Its Yeri

Enfermedades de
Transmisión Sexual
Enfermedades de Transmisión Sexual
Infecciones de Transmisión Sexual

Infecciones de Transmisión Sexual
Causadas por agentes infecciosos
La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica.
Entramado complejo de infecciones de muy diverso

significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse
complicado
Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o

asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas
Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen

unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente
en el mismo momento es habitual
Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas

comunidades autónomas.
Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por
encima de la media española
Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas

comunidades autónomas.
Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por
encima de la media española
USA: 19,7 millones de casos/año

El 72% son por VPH
EDO:
sólo contempla hasta ahora dos entidades:
la gonococia y la sífilis
Actualmente no recoge otras ETS mucho más prevalentes
como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia.
Pendiente de cambio en la EDO

Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo
Gonococo, chlamydia (varios serotipos),

ureaplasma, mycoplasma, sífilis,
• Bacterias
Haemophilus duncreyi,
Calymmatobacterium granulomatis
• Virus VPH, VIH, herpes, VHB, VHC,

moluscum
Protozoos: Trichomonas
• Parásitos Ectoparásitos: ladillas, sarna
« Hongos»
• Uretritis
• Ulceras genitales
• Vaginitis
• Verrugas genitales
• Parásitos
• Chlamydia
URETRITIS
presencia de disuria y descarga/secreción uretral.
Etiología
Germen causal porcentaje
Gonococo 30-40%
Chlamydia 20-50%
Ureaplasma 10-30%
Mycoplasma
Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con

criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia

Localización de la enfermedad gonocócica
- La afectación rectal se observa en el

Uretra 25% de los casos
Recto -La afectación faríngea suele ser
asintomática y se da en el 20% de los
Faringe casos
ULCERAS GENITALES
pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral,
inmunológica, alérgica o infecciosa.
Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso
VHS I-II
Treponema pallidum
Haemophilus duncreyi
Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio)
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio)
No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.

ULCERAS GENITALES
Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse

en una ETS en caso de pacientes sexualmente
activos, sobre todo si existen adenopatías
regionales acompañantes.
Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse

la presencia de alguna ETS más.
La presencia de una de ellas favorece que pueda

presentarse otra como el VIH
VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA

aumento de secreción del flujo vaginal segregado
por las glándulas vulvovaginales
Dependiendo de su etiología, se puede acompañar

de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia
y disuria.
El 90% de las vaginitis son producidas por:
Candida albicans
Trichomona vaginalis
Vaginosis: etiología múltiple
gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides,
mobiluncus, mycoplasma
VERRUGAS GENITALES
Moluscum contagiosum
Condilomas acuminados
Condilomas planos de la sífilis secundaria
Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV)

Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras
causas de consulta en las clínicas de ETS
Condilomas acuminados
Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al

agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas –sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos–, con forma de cresta.
Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal.
Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos
Gran contagiosidad.
Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales.
Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix.

Condilomas
Condilomas
Condilomas
Condilomas
LESIONES POR PARASITOS
Pediculosis pubis (“ladillas”)

Sarna
Prurito púbico
Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna

Pediculosis pubis (“ladillas”)

Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por
sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de
color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos).
Sarna
Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales
característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),
CHLAMYDIA
Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital

chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex
Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama)
Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women

attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin,
Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19;
Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual

Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis. 2006 Aug 18;
CHLAMYDIA
Asintomática, en gran aumento según diversos estudios,

con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes
sexualmente activas.
Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático.
Importancia por gran relación con la

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos
sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.
Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

mancha la ropa interior.
¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos
sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.
Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

mancha la ropa interior.
¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?
A efectos prácticos no son distinguibles

clínicamente las uretritis en función de su etiología,
a pesar que algunas características clínicas pueden
asociarse a uno u otro germen.
¿Cómo podemos diagnosticar la etiología?
Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram

5 ó más leucocitos/campo: indica infección
permite orientar la Microbiología
presencia de diplococos gramnegativos (gonococo)
Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA)

sensibilidad del 67%-98%
especificidad del 85%-100% para Chlamydia
PCR
LCR, test rápido
Cultivo
confirmación diagnóstica
pero no es práctico para el manejo clínico
lentitud en el resultado
además requiere un medio de transporte específico.
Habitualmente, debe hacerse
tratamiento empírico que cubra
todos los gérmenes habituales
El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma
¿Cuál es el manejo de las parejas sexuales?

