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Check List de Fatiga y Somnolencia

Trabajador
Supervisor
Mes Año

Preguntas
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verificación
Tengo algún
problema que
disminuya mi
estado de alerta
en Forma Segura.
Estoy tomando
algún
medicamento
que induzca
Sueño
Durmió menos
de 6 horas, o
despertó más
de 4 veces
antes de
comenzar sus
funciones

Si alguna de estas preguntas es SI, comuníquese con su supervisor


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Firma del
Superviso
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