ÍNDICE DE CONTENIDO PARA LA PRESENTACIÓN DE INFORME DE

INVESTIGACIÓN DE EVENTO PREOCUPANTE AL EQUIPO GERENCIAL

1. Datos Generales
2. Descripción del evento
3. Diagrama de simulación del evento
4. Línea de tiempo
5. Hallazgos claves
6. Regla por la Vida Asociada
7. Análisis de Causa Raíz (Metodología ICAM)
8. Plan de Acción
9. Lecciones Aprendidas
10. Anexos
10.1. Equipo de Investigación
10.2. Lista de control de documentos y manifestaciones
10.3. Lista de Eventos Similares Ocurridos

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 INFORME DE INVESTIGACIÓN
EVENTO PREOCUPANTE

UNIDAD MINERA: MINA JUSTA

GERENCIA: RECURSOS HUMANOS SUPERINTENDENCIA: SERVICIOS GENERALES

EMPRESA INVOLUCRADA: TRANSPORTES CRUZ DEL SUR

TIPO DE INCIDENTE: EVENTO PREOCUPANTE

LUGAR: GARITA PRINCIPAL – MINA JUSTA

FECHA: 09-09-2022
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1) DATOS GENERALES Revisión 2 (090421)

1.1. Empresa Involucrada:   Transportes Cruz del Sur

1.2. Fecha y Hora (24:00) del evento:   09-09-2022 13:20
1.3. Lugar del evento:   Garita principal – Mina Justa
1.4. Nombre del(os) involucrado(s):  Pedro Camayo Peña
1.5. Edad del(os) involucrado(s):  45 años
1.6. Cargo del(os) involucrado(s):  Piloto contratista
1.7. Tarea desarrollada durante el evento:  Transporte de personal
1.8. Régimen y día de trabajo del(os) involucrado(s): Régimen 14*7 / día 4 de trabajo
1.9. Tiempo en la unidad minera/experiencia del(os)
involucrado(s): Tiempo en la UM 10 meses / Exp. 7 años
1.10. Lesión/Daño/Pérdida:  No hubieron daños materiales o personales
1.11. Equipo, herramienta u objeto involucrado: Vehículo de transporte de personal sprinter BWS073
1.12. Estándar Operacional Involucrado:  N.A

1.13. Clasificación por tipo de accidente: Evento preocupante

Personal: Real 0 / Potencial IV
1.14. Clasificación Corporativa (Nivel real/potencial): Patrimonial: Real 0 / Potencial IV
1.15. Gerencia o superintendencia responsable o Gerencia: Recursos Humanos
dueño del área: Superintendencia: Servicios generales
1.16. Nombre de los testigos del evento/Empresa:  Jhonny Penachi / JV Resguardo
1.17. Nombre del supervisor inmediato del trabajador
involucrado:  Dencil López
1.18. Nombre del supervisor responsable o dueño del
área:  Jim Roncal Pagina3
2) DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO FOTOGRAFÍA DEL EVENTO

El día 09/09/2022 a las 13:20 hrs conductor de la sprinter

detiene el vehículo en neutro y activa el freno de
estacionamiento. El agente de seguridad patrimonial le
solicita al conductor sus datos personales, los datos de la
unidad e información adicional atípica.
Una vez finalizada la conversación, el conductor engancha
primera marcha el vehículo, retira el freno de estacionamiento
y la unidad se desplaza, el personal de seguridad se mantuvo
al lado izquierdo del vehículo y no se encontraba dentro de la
línea de fuego de éste.
El conductor acelera en un intento fallido de frenar, recorre
274 m sin activar el freno de servicio y en ese periodo de
tiempo activa y desactiva el freno de estacionamiento. El
conductor activa el freno de servicio y detiene la unidad
recibe la llamada telefónica del personal de garita y regresa
hasta ese punto.
La unidad recorre en total 300 m aproximadamente y alcanza
una velocidad máxima de 25 km/h.
El evento no produjo daños materiales ni personales.