Uretritis no gonocócica
Azitromicina 1 gr oral en dosis única
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días
AZITROMICINA:
Dosis única, que permite hacer DOT

Uretritis no gonocócica
Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Alternativas:
Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días

u
Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días
o
Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días
Parejas sexuales:
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)
Uretritis gonocócica
Cefixima 400 mgr oral en dosis única (>97%)

o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única (>99%)
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única (>99%)
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única (>98%)
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Datos de estudios ramdomizados y controlados

Cefixima 400 mgr oral en dosis única (>97%)

o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única (>99%)
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única (>99%)
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única (>98%)
o
Azitromicina 2 gr oral en dosis única:

Efectiva,
pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales,
por lo que no se recomienda,
1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda
para el tratamiento de la gonococia
Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única (*)
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única (*)
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única (*)
(*) Aparición de resistencias

- Resistencias en Sudeste asiático
Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria

gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.
Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.

Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)
Espectinomicina 2g IM dosis única (>98%)

cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas
u
Otras cefalosporinas IM:
no ventajas frente a ceftriaxona
o
Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única:
estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino
Gonocócica: Afectación faríngea
Mayor dificultad para erradicar
Pocos regímenes tienen una efectividad > 90%

o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

o
o
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
o
RESISTENCIAS

o

+ Centro Sandoval
Azitromicina 1gr

WHO +
Azitromicina 2gr
Gonocócica
Parejas sexuales:
Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de

N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

o más de 60 días si fue la última relación
Manejo empírico de una uretritis
Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico.

No diferir el tratamiento

o
o
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
+
Azitromicina 1g oral dosis única
o
Manejo empírico de una uretritis

+
Azitromicina 1gr

WHO +
Azitromicina 2gr
URETRITIS
No son distinguibles clínicamente las uretritis en

función de su etiología, aunque algunas características
clínicas pueden asociarse a uno u otro germen.
Cultivo
permite la confirmación diagnóstica
pero no es práctico para el manejo clínico por
lentitud en el resultado
además requiere un medio de transporte específico.
Sería muy útil la Tinción de Gram

...¿pero quién la realiza?
URETRITIS
Parejas sexuales
Valorar las parejas de los últimos 60 días o la última si fue antes

Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener
molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro
dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado
anteriormente vaginitis.
En la exploración no se observa clara secreción blanquecina,

ni úlceras.
Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con

Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única
¿Qué otros datos de exploración o de laboratorio

se podían haber pedido o realizado?
pH Vaginal
Tira de orina
Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana
pH = 5.6 pH > 4.6

pH <4.5
Vagina normal
pH <4.5
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5

se considera que existe trichomoniasis o
vaginosis concomitante
El resultado del exudado vaginal fue negativo.
No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos.
No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que

debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento.
Una buena exploración física es muy importante.
En el caso de vaginitis por cándida sólo se

recomienda cultivo en los casos de recurrencia.
VAGINITIS
En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda

cultivo en los casos de recurrencia.
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se

considera que existe trichomoniasis o vaginosis
concomitante
Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana
Síntomas Habitualmente 50% Asintomáticas

presentes Rara en mujeres
sexualmente inactivas
- Relacion menstrual Premenstrual Postmenstrual Ninguna
- Irritacion vulvar Marcada Moderada Ausente
- Disuria Externa Interna-externa Ausente
- Mal olor Ausente Presente Pescado
- Prurito Intenso No No
Signos Adherido a pared Leucorrea Adherido a pared

