Controversias sobre BCG

Dr. José Iván Castillo Bejarano

Infectología Pediátrica
Jefe del Departamento de Calidad y Epidemiología
Christus Muguerza Clínica San Pedro
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA TB

 Existen esqueletos de la era prehistórica de

8000 años antes de Cristo en Alemania con
lesiones sugestivas de TB

 Esqueletos egipcios que datan de 2,500 años

antes de Cristo revelan mal de Pott

 Otra momia descubierta en la ciudad de Thebas

de la dinastía XXI egipcia, en un sacerdote
muestran las lesiones sugestivas de TB
Momia inca de niña de 8 años revela lesiones de TB ósea
 Masculino de 6 años con Tb
Obsérvese la lesión
ósea. Observe la angulación
de la columna dorsolumbar en la columna
En las ruinas de Bonampak México se encontró una piedra tallada
con una imagen muy sugestiva de un paciente con mal de Pott
 RESEÑA HISTÓRICA
Frédéric Chopin (1810- Antoine
1849). Falleció en Paris Villemin Mimí en la opera
(1827-1892) Dr. Robert Selman
el 17 de octubre de “La Boheme”
Transmite TB Koch. Microbio Waksman,
1849, a la edad de 39 (1895) de
a conejo. de TB. Streptomyces
años. Giacomo Puccini griseus inhibía
Pianista, compositor. murió de el crecimiento
tuberculosis. del bacilo de la
tuberculosis.

1882 1940
1849 1865 1895
ELEANOR ROOSEVELT

• Primera dama de EEUU de 1933 a 1945

• A la edad de 30 años padeció de Tuberculosis, con
resolución
• Falleció en 1962 por Tuberculosis diseminada

¿Cómo contrajo Tuberculosis?

• En su adolescencia realizó servicio social en un
hospital de enfermedades respiratorias
• Gira por Europa con Franklin Roosevelt durante la
Primera Guerra mundial
• Tuvo un amigo cercano, David Gurewitsch, que fue
diagnosticado con Tuberculosis pulmonar (1947)
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
INCIDENCIA GLOBAL DE TUBERCULOSIS, 2017

OMS Tuberculosis Global Report 2018

TENDENCIAS GLOBALES DE TUBERCULOSIS, 2017

OMS Tuberculosis Global Report 2018

 INCIDENCIA / 100 000 HABITANTES EN LAS AMÉRICAS, 2017

100 – 199 25 – 99 0 – 24
Perú Brasil Argentina MÉXICO St Kitts
Bolivia Colombia Uruguay Bahamas EEUU
Haití Venezuela El Salvador Canadá San Vicente
Guyana Guatemala Chile Trinidad y Tobago
Surinam Belice Costa Rica Antigua y Barbuda
Ecuador Honduras Cuba Jamaica
Paraguay Nicaragua
R. Dominicana Panamá

OMS Tuberculosis Global Report 2018

TASA DE MORTALIDAD POR TB EN LAS AMÉRICAS, 2000-2017
Tasa por 100,000 habitantes

OMS Tuberculosis Global Report 2018

TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN MÉXICO

17.3 17.3
17.3
17.3

2.7

2017
Casos reportados Tb en VIH+
 Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar.
México 1990-2018.
ENTIDAD 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2018

Baja 770 755 880 1,308 1,337 1,564 2,237

California
Chiapas 814 1,503 952 1,003 1,096 1,184 1,598

Guerrero 777 1,483 1,076 1,127 994 1,224 1,652

Nuevo León 1,055 900 1,034 862 961 1,148 1,379

Tamaulipas 813 784 1,041 1,049 1,065 948 1,279

Veracruz 1,428 2,255 1,954 1,867 1,787 1,748 2,488

NACIONAL 12,242 17,157 15,649 15,249 15,384 16,462 20,870

CENAPRECE.
PROGRAMAS PREVENTIVOS.
DIRECCION DE MICOBACTERIOSIS.
Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiologica/Dirección General de Epidemiología. SS .
 Casos Nuevos de Tuberculosis Meníngea.
México 1990-2018.
ENTIDAD 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2018

Baja 21 17 1 23 15 38 37
California
Jalisco 7 14 4 12 59 24 33

Mexico 32 19 14 15 50 19 34

Nuevo 16 1 7 5 61 16 14
León
Puebla 12 4 2 2 0 10 24

Veracruz 9 22 25 34 10 24 42

NACIONAL 304 149 119 199 371 284 373

Casos Nuevos de Tuberculosis todas las
Formas. México 1990-2018.

