EL ERROR MÉDICO Y LA

MALPRAXIS

BIOÉTICA
 ¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?
(Modificado de Leape)

Ultra-seguros
(<1/1000)
100000
Total vidas pedidas

Airolineas
10000
por años

1000 Ferrocarries
Europeoss

100
Plantas
10 Nucleares

1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Número de casos por cada víctima

 ¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?
(Modificado de Leape)

Regulados Ultra-seguros
(<1/1000)
100000
Total vidas pedidas

10000 Manejar Airolineas

por años

1000
Manufactura Ferrocarries
Química Europeoss
100

Vuelos de Plantas
10 Charter Nucleares

1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Número de casos por cada víctima

 ¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?
(Modificado de Leape)

Peligrosos Regulados Ultra-seguros

(>1/1000) (<1/1000)
100000
Total vidas pedidas

Cuidados Manejar Aerolineas

10000
de salud
por años

1000
Montañismo Manufactura Ferrocarries
100 Química Europeoss

Plantas
10 Jumping de Vuelos de Nucleares
puentes Charter

1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Número de casos por cada víctima

Equivale a la caida de tres jumbos llenos cada 2 días
THE HUMAN FACTOR
RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y
LOS EVENTOS ADVERSOS

Errores Medicos Eventos adversos

prevenibles

EA
 Errores Medicos: Definición

El error medico es definido como el fracaso

para alcanzar el objetivo previsto (errores
de ejecución) o el uso de un plan erroneo o
incorrecto para alcanzar una meta (errores
de planeamiento)

“Errar es humano”
 Definiciones
Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra
alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el
resultado esperado Lucian L. Leape

Cirujano pediatra en 1984. Hizo una

base de datos de problemas de
errores medicos

“Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades

fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se
pueda atribuir a la suerte
James Reason
 EL ERROR EN MEDICINA
HITOS

1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las

operaciones quirúrgicas¨
1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de
los mismos¨
1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía
en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y
límites de la responsabilidad¨
1947 Debenedetti ¨Los caminos del error
clínico¨
EL ERROR EN MEDICINA

HITOS RECIENTES

1979 ACS Patient Safety Manual

1991 Harvard Medical Practice Study
1994 Leape LL: Error in Medicine
2000 IOM: To err is human: building a safer
health system (44000 a 98000 muertes por
error médico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current
concepts BMJ
2012 Gawande A: Complications in surgery
CAUSAS DE ERRORES EN MEDICINA
Tipos de Errores:
– Errores de diagnóstico / tratamient
– Efectos adversos medicamentosos
– Errores de proceso
– Errores Administrativos
ERROR Razones para cometer errores:
(Activo/ – Inadecuado entrenamiento y/o
Humano) supervisión
– Fatiga, stress, sobrecarga trabajo
– Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

 ERROR Y NEGLIGENCIA

Desviación del
plan previsto
Deslices
Plan Eventos
Equívocos Incorrecto
Adversos
EFECTOS
ERROR Prevenibles
ADVERSOS
(Activo/Humano) Prevenibles
Negligencia
Omisiones
 EL ERROR EN MEDICINA

El error humano en Medicina se produce a 3

niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Información inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Información correcta pero se aplica metodología
incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Información y metodología correcta pero
ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
Lesiones Negligentes que no generaron reclamo
27,179 eventos
adversos debidos a
negligencia

26,764 sin denuncias 415 denuncias por

por malpraxis (98%) malpraxis (2%)

14,180 con fuerte

evidencia de
negligencia

12,858 sin secuelas

7462 con secuelas 5396 con secuelas

< 6 meses ≥ 6 meses
(58%) (42%)

Fuente – Localio, 1991

 EL ERROR EN MEDICINA

• Falta de conocimiento
• Medio donde se desempeña el
profesional
• La organización de las estructuras
• Fatiga
• Trabajo desmedido
• Remuneración
• Mala comunicación interpersonal
• Procesos de información inadecuados
• Toma de decisiones no fundadas

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y

COGNITIVAS DEL SER HUMANO
 Otras Poblaciones Vulnerables :

• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos

– Gran número de procedimientos /medicamentos
– Mayor duración, intensidad del cuidado
– 1.7 errores por (Donchin 1995)
– 99% eficiencia
• Pacientes quirúrgicos y de emergencias
• Pacientes internados
• Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.

