Tratamiento del

Proceso
Inflamatorio
Pélvico
Dra. Johanna Muñoz Uribe
Bec. Ginecología y Obstetricia
Universidad Católica del Maule
Hoja de Ruta
Introducción
Fisiopatología
Factores de riesgo
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Guías Tratamiento Médico
Tratamiento Quirúgico
Sugerencia Protocolo de Tratamiento HRT
Introducción
 Infección aguda de las estructuras del tracto genital superior en las mujeres: útero,
oviductos y ovarios, puede afectar órganos pélvicos vecinos

 Iniciada por un agente de transmisión sexual, que asciende al tracto genital superior.

 El diagnóstico y el tratamiento tempranos son elementos clave en la prevención de

secuelas a largo plazo, como la infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico

Jonathan Ross, MD. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate
Fisiopatogénia

Edema en región infundibular

Peritoneo
pélvico 75% en fase folicular
Bloqueo y obstrucción tubaria (ambiente estrogénico).
Ovarios
Ovario comprometido por invasión de microorganismos en sitio de
ovulación ATO: Fase más avanzada
Tubas uterinas
Perdida de separación tubo-ovárica
Endometrio
Endometritis: Etapa intermedia
Necrosis dentro de esta masa compleja (1 o más abscesos cavitados)
Vagina
CHAPPELL, CATHERINE A., MD; WIESENFELD, HAROLD C., MD, CM Pathogenesis,
Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian
Abscess, Clinical Obstetrics and Gynecology: December 2012
Microbiología

• 85% Transmisión Sexual

• 15% Patógenos entéricos o respiratorios

Robert C. Brunham. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372:2039-2048

• Hasta un 4% de mujeres sin actividad sexual (14-24 años)

Hyun Woong Cho, Yu Jin Koo, Kyung Jin Min, Jin-Hwa Hong, Jae Kwan Lee. elvic Inflammatory Disease in Virgin Women With
Tubo-ovarian Abscess: A Single-Center Experience and Literature Review.2015
Robert C. Brunham. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372:2039-2048
Factores de Riesgo

Actividad Sexual (85%)

Edad

Antecedente de ITS

Etnia
Jonathan Ross, MD y Col. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate
Manifestaciones Clínicas

La mayoria presentación es asintomática

INFECCIÓN SUBCLÍNICA
2 veces más frecuente

Robert C. Brunham. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372:2039-2048

Manifestaciones Clínicas

Síntoma clásico:
Dolor intenso pélvico (Durante o poco después de la menstruación)

Las manifestaciones clínicas cada vez más raras

Dolor abdominal, leucorrea, sangrado postmenstrual, disuria, fiebre,

dolor hipocondrio derecho

Robert C. Brunham. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372:2039-2048

 Diagnóstico
VPP: 65 – 90%

Dolor a movilización cervical

Criterios
Sensibilidad uterina
Clínicos
Mínimos Sensibilidad anexial

T° >38,3 ° C
Secreción mucopurulenta cervical anormal o friabilidad cervical
Criterios Abundantes cantidades de leucocitos en la microscopía de fluido vaginal
Adicionales VSG y/0 PCR elevada
Laboratorio de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis .

CDC 2015. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

Laboratorios
Prueba de embarazo
Microscopía de flujo vaginal (cuando esté disponible)
NAAT para C. Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
NAAT para Mycoplasma genitalium (donde estén disponibles)
Detección del VIH
Hepatitis B
Pruebas serológicas para sífilis
Perfil hematológico y PCR
Análisis de Orina

Jonathan Ross, MD. Pelvic inflammatory Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate
 Diagnóstico
A quién vamos
Clínico
a tratar???
 “El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se haga el
diagnóstico presuntivo, porque la prevención de secuelas a largo
plazo depende de la administración temprana de antibióticos
apropiados”
Consideraciones microbiológicas

LosClamidia
regímenes terapéuticos para la EPI deben proporcionar
y Gonorrea
una amplia cobertura empírica para la amplia gama de
patógenos implicados.
Bacterias Anaerobias
Aunque el régimen de tratamiento óptimo sigue sin estar
definido
M. genitalium

Harold C Wiesenfield, MD, CM. Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents. UpToDate
Criterios de Hospitalización
Enfermedad clínica grave

Complicada con absceso pélvico (incluido el absceso tubo-ovárico)

Necesidad de intervención qx. por la sospecha de apendicitis, torsión ovárica, ATO roto.

Incapacidad para tratamiento oral debido a náuseas y vómitos.

Embarazo

Falta de respuesta o tolerancia a los medicamentos orales.