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3) DIAGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EVENTO

Pagina5
3) DIAGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EVENTO

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4) LÍNEA DE TIEMPO
N° DÍA Y HORA
1 09.09.22 / 7:54 hrs
2 09.09.22 / 8:42 hrs
DESCRIPCIÓN DE ACCIONES Y PERSONA INVOLUCRADA
El conductor despierta habiendo descansado efectivamente 7 horas con 44 minutos y alcanzando una
puntuación de sueño de 86 catalogada como buena.
Se le realiza prueba de alcoholemia al conductor obteniendo resultado negativo

3 09.09.22 / 10:23 hrs El conductor conduce la unidad BJ-174 con 5 pasajeros desde Site con destino a Nasca

4 09.09.22 / 12:17 hrs El conductor retorna a Site Mina Justa con la unidad en vacío

5 09.09.22 / 13:17:24 hrs El conductor detiene la unidad en la señal de pare a 200 m antes de la garita principal
El conductor detiene la unidad en garita principal, activa el freno de estacionamiento y entabla conversación
6 09.09.22 / 13:18:03 hrs
con el personal de seguridad patrimonial
7 09.09.22 / 13:20:33 hrs El conductor engancha la unidad en primera, desactiva el freno de estacionamiento y la unidad se mueve
El conductor intentar pisar el pedal de freno, sin embargo la velocidad se incrementa (dado que pisa el
8 09.09.22 / 13:20:36 hrs acelerador)

9 09.09.22 / 13:20:44 hrs El conductor activa parcialmente el freno de mano y lo desactiva inmediatamente

10 09.09.22 / 13:20:49 hrs El conductor activa por segunda vez parcialmente el freno de mano y lo vuelve desactivar inmediatamente

11 09.09.22 / 13:21:09 hrs Activa totalmente el freno de mano por 4 segundos e inicia la disminución progresiva de velocidad

12 09.09.22 / 13:21:45 hrs El conductor activa el freno de servicio y detiene la unidad en el lado derecho de la vía

13 09.09.22 / 13:21:51 hrs Conductor regresa a garita principal sostiene conversación con el personal de seguridad y reporta el evento

14 09.09.22 / 13:29:59 hrs Unidad reinicia transito con destino al estacionamiento de CDS

Pre-Evento
Evento
Post Evento
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5) HALLAZGOS CLAVE
CATEGORÍA DE
N° DESCRIPCIÓN HALLAZGOS CLAVE
(PEEPO)
Conductor engancha la unidad en primera marcha, desactiva el freno de estacionamiento y
1 Persona

R
I
la unidad se desplaza

2 Conductor afirma haber mantenido el pie en el embrague mientras la unidad estaba Persona

R
I
detenida en garita principal
Conductor desactiva freno de estacionamiento de la unidad antes de que el personal de
3 Persona

R
I
seguridad patrimonial retire el cono de seguridad
El informe del área de psicología derivado de la entrevista con el conductor identifica
4 Persona

R
I
posible comportamiento asociado al error
5 Vía afirmada de ingreso a la unidad minera con pendiente negativa de -0.6% Entorno

R
I
El freno de estacionamiento y de servicio de la unidad se verificaron en el mantenimiento
6 preventivo tipo B ejecutado a las 1239 h sin identificar desviaciones, el evento se produjo a Equipo

R
I
las 1258 marcadas en el horómetro.

7 De acuerdo a la inspección técnica vehicular del día 06-09-2022 el freno de servicio y freno Equipo

R
I
de estacionamiento tuvieron una eficiencia aprobada.
El freno de estacionamiento se encontró un “poco largo” en la inspección externa del
sistema de frenos realizada por TAIR post evento el día 09-09-22, lo que no determina su
inoperatividad ya que el freno cumplió su función de mantener la unidad detenida cuando
8 Equipo

R
I
ésta estaba encendida en garita, mitigó el incremento de la velocidad mientras estaba IR
activo parcialmente y produjo una reducción efectiva de la velocidad al activarse por
completo.

