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Citomegalovirus
Enfermedad viral de inclusión, enfermedad activa,
o subclínica
 Descripción del patógeno, clínica materna y
epidemiología:

 virus de la familia Herpesviridae

 transmite por contacto próximo a través de la saliva, orina,
secreciones vaginales, semen, por vía transplacentaria y también por
la leche materna.
 El periodo de incubación es, de entre 3 y 4 semanas.
 CMV es una de las primeras causas de pérdida de audición durante la
infancia.
Infección congénita por CMV:

Transmisión vertical:
 La infección materna primaria produce una transmisión vertical
global del 35-40%, con un aumento del riesgo a mayor edad
gestacional
 Las infecciones maternas no-primarias (reactivación o
reinfección) tienen un riesgo de transmisión fetal muy bajo (0.5-
3%)
Infección congénita por CMV:

Afectación fetal:
 Globalmente, 10-15% de los recién nacidos infectados son sintomáticos al nacimiento y
85-90% asintomáticos.
 10-15% de los recién nacidos asintomáticos pueden presentar secuelas de aparición tardía
 la afectación más grave y las secuelas neurológicas y auditivas se producen casi
exclusivamente cuando la infección fetal se produce durante el primer trimestre
Infección congénita por CMV:

Manifestaciones clínicas de la infección congénita:

1. Recién nacidos sintomáticos al nacimiento:

 Clínica neurológica o auditiva

 La infección por inclusiones citomegálicas

2. Recién nacidos asintomáticos al nacimiento con exploración

negativa y neuroimagen sin anomalías:
Diagnóstico de infección materna:

 Screening gestacional:
Circuito asistencial para la interpretación del resultado: en
caso de IgM positiva el laboratorio de Microbiología genera
automáticamente una determinación de avidez-IgG y una
alerta a la Unidad de Infecciones Perinatales para informar a
la paciente y poder iniciar de forma precoz el tratamiento.
Algoritmo: Cribado de la infección CMV en el 1er trimestre. Manejo y seguimiento en
casos de infección materna primaria sospechosa o confirmada
Diagnóstico de infección materna:

Otras indicaciones para solicitar la determinación serológica durante la gestación (IgG y

M):

 Clínica compatible con infección materna

 Contacto de riesgo identificado
 Hallazgo de marcadores ecográficos compatibles con infección fetal (ver apartado
específico)
 CIR precoz (PFE < p3 y < 28 semanas)
 Pliegue nucal aumentado (> p 99) persistente (>16s) con cariotipo/array-CGH
normal
Diagnóstico de infección materna:

Interpretación de la serología:  Intrepretación avidez IgG con el kit del

Hospital Clínic/HSJD (VIDAS® bioMerieux)
 Avidez elevada (≥ 0.65): infección > 12
1. Diagnóstico de infección materna semanas. En una serologia cursada en el primer
primaria: trimestre permite descartar con bastante
fiabilidad una infección gestacional o
perigestacional
 Seroconversión  Avidez baja (< 0.40): sospecha infección < 12
semanas
 IgG e IgM de CMV positivas:
 Avidez intermedia (0.40-0.65): infección de
tiempo indeterminado
Diagnóstico de infección materna:

 Diagnóstico de infección materna

La serología es poco útil porque la IgM se

positiviza pocas veces y la viremia o la viruria, si
se producen, son de corta duración. Por tanto, el
diagnóstico de reinfección o reactivación es muy
difícil. Se ha de valorar también esta posibilidad
en los casos de anomalia ecográfica compatible,
en gestantes con IgG positiva e IgM negativa.o-
primaria
Diagnóstico de infección fetal:

 La amniocentesis con amplificación del DNA viral en LA (PCR) es

el método de elección. Las técnicas de PCR a tiempo real (RT-PCR)
tienen una sensibilidad (92%) y una especificidad (98- 100%) muy
elevadas si la amniocentesis se realiza como mínimo 6-7 semanas
después de la infección materna y después de las 21 semanas.
 Indicaciones de la amniocentesis: ▪ Sospecha serológica de infección
materna durante la gestación o en periodo perigestacional ▪
Marcadores ecográficos de afectación fetal y serologia materna
positiva (IgG positiva con IgM positiva o negativa)
Diagnóstico de infección fetal:

 DNA-CMV indetectable: Se recomienda realizar un control ecográfico

suplementario hacia las 32 semanas, y en los casos que hayan recibido
tratamiento preventivo con valaciclovir antes de la amniocentesis añadir una
neurosonografía (NSG) a las 32 semanas por la posibilidad de un falso
negativo transitorio en líquido amniótico.
 DNA-CMV positivo:
Diagnóstico de afectación fetal:

 Marcadores ecográficos: Suelen ser defectos progresivos sobre todo la

afectación del SNC, y pueden no aparecer hasta el tercer trimestre.
 Anomalías del SNC: aparecen casi exclusivamente después de infecciones
del primer trimestre.
1. Lesiones de mal pronóstico
2. Lesiones de pronóstico incierto
 Anomalías extra-SNC. Pueden aparecer también después de infecciones
fetales del segundo y tercer trimestre. Excepto las anomalías graves
(hídrops fetal
Marcadores biológicos y virológicos de
afectación en sangre fetal:

 Los marcadores biológicos y virológicos que se encuentran

alterados en el RN con enfermedad por inclusiones citomegálicas
 se han utilizado para hacer una predicción del pronóstico del feto
infectado, sobre todo cuando no presenta marcadores ecográficos
de afectación severa (SNC).
 El único marcador que se ha podido correlacionar (evidencia
débil) con el nacimiento de un RN sintomático y con riesgo de
secuelas neurológicas es la plaquetopenia (< 100 000/mm3 )
Asesoramiento, tratamiento y seguimiento en caso de sospecha de
infección materna y/o de infección fetal confirmada:

Sospecha de infección materna

 Tratamiento para la prevención de la transmisión vertical:
1. Valaciclovir
Perfil del fármaco: Valaciclovir es un antiviral que presenta una elevada
biodisponibilidad por vía oral y un excelente perfil de seguridad durante el
embarazo.
La mejor pauta de dosificación para evitar complicaciones renales, poco
frecuentes pero descritas (fallo renal agudo reversible secundario al
acúmulo del fármaco y precipitación de cristales en el túbulo renal
proximal), es la de 2g/6h (4 dosis)
 Asesoramiento, tratamiento y seguimiento en caso de sospecha de
infección materna y/o de infección fetal confirmada:

Infección fetal confirmada por PCR en LA:

El seguimiento aconsejado es:
 Ecografía en la unidad de infecciones cada 2-3 semanas.
 Neurosonografía cada 4 semanas
 RM intracraneal a las 30-32 semanas
 Tratamiento del feto infectado: Los antivirales que se
administran en vida posnatal (ganciclovir,
valganciclovir) están contraindicados durante el
embarazo por su posible toxicidad fetal.
Diagnóstico de infección congénita en el
recién nacido y seguimiento:

 La sospecha o el diagnóstico de infección fetal por CMV ha de

constar en la historia pediátrica ya que se ha de confirmar en el
recién nacido durante las 2 primeras semanas de vida
 Una primera detección del virus a partir de las 3 semanas de vida
puede corresponder a una infección adquirida intraparto o
postnatalmente.
 La identificación de un recién nacido con infección congénita por
CMV hace necesario un estudio inicial de sintomatología para
valorar la necesidad de tratamiento, y también en los RN
asintomáticos un seguimiento los primeros años de vida para
detección de posibles secuelas auditivas, y hacer posible una
intervención precoz.
Determinación de IgG CMV materna en
partos prematuros (< 1500g:

 En las mujeres seropositivas la excreción de CMV por

leche materna es un hecho muy frecuente
 comporte un riesgo de sepsis únicamente en los recién
nacidos prematuros < 32 s y especialmente cuando el peso
es < 1500g
 Por este motivo debe solicitarse la IgG CMV antes del
parto o en el puerperio inmediato a todas las madres de
prematuros extremos
Estudio de infección por CMV en el feto
muerto:

 en el estudio de la pérdida gestacional de segundo

trimestre y del feto muerto anteparto
 se obtendrá de preferencia líquido amniótico para estudio
PCR de CMV.
 En caso de no obtención de líquido amniótico se obtendrá
un fragmento placentario (1 cm3 ) para el estudio de
CMV (DNA-PCR) de la zona placentaria próxima al
cordón umbilical y que incluya membranas fetales.
 Debe remitirse la muestra a Microbiología en un bote de
urinocultivo con suero fisiológico.
Consejo preconcepcional con el antecedente
de infección por CMV:

 Se recomienda un tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva gestación.