Leucorrea vaginal uniformemente
- Características Escaso, grumoso, Abundante, grumoso, No inflamatorio

prurito espumoso, moderado, homogéneo,
- Color Blanco Amarillo-verdoso Blanco-grisáceo
- pH (con tira de orina) pH <4.5 pH = 5.6 pH > 4.6
Transmisión sexual No Si A veces

Pareja asintomática
generalmente
Asociada a RPM RPM

Prematuridad Prematuridad
Endometritis postparto
Celulitis post técnicas
invasivas (biopsia
endometrial, colocación
de DIU, cesárea,
histerectomía,
RPM: Rotura Prematura de Membranas histerosalpingografía,
legrado uterino)
Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis
Vaginitis candidiásica
Recomendado Alternativa
Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis

Fluconazol 150 mg/oral/dosis única
única
o
o
Itraconazol 400 mg/oral/dosis única
Clotrimazol 100 mg/ Ovulo vaginal/ 12h/ 3-6d
Vaginitis candidiásica
Episodios recurrentes Embarazadas
Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual

x 6m
o
Clotrimazol 200 mg tópico 7d
Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses
O
Fluconazol 150mg/sem./6m
Tratramiento pareja sexual

Mujeres asintomáticas
(si balanitis)
Clotrimazol crema
No o
Miconazol crema
Mujer de 44 años de origen marroquí, sin factores de riego.
Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso

en la zona alrededor del meato uretral.
Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa

leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria.
Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con

Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias,
por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento
antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días
El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo.
¿Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta

sintomatología?
En el análisis del sedimento aparecen abundantes
Trichomonas, que aparecen también en el cultivo
Sensibilidad microscopía: 60-70%
Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona

vaginal con intenso eritema, incluso con alguna
úlcera vaginal.
La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es
tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la
situación.
Vaginitis por Trichomonas
Nitroimidazoles: metronidazol
Oral: Estudios controlados con curación del 90-95%
Tópico: curación de <50%

Trichomoniasis
Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d

Trichomoniasis
Retratar:
Metronidazol 2gr. /v.o /monod
Metronidazol 500 mg/12h./7días
o
o
Clotrimazol 100mg/vag/14d.
Metronidazol 2gr./vo/5 días
Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual
Metronidazol 2gr. /v.o /monod Metronidazol 2g/v.o /dosi única

Mujer de 29 años a quien se le realiza una citología vaginal
para despistaje de cáncer de cérvix.
En el resultado se encuentra inflamación, pero está
asintomática.
Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella.
La exploración es normal.
¿Cuál es la actitud más apropiada en este caso?

VAGINITIS
En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal

normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo
que no es criterio suficiente para el diagnóstico
Criterios de Amstel:
1.-Ph vaginal >4.5;

2.-Presencia de Clue cells; Al
3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de menos
KOH 10% con el resultado de olor a pescado.; 3
4.-Flujo homogeneo aumentado
Vaginitis bacteriana
Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d

o
Metronidazol 2g/ vo/ dosis única
Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g)
o
intravaginal/ 12h/ 5d
Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Vaginitis bacteriana
Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d.

o
Metronidazol 500mg/12h./7días Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual
Sólo en embarazo No
Varón de 25 años, que acude refiriendo malestar general y
que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que
le molestan mucho.
Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes

de úlceras ni otras ETS.
Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3

días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones
con otras parejas en el último mes.
En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde

prepucial, agrupadas, dolorosas.
Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente

dolorosas.
No se observan úlceras en el resto del pene.

