CASO

CLÍNICO
CUIDADOS DEL
ADULTO EN
SITUACIÓN CRÍTICA:

TEC GRAVE
 AQUISE GONZALES, María Luisa
INTEGRANTES:  QUINTO NAVARRO, Lizbeth
 VARGAS BOLUARTE, Gabriela
 1. SISTEMA NERVIOSO: Anatomía
y Fisiología

Es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios)

que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y
sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo.
SISTEMA NERVIOSO
Controla y coordina las funciones de todo el
cuerpo y detecta, interpreta y responde a los
estímulos internos y externos.

Los mensajes que transmite son señales eléctricas

llamadas impulsos.

La unidad fundamental de este sistema es la

Neurona.
 Sistema Nervioso

Sistema Nervioso Central (SNC) Sistema Nervioso Periférico (SNP)

• Recibe y procesa • Transmite señales entre el SNC y el resto
información; del cuerpo
• Inicia acción de respuesta

Encéfalo Médula espinal Neuronas motoras Neuronas sensitivas

• •
Recibe y procesa
información sensorial;
• •
Inicia respuesta;
• Almacena memoria;
• Genera pensamientos
y emociones
Conduce señales al y
• Acarrean señales desde el SNC • Acarrean señales desde
• Controlan actividades de órganos sensitivos hacia
desde el cerebro
Controla actividades músculos y glándulas el SNC
reflejas
Sistema Nervioso Somático Sistema Nervioso Autónomo
• Controla movimientos voluntarios • Controla las respuestas involuntarias
• Activa al músculo esquelético • Influencia en órganos, glándulas y
músculo liso

S. N. simpático S. N. Parasimpático
• Prepara al cuerpo para situaciones • Prevalece durante el tiempo de “reposo”
de stress o actividad física • Actúa directamente en las actividades
• Respuesta de “pelear o huir” basales del organismo
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Formado por:
-Encéfalo
-Médula espinal

Protegido por el cráneo y vértebras

respectivamente.

Su función es transmitir mensajes,

procesar y analizar información.
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

El encéfalo y la médula Entre éstas y el SNC, se

encuentra el LCR o líquido
espinal están envueltos cefalorraquídeo que amortigua
por tres capas llamadas los golpes y protege al SNC.
meninges. También intercambia nutrientes y
desechos con la sangre.
MENINGES
ENCÉFALO
Lugar al que fluyen y en
el que se originan los
impulsos.

Se divide en: cerebro,

cerebelo, tronco Recibe, interpreta,
cerebral, tálamo e almacena y regresa
hipotálamo. información.

Contiene aprox. 100 mil

Es el control maestro del
millones de neuronas y
organismo.
pesa aprox. 1.400 Kg.
EL CEREBRO
 Es la región más grande y destacada del
encéfalo.
 Es responsable de las actividades
voluntarias o conscientes del cuerpo.
 Es el sitio de la inteligencia, del
aprendizaje, del juicio, en una palabra; de
la personalidad.
 Consta de dos hemisferios cerebrales
(derecho e izquierdo) conectados por el
cuerpo calloso.
 Sus pliegues y hendiduras aumentan con
mucho, su superficie.
EL CEREBRO

 Los lóbulos son: frontal, parietal, temporal y

occipital y cada uno tiene diferentes
funciones.
 Cada hemisferio recibe sensaciones y controla
movimientos del lado opuesto del cuerpo.
 El hemisferio derecho se asocia con la
creatividad y la capacidad artística y el
izquierdo con la capacidad analítica y
matemática.
EL
CEREBELO

Es la segunda región más grande

del encéfalo.

Está ubicado en la parte posterior

del cráneo.

Se encarga de mantener el equilibrio, la

postura, el tono muscular y ayuda a la
coordinación de movimientos finos.
EL TRONCO O TALLO
CEREBRAL

 Está ubicado por debajo del cerebelo

y conecta el encéfalo y la médula
espinal.

 Consta de Bulbo raquídeo y

Protuberancia o puente de Varolio.

 Es una especie de “conmutador” que

regula el flujo de información entre el
encéfalo y el resto del cuerpo.
EL TRONCO O TALLO
CEREBRAL
El bulbo raquídeo, controla
diversas funciones autónomas,
como la frecuencia respiratoria
y cardiaca la deglución, la tos,
el hipo, el parpadeo, el vómito
y el estornudo.

