MIS DATOS

Me llamo……...………………………………………………….
Hoy…………………………………… a las…………….horas.
Nací por parto………………………….……………………….
En……………………………………………………de la ciudad
De…………………………………
Mi peso…………………………..kg. Y mido……………………cm.

Mi mamita y Mi papito son

Dr./Dra. que asistió a mama en el parto se llama

Me dieron el alta el día…………………………….……..

Mi DNI es…………………..…… Peso ……….………kg.
Mido……………..cm,
mi perímetro craneal es de……….....cm.
 MI HISTORIA
Gestación:
EPSA positivo: si…… no…….
N° factores positivos. ………………..
patologías en el embarazo……..……………………

Nacimiento
Tipo de parto………………………………………………….
Lactancia materna en la primera hora de vida…………
Atención del RN…………… Sexo …………………………….
Peso……… Talla…………….. Circ. Craneana…..……..……….…
Edad gestacional………………………………………………..
Apgar: 1 min………….. 5 min………………
Reanimación respiratoria……………….…

Antecedentes familiares
Antecedentes de morbilidad de la familia cercana
Diabetes……………………………………………………..
Hipertensión arterial………..……………………………..…….
Cáncer de mama…………….………………………………….
Cáncer cervicouterino …….……..………………………………
Otros……………………………………….………………
 MI HISTORIA
Exámenes Fecha Resultados
Grupo sanguíneo
de la madre
Grupo sanguíneo
del hijo/a
VDRL
Finilquetonuria
Hipotiroidismo
VIH
Screening auditivo

otros

Egreso del recién nacido/a:

Examen físico………………………………………………..
Hospitalizado ……………………………………………….
Patologías del RN…….……………….……………………….
Lactancia materna………………….………………………….
Fecha de egreso………………….Peso de egreso………………
Mis Controles
 Control primer mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E.neurosensorial Si No
CartillaDeposiciones Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control segundo mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Escala Edimburgo Si No

“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las 11

niñas”.
 Control tercer mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E.neurosensorial Si No
Rx Pelvis
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control cuarto mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Pautabrevedel dsm N
Si
Pauta de factores o
N
condicionantes de riesgode Si
malnutrición por exceso o 11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control Quinto mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Estado nutricional

“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las 11

niñas”.
 Control sexto mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
EscaladeEdimburgo Si No
Pauta CERO Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control octavo mes
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E..E.D.P Si No
PautaSeguridad
Si No
infantil
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control primer año
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Pauta CERO Si No
Pautabreve d.s.m Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
Control dieciocho meses
Nombre Profesional: Fecha: edad:
PCe: Peso: Talla: P/T
P/E
Diagnóstico nutricional: T/E
Tipo de
Antecedentes: alimentación:
LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

E.E.D.P Si No

11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
 Control Extras
PROFESIONAL FECHA

TALLA PESO

DIAGNOSTICO NUTRICONAL

DIAGNOSTICO P°A

INDICACIONES

PROFESIONAL FECHA

TALLA PESO

DIAGNOSTICO NUTRICONAL

DIAGNOSTICO P°A

INDICACIONES
 VACUNAS
VACUNA PROTEGE 1 DOSIS
BCG MENIGITIS Y RECIEN NACIDO
TUBERCULOSIS.

ANTI-POLIO POLIOMIELITIS. 2 MESES

PENTAVALENTE HEPATITIS B, 2 MESES

DIFTERIA TÉTANO,
TOS CONVULSIVA.

NEUMOCOCICA ENFERMEDADES 2MESES

CONJUGADA INVASORAS POR S.
PNEUMONIEAE.

TRES VIRICA SARAMPEÓN, 12MESES

RUBEOLA Y
PAPERA.

MENINGOCÓCIDA ENFERMEDADES 12MESES

CONJUGADA INVASORAS POR
MENINGITIS

HEPATITIS A HEPATITIS A 18MESES

DTP DIFTERIA, TETANO, 1° BÁSICO

TOS CONVULSIVA

VPH INFECCION POR SOLO NIÑAS 4°

VIRUS PAPILOMA BÁSICO
HUMANO
 VACUNAS
2 DOSIS 3 DOSIS 4 DOSIS

4 MESES 6 MESES 18 MESES

4 MESES 6 MESES 18MESES

4 MESES SOLO PREMATUROS 12 MESES

6M

1° BÁSICO

8°BÁSICO

SOLO NIÑAS 5°
BÁSICO
DESARROLLO
PSICOMOTOR
DESARROLLO
PSICOMOTOR
MIS DIENTES
 ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA
FECHA
DIAGNOSTIC N° FIRMA
TIPO DE PROXIM
EDA O DE RESPONSAB
FECHA PRODUC A
D NUTRICIONA KILO LE
TO ENTREG
L S EENTREGA
A
 ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA
FECHA
DIAGNOSTIC N° FIRMA
TIPO DE PROXIM
EDA O DE RESPONSAB
FECHA PRODUC A
D NUTRICIONA KILO LE
TO ENTREG
L S EENTREGA
A