 En los casos de pacientes que no quieran esperar, o que queden embarazadas
inadvertidamente, una posibilidad que puede ser util para la detección de posible
infectividad materna y riesgo de transmisión vertical (muy bajo) es la determinación de
virurias seriadas hasta las 14 semanas
 En caso de positividad se debería ofrecer una amniocentesis en el momento adecuado (de
preferencia ≥ 21 semanas).
 El seguimiento de la IgM hasta su negativización no es una buena herramienta ya que
puede tener un patrón de descenso muy variable (2-3 meses o > 1 año).
Caso clínico

 Paciente de 36 años de edad con paridad G2P1001, sin antecedentes personales ni

familiares de importancia y cuyo hijo previo era completamente normal. Acudió a
control de su segundo embarazo y presentaba serología materna negativa para
HIV, toxoplasmosis, hepatitis B, C y sífilis. Inmune para rubéola y cuyo grupo
sanguíneo era A Rh negativo, con prueba de Coombs indirecto también negativa.
 En la ecografía de las 12 semanas le encontraron una translucencia nucal de 1,6
mm con PAPP-A y beta HCG normal para la edad gestacional.
 A las 19 semanas más 6 días acudió a valoración ecográfica de las 20 semanas,
evidenciándose dilatación de ventrículos cerebrales, sobre todo a expensas de las
astas anteriores, un tercer ventrículo dilatado y alto con cuerpo calloso pequeño y
fino. La velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media (VPS-ACM) era >1,5
MoM, compatible con anemia fetal grave, según las tablas de Mari.
Caso clínico

 En el resto de la exploración se evidenció edema subcutáneo generalizado,

más acusado a nivel del cuello, donde el pliegue nucal medía 6,6 mm.
También existía hidrotórax y ascitis con hepatomegalia
 En vista de los hallazgos ecográficos, se recomendó serología materna para
TORCH, asociada a amniocentesis para cariotipo y PCR de CMV,
toxoplasmosis y parvovirus B19.
 Se obtuvo resultados serológicos y PCR confirmándose la sospecha de
infección aguda por CMV. Se informó a la paciente, quien tras deliberación
con su pareja decidió acogerse a la interrupción voluntaria del embarazo por
malformación grave fetal, contemplada en la ley orgánica 2/2010, en España.
 
 Rubeola

• Transmision respiratoria
• Periodo de incubación de 14 días
• Exantema maculopapular en cara que se extiende a tronco y extremidades

POZO SUAREZ JOEL GUARDIA 3

 Familia Togaviridae
Género Rubivirus
Complicación
DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO

• Anormalidades
• Presencia de IgG • Globulina audiológicas (60-75%)
y de IgM. hiperinmunitaria. • Defectos cardiacos
(Niveles (10-
≥ 0.2mg/dl de 20%)
IgG anti-rubeola) • Defectos oftálmicos
• Aislamiento del (10-25%)
virus. • Sistema nervioso
• RT-PCR central (10-25%)
 Caso clínico

