Cuidados Posoperatorios en Cirugía Ginecológica

Cuidados posoperatorios
en cirugía ginecológica
R2 Díaz Domínguez Sergio Abraham
UMAE HGO3 La Raza
Indicaciones posoperatorias
 Apoyo a cada sistema orgánico mientras se restablece la función normal de

modo gradual.
 Las indicaciones se adaptan a cada paciente, pero los objetivos son comunes:
 Reanimación
 Control del dolor
 Reanudacion de las actividades cotidianas.
Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

Tratamiento del dolor
 La experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial de un
tejido; que incluye una serie de conductas visible y/o audibles que pueden ser modificadas por el
aprendizaje
 80% dolor agudo

 85% de las personas  dolor moderado a intenso.
 Umbral del dolor de cada paciente
 Tratar el dolor pos quirúrgico en forma multidisciplinaria

Luis, P. et al. Manejo del dolor agudo pos quirúrgico. Acta méd. peruana v.24 n.2 Lima mayo/agos. 2007
Faraco, M. et al. Uso racional de AINEs y antimicrobianos en odontopediatría. Salus vol.19 no.3 Valencia dic. 2015
 Muchas veces aplicamos el modo PRN
 Resulta de la abreviación de “Pro re nata” (Cuando la situación lo requiera)
 Uso poco aconsejable, puesto que la administración de fármacos debe estar

dirigida a evitar la aparición del dolor y así su exposición al mismo, evitando
crear una situación de hiperalgesia.
Fisiopatología
 Tras una lesión periférica persistente o repetitiva, el error de procesamiento del
estimulo nociceptivo puede desencadenar los siguientes efectos:
1. Una reducción en el umbral del dolor (alodinia).

2. Una respuesta exaltada al estimulo nocivo .(hiperalgesia).
3. Un aumento de la duración de la respuesta frente a una estimulación breve (dolor
persistente).
4. Una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor referido).
 El control deficiente del dolor causa:
 Menor satisfacción con la atención

 Tiempo de recuperación prolongado
 Aumento en el uso de los recursos para atención a la salud
 Mayores costos de los cuidados de la salud
 Los factores que condicionan el grado de dolor pos quirúrgico son:

 Tipo de intervención quirúrgica
 Duración
 El paciente
 Preparación pre operatoria
 Complicaciones después de la cirugía
 Analgésico aplicado y la calidad del cuidado en la recuperación.

Fármacos
no opioides Fármacos
opioides
Fármacos no opioides
 Paracetamol
 Antiinflamatorios no esteroideos
 Si se administran antes del procedimiento, reducen el dolor posoperatorio,

disminuyen la cantidad de opioides.
 En general, son tolerables y conllevan un riesgo bajo de efectos adversos

graves.
 Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos así como los antipiréticos,
disminuyen la síntesis de prostaglandinas y la inflamación periférica al inhibir
en forma especifica la COX-1 y la COX-2.
 Son de gran utilidad y sin riesgo de daño renal cuando son usados en dosis
adecuadas en pacientes adultos con función renal normal
 Los selectivos inhibidores de la COX-2, que son menos gastrolesivos y de

menor riesgo de sangrado digestivo5, disminuiría el consumo de opioides.
Fármacos opioides
 Principal elección para tratar el dolor moderado a intenso.
 Efectos adversos comunes: depresión respiratoria, nausea y vomito.
 Los tres opioides que se prescriben mas a menudo después de procedimientos

ginecológicos son:
 Morfina
 Fentanilo
 Hidromorfona
 Morfina.
 Es el opioide que se prescribe con mayor frecuencia después de una intervención quirúrgica
ginecológica.
 Agonista potente de los receptores opioides μ.
 Analgesia, euforia, depresion respiratoria y la disminucion de la motilidad gastrointestinal.
 El inicio de accion es rapido, sus efectos maximos se ven a los20 min de la administracion
intravenosa.
 Su efecto casi siempre dura tres a cuatro horas.
 Metabolito activo  glucuronido-6 de morfina, se excreta por via renal

 Fentanilo
 Poderoso opioide sintético
 Mas lipofílico que la morfina y la duración de su efecto y vida media son mas
cortas.
 La analgesia máxima se obtiene minutos después de la administración

intravenosa y dura 30 a 60 min.

 Hidromorfona
 Analogo semisintetico de la morfina, es menos lipofilico que el fentanilo.
 Alcanza su maximo efecto analgesico 15 min despues de la administración

intravenosa y su accion dura tres a cuatro horas.

Tratamiento de sustitución hormonal
 Sintomas menopausicos considerables después de la extirpacion quirurgica de

ambos ovarios.
 Los síntomas varian desde bochornos intensos hasta cefaleas o cambios

súbitos en el estado de animo.
 En estas pacientes, debe considerarse el inicio del tratamiento de sustitucion

estrogenica, si no hay contraindicaciones.

