

enfermedades infecciosas.

• Aproximadamente 10,4 millones de personas enferman debido

a tuberculosis, provocando la muerte de 1,7 millones de personas cada
año.

• Cerca de mil millones de personas carecen aún de acceso a los

sistemas de atención médica.

• Y actualmente, el COVID-19…
INVESTIGACIÓN EN APS
Investigar en APS: un viejo reto por asumir

Facilidades para investigar Dificultades para investigar

• Experiencias previas (pocas, pero • Económicas: no siempre se

reales). cuentan con los fondos para realizar
• Examen nacional de medicina todas las investigaciones
preventiva: en el Perú, se realiza el íntegramente.
ENAM y no necesariamente incluye el
tópico de prevención mas si el de salud • Bioéticas: no todas las personas
pública. están interesadas en participar en
• Formación, sobre todo en posgrado, a las investigaciones.
través de maestrías. • Logísticas: no siempre se logra
• Patrocinio institucional: escaso, pero se contar con todo lo que se requiere.
da cuando existe el apoyo de gobiernos • Formativas: no siempre se cuenta
locales y comunidades.
con los conocimientos sobre las
• Disposición de equipos: existen pocos
equipos dispuestos a investigar en APS metodologías y métodos de
(excepto los equipos de médicos de investigación a emplear para realizar
familia). las investigaciones.
Algunas sugerencias para impulsar la
investigación en APS
Sugerencia Detalles
Comisiones de Órgano de participación colectiva de asesoramiento de la dirección del distrito o
investigación área de salud, capaz de dinamizar y coordinar la actividad investigadora.
Unidades de Estructura de apoyo a la investigación, que pueda facilitar un clima científico que
investigación facilite la conjunción de la actividad asistencial, docente e investigadora.
Fundaciones o Vinculadas a la institución sanitaria, con el objetivo de promover el desarrollo y
asociaciones de consolidación de grupos de investigación y de investigadores y dar soporte a la
investigación en gestión de la investigación.
APS
Plan de Tanto a nivel clínico como básico, para potenciar a las unidades, comisiones,
coordinación asociaciones y fundaciones relacionadas con la investigación en atención
con estructuras primaria y su coordinación con hospitales y universidades para un
de otros funcionamiento integrado que facilite la cooperación, así como la continuidad en
ámbitos de la la investigación, en la asistencia, en la docencia y en la formación.
investigación
Desarrollo de Multidisciplinarias y multicéntricas, que contribuyan a establecer canales de
redes de comunicación entre grupos de investigación con intereses similares, para facilitar
investigación la colaboración y compartir recursos, y para ayudarnos a ser competitivos en el
marco europeo de la investigación.
Condiciones para desarrollar la investigación en
APS
a) Apoyo metodológico y estadístico para el investigador.
b) Formación en metodología de investigación: nivel
suficiente para desarrollar una investigación de calidad.
c) Cooperación, investigación en red: se requiere de una red
de investigadores en atención primaria de salud.
d) Plantear objetivos de investigación en APS que aborden
decididamente la investigación evaluativa, es decir, aquella
que persigue evaluar el efecto de las intervenciones
(preventivas, diagnóstico, terapéuticas, rehabilitadoras) en
condiciones reales, para determinar su efectividad.
e) Considerar estudios cualitativos para explorar nuevas
dimensiones en APS y estudios cuantitativos o cuali-
cuantitativos de tipo observacional, experimental, ensayos
controlados aleatorizados o meta-análisis.
Recomendaciones metodológicas para futuras
investigaciones en APS
 Los estudios deben medir los resultados de salud o evaluar la calidad de vida en lugar de
enfocarse solo en la satisfacción del paciente o la utilización de los servicios.
 Los estudios descriptivos transversales mediante cuestionarios o las revisiones de las historias
clínicas no añaden mucho. Sin embargo, los estudios observacionales analíticos pueden ser
muy útiles para abordar un nuevo tema de investigación o contexto.
 Los estudios cualitativos son importantes para evaluar las perspectivas y preferencias del
paciente (beneficiario de las intervenciones o usuario de los servicios) o el actor de salud pública
(profesional o no profesional), para acercarse a la complejidad, para entender los diferentes
conceptos de las competencias básicas, para explorar los resultados de salud relevantes y
como primer paso para el desarrollo de instrumentos de medición.
 Los ensayos controlados aleatorios (ECA) proporcionan pruebas de alto nivel sobre la
terapia u otras intervenciones si son originales y válidos externamente (con respecto a la
selección de los sujetos y sesgos).
 Los estudios de cohorte prospectivos o estudios de casos y controles pueden ser buenas
opciones para evaluar el riesgo, los efectos o el pronóstico, o para evaluación de los
modelos de atención o programas educativos.
 Los estudios longitudinales son importantes para evaluar la atención integral y continua y la
sostenibilidad o los efectos de la intervención.
HOMENAJE
El Dr. David Tejada de Rivero (Perú).

Datos biográficos Reconocimiento en el CMP

David Tejada de Rivero nació en Arequipa, en

1929. Se graduó de médico cirujano en la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos y realizó una maestría en Salud
Pública en la Universidad de Carolina del Norte, en
Chapel Hill, en 1957.
Durante su carrera profesional ha desempeñado
importantes cargos en el Perú y a nivel
internacional:
 Entre los años 1974 y 1985, el Dr. Tejada de Rivero
desempeñó el cargo de Sub-Director General de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) con sede en
Ginebra, Suiza. Durante ese periodo, el Dr. Tejada lideró el
cargo de Coordinador General de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma
Mata, celebrada en Kazajstán, el 6 de setiembre de 1978.
 Fue nombrado dos veces Ministro de Salud en los periodos
1985 y 1989. Durante su gestión en el Perú recibió
importantes donaciones a través de la cooperación
internacional tanto técnica como financiera para mejorar la
atención primaria en los sistemas nacionales del país.
Héroe de la Salud Pública: Dr. David Tejada de
Rivero (Perú).
• El Dr. Davis Tejada de Rivero falleció el 4 de noviembre
de 2018 y dejó un importante legado que busca
resaltar la importancia de la atención primaria de
salud en el mundo.

• El Dr. Tejada fue el único médico peruano reconocido

como “Héroe de la salud pública en las Américas” por
OPS, distinción que recibió por sus invaluables
contribuciones a la mejora de la salud y el bienestar de
los pueblos de las Américas.
El legado del Dr. David Tejada de Rivero.

Reconocimiento de la OPS Última entrevista - MINSA

https://youtu.be/qZpjzRrycUk 
Fuentes de información
• Fuentes bibliográficas:
• MINSA. Atención primaria de salud en el Perú. Lima, 1982: 52 p.
• OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más
necesaria que nunca. Ginebra, 2008: xi – xxii.
• OPS. Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: estrategias para el
desarrollo de los equipos de APS. Washington, D.C., 2008: 14-19.
• Fuentes hemerográficas:
• Tejada de Rivero DA. La historia de la Conferencia de Alma-Ata. Rev Peru Ginecol Obstet.
2018; 64(3): 361-366.
DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2098
• Elorza, M., Moscoso, N., Lago, F. Delimitación conceptual de la atención primaria. Revista
cubana de salud pública 2017; 43(3): 432-448.
• Rosas, A., Narciso, V., Cuba, M. Atributos de la atención primaria de salud (A.P.S.): una
visión desde la medicina familiar. Acta Med Per 2013; 30(1): 42-47.
• Segura Fragoso, A. Investigación en atención primaria. Rev Clin Med Fam 2014; 7(2): 86-88.

• Fuentes electrónicas:
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care
• www.paho.org