ENTIDAD 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2018

Baja California 854 1,213 1,044 1,074 1692 1,988 2,047

Chiapas 952 1,628 1,106 1,074 1,204 1,307 1,315

Nuevo León 1,160 981 1,140 996 1,177 1,373 1,489

Veracruz 1,561 2,596 2,110 2,074 2,017 2,072 2,224

NACIONAL 14,437 20,882 18,434 17,906 18,926 20,561 21,184

Casos nuevos en México de Tuberculosis 2018

20,870
Tuberculosis

Veracruz Casos nuevos

2,488 México
Baja California
2,237 29%
Nuevo León
1,379 Baja California,
Veracruz y Nuevo
León
Boletín de Vigilancia Epidemiológica. Sem 52, 2018
Casos de Tuberculosis en Nuevo León 2016-2019
Respirarotia Meníngea Otras formas
1284
1148
1065

495

228 182 201

15 25 14 57
0
2016 2017 2018 2019

Vigilancia epidemiológica 2016-2019. Semana 27 *hasta el 6 julio del 2019.

 Nuevo León es un estado endémico para la
enfermedad.

El número de casos aumentó 3% en los últimos 5 años.

Promedio 1,600 casos por año.

CENAPRECE.
Promedio de 120 defunciones por año.
PROGRAMAS PREVENTIVOS.
DIRECCION DE MICOBACTERIOSIS.
Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiologica/Dirección General de Epidemiología. SS .
Mortalidad por cada 100,000 habitantes 1990-2015

6.5
6

5 3.2 3.3
3.1
4

3
2.7
1º 2Baja California – 6.1
1.8
1
2º Sonora – 3,4 1.4
3º Nuevo León – 3.1
0

9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 96 97 9 8 99 0 0 0 1 02 0 3 0 4 05 0 6 07 0 8 0 9 10 11 1 2 13 14 1 5
1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 0 2 0 20 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
PORCENTAJE DE NUEVOS CASOS DE TB EN <15 AÑOS

3.8%
MÉXICO

OMS Tuberculosis Global Report 2018

TUBERCULOSIS EN NIÑOS MEXICANOS, 2016

Otra
Mixta
Pleural 5%
Meníngea 2% 2%
Ósea 3%
Miliar 3%
3%
Intestinal
3%

Pul-
monar
53%

Gan-
glionar
26%

CENAPRECE 2017
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA BCG
HISTORIA DE LA VACUNA
• 1882: Robert Koch identificó al bacilo de la tuberculosis como causa de la
infección

• 1902: Nocard aisló el bacilo de la tuberculosis de una vaca infectada

Albert Calmette y Camille Guérin:

• Cultivado durante 13 años con 233 pases, tiempo durante el cual el bacilo
perdió su virulencia
Albert Calmette & Camille Guerin
(1863 – 1933) (1872 – 1961)
HISTORIA DE LA VACUNA
• 1921: primera aplicación a un humano

• París: Benjamin Weill-Halle la aplicó a un

recién nacido cuya madre falleció por
Tuberculosis durante el puerperio

• Vacunación por vía oral: se pensaba que

la vía de infección del bacilo de
Tuberculosis era gastrointestinal
HISTORIA DE LA VACUNA
• 1924: reportaron una serie de 664 vacunaciones orales
de BCG en niños

• 1924 - 1928: 114,000 niños vacunados

• Fuera de Francia: Barcelona, Escandinavia, Oslo

• UK: dudas de su efectividad

• EEUU: aislamiento de bacilo virulento en muestra de

BCG. Duda de su seguridad
Bull Acad Med. Paris;1924;91:787-96
HISTORIA DE LA VACUNA
• 1928-1929: la desastre de Lübeck