Oliguria
 Produccion de orina menor de 0.5 ml/kg/h.
 La oliguria puede ser de causa:
 Prerrenal
 Intrarrenal
 Posrenal

- Abel Archundia. (2008). Cirugía 1, Educación Quirúrgica. Quinta Ed .Editorial Mc Graw Hill
Oliguria prerrenal
 Respuesta fisiologica a la hipovolemia.
 Taquicardia y la hipotension ortostatica concomitantes reflejan la deficiencia de

volumen.
 Las causas de hipovolemia en el posoperatorio incluyen: hemorragia aguda, vomito,

diarrea intensa y sustitucion de volumen transoperatorio insuficiente.
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona  Oliguria
 Perdidas insensibles durante la intervencion quirurgica abdominal abierta se aproximan a

150 ml/h.

Oliguria intrarrenal
 Lesion isquémica  necrosis de los tubulos renales  disminuir la filtración.
 Distinguir entre oliguria prerrenal y la intrarrenal si se calcula la fracción de excrecion

de sodio:
(Na+ urinario/Na+ plasmatico) ÷

(creatinina urinaria/creatinina plasmatica)
 Un indice <1  prerrenal, >3  lesion intrarrenal.
 Concentracion urinaria de sodio. En la oliguria prerrenal, es <20 meq/L, mientras que

en trastornos intrarrenales es >80 meq/L.

Oliguria posrrenal
 La causa mas frecuente  es la obstrucción del catéter urinario.
 En casos mas graves, la causa es la ligadura o la laceración del uréter o la vejiga.
 Puede haber una obstrucción parcial o unilateral a pesar de que el gasto urinario sea
adecuado.
 Los datos relacionados incluyen hematuria, dolor en el flanco o abdomen, ileo y signos
de uremia.
 Diagnostico  ecografía renal  confirmar hidronefrosis.
 La obstrucción puede aliviarse con la colocación de una endoprotesis ureteral, aunque a

veces se necesita reparación quirúrgica.
Retención urinaria posoperatoria
 La distensión excesiva puede producir dificultad prolongada para la micción,
incluso daño permanente al detrusor.
 Tres factores principales para un mayor riesgo:

 Edad mayor de 50 años
 Administración transoperatoria mayor de 750 ml de liquido
 Los marcadores clínicos incluyen dolor, taquicardia, urgencia para orinar sin poder
hacerlo y crecimiento vesical a la palpación o percusión.
 Una vez identificada la retención, deben llevarse a cabo el cateterismo y el

drenaje de la vejiga.

Consideraciones del tubo digestivo
 Reanudación de la función intestinal:
 Casi siempre se interrumpe la propulsion normal.
 La actividad regresa primero en el estomago, por lo regular en 24 h.
 El intestino delgado tambien presenta actividad contractil en las 24 h siguientes al

procedimiento.
 La motilidad colonica rítmica es la ultima en restablecerse, alrededor de cuatro dias después.
 La expulsion de flatos marca el restablecimiento de la funcion y la evacuacion fecal casi

siempre se presenta uno o dos dias mas tarde.

Samayoa, E. et al. Alimentación oral temprana en el post operatorio inmediato de pacientes con cirugía abdominal ginecobstétrica. Rev Med Hond 2004; 72:92-95
Reanudación de la dieta
 La ausencia de complicaciones, sobre todo gastro intestinales, induce a

considerar muy necesaria el uso de la alimentación oral temprana en el
postoperatorio inmediato de este tipo de pacientes.
 Está bien establecido y documentado que la desnutrición es un factor

negativo independientemente asociado a complicaciones posquirúrgicas,
mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y, por tanto, mayores
costes sanitarios
Tahull, M.et al. Nutrición en el paciente quirúrgico. Elsevier. Vol. 92. Núm. 6.páginas 377-378 (Junio - Julio 2014)
Complicaciones pulmonares
 Incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias  varían entre 9 y 69%.
 Más frecuentes:
 Atelectasias
 Neumonía
 Factores de riesgo:
 Edad mayor de 60 años
 Índice de masa corporal mayor de 27
 Antecedente de cáncer
 Tabaquismo en las ocho semanas previas
 Incision quirúrgica en la parte superior del abdomen

Atelectasia
 Cierre o colapso reversible de los alveolos.
 Decremento de la distensibilidad pulmonar, anomalias en el intercambio

gaseoso y aumento en la resistencia vascular pulmonar.
 Signos caracteristicos: disminucion de ruidos respiratorios, matidez a la

percusion sobre el campo pulmonar afectado y descenso de la oxigenacion.
 Ademas, los datos tipicos en la radiografia toracica son lineas densas en la

parte inferior de los campos pulmonares.