¿Cuál es el primer diagnóstico en el que hay que pensar?
Clínica Incubación Lesión Características de la úlcera Características de las Otros síntomas
Enfermedad (días) Inicial adenopatías inguinales
Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, Adenopatías múltiples Mialgias y
pequeñas y agrupadas que bilaterales pequeñas, cefalea
evolucionan a úlceras planas dolorosas
superficiales y blandas. No inflamatorias
Generalmente dolorosas
Recidivantes
Sífilis 21 Pápula Unica, indurada, Adenopatías bilaterales Asintomático

(9-90 días) no dolorosa Duras
Profunda, base limpia Eritema en la zona
Cura espontáneamente No dolorosas
Chancroide 2-12 Mácula Irregular, purulenta 50% casos unilateral Dolor local
Pápula Límites mal definidos Blanda puede fluctuar
Pústula No indurada Dolorosa
Dolorosas, múltiples Puede formar un cráter y
supurar
Linfogranuloma 5-21 Pápula Generalmente no se ve Adenopatías adheridas Mialgia,

venéreo (3 dias a 6 Pústula Pequeña y plana (<5 mm) entre si y a la piel fiebre,
semanas adyacente con fluctuación malestar
Vesícula Indolora, no indurada
y supuración, general
Cura espontáneamente de
Forman eventualmente
forma rápida
bubones
Uni o bilateral, dolorosa
Granuloma 1-12 Pápula Extensa y friable A los 1-2 meses aparecen Sangra
inguinal semanas Granulación del tejido pseudobubones, fácilmente
progresiva e indolora granuloma inguinal
Límites marcados, subcutáneo
eritematosa
Herpes genital
Primoinfección herpética genital
¿Cuál es la actitud a adoptar?
- Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d

- Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10
días, sí la curación no es
- Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d completa
- Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital
Herpes genital
SOSPECHA DIAGNOSTICA
Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck):
En un 50% inclusiones citoplasmáticas y
células gigantes multinucleadas.
Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%).
Posible en muestras de cérvix.
Serología
Detección de IgM anti-VHS. Son muy sensibles

pero poco útiles en Atención Primaria porque no
dan positivo hasta la 6ª semana postexposición
Herpes genital
DIAGNOSTICO
-PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es

muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple
- Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre

70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Más rentable en
primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5
días. Difícil realización en AP.
- Cultivo celular.
Herpes genital
Primoinfección
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d

Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
Puede alargarse más de 10 días, Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
sí la curación no es completa
Recurrencias
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d

Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Valaciclovir 1g/24 h/5 d
Herpes genital
Terapia supresora diaria
(más de 6 recurrencias en 1 año)
(Reducción de las recurrencias del 70-80%)
Aciclovir 400 mg/ 12h

Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Pareja sexual Embarazo
¿Tratamiento profiláctico? Cesárea electiva

Preservativo Aciclovir en casos severos
Además del tratamiento
¿qué otras actuaciones deben realizarse?
SoliIcitud de serología
- Sífilis
- VIH
- Hepatitis B (si se desconocen antecedentes)
Seguimiento
Acude de nuevo 7 días después por presentar una úlcera en
raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele.
No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3

días.
Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene,

indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis.
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

Recidivantes

supurar

forma rápida
bubones
eritematosa
Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única
Penicilina
Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años

comprobando resolución clínica
Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única
Penicilina
Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años

comprobando resolución clínica, pero...
no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que

indiquen el régimen de peniclina adecuado
Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos

Azitromicina dosis única
2 gr
comparable con
dosis única de Penicilina G benzatina
Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for

theteatment of early syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124
La analítica llega 2 días después con los siguientes datos
VDRL negativo
FTA-ABS negativo
¿Cómo se deben interpretar estos resultados?

¿Qué se debe indicar a partir de ahora?
Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud
Ausencia de sífilis
- - Sífilis primaria muy precoz
Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20

+ - días
Sífilis no tratada Contacto:

+ + < 1 años sífilis precoz
Sífilis tratada > 1 años sífilis tardía
recientemente
Sífilis tratada
incorrectamente
Reinfección
Sífilis primaria precoz Valorar la clínica
- +
Sífilis secundaria con Diluir suero para
fenómeno de prozona determinar el test
reagínico
Sífilis tratada
Síflis no tratada, latente Si existe duda, tratar
Seguimiento post-tratamiento
Control mediante test reagínicos
Sífilis precoz A los 1,3,6 y 12 meses

(primaria y Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
secundaria) diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y
hacia el segundo en la secundaria
V Sífilis latente y Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
tardía benigna segundo año.
I Se negativiza hacia los 5 años.
H Sífilis Controles como en las fases anteriores.
cardiovascular
Neurosífilis Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
asintomática o Se negativiza hacia los 5 años
sintomática
Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Mujer de 27 años embarazada de 10 semanas, sin
antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con
serología.
Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los

datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL
son positivos a 1/132.
Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3

años no presentaba ninguna alteración.
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la actitud ante esta situación?

