ACR – ANALISIS CAUSA RAIZ & RESOLUCION DE PROBLEMAS

PROCEDIMIENTO PARA
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
QUE ES UN ACR
ES UNA METODOLOGÍA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMÁTICA, IDENTIFICAR LAS
CAUSAS RAÍCES PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR
CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DEFORMA DEFINITIVA.

ENCONTRAR SOLUCIONES A EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS

BENEFICIOS

- Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado en hechos.

- Mejora la Fiabilidad de los procesos a través del análisis de incidentes e identificación de causas
sistemáticas comunes.

- Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevención de fallos ( problemas).

- Reduce los costes de reparación y penalización al ser identificados y corregidos los modos de fallo
crónicos.

- Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del personal al disminuir el número de
fallos de alto impacto.

- Amplia el acceso corporativo a la información producida por los análisis de fallos, mejorando la
comunicación de las lecciones aprendidas entre las distintas localidades y capacitación.
Investigación
Que Ocurre cuando a veces

Problemas comunes que previenen la búsqueda de soluciones efectivas:

- Se ignora la definición del problema.

- Se busca una solución sin análisis detallado.
- Se cree que ésta es obvia.
- Se llenan reportes

Lista de chequeo:

- Se llenan espacios en blanco

- Mala categorización
- Narrativa tipo “fábula”

- Secuencia de eventos, focalizada en acciones - se toman los relatos como hechos .

- El “sentido común” es una ilusión y se cree que la percepción es una realidad

- Se adelanta juicio
Sistemática del Error

¿Cómo disminuir tendencias al error?,

¿Cómo puedo modificar el ambiente que
induce y que no perdona el error?.
Equipo de trabajo ACR
Rol del Facilitador
PROCEDIMIENTO
Metodologia

?
Definición del Problema
El proceso de definición debe incluir las siguientes preguntas:
¿Qué?-¿Qué ocurrió y qué síntomas previos se detectaron
(contexto operacional)?
¿Cuándo?-¿Cuando ocurrió?
¿Dónde?-¿Dónde ocurrió?
Frecuencia -# fallos / año Definir el Problema
Impacto-¿Cuál es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento,
Frecuencia)

El proceso de definición no debe incluir las siguientes preguntas:

¿Quién?-El objetivo es la prevención y no un culpable
¿Cómo?-No aplica en la definición sino en el análisis
¿Por qué?-No aplica en la definición sino en el análisis
Ejemplo

Qué:fallo de una bomba, diferimiento de producción, alto nivel de ruido y alta temperatura
Cuándo: 28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estación después de una prueba. Un nuevo equipo de mantenimiento había terminado
su ronda.
Dónde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribución de electricidad>Área 44>Pa 201.
Impacto:
Seguridad:Sin accidentes, potencialmente peligroso
Impacto:
Ambiental:Viola reglamentos del Min. Ambiente
Producción:4 horas de parada no programada, 30.000 lbs/hr para un total de 120.000 lbs, Total
US$22.000
Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a US$1.000
Frecuencia:2x en 1998, 3x en 1997

Realizarlo con los casos de planta**

Recopilación de Información Inicial
- P&ID´s del sistema.
- Esquemáticos del sistema y/o diagramas de bloque. Normalmente estos son desarrollados a partir de los P&ID´s.
- Manuales de Diseño y Operación de los Sistemas. Estos proveerán información de la función esperada de los sistemas, como
se relacionan con otros sistemas y que límites operacionales y reglas básicas son utilizadas.
- Manuales de los equipos pertenecientes al sistema, que puedan contener información valiosa sobre el diseño y la operación.
Bitácoras operacionales, historiales de averías.
- Condiciones Operativas
Tres Niveles de Causa
¿5 Porqués?
Árbol de Falla – Secuencia Lógica

?
Modos de Fallo
Hipótesis
Ejemplo 1 - Hipotesis
Ejemplo 2 – Causa Física – Humana - Latente
Ejemplo 3 – Causa Física – Humana - Latente
Identificación e implementación de soluciones

Selección de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si éstas evitan o al menos reducen la
recurrencia del fallo o problema. Por otro lado, la solución debe soportarse en un Análisis Costo
Beneficio Riesgo que justifique su aplicación. Esto significa que a menos que la recurrencia del fallo
genere problemas Legales o de SHA, la solución planteada solo desde el punto de vista técnico no es
suficiente. Por último, la solución debe verificarse que tenga vigencia en el tiempo.
Se debe Cumplir
LA SOLUCIÓN DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS
•Prevenir la recurrencia

-Prevenir o mitigar el problema

-Prevenir problemas similares
-No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
•Controlar

-El control puede ser la compañía, suplidor o cliente

•Satisfacer las metas y objetivos

-Los objetivos de la organización

-Los objetivos del grupo
-Sustentada en un análisis técnico económico
Evaluación de Efectividad
Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas
•Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas
•Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar
creando problemas mayores en otro lado

•Desarrolle un plan de acción para lograr que las recomendaciones propuestas se ejecuten.
•Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una ves implantadas .
•Divulgar los beneficios de las recomendaciones implantadas
Informe
Alcance Mínimo del Informe
1. Descripción del Evento
1. Ubicación
2. Descripción del Evento
3. Línea de Tiempo
4. Personal involucrado
5. Consecuencias al personal, medio ambiente, activo y/o proceso.
2. Metodología
1. Equipo responsable de la investigación
2. Estructura de la investigación, pasos seguidos
3. Metodología empleada (5s o FTA) y causas raíces llegando hasta la causa
latente
3. Plan de Acción
4. Lecciones Aprendidas
Reconozca y Divulgue