En la prueba en ruta del sistema de frenos ejecutada por TAIR y CDS (09-09-22), se observó
9 Equipo

R
I
que el sistema de frenos acciona eficientemente al pisar el pedal de frenos

• PEEPO (Persona, Entorno, Equipo, Procedimiento u Organización) Revisión 2 (090421) Pagina8

5) HALLAZGOS CLAVE
CATEGORÍA DE
N° DESCRIPCIÓN HALLAZGOS CLAVE
(PEEPO)

El freno de servicio y el freno de estacionamiento se encontraron operativos, sin presencia

10 de fugas o componentes desgastados de acuerdo al informe de evaluación e inspección de Equipo

R
I
la certificación de operatividad post-evento

De acuerdo a la inspección técnica vehicular del día 20-09-2022 el freno de servicio y freno
11 Equipo

R
I
de estacionamiento tuvieron una eficiencia aprobada.

De acuerdo al manual de la unidad y el proveedor Divemotor, el freno de estacionamiento

está fabricado para impedir el movimiento de las ruedas una vez está estacionado el
12 Equipo

R
I
vehículo, y no durante la conducción, de usarse en caso de emergencia la distancia de
frenado será mayor

13 El procedimiento de conducción en vías internas y comunidades JUS-TIN-OP-COD-PETS3 no Procedimiento

R
especifica los pasos para conducir y detener la unidad.

I
La elaboración de PETS se realiza solo por el supervisor de operaciones y fomentan la
14 Organización

R
I
confianza en el conocimiento no documentado.
Las infracciones en el uso de los vehículos, como mantener los pies en el embrague con la
15 unidad neutralizada, no pueden ser identificadas en la revisión aleatoria de videos o el

R
Organización

I
análisis de frecuencia de transgresiones.

• PEEPO (Persona, Entorno, Equipo, Procedimiento u Organización) Revisión 2 (090421) Pagina9

6) REGLA POR LA VIDA ASOCIADA
INCUMPLIMIENTO REGLA POR LA VIDA

N.A N.A

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7) ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Incidente o
Factores Condiciones Acciones Barreras
Pérdida (Evento No
Organizacionales Entorno/Tarea Individuales / Equipo Ausentes/Fallidas
deseado)

Hardware : la ubicación de
la cámara instalada en
cabina limita el monitoreo
por video de los Otro:
conductores La revisión de videos aleatorios no
permite que infracciones asociadas a
hábitos sean detectadas
Sistema de gestión:
inadecuada medición del Infracción de rutina:
desempeño de los pilotos Mantener el pie en el
durante la conducción embrague es aceptado
implícitamente
Conciencia: El
Combinación deficiente de trabajo conductor no advierte el
Procedimientos: efectivo e instrucciones escritas peligro asociado a quitar Desplazamiento
Los PETS son generales y El JUS-TIN-OP-COD-PETS3 conducción el freno de mano, fortuito de
fomentan la confianza en el de unidades en vías internas de mina cuando el cono aún no sprinter
conocimiento no y/o comunidades, no se adecua a la había sido retirado por
documentado actividad al no establecer los pasos el personal de vigilancia.
para detener unidades
Acción no intencional, desliz:
El trabajador intenta presionar
Distracción / preocupación:
el freno de servicio; pero la
El que la unidad se desplace sin razón
unidad acelera lo que
aparente preocupa al conductor
demuestra que no llego a
frenar

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8) PLAN DE ACCIÓN
NOMBRE, CARGO U
N° PLAN DE ACCIÓN JERARQUÍA DE CONTROL EMPRESA DEL FECHA DE
IMPLEMENTACIÓN
RESPONSABLE

Ronny Enríquez
Administrador de
1 Evaluar la sustitución de sprinter de caja mecánica por Sustitución Contrato / 15-11-2022
sprinter de caja automática/automatizada
Contratos
MARCOBRE
Ronny Enríquez
2 Evaluar la instalación diagonal de cámara en la cabina Ingeniería Administrador de 15-11-2022
Contrato
Ronny Enríquez
Programa de evaluación del desempeño
3 indicadores medidos durante la conducción a través de Administrativo Administrador de 15-11-2022
Contrato

Ronny Enríquez
Administrador de
Contrato
4 Programa de gestión conductual a través de un taller vivencial Administrativo 15/10/2022
José Ramos
Instructor

JERARQUÍA DE CONTROL: Eliminar (E), Sustituir (S), Controles de Ingeniería (CI), Controles Administrativos (CA), Equipos de Protección Personal (EPPs)
*Máximo N° de planes de acciones Gerenciales: 6 Revisión 2 (090421) Pagina12
8) PLAN DE ACCIÓN
N° PLAN DE ACCIÓN JERARQUÍA DE CONTROL NOMBRE, CARGO U EMPRESA DEL FECHA DE IMPLEMENTACIÓN
RESPONSABLE