Neumonía intrahospitalaria
 Las bacterias patogenas mas usuales incluyen bacilos gramnegativos aerobios, como
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter.
 Radiografia toracica revela un infiltrado radiografico nuevo o progresivo y si existen dos de tres
manifestaciones clinicas (leucocitosis, fiebre >38°C o secreciones purulentas).
 Se recomienda regimenes antibióticos de amplio espectro para la neumonia intrahospitalaria.
 Beta lactamico de espectro ampliado, como piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato,

aunado a un aminoglucosido.
 Bacterias anaerobicas con metronidazol o clindamicina.

Diagnóstico y tratamiento de
tromboembolia
 Los sintomas frecuentes de la embolia incluyen: disnea, dolor toracico,
sincope, tos y hemoptisis.
 El cuadro clinico incluye taquipnea, taquicardia e hipoxemia.
 A la auscultacion se escuchan estertores, roce o intensifi cacion del cierre de

la valvula pulmonar.
 En el EKG a veces se encuentra desviacion del eje a la derecha y las

radiografias toracicas muestran perdida de las marcas vasculares en las zonas
afectadas del pulmon.
Escala Wells

Fiebre

Balance de líquidos y
electrolitos
Contenido agua corporal
 63% de agua en el hombre al 52% en la mujer
 Con variación normal de ±15% para ambos sexos que depende de la edad y de
la masa del tejido adiposo.
 Un hombre de 70 kilogramos tiene alrededor de 45 litros de agua.
 La osmolalidad total del plasma normal es de 275 a 310 mosm/kg de suero y
se mantiene en este estrecho margen mediante mecanismos capaces de
detectar cambios de 1 a 2% de la tonicidad.
 Peso diario (si las condiciones del paciente lo permiten o cuando la cama está
equipada con báscula)
 Registro de ingresos diarios de agua, electrólitos y otras soluciones o

productos administrados en forma parenteral o enteral
 Registro de egresos que comprende orina, vómitos, succión, drenaje por

fístulas, diarrea, sudor y cálculo de pérdidas insensibles.
 Registros de laboratorio en los que se incluyen la densidad urinaria,

hemoglobina, hematócrito, niveles de sodio, potasio, cloro y bicarbonato en
suero
Restitución de líquidos
 Cubrir las cantidades necesarias de líquidos y de electrólitos esenciales con el

objeto de favorecer los reflejos homeostáticos y reducir al mínimo el impacto
de la intervención quirúrgica.
 Ración diaria de agua y de sal  solución salina isotónica con el plasma que
contiene agua con sal al 0.9% que da 154 meq de sodio y 154 meq de cloro por litro.
 Agua sin sales se prefiere la solución glucosada al 5%, en la que se agrega un

cristaloide —la glucosa— para dar tonicidad similar al plasma.
 Cumplir las necesidades diarias de una persona normal combinando 500 a 1 000 ml
de solución salina con 1 500 a 2 000 ml de solución glucosada en 24 horas.
 Seguir la regla de administrar para cada metro cuadrado de superficie corporal 1

500 ml de agua y 75 meq de sodio en las 24 horas.
 En comparación con el plasma, la solución salina tiene exceso de cloro,
pacientes que tienen insuficiencia renal el cloro puede contribuir a causar
acidosis.
 Soluciones balanceadas: proporciones de sodio y cloro similares a las del

plasma y la osmolaridad se completa con bicarbonato o lactato.
 Solucion Hartmann
Programa básico restitución de líquidos
 Objetivos
1. Administrar agua, electrólitos y nutrición para mantener las cantidades

necesarias diarias.
2. Reemplazar déficit existente de líquidos y de electrólitos.
3. Prevenir nuevos trastornos inducidos por el tratamiento.
4. Tratar estados de choque.
Método
 I Cubrir la cantidad necesaria diaria por metro de superficie corporal de

acuerdo con la siguiente fórmula:
 Agua 1 500 ml
 Sodio 75 meq
 Potasio 50 meq
 II Reponer las pérdidas anormales que se cuantifican cada 8 h.
 III Corregir déficit previo bajo vigilancia de la presión venosa central y la
determinación de los electrólitos séricos
Vías de administración posibles
 1. Vía oral
 2. Sonda nasogástrica
 3. Vía enteral
 4. Vía parenteral: hipodermoclisis y venoclisis
Primeras 24 hrs
 Sólo es necesario dar la cantidad adecuada de agua en forma de solución

glucosada
 Si el paciente es capaz de tomar 500 ml de agua y de retenerlos no habrá

necesidad de dar agua parenteral.
 Si no se puede usar la vía oral  suficiente administrar 750 a 1500 ce si no