• De 4 a 6 semanas posterior a la vacunación,

una gran cantidad de niños desarrollaron
Tuberculosis

• De 250 niños vacunados, 73 fallecieron y

135 infectados

• Conclusión: contaminación negligente en los

laboratorios de Lübeck
Bull Acad Med. Paris;1924;91:787-96
HISTORIA DE LA VACUNA

• 1931: La vacuna es traída a México

por Fernando Ocaranza

• La Secretaría de Salud recomienda la

vacunación universal en México
HISTORIA DE LA VACUNA
• 1940s: aparición de estudios que avalan la
utilidad de la BCG

• Periodo post-guerra WWII: TB – problema de

salud global

• Recomendación de vacunación rutinaria con

BCG: UNICEF, OMS, Cruz Roja

• Estados Unidos y Países Bajos: no BCG

rutinaria, solo a poblaciones de alto riesgo
VACUNA DE BCG

• Vacuna más antigua usada actualmente alrededor del mundo

• Aplicada a >4 mil millones de personas
• Usada rutinariamente desde los 60s en la mayoría de los países

• A pesar de su amplio uso, la TB continua siendo la primera causa de muerte

prevenible por enfermedad infecciosa a nivel mundial

BCG vaccines: WHO position paper. WHO; 2018

VACUNA DE BCG EN MÉXICO
ACTUALIDAD

Moscú Sofía Danesa Tokio

Japón
Copenhague
Rusia

Bulgaria
368 SL222 1331 172-1
ANATOMÍA DE LA VACUNA
• Vacuna liofilizada, viva atenuada derivada de Mycobacterium bovis

cepa
CONTROVERSIAS DE LA
VACUNA BCG
PREGUNTA:

¿POR QUÉ SE USA M. BOVIS

EN LA VACUNA BCG Y NO
M. TUBERCULOSIS?
RESPUESTA:
Charles
Calmette

Se desconoce por qué se

usó M. bovis en lugar de
M. tuberculosis, pero
Calmette era médico y Camile
Guérin
Guérin era veterinario
PREGUNTA:

¿EXISTE UNA CEPA DE BCG

QUE SEA MEJOR PARA
APLICAR?
RESPUESTA:

FALSO
RESPUESTA:

Hay cepas “fuertes” (Pasteur 1173 P2, Danesa 1331)

Hay cepas “débiles” (Glaxo 1077, Tokio 172)

La incidencia de efectos colaterales difiere entre cepas “fuertes” y

“débiles”

No hay un consenso universal sobre el cuál es la vacuna de

BCG óptima para su uso
PREGUNTA:

¿EL MOMENTO IDEAL PARA

VACUNAR CONTRA LA
TUBERCULOSIS ES AL
NACIMIENTO?
RESPUESTA:

FALSO
Estudios de blastogénesis de linfocitos en
respuesta al PPD han mostrado mayor tasa de
sensibilización inmunológica en niños si la
vacuna se pospone de las primeras semanas
de vida hasta los 9 meses

Dam t Bull World Health Organ 1990 41; 58:37-41

PREGUNTA:

¿LA OMS RECOMIENDA

REVACUNAR CON BCG A LOS
6 AÑOS DE EDAD?
RESPUESTA:

FALSO

La OMS recomienda una sola dosis, sin embargo

algunos países de Europa Oriental la aplican
tres veces durante la vida. Todos los países de
América Latina la aplican una sola vez
ESCENARIO:

YO NO APLICO LA VACUNA
PORQUE LAS
COMPLICACIONES SON
FRECUENTES
RESPUESTA:
FALSO: las complicaciones no son frecuentes

N°/100,000
Complicación Frecuencia (%)
Vacunados
Ulceración prolongada 1 1.000
Ulcera extendida 1 1.000
Reacción Lupoide 0.1 100
Adenitis inflamatoria 5 – 10 5.000
Lupus 0.1 – 2 100
Osteitis 0.0005 0.1
BCG generalizada 0.0001 0.01

Lotte a Bull in Union Tuberc 2006; 63:47-59

Respuestas locales
Úlcera extendida asociada a infección agregada
Complicaciones sistémicas en niños con VIH o
inmunodeficiencias
NIÑO CON
INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA SEVERA