Gestante de 24 años de edad procedente de área rural (no

inmunizada contra la rubeola). G3 P2 A1 con 6 controles
prenatales que en el interrogatorio declaro que sobre las 10
semanas de gestación presento fiebre elevada de 39 grados
centígrados, acompañada de erupción exantemática en todo
el cuerpo así como dolores articulares y adenopatías
dolorosas retroauriculares, señala que varios miembros de
su familia y vecinos presentaron la misma sintomatología;
se produce el parto eutócico a las 39,4 semanas de edad
gestacional con un peso de 2300 gramos, buenas
condiciones al nacimiento, desde el primer examen físico se
observa retardo del crecimiento, catarata congénita
bilateral, íctero que aparece a las 15 horas de edad (precoz)
y a las 24 horas se ausculta soplo sistólico grado II-VI; al
explorar el reflejo de Moro el neonato no reacciona con el
signo del abrazo ni emite llanto por lo cual se sospecha
sordera desde el nacimiento.
Se realizan los siguientes complementarios:
hemograma completo: Hb 16 gr/dl, Leucocitos 7,800 x mm3,
neutrofilos 45 % y linfocitos 55 %. Bilirrubina indirecta 12,3
mg/% y total 14,6 mg/% (elevadas), IgG 305 UI/ml, IgM 28
UI/ml (elevadas).
Grupo B Rh: +
Rx de tórax (vista antero-posterior): cardiomegalia ligera
Rx de cráneo AP y lateral: no calcificaciones intracraneales.
Ecocardiografía: estenosis ligera de la arteria pulmonar
Se realiza el diagnóstico confirmado de síndrome de rubeola
congénita y se da seguimiento por las especialidades de
oftalmología, cardiología, otorrinolaringología, así como
seguimiento posnatal los primeros 6 meses de vida alcanzando
buen desarrollo pondo-estatural, pero se mantiene sin reacción
ante varios reflejos y desarrollo insuficiente neurológico para su
edad.
 Herpes simple
Se estima que 0.5 – 2% de las embarazadas adquiere HSV – 1 o 2 Diagnóstico
durante el embarazo.
Pruebas virológicas: Pruebas serológicas:
HSV 1: interviene en casi todas Transmisión neonatal  Anticuerpos contra
 Cultivo celular
las infecciones no genitales. glucoproteínas G1 y G2 (HSV-
 Intrauterina (5%)  PCR
Tipos  Resultado negativo no descarta infección 1 HSV – 2 respectivamente)
HSV 2: casi de manera exclusiva  Perinatal (85%)
en genitales. Suele transmitirse por
contacto sexual.  Posnatal (10%)
Tratamiento

 Tratamiento antiviral  La cesárea esta indicada en

pacientes con lesiones
 Retención urinaria se trata con sonda genitales activas o síntomas
Manifestaciones clínicas vesical permanente prodrómicos.
 Analgésicos orales y tópicos.
Periodo de incubación:
6 – 8 días (promedio) Presentación característica
 Erupción papulosa con prurito o sensación de
hormigueo, dolorosa y posteriormente vesicular.
 Pueden coalecer.
Infección neonatal

 Pueden presentarse:
 Adenopatia inguinal grave
 Síntomas gripales
 Hepatitis, encefalitis, neumonía.

Infección recidivante:
Produce diseminación del virus.
Manifestaciones escasas
 Se localiza en piel, ojos o boca (40%)
 Afección del SNC con encefalitis (30%)  En infecciones no primarias  Sin lesiones mamarias activas  En un lapso de 2 a 4
 Anomalía diseminada de múltiples órganos (32%) disminuye la intensidad de las pueden amamantar a su hijo. semanas desaparecen
manifestaciones al igual que su
los signos y síntomas
duración
 Tratamiento herpes virus

Actualmente existen tres fármacos antivirales aprobados para su empleo en el herpes genital: el aciclovir, el
valaciclovir y el Famciclovir
• El aciclovir es un análogo acíclico de la guanosina que inhibe la enzima ADN polimerasa viral actuando
como un inhibidor competitivo de la guanosina trifosfato 8. Tras la ingesta oral se fosforila inicialmente
por la timidín cinasa viral y luego por las cinasas celulares a aciclovir trifosfato, que se une a la ADN
polimerasa viral, inhibiéndola y actuando como un finalizador de la cadena de ADN.
• El valaciclovir es un profármaco del aciclovir con mucha mayor biodisponibilidad por vía oral (65 %),
que consigue unos niveles en sangre comparables a los del aciclovir intravenoso 9,10. Los efectos adversos
son similares a los del aciclovir.
• El famciclovir es un profármaco que tiene como metabolito activo el penciclovir, que es un análogo
acíclico de la guanosina. Sufre un proceso de fosforilación similar al aciclovir y también inhibe la ADN
polimerasa viral, bloqueando la síntesis y la replicación viral. El penciclovir trifosfato posee una vida
media intracelular mucho más prolongada que el aciclovir trifosfato, ya que persiste de 10 a 20 horas en
las células infectadas por el virus 11. El famciclovir tiene también una biodisponibilidad mayor que el
aciclovir y el valaciclovir (77 %), y una tolerancia y efectos adversos similares al aciclovir.