La protuberancia o Puente
de Varolio ,se localiza por
encima del bulbo raquídeo;
influye en la transición entre
dormir y despertarse y entre
los diversos estadios del
sueño.
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EL TÁLAMO Y EL t
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HIPOTÁLAMO
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Hipotálamo a
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MÉDULA ESPINAL

Tiene 31 pares de nervios por los cuales corren los estímulos

Está situada
nerviosos en alelSistema
del cerebro canal vertebral.
Es el Centro del ControlNervioso Periférico.
Nervioso.
SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

Es un sistema que
consistente en 31 pares de
nervios espinales o
raquídeos, los cuales están
conectados con la médula
espinal.
SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

Está formado también

por 12 pares de nervios
craneales, quienes se
conectan directamente
con el cerebro.
SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

Sistema somático: El cual se conecta con

músculos esqueléticos involucrados con los
movimientos voluntarios del cuerpo y con las
sensaciones de la piel.

Sistema autónomo: Se conecta con órganos y

estructuras involuntarias, control inconsciente e
interno, conectándose con músculos lisos, músculo
cardiaco y algunas glándulas.
SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

SISTEMA SIMPÁTICO:
Tiende a inhibir la homeostasis, incrementa la
interacción del organismo con el medio externo, su
máxima actividad se da en tiempos de máxima alerta
(STRESS), provoca al sistema de alarma, preparando
al organismo para pelear o huir, así como respuestas
muy intensas como las sexuales.
SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

SISTEMA PARASIMPÁTICO:
Mantiene la homeostasis (equilibrio) del
organismo, tiende a regular las funciones
de los órganos internos, ejem: regula el
flujo de sangre al tracto gastrointestinal.
Domina la función orgánica cuando NO
hay muchos estímulos (NO stress).
2. TEC GRAVE
Fisiopatología
 Ocurren dos tipos de
lesiones

Traen repercusiones
son

1. cerebral
Primaria Secundaria

2. Respiratorio
• Contusiones • Hipoxia
• Isquemia
• Laceraciones • Alteración
metabólica 3. Cardiovascular
• Hematomas • Edema
cerebral

4. Metabólico

5. Renal
MANEJO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA

3.
1. Vía área y
2. Circulación Revaluación
ventilación
neurológica

5. Agentes
4. Glicemia
terapéuticos
 INTUBACIÓN

• Durante la intubación laríngea normal, la

reacción normal del cuerpo es agitarse:
– Esto causa hipertensión.
– Esto causa una PIC elevada.

• Por consiguiente es esencial una adecuada pre-

medicación para la intubación.
 INTUBACIÓN

• Método preferido:
– Pre-oxigenación
– Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

• Lidocaína?
– No soportado en ensayos clínicos
controlados.
– Pero se recomienda para suprimir la
respuesta autonómica a la estimulación
laríngea.
 ISR

• La intubación de Secuencia Rápida comprende la

administración de un sedante y un relajante muscular
antes de la intubación:

• Los sedantes usados son:

– Tiopental sódico.
– Propofol
– Etomidato
 ISR

• Relajantes Musculares usados:

– Rocuronio
– Succinilcolina

• Un estudio reciente evaluó el uso

de midazolam durante la ISR:
– Encontró un incremento en la
hipotensión asociada a la Intubación de
Secuencia Rápida.
 SEDACIÓN

• La agitación incrementa la PIC,

por consiguiente es importante
para mantener al paciente bien
sedado.
MOTIVO DE INGRESO:
FI: 28/10/17 Hora: 2:04pm