Observe el sitio de aplicación de BCG en región deltoidea

NIÑO CON VIH Y TB
izquierda, adenopatía axilar ipsilateral y hepatoesplenomegalia
DISEMINADA POSTERIOR A LA
PREGUNTA:

¿LAS LESIONES
OSTEOLÍTICAS POR LA
VACUNA BCG SE PRODUCEN
EN EL SITIO DE APLICACIÓN?
RESPUESTA:

FALSO Las lesiones osteolíticas por BCG se pueden

producir en cualquier sitio
PREGUNTA:

¿LA INMUNIDAD DE BCG

DURA TODA LA VIDA?
RESPUESTA:

FALSO
Un estudio de aplicación de BCG en recién nacidos durante 20 años encontró:

Edad % de protección
< 15 años 82%
15 a 24 años 67%
25 a 34 años 20%

Otro estudio encontró disminución de la protección contra tuberculosis

pulmonar después de los 15 años.

Al-Kassimi FA AM 1 Resper crit care Mej 2005; 152:1,575-1578

Plotkin Vaccines 2008.
PREGUNTA:

¿LA PROTECCIÓN CONTRA

TUBERCULOSIS ES IGUAL CON
TODAS LAS CEPAS DE BCG?
RESPUESTA:

FALSO
En enfermedad severa:
60 a 80% para la cepa Glaxo

60 a 95 % para la cepa Tokio

La OMS ha estimado
que la protección
es:
En formas menos severas:
24 a 50% para cepa Glaxo

39 a 53 % para cepa Tokio

WHO Position paper 2018

PREGUNTA:

¿EL TAMAÑO DE LA RESPUESTA A

LA VACUNA BCG ESTÁ ASOCIADA
CON SU INMUNOGENICIDAD?
RESPUESTA:

FALSO
El tamaño de la reacción NO es un indicador de la inmunogenicidad

Fine PEM, Lancet 2004;344:245

PREGUNTA:

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE
LA LINFADENITIS POR BCG?
RESPUESTA:

CONTROVERTIDO
HISTORIA NATURAL DE LA LINFADENITIS TUBERCULOSA
(20 CASOS)
Edad promedio de presentación: 6 a 7 meses
(rango 2.5 - 16 meses)

 Tiempo de presentación después de la aplicación del BCG promedio: 3.8 meses (rango 1 a 6 meses)

 Curación sin tratamiento: 17/20 (85%)

Tiempo de desaparición promedio: 9.1 meses (rango 2.5 a 19 meses)

Tiempo de supuración de 3/20 (15%) promedio 8.6 meses

(rango 3 - 19meses)

Tiempo de cicatrización después del drenaje (3-10-12 semanas)

Singla A. Ped Inf Dis J 2006:21;446-447

RESPUESTA:
MANEJO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

No. % Resolución Supuración

Isoniacida 16 51.6% 81.20% 20%
Isoniacida + Rifampicina 6 19.4% 100%
Rifampicina 1 3.2% 100%

Claritromicina 1 3.2% 100%

Conservador 1 3.2% 100%

Quirúrgicos 6 19.4%

Total 31
González Saldaña N, Cardoso HG
ADENITIS SECUNDARIA A BCG
Un rápido crecimiento dentro de los 2 primeros meses
está asociada con una mayor incidencia de supuración
Adenitis menor de 2 cm - solo se observa

Adenitis mayor de 2 cm
 Se observa por 4 semanas. Si no aumenta se continuará observando
 Se indica un manejo quirúrgico:
Si aumenta rápidamente
Si se adhiere a la piel
Si tiende a formar absceso
Si llega a supurar

Aspiración con aguja fina (95% vs 68%) Cochrane 2013

Acta pediatr. Méx 2015
ADENITIS SECUNDARIA A BCG

Extirpación quirúrgica sola o más

administración de isoniacida 10 mg por
kg por 3 meses

Cochrane 2013
Acta pediatr. Méx 2015
PREGUNTA:

¿SIN APLICACIÓN DE BCG

HAY MÁS CASOS DE
MENINGITIS TUBERCULOSA?
RESPUESTA:

FALSO
TASAS DE INCIDENCIA DE TB EN ESPAÑA
EXPLICACIÓN:

La disminución en la incidencia de Tb en España se ha explicado por:

• Intensificación en medidas de control de contactos

• Diagnóstico precoz y tratamiento efectivo

• Tamizaje de nuevos residentes extranjeros

DISMINUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA

• España detuvo la aplicación universal de BCG en 1996

(País Vasco 2013)

• Se ha observado una disminución en la incidencia de Tb en los

últimos 10 años

European CDC 2018

¿CÓMO ES LA SITUACIÓN EN
ESTADOS UNIDOS?
TASAS DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN EEUU

52.6

30.7

18.1

10.3
3.6
2.8

2017
CDC, 2018
EXPLICACIÓN:

La tasa de incidencia de Tuberculosis en EEUU en el

año 1900, cuando ocurrió la emigración italiana y
había mucho hacinamiento, casi duplicaba la
incidencia de 1945

Sin embargo, es un país que nunca ha aplicado BCG

 Recomendaciones de la OMS para suspender la aplicación de
vacuna BCG en un país

a) Si la población total con BAAR positivo en los últimos 3 años es < 5/100,000
habitantes.

b) La tasa anual de notificación de meningitis tuberculosa es < 1/1,000,000 de niños

< 5 años en los últimos años.

c) El promedio del riesgo de infección por tuberculosis es < 0.1 %

d) Regulación de la fuente de contactos .

NUEVAS VACUNAS CONTRA LA TUBERCULOSIS
NUEVAS VACUNAS CONTRA TUBERCULOSIS, 2018

OMS Tuberculosis Global Report 2018

NUEVAS VACUNAS CONTRA TUBERCULOSIS, 2018
POBLACIÓN DIFERENCIA CON
VACUNA CONFORMACIÓN
ESTUDIADA BCG
Vaccae® Vacuna inactivada a Adultos de 15 a Cepa M. vaccae
base de M. vaccae 65 años Prevención de TB
latente
VPM1002® Vacuna Recién nacidos M. bovis con
recombinante a y lactantes expresión de
base de M. bovis listeriolisina, que
le confiere mayor
inmunogenicidad
VACUNA VACCAE®

• Vacuna inactivada a base de Mycobacterium

vaccae
• Estudiada para la prevención de infección
activa en pacientes con Tuberculosis latente

• Ensayo clínico en 10,000 pacientes de 15 a 65

años
• Se esperan resultados pronto

OMS Tuberculosis Global Report 2018

VACUNA VPM1002®

• Vacuna recombinante a base de Mycobacterium

bovis
• Expresa listeriolisina de L. monocytogenes
• Mayor inmunogenicidad
• Facilita su traslocación al citoplasma y la
presentación a las células T CD8+

• Actualmente siendo probada en modelos humanos

OMS Tuberculosis Global Report 20

EL FUTURO DE LA TUBERCULOSIS

¿SERÁ ERRADICADA PARA EL 2035?

PROBLEMAS PARA LA ERRADICACIÓN

 80% de la población vive en ciudades

 Ciudades en Latino América las más

inequitativas y violentas del mundo Barrios marginales Habitantes de la calle

 1 de cada 4 habitantes es pobre

 El 27% ( 117 millones de personas) viven Cárceles Comunidades indígenas

en barrios marginales

 Elevadas tasas de desempleo

Inmigrantes
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
• La tuberculosis sigue siendo un problema de salud en México

• Es estrictamente indispensable seguir aplicando la vacuna BCG de

manera universal

• La resistencia de la Tuberculosis a las drogas antifímicas ha ido

aumentando, por lo que es un problema serio para su erradicación

• No existen los estándares que marca la OMS para suspender la

vacunación con BCG en México
Mamut: Existió hace 4.8 millones de años Hombre: Existe aprox. hace 40.000 años
Se encontró el DNA de M. Tuberculosis Se le encontraron datos de TB hace 5,000 años
 Gracias

jicastillobejarano@yahoo.com