Preocupación por la no adherencia a la terapia

Harold C Wiesenfield, MD, CM. Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents. UpToDate
Tratamiento

CDC 2015. Sexually Transmitted

Diseases Treatment Guidelines
CDC 2015. Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines
 • Revisión sistemática y un metanálisis.
• 13 ECA. n:2557 ptes con gonorrea no complicada.
• Ceftriaxona Vs. Otros 4 ATB
• Tasas de curación Ceftriaxona 250 mg mejor cefixima 400 mg (OR 1,77; IC del 95%: 1,11 a 2,80) 
• Efectos secundarios, Ceftriaxona 250 mg > Cefotaxima 500 mg (OR 1,87; IC del 95%: 1,14-3,08)
• Ceftriaxona de 125 mg mejor que espectinomicina 2 g (OR 3,44; IC del 95%: 1,08 a 10,90)

Bai ZG, Bao XJ, Cheng WD, Yang KH, Li YP. Efficacy and safety of ceftriaxone for uncomplicated gonorrhoea: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J STD AIDS. 2012
Otros regímenes
• Datos clínicos más limitados
• Cobertura gonocócica menos confiable. 
• Razonable en caso de alergia o no disponibilidad de los regímenes preferidos.

• Ampicilina-sulbactam (3 g EV C/6 horas) + Doxiciclina (100 mg c/12 hrs V.O.)

• Azitromicina (500 mg c/día EV uno o 250 mg c/día VO para completar un ciclo

de siete días) con o sin Metronidazol 12 días

CDC 2015. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

Transición a la terapia oral
• 24 horas de mejoría clínica sostenida.

• Doxiciclina 100 mg c/12 hrs V.O por 14 días. 

• Azitromicina (500 mg una vez seguido de 250 mg una vez al día para
completar un ciclo de siete días) si hay intolerancia a Doxiciclina

• Metronidazol 500 mg c/12 horas V.O. por 14 días para mujeres con un

absceso pélvico, Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana o
instrumentación quirúgica vaginal.

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018
 • Ceftriaxona 500 mgr IM dosis unica
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días
Régimen • Metronidazol 500 m g cada 12 horas por 14 días

• Ofloxacin 400 mg cada 12 horas V.O por 14 días

ambulatori • Metronidazol 500 mg cada 12 horas V.O por 14 días
o • (ofloxacina puese ser reemplazado por
Levofloxacino 500 mg cada día)

• Moxifloxacino 400 mg cada día por 14 días

(M. genitalium)
Propuesto

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018
 • Ceftriaxona 1 g al día EV o IM
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas E.V
Régimen • Seguido de 
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días v.o.
• Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 14 días v.o

• Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV

Hospitalario • Gentamicina (3 a 6 mg/kg cada día con monitorización renal) IM

• Ofloxacina 400 mg cada 12 horas EV por 14 días

Régimen • Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV por 14 días

• Ceftriaxona 500 mg D.U.

Alternativo • Azitromicina 1 g V.O seguida de 2ª dosis después
de una semana

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018
• Ensayo multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad 
• Eficacia Gentamicina Vs ceftriaxona (ambas combinadas con azitromicina)
• n: 720; 306 a Gentamicina y 292 a Ceftriaxona.
• Gentamicina no es apropiada como tratamiento de primera línea para la gonorrea
• Potencialmente útil para pacientes con infección genital aislada o para pacientes
alérgicos o intolerantes o resistente a ceftriaxona.. 
Ross, Jonathan D C et al. “Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-inferiority trial.”  Lancet 2019
 Tratamiento ambulatorio

Primera línea Segunda línea

• Ceftriaxona 1gr DU. IM • Ofloxacina 400mg c/12 horas v.o. +

• Seguido de Metronidazol 400mg cada 12 horas
• Doxiciclina 100mg c/12 horas v.o. por 14 dias
• Metronidazol 400mg cada 12 horas v.o. • Moxifloxacin 400mg c/24 horas por 14
por 14 dias días
 Régimen Alternativo

• Ceftriaxone 1gr IM
• Azitromicina 1 gr cada semana por 2 semanas

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018
 Tratamiento Hospitalario
Primera Línea Segunda línea

• Ceftriaxona 2g EV cada día + • Clindamicina 900 m g c/8 hrs +

Doxiclina 100 mg c/12 hrs EV/VO
• Seguido de : Doxiciclina 100mg c/12 hrs
+ Metronidazol 400mg c/12 hrs por 14
días
Gentamicina (2mg/kg/dosis luego
1.5mg/kg c/8hrs
• Después oral: Doxiciclina c/12 hrs +
Metronidazol 400mg C/12 hrs por 14
días
 Version published: 20 August 2020 

• 39 ECA (6894 mujeres)

• La calidad de la evidencia varió de Muy Baja a Alta
• Outcome primario:
Efectividad para cura de PIP • Azitromicina Vs. Doxiciclina
• Quinolona Vs. Cefalosporinas
• Con Vs. Sin Nitromidazol (Metronidazol)
• Clindamicina + Aminoglucósido Vs. Quinolona
• Clindamicina + Aminoglucósido Vs. Cefalosporinas
Mejor Regímen Antibiotico
• No se encontraron pruebas concluyentes de que un regimen antibiotico
fuera mas seguro o más eficaz que otro para la curación de otro.