Sífilis latente
Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de
enfermedad
Sífilis latente temprana

Si en el último año ha habido una seroconversión
Sífilis latente tardía

Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Sífilis latente
En esta fase: ¿cuándo realizar análisis de LCR?
1.- si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas

neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH
2.- si no hay síntomas ni retinitis:

-hay autores que indican que siempre hay que hacerlo
-otros lo reducen a algunos casos
si el título es >=1:32
Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas

(50.000 Unidades/kg/dosis)
Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días

Alternativas
Penicilina G benzatina
Igual dosis, después de ser desensibilizado
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas

(50.000 Unidades/kg/dosis)
Sífilis latente temprana
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis única

(50.000 Unidades/kg)
Evidencias de efectividad: no hay, aunque la

experiencia clínica apoya que previene el desarrollo
de complicaciones
Sífilis en el embarazo
El tratamiento de la sífilis antes de la semana 16-20 de
gestación previene la sífilis congénita
Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no

demorar el tratamiento.
Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de

alergia a penicilinas.
Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en
tronco desde hace alrededor de 1 semana.
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios

contactos sexuales con parejas distintas homo y
heterosexuales.
¿Qué pregunta es relevante en este caso?
Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y

algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe
ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia
de sífilis
Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento
con panicilina
2.400.000 UI IM. dosis única
Se solicita analítica con serología.
¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?
Puede plantearse esperar, pero además la serología

permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento.
HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA
Sífilis primaria (Chancro sifilítico)

Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores
(puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales).
Cura espontáneamente.
Periodo asintomático
Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta
una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente
Sífilis secundaria
Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías.
El 80% tiene afectación mucocutánea con
Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico,
de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas.
Pueden aparecer condilomas planos.
Sífilis latente
Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad
Se considera:
- Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio
(algunos autores lo alargan a 2 años)
- Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio,
o de tiempo desconocido
Sífilis terciaria
La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.
Aparecen lesiones destructivas.
Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular
- Gomas
Sífilis
Chancro: examen de campo oscuro  derivar
Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no

concluyentes  repetir 15 días después
Secundaria: sospechar ante la presencia de una

erupción o lesiones en las manos tras presentar
una úlcera en pene.
Tratar y estudio con serología lúes.
Sífilis tardía: “deberíamos” descartar neurosífilis

Sífilis
Seguimiento de serología
Sífilis precoz A los 1,3,6 y 12 meses

(primaria y Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
secundaria) diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y
V hacia el segundo en la secundaria
I Sífilis latente y Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
tardía benigna segundo año.
H Se negativiza hacia los 5 años.
Sífilis Controles como en las fases anteriores.
cardiovascular
Neurosífilis Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
asintomática o Se negativiza hacia los 5 años
sintomática
Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Sífilis
Primaria, secundaria y latente precoz (<1año)
Penicilina G benzatina Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d

2.400.000 UI IM. / dosis única Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días
(50.000 UI / Kg IM. dosis única) ¿Azitromicina 2g dosis única?
Latente tardía (>1año) y terciaria
Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d

Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días
O
2.400.000 UI IM. / semana x 3
(50.000 UI / Kg IM. dosis)
Igual dosis, después de ser
desensibilizado
Alérgicos
Sífilis
¿Azitromizina 2g?
Cuidado...
....se han encontrado resistencias a macrólilos

por lo que no puede recomendarse de forma
sistemática y sólo considerarlo una alternativa
en pacientes en los que no pueden utilizarse
penicilinas
Sífilis
Actuación sobre parejas sexuales
Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas,
son raras pasado un año de la infección
Períodos de riesgo de contagio:

Lúes primaria: 3 meses,
Lúes secundaria: 6 meses,
Lúes latente precoz: 1 año
En Lúes de menos de 1 año:

- Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos)
- Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el
seguimiento incierto, tratar
ULCERA GENITAL
Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una

ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre
todo si existen adenopatías regionales acompañantes.
Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse

la presencia de alguna ETS más.
La presencia de una de ellas favorece que pueda

presentarse otra como el VIH
Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar

serología del resto
Recidivantes

supurar

forma rápida
bubones
eritematosa
Chancroide Haemophilus duncreyi
-- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible.
bacilos Gram negativos con tinción bipolar o

localización intracelular: es muy indicativo.
-- Cultivo: es muy complejo.
La sensibilidad < 80%.

Bacilo formando empalizadas o
cadenas en banco de peces
Chancroide Haemophilus duncreyi
Azitromicina 1g/ dosis única Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d

O O
Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días
Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas:

Examinar y tratar aunque sean asintomáticos
Donovanosis Calymmatobacterium granulomatis
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

21 días
Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días o
o Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21
Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 días
mg /12 h/al menos 21 días o
Azitromicina 1g/semana/al menos 3
semanas

No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos
y síntomas
Linfogranuloma venéreo
Chlamydia serotipos L1, L2 , L3
Proctitis severa
Linfogranuloma venéreo
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días
21 días

Examinar y tratar, con examen cervical y uretral
PARASITOS
Pediculosis pubis
- Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas

afectadas, con lavado a los 10 minutos
- Piretrinas y botóxido de piperonilo
- Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en

forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no
debe de utilizarse en embarazadas y lactantes
PARASITOS
Sarna
- Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por

todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar
durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y
lactantes)
También hay que lavar las ropas usadas en las últimas

48 h, tratar a los contactos íntimos –sexuales y
domésticos– y volver a tratar si persiste el prurito tras
1-2 semanas
Papiloma Virus ( VPH )
Condilomas: Serotipos 6, 11
Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18

Papiloma Virus ( VPH )

Ca. de mucosas
USA 1 /100.000
Cáncer anal HSH VIH (-) 13-35 /100.000

HSH VIH (+) 70/100.000
El 7% de la población general tiene

VPH oral, y el 1% de los que tiene
VPH orofarígeo tienen Ca orofaríngeo
Papiloma Virus
HOWELL-JONES R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, et al.

Declining Genital Warts in Young Women in England
Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological
Study.
J Infect Dis. 2013;208:1397-1403.
En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con

vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes

Its Yeri

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Enfermedades de

Infecciones de Transmisión Sexual

Causadas por agentes infecciosos

La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica.

Entramado complejo de infecciones de muy diverso

Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o

Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen

Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas

Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas

USA: 19,7 millones de casos/año

Pendiente de cambio en la EDO

Gonococo, chlamydia (varios serotipos),

• Virus VPH, VIH, herpes, VHB, VHC,

Germen causal porcentaje

Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con

- La afectación rectal se observa en el

Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso

No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.

Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse

Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse

La presencia de una de ellas favorece que pueda

VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA

Dependiendo de su etiología, se puede acompañar

El 90% de las vaginitis son producidas por:

Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV)

Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al

Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal.

Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos

Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales.

Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix.

LESIONES POR PARASITOS

Pediculosis pubis (“ladillas”)

Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna

Pediculosis pubis (“ladillas”)

Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital

Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women

Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual

Asintomática, en gran aumento según diversos estudios,

Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático.

Importancia por gran relación con la

Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

A efectos prácticos no son distinguibles

Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram

Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA)

LCR, test rápido

El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma

¿Cuál es el manejo de las parejas sexuales?

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Dosis única, que permite hacer DOT

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

Cefixima 400 mgr oral en dosis única (>97%)

Datos de estudios ramdomizados y controlados

Cefixima 400 mgr oral en dosis única (>97%)

Azitromicina 2 gr oral en dosis única:

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

(*) Aparición de resistencias