Paciente es traído por bomberos quienes refieren que sufrió caída de 5 metros de altura impactando
cráneo y cuerpo, perdiendo inmediatamente la conciencia, llega a emergencia con PA: 120/65, FC:54,
FR:23, SO2: 99%, con solución de continuidad en zona parieto occipital izquierdo de 8cm de
longitud, y pupilas anisocoricas (OI:5mm, OD:2mm), EG: 3/15, pasando a unidad de trauma shock
donde es evaluado por neurocirugía, se le realiza TEM cerebral donde se evidencia contusión
hemorrágica parietal + laceración hemorrágica frontal derecha, hematoma epidural parietoccipital
derecho + hematoma subdural frontoparietal izquierdo y signos de hipertensión endocraneana, pasa a
SOP a las 18:40pm. Se realiza hemicraniectomia descompresiva bilateral + plaqueta en zona
abdominal, con sangrado intra SOP de 500cc, se le transfunde 02 PG. Cursa en el post OP
hemodinámicamente compensado con soporte vasopresor (Noradrenalina 8cc/h), es evaluado y se
decide su ingreso para manejo neurocritico y soporte hemodinámico.
 SITUACIÓN
PROBLEMÁTICA:
Paciente varón de 22 años de edad con diagnostico médico: TEC grave secuelar, insuficiencia respiratoria
tipo II, pielonefritis por proteus mirabilis blee, neuroendocrino cerebro perdedor de sal , anemia
moderada, pos craneotomía descompensada bilateral. Hospitalizado en el área de unidad de cuidados
críticos del HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA, en posición de 15° obligado, AREG, AREH, facie pálida
y tibia, adelgazado, presenta sistema de drenaje cerebral (2); Dren 1:con secreción sanguinolenta, Dren 2:
para medir la PIC, se evidencia pupilas isocóricas de 2-2, hiporeactiva, sonda nasogástrica con NPT, tubo
endotraquial (altura de cuff 23) con presencia de secreciones blanquecinas, conectado a soporte
ventilatorio (VENTILACIÓN MECÁNICA POSITIVA EN DESTETE) con parámetros establecidos cuff
inflado a 5 cc de aire.
Tórax simétrico, MV presente pasa bien en ACP con electrodos monitorizado, presencia de CVC en
yugular derecha infundiendo cristaloides y electrolitos y sedación por bomba de infusión, catéter venoso
periférico en brazo derecho para tratamiento, Abdomen blando depresible con presencia de punto de
sutura limpias , presencia de sonda Foley con orina color amarillo pálido, sin presencia de UPP ni zona
de presión, edema escrotal bilateral. Hematoma en cadera izquierda en remisión, MM.SS. y MM.II sin
presencia de edema.
 Signos vitales VALORACIÓN

PA 123 / 77

PAM 94 VMP
FC 82 x´ FIO2 24%
DIAS MV 11
FR 16 x´
MODO VM ASV
T° 37.6 °C FR 20
fio2: 24% PEEP 5

SatO2 97% VMIN 11%

Diuresis 2512

BH -1283 Volumen NPT: 1500

RASS -3 R.G 40
 TRATAMIENTO
36 TERAPÉUTICO

INDICACIÓN PRES. DOSIS VÍA HORAS 10-11-17

ClNa 0.9% 1000cc + K(1) 1000cc 40cc/h EV

MEROPENEM 500mg 2 amp. EV c/8h 2-10-6

FENITOÍNA 100mg SNG c/8h 10-6-2

VALPROATO SÓDICO 500mg 1 tab. SNG c/8h 2-10-6

PARACETAMOL 500mg 2 tab. SNG c/8h 2-10-6

RANITIDINA 300mg 1 tab. SNG c/12h 10

MIDAZOLAM 100CC 5cc Infusi
ón EV
EXÁMENES DE
LABORATORIO

AGA VALORES VALORES

PH 7.47 SODIO 143
K 3.5
PCO2 29
CALCIO 1
PO2 39
CL 110
HCO3 23
LACTATO 0.8
ANION GAP 10 GLUCOSA 134
EXÁMENES DE
LABORATORIO
HEMOGRAMA VALORES

HB 9.1

HTO 27.1

TP 12.6
VALORES
INR 1.3
ALBUMINA 2.6
FIBR 611
PROTEINA 4.73
LEUCOSITOS 16000
TGO 67
ABASTONADOS 4
TGP 52
PCR 7.69

PLAQUETAS 501000
4. DIANÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA
Deterioro del Restablecer el
1. Control, de funciones vitales
(Tº, PA, FC, FR ) 1.El control de las funciones vitales permiten
intercambio intercambio gaseoso
Vigilancia de funciones vitales cada hora. valorar el estado hemodinámico (FR: la
presencia de esfuerzo respiratorio, sto2:
gaseoso R/C indica oxígeno transportado por
hemoglobina en el interior de los vasos
la

desequilibrio de la GASES ARTERIALES

2. Monitorización de los parámetros establecidos
sanguíneos.

ventilación DENTRO DE LOS del ventilador mecánico.