hay fiebre ni pérdidas extrarrenales de líquidos.
 Para restituir el potasio necesario en el posoperatorio existen normas de
seguridad que se deben considerar:
 1) la concentración de potasio en la sangre es de 4 meq/L
 2) es esencial saber que el aumento repentino de la concentración de potasio

por arriba de 7 a 8 meq/L es perjudicial para el miocardio.
 3) por otro lado, el potasio se obtiene en ampolletas que contienen 20 meq

para agregarse a los líquidos endovenosos y es muy fácil alcanzar los niveles
letales
 4) La ampolleta siempre se debe diluir de tal manera que no pasen más de 10
mEq/hr
 5) se deben ajustar los requerimientos a 50 meq por metro cuadrado de

superficie corporal por día y no rebasar 80 meq en 24 horas
 6) Los estados de hipopotasemia que se hubieran generado en el

preoperatorio y transoperatorio por la naturaleza del padecimiento se
compensan con soluciones más concentradas bajo control riguroso y control
electrocardiográfico
 http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-7138201500030
0007
 http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007
000200008
 https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-nutricion-el-
paciente-quirurgico-S0009739X14001043
 http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2004/pdf/Vol72-2-2004-3.pdf

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Cuidados posoperatorios

 Apoyo a cada sistema orgánico mientras se restablece la función normal de

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 80% dolor agudo

 Umbral del dolor de cada paciente

 Tratar el dolor pos quirúrgico en forma multidisciplinaria

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Uso poco aconsejable, puesto que la administración de fármacos debe estar

1. Una reducción en el umbral del dolor (alodinia).

 Menor satisfacción con la atención

 Los factores que condicionan el grado de dolor pos quirúrgico son:

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Si se administran antes del procedimiento, reducen el dolor posoperatorio,

 En general, son tolerables y conllevan un riesgo bajo de efectos adversos

 Los selectivos inhibidores de la COX-2, que son menos gastrolesivos y de

 Principal elección para tratar el dolor moderado a intenso.

 Efectos adversos comunes: depresión respiratoria, nausea y vomito.

 Los tres opioides que se prescriben mas a menudo después de procedimientos

 Agonista potente de los receptores opioides μ.

 Analgesia, euforia, depresion respiratoria y la disminucion de la motilidad gastrointestinal.

 Su efecto casi siempre dura tres a cuatro horas.

 Metabolito activo  glucuronido-6 de morfina, se excreta por via renal

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Poderoso opioide sintético

 La analgesia máxima se obtiene minutos después de la administración

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Analogo semisintetico de la morfina, es menos lipofilico que el fentanilo.

 Alcanza su maximo efecto analgesico 15 min despues de la administración

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Sintomas menopausicos considerables después de la extirpacion quirurgica de

 Los síntomas varian desde bochornos intensos hasta cefaleas o cambios

 En estas pacientes, debe considerarse el inicio del tratamiento de sustitucion

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Produccion de orina menor de 0.5 ml/kg/h.

 La oliguria puede ser de causa:

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Respuesta fisiologica a la hipovolemia.

 Taquicardia y la hipotension ortostatica concomitantes reflejan la deficiencia de

 Las causas de hipovolemia en el posoperatorio incluyen: hemorragia aguda, vomito,

 Sistema renina-angiotensina-aldosterona  Oliguria

 Perdidas insensibles durante la intervencion quirurgica abdominal abierta se aproximan a

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Distinguir entre oliguria prerrenal y la intrarrenal si se calcula la fracción de excrecion

(Na+ urinario/Na+ plasmatico) ÷

 Un indice <1  prerrenal, >3  lesion intrarrenal.

 Concentracion urinaria de sodio. En la oliguria prerrenal, es <20 meq/L, mientras que

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 En casos mas graves, la causa es la ligadura o la laceración del uréter o la vejiga.

 Diagnostico  ecografía renal  confirmar hidronefrosis.

 La obstrucción puede aliviarse con la colocación de una endoprotesis ureteral, aunque a

 Tres factores principales para un mayor riesgo:

 Una vez identificada la retención, deben llevarse a cabo el cateterismo y el

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 Reanudación de la función intestinal:

 Casi siempre se interrumpe la propulsion normal.

 La actividad regresa primero en el estomago, por lo regular en 24 h.

 El intestino delgado tambien presenta actividad contractil en las 24 h siguientes al

 La motilidad colonica rítmica es la ultima en restablecerse, alrededor de cuatro dias después.

 La expulsion de flatos marca el restablecimiento de la funcion y la evacuacion fecal casi

Barbara L. Hoffman, "Williams ginecología /", -:McGraw-Hill Interamericana, 2017

 La ausencia de complicaciones, sobre todo gastro intestinales, induce a

 Está bien establecido y documentado que la desnutrición es un factor