Barreras para Identificar Errores :
Cultura de la culpa

“Los errores son inaceptables, son

resultado de fallas personales”
– Dependende la naturaleza humana
(buscando a quien echarle la culpa)
– Reforzando intereses legales
(buscando a alguien para que pague)

Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)

 Frecuencia de Reacciones Adversas
Medicamentosas (RAMs)

CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU

(En miles)
106
RAMs
150
ACV
530
Cáncer
750
Enf.Card.

0 200 400 600 800

JAMA 2017; 279:1200-05
 REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS

Definición
“ Respuesta a un medicamento que es nociva
y no intencionada, y que se produce con
dosis normalmente utilizadas en el hombre
cuando se usa con fines profilácticos,
diagnósticos, terapéuticos o para modificar
una función biológica”
OMS, 2001
 Identificando causas del error

• Enfatizando mas en el sistema que en las

personas
• Enfoque no punitivo
• Determinando la naturaleza multifactorial
del error
• Presumir que errores podrian cometerse
• Desarrollar una “cultura de seguridad “
• Enfatizar las interacciones de las
interacciones

Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,”

Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
Soluciones: La lección de las industrias
de “alto riesgo” de errores

• Aviación
– Seguridad del reporte de las operaciones de
la aviación comercial
– Seguridad Institutionalizada (investigación,
reporte, estándares)
– Técnicas: redundancia, tampones,
automatización
– Protocolos/ listas de cotejo
• Industria Nuclear
• NASA
 EL ERROR EN MEDICINA

•CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO

•CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO

•CIRUGIA DEL PACIENTE

EQUIVOCADO
¿A quienes se afecta con los Errores?

• 42% de pacientes (NPSF, 2017)

• Poblaciones Vulnerables
– Adultos mayores
– Pacientes de Cuidados intensivos
• Médicos (especialistas, residentes)
• Otro personal del staff
• Hospitales / otras organizaciones de cuidados
de salud
 Los eventos adversos como consecuencia de las
intervenciones quirúrgicas son considerados como un
problema de salud pública,
 Se estima que de las 234 millones de intervenciones
quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el
mundo,  por lo menos 7 millones tienen alguna
complicación discapacitante y  un millón terminan
en muerte (Weiser,2008).
 Las complicaciones más frecuentes que se
encuentran están relacionadas con la identificación
incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía,
complicaciones anestésicas y altos índices de infección
de la herida operatoria.
El 20 de abril del 2010 el Ministerio de
Salud emite la Resolución
308-2010/MINSA aprobando la Lista
de Verificación de la Seguridad en
Cirugía
 REPORTANDO ERRRORES

RECOMENDACIONES
•Debe existir un Sistema Nacional del estado
para la información de los efectos adversos
medicamentosos (RAM) que registre los
efectos adversos serios o que produzcan casos
de muerte

•Los hospitales y los centros asistenciales

requieren contar con estos organismos
 EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL

CASO FORTUITO
Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que
previsto no ha podido evitarse
Imprevisible
No pude ser advertido con la suficiente anticipación.
Inevitable
Resulta superior a las posibilidades ordinarias para
impedirlo.
Actual
No es una eventualidad.
Inimputable
Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor
 PREVENCION DE LOS
ERRORES EN MEDICINA

DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES

Primero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica
hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.
PREVENCION DE LOS ERRORES
• La reducción de la confianza en la memoria
Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de
laboratorio .
• Mejorar del acceso a la información
Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la
información sobre el , incluyendo los resultados de
exploración y la medicación.
 CONCLUSIONES

•Errar es humano
•Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente
•Los errores médicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes
•Los errores medicos son prevenibles
•Debemos evolucionar, de una cultura de la
culpa a una cultura de la seguridad.