CONCEPTOS GENERALES

Fusin prematura de una o ms suturas craneales.

SIMPLES
Por el # de suturas

COMPLEJAS PRIMARIAS SINDROMICAS

Por su etiologia

NO SINDROMICAS

SECUNDARIAS
Ms de 100 sndromes con craneosinostosis, Incidencia global : 1 por 2000 a 2500 nacidos vivos. La prevalencia al nacimiento 343 por un milln. La incidencia de craneosinostosis no sindrmica es 0.6 por 1,000 nacidos vivos.

DESARROLLO DEL CRNEO

Deriva de la cresta neural mesenceflica, la cual determina los dos tipos diferentes de hueso craneano. Las suturas ms basales como la escamosa y la lambdoidea son cartilaginosas, mientras que la coronal y la sagital son fibrosas. El cierre de las suturas la sagital, las coronales y lambdoideas cierran entre los 22 y los 40 aos de edad; la escamosa, occipitomastoidea y esfenotemporal hasta los 70 aos. La sutura metpica es la nica que cierra dentro de los dos primeros aos de vida. El crecimiento ms importante ocurre a lo largo de las suturas sagital y coronales, en forma perpendicular a la sutura.
Los trminos dolicocefalia y braquicefalia describen variantes normales en la proporcin de longitud y ancho del crneo, respectivamente, pero implican suturas normales.

BIOLOGA MOLECULAR DE LAS CRANEOSINOSTOSIS SINDRMICAS

6 genes mas de una docena de sndromes con craneosinostosis. La identificacin de mutaciones en TWIST y en los receptores de factores de crecimiento fibroblstico (FGFRs) en las craneosinostosis marca su funcin crucial como molculas programadoras durante el desarrollo normal de las suturas del crneo. Los receptores de los factores de crecimiento fibroblstico1-3 (FGFR1, FGFR2, FGFR3), subgrupo de la familia del receptor de molculas de tirosincinasa, comprenden una familia de por lo menos 23 protenas.Los proteoglucanos de heparan sulfato son cofactores de unin importantes.Tambin existe interaccin entre los FGFRs con molculas de adhesin celular neural (CAM). FGFR1 y 2 se encuentran en precursores de cartlago y hueso que formarn el esqueleto craneofacial. La FGFR3 se encuentra en el sistema nervioso central en desarrollo y tambin en los precursores de todos los huesos durante la osificacin endocondral.

PATOGENIA DE LA CRANEOSINOSTOSIS
En 1851 Virchow propuso que si una sutura craneal era anormal, eso causaba su cierre prematuro.

Posteriormente, se atribuy a la detencin prematura del crecimiento de la base del crneo. Estudios recientes se han enfocado en la duramadre local, como la estructura responsable que enva seales anormales a la sutura subyacente, ocasionando su fusin prematura. La corteza cerebral subyacente a las suturas fusionadas anormalmente ha recibido atencin de algunos autores. Un concepto nuevo es que la apoptosis tiene una funcin crtica en la patogenia de la craneosinostosis sindrmica.

La apotosis es regulada por los genes Bax y Bcl-2 que reducen la osteognesis en el sitio donde ocurre el depsito seo, impidiendo la sinostosis prematura. La mutacin en FGFR2, FGFR3, o TWIST ocasiona una inhibicin de la apoptosis de los osteoblastos, ocasionando una fusin prematura de las suturas en varias craneosinostosis sindrmicas, con excepcin del sndrome Apert en donde existe un aumento en la apoptosis de los osteoblastos.

ESCAFOCEFALIA
Es la sinostosis sagital, la craneosinostosis ms comn ( 57%), con un franco predominio en varones. Su prevalencia es de 1 caso por 1000 nacidos vivos. Anteriormente se crea que no se acompaaba de morbilidad; sin embargo, estudios recientes han demostrado que estos nios pueden desarrollar hipertensin intracraneana y trastornos de aprendizaje. Son caractersticos el angostamiento biparietal, aumento en el dimetro A/P, occipital puntiagudo y el borde de la sinostosis, lo cual se puede observar por inspeccin de la cabeza del nio y mediante neuroimagen

ACROBRAQUICEFALIA
Se refiere a la sinostosis coronal bilateral. Es menos frecuente que la sinostosis sagital, su frecuencia se calcula entre 18% y 29% y hay un ligero predominio en mujeres. La sinostosis coronal bilateral es ms severa que la unilateral y por lo general es parte de la craneosinostosis sindrmicas; la frecuencia de retraso mental es de 26% mientras que en la sinostosis sagital es del