Metronidazol
• No hubo pruebas claras sobre el uso de Metronidazol en comparación con
otros fármacos para anaerobios.
Azitromicina Vs. Doxiciclina
• Poca o ninguna diferencia en las tasas de PIP grave
(RR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,05; evidencia de baja calidad)

• Según un único estudio con un riesgo de sesgo bajo, azitromicina

probablemente mejora las tasas de curación de PIP leve a moderado,
en comparación con la tetraciclina (doxiciclina).
(RR 1,35; IC del 95%: 1,10 a 1,67; 133 mujeres; evidencia de calidad
moderada)
Retirar DIU??

• El riesgo de PIP aumenta a las 3 primeras semanas de la inserción.

• No está recomendado el retiro sistemático al momento del

diagnóstico.

• Si a las 48 – 72 horas de iniciado el tto no se objetiva mejora, se

sugiere la extracción.

Naomi K. Tepper. Maria W. Steenlkand, Mary E. Gaffield Polly A. Marchbanks, Kathryn M. Curtis. Retention of intrauterine
devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. 2013
 Cuidado adjunto

Detección y prevención de enfermedades de transmisión sexual

VIH y Sífilis Vacunación Hepatitis B y VPH

Manejo de las parejas sexuales

Ceftriaxona (250 mg) por vía Doxiciclina (100 mg) por V.O. c/12
Azitromicina (1 gr) por vía oral DU o 
intramuscular horas durante siete días.

Control
48 a 72 horas para estar seguro de que ha ocurrido una mejoría clínica

Jonathan Ross, MD. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate
 • Mala respuesta al tratamiento

• Dudas diagnósticas
• ATO bilateral
médico

• Sepsis
¿Cuándo
operar?
Jonathan Ross, MD. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate
¿Y cuándo operar ATO unilateral?
• El aumento del tamaño del absceso se asocia con una mayor
necesidad de tratamiento quirúrgico.
Dewitt J, Reining A, Allsworth JE, Peipert JF. Abscesos tuboováricos: ¿el tamaño está asociado con la duración de la
hospitalización y las complicaciones? Obstet Gynecol Int . 2010

• El tiempo de retraso en la cirugía de un ATO condiciona el pronóstico

a largo plazo
Fouks Y, Cohen A, Shapira U, Solomon N, Almog B, Levin I. Surgical Intervention in Patients with Tubo-Ovarian Abscess:
Clinical Predictors and a Simple Risk Score. J Minim Invasive Gynecol. 2019
• PCR es un marcador inflamatorio específico y sensible para predecir
ATO en pacientes con PIP complicado, y niveles > 49,3 mg / L
sugieren la presencia de absceso tubo ovarico. 

Ribak R, Schonman R, Sharvit M, Schreiber H, Raviv O, Klein Z. Can the Need for Invasive Intervention in Tubo-ovarian Abscess Be
Predicted? The Implication of C-reactive Protein Measurements. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Feb;
Jiang X, Shi M, Sui M, et al. Valor clínico de la terapia
laparoscópica temprana en el manejo del absceso tubo-ovárico o
pélvico. Exp Ther Med . 2019
¿Y porqué vía la operamos?

Shigemi, Daisuke MD; Matsui, Hiroki MPH; Fushimi, Kiyohide PhD; Yasunaga, PhD de Hideo Laparoscopic Compared With Open Surgery for Severe Pelvic Inflammatory
Disease and Tubo-Ovarian Abscess, Obstetrics and ginecology: jun 2019
Realidad local
del Hospital de
Talca

Clostridioides Difficile
Clostridioides Difficile (CD)

• Diarrea nosocomial - morbimortalidad significativa en hospitalizados.

• Enfermedades intestinales: infección asintomática  diarrea leve, 

colitis pseudomembranosa y megacolon tóxico.

• El uso indiscriminado de antibióticos  Factor de riesgo más

importante para el desarrollo de CD (Clindamicina: Frecuencia 25%)

Luis Bujanda. A.. Ángel Cosme. Diarrea asociada a Clostridium difficile. Revista Elsevier
Realidad Local HRT

Los antibióticos de uso restringido que algunos servicios clínicos tienen

autorizados por 10 días según norma son los siguientes:
• Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona y ceftazidima.
• Clindamicina de administración endovenosa .
• Metronidazol de administración endovenosa.
Sugerencia Protocolo
de Tratamiento
Médico
Tratamiento del ATO No complicado

Cirugía aseo Laparoscópico

Tratamiento Médico

Cirugía abierta en falla de tratameinto

Jonathan Ross, MD. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis,
microbiology, and risk factors. UpToDate
Tratamiento Hospitalario
Ceftriaxona 2 gr Metronidazol 500 mg Azitromicina 500

• cada día EV • cada 8 horas EV • cada dia V.O

Tratamiento Al Alta
Metronidazol 500 mg cada dìa Azitromicina 500 cada dia

• 14 días V.O. • 7 días V.O

Gracias