 Alineamiento correcto de los ejes.
2.El objetivo principal de la ventilación
mecánica es la sustitución total o parcial de la
perfusión E/P PARAMETROS  Manejo correcto de la técnica evitando daño
al paciente como sangrado o fractura de
función ventilatoria, mientras se mantienen
niveles apropiados de PO2 y PCO2 en
Gasometría arterial NORMALES: traquea.
 Correcta colocación de tubo entraquial,
sangre arterial y descansa la musculatura
respiratoria.
anormal PH: 7.35-7.45 
verificando su correcta posición.
Medir la altura del tubo. 3. De entre las escalas existentes, se elige la
PH: 7.47  Limpieza y cuidado de la boca.
 Fijación del tubo endotraquial correcta
escala de sedación RASS8 (Richmond
Agitation Sedation Scale). por estar validada
PCO2: 35-45
PCO2: 29  Verificar el cuff lleno. en pacientes críticos ventilados y no
 Verificar de manera horaria los parámetros y ventilados.
PO2: 39 PO2: 80-100 registrar en el historia clínica. Cuya finalidad es evitar tanto la sobre
  sedación como la infra sedación de los
HCO3: 23 3. Valoración de sedación pacientes, disminuyendo de este modo las
HCO3: 24-26 (ESCALA Rass) complicaciones derivadas, además de
Valorar el estado de sedación. mejorar el confort.
Valorar niveles de RASS(-3).
  4. Proporcionar los conocimientos necesarios
  para prevenir la aparición de úlceras por
4. Cambios de posición presión y otras complicaciones derivadas de
semifowler. la inmovilidad, ayudando al paciente a
supino mantener una postura adecuada para
  favorecer su bienestar todo ello en
5. Auscultación de los pulmones y valorar el condiciones de seguridad y comodidad
murmullo vesicular.
5.Verificar si hay buen pasaje de oxígeno
6. Valorar los gases arteriales. para evitar el taponamiento respiratorio.

6. De acuerdo a la valoración continuo del

aga verificaremos el nivel de po2 ,pco2 etc
para elegir acciones y una de ellas es el
destete de la ventilación mecánica.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA

Limpieza ineficaz de las 1.Permite la expansión máxima del tórax

vías aéreas R/C
Paciente 1.Mantener al paciente en posición
y mejora el ingreso de aire a los
Secreciones bronquiales mejorara la semifowler.
pulmones.
E/P secreciones permeabilidad de  
blanquecinas en tubo las vías aéreas.   2.Permitirá mantener limpia la vías área
endotraqueal. 2.Aspiración de secreciones por lo tanto Mantener la permeabilidad de
las vías aéreas. Favorece la ven tilación
 
respiratoria. Previene las infecciones y
  atelectasias ocasionadas por el acumulo
  de secreciones.
 
3.Fijar bien el dispositivo endotraqueal.
3.Asegurar la vía aérea
Para evitar la Salida abrupta de esta.
   
4.Facilita una ventilación adecuada
4.Verificar dispositivo de ventilación evitando la aparición de acidosis
mecánica. respiratoria, Disminuye el esfuerzo
respiratorio y a la vez mejora la
 
ventilación junto con la oxigenoterapia.
 
5. Ayuda a la fluidificación de las vías
 5.Nebulización aéreas, mejorando la ventilación
espontanea
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA

1. Control y monitorización de los 1. Elevaciones de PIC disminuyendo el

parámetros normales: P/A: 129/77, F/C: 82
Dominio 4 Paciente mantendrá •PAM:94mmhg volumen intravascular, manteniendo así
Clase 4 •PIC:15
Código 00024 la presión de •PPC:79mmhg
constante el volumen total intracraneal. El
aumento de PIC producirá una
perfusión cerebral disminución de la PPC, colapsará el lecho
2. Comprobar el tamaño, forma, simetría
Perfusión tisular dentro de los venoso y puede colapsar también las
cerebral ineficaz R/C parámetros 3. Vigilar el nivel de conciencia arterias cerebrales.

lesión cerebral normales. 4. Vigilar las tendencias en la escala

2. Porque muy poca presión puede causar

(traumatismos Glasgow que el tejido cerebral entre en estado de

cráneo encefálico). PPC: 60-70 isquemia (con flujo inadecuado de

5. Vigilar los signos vitales: temperatura,
PIC: 10-15 presión
sangre), y por mucho tiempo puede elevar
la presión intracraneal.
PAM:70-105 6. Comprobar el estado respiratorio: Cualquier eventualidad que añada
GC:5 L frecuencia, profundidad. volumen a este espacio aumentará la
presión intracraneal. Por lo general, las