Actualización del PETS JUS-TIN-OP-COD- Juan Carranza Sup. Operaciones

5 PETS3 conducción de unidades en vías Administrativo 30/09/2022
internas de mina y/o comunidades José Ramos Instructor

6 Evaluación neurológica y psicológica al Administrativo Ronny Enríquez Administrador

personal involucrado. de Contrato

JERARQUÍA DE CONTROL: Eliminar (E), Sustituir (S), Controles de Ingeniería (CI), Controles Administrativos (CA), Equipos de Protección Personal (EPPs)
*Máximo N° de planes de acciones Gerenciales: 6 Revisión 2 (090421) Pagina13
9) LECCIONES APRENDIDAS
N° LECCIONES APRENDIDAS (MÁXIMO 2 LECCIONES APRENDIDAS POR EVENTO)

1 Asegurar que los vehículos se encuentren en neutro y evitar mantener el embrague pisado.

2 Mantener el freno de mano activo en áreas donde se requiere detener la unidad hasta que se
asegure que la vía esta libre.

Revisión 2 (090421) Pagina14

¡En seguridad, cada día
empezamos de CERO!
Gracias

Revisión 2 (090421) Pagina15

10.1) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO ROL

Juan Kresalja Líder

Gerente General

Andrés Chávez
Gerente SSOMA Líder

Walter Torres Invitado

Gerente de Operaciones

Ronny Enríquez
Administrador Líder

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10.2 ) LISTA DE CONTROL DE DOCUMENTOS
N° LISTA DE CONTROL DE LA INVESTIGACIÓN SI NO NO
(Marcar con "X“ según corresponda) APLICA
1 Manifestaciones del accidentado, supervisor y testigos. x
2 IPERC y procedimiento escrito para la tarea. x
3 Autorización Interna para el desarrollo de la actividad de Alto Riesgo. x
Peritaje técnico del equipo móvil, equipo fijo o herramienta
4 involucrado en el EAP/AI. x

Constancia de autorización de ingreso de equipo móvil, equipo fijo o

5 x
herramienta involucrada en el EAP.
6 Licencia y récord de conductor emitido por las autoridades x

7 Verificación de Carta de Preocupación por EAP o AI reiterativas de la x

empresa involucrada.

8 Registro de formatos legales correspondientes en caso de AI o x

fatalidad.
Autorización de ingreso al área o al desarrollo de la tarea involucrada
9 en el evento. x

10 Constancia de capacitación específica de la tarea e inducción x

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10.3) LISTA DE EVENTOS SIMILARES OCURRIDOS

LISTA DE EAP O AI SIMILARES EN LA UNIDAD MINERA (INDICAR FECHA)

N.A

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DECLARACIÓN DEL CONDUCTOR

Pagina19
DECLARACIÓN ORAL DEL CONDUCTOR AL REGRESAR A GARITA

Pagina20
MOMENTO EN CONDUCTOR DESACTIVA FRENO DE MANO

Pagina21
EXTRACTO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Pagina22
PERFIL DE PENDIENTE DE LA VÍA

Pagina23
ORDEN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO

Pagina24
INSP. TÉCNICA VEHICULAR 06-09-22

Pagina25
INFORME TÉCNICO TAIR

Pagina26
INFORME CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD

Pagina27
INSP. TÉCNICA 20-09-22

Pagina28
FUNCIÓN FRENO DE ESTACIONAMIENTO

Pagina29
PETS DE CONDUCCIÓN EN VÍAS INTERNAS

N° TAREA PASO A PASO

1. Conducción de la unidad dentro de SITE, hacia los paraderos establecidos
en los servicios internos:

2.  Conducción de la unidad dentro de SITE, en zona de operaciones Mina. 

3.  Conducción de la unidad hacia las zonas de Nazca y Marcona transitando

por la vía nacional
4.   Conductor estaciona la unidad en paradero autorizado

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FORMATO DE REVISIÓN ALEATORIA DE VIDEOS

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