7. Administración de manitol. lesiones ocupantes de espacio, como los

hematomas, tumores, abscesos y
aneurismas y el edema, causado por
8. Observación de dren craneal:
traumatismos aumentan el volumen
•Consistencia cerebral.
•Aspecto Sistémicamente, manitol eleva la
•Color osmolalidad de la sangre, lo que aumenta
•Olor el gradiente osmótico entre la sangre y los

•Cuantificación de egresos de dren. tejidos, facilitando de este modo el flujo

de fluido fuera de los tejidos, incluyendo
el cerebro y el ojo, así como en el líquido
intersticial y la sangre. Esta actividad
reduce el edema cerebral, la presión
intracraneal, la presión del líquido
cefalorraquídeo, y la presión intraocular.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA
Dominio 4 Mejorar la Administración de Agonista β1 aumentando el
Paceinte
GC y α1 produciendo VC.
Clase:4 perfusión inotrópicos Dosis menores a 4 presenta
Código: 00204. periférica. Noradrenalina mcg/Kg./min solo actúa en
presión arterial
receptores β1. Esta indicado
Perfusión tisular Presión   en hipotensiones en caso de dentro de los
periférica ineficaz arterial Administración del choke . valores
R/C agente lesivo dentro de los inotrópico en CVC. Antes de la infusión, diluir
NA en G5% con agua normales
traumático E/V parámetros   destilada ó G5% con ClNa monitorización
alteración de la normales.  Monitorización de 0.9%. NO UTILIZAR SOLO
constante.
ClNa 0.9%. Posteriormente,
función motora signos vitales. 4 mg de NA se diluyen en 1
Valorar cianosis distal L de G5% (4 mcg/mL).
de miembros inferiores Produce Necrosis por el uso
prolongado del fármaco.,
e miembros superiores bradicardia. Uso prolongado
por efecto adverso de disminución del gasto
cardiaco, depleción del
los inotrópicos. volumen plasmático,
vasoconstricción periférica y
visceral severa.
La monitorización de los
signos vitales y más la P/A
porque hay más riesgo que
haya hipotensiones muy
bajas.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA
.dominio: 11 Administración de La hipertermia se define
Paciente como el trastorno de la
Clase:6 antipirético regulación de la Tª
Codigo: 00005 mantendrá Monitoreó de signo corporal caracterizado
riesgo de encargado. por una elevación de la
temperaturas Tª central superior a 36.8
desequilibrio de la
+ 0.5ºC.
temperatura dentro de los Independientemente de
general R/C lesión los factores etiológicos, y
parámetros
cerebral bien sea por un exceso
en la producción de calor,
normales.  bien sea por un defecto
en la pérdida del mismo,
se produce un aumento
de la Tª corporal que
sobrepasa la capacidad
de los mecanismos de
termorregulación del
organismo.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA
Dominio: 4 Administración de Antibiotico
Disminuir
Clase:4 meropenen. Bactericida. Inhibe
Codigo:00203 riego de diluir el medicamento síntesis de pared
Riesgo de la en 100 cc de cloruro celular bacteriana
perfusión
perfusión renal de sodio. en bacterias Gram+
ineficaz R/C renal administrar en bomba y Gram-, ligándose
infección de infusión por 3 horas a proteínas de
anormal. 
E/V leucocitosis hidratar vena antes de unión a penicilina.
de 16000 administrar el o de amplio expetro
Pielonefritis de tratamiento.300cc de el tratamiento tiene
proteus mirabilis clna. que ser
BLEE. administrado en 2
horas
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NANDA
Administración de NPT La nutrición
Desequilibrio FAVORECE parenteral no usa la
por sonda digestión normal en el
nutricional: inferior R EL nasogástrica. estómago e intestinos. Es
1500 cc en 24 horas. una mezcla de
a las necesidades EQUILIBRIO alimentación especial
 
líquido que se provee a la
corporales R/c NUTRICION   sangre a través de una
  catéter (IV) intravenoso
incapacidad para AL.
  (jeringa en la vena). La
mezcla contiene
digerir alimentos   proteínas, carbohidratos
  (azúcar), grasas,
E/V dispositivos
  vitaminas, y minerales
oroendotraqueal. Aspiración gástrica (como el calcio).
 
Verificar si hay residuo
gástrico , porque si la hay
que suspender la
alimentación,
posiblemente el
estómago no lo sé qué
hace con su almuerzo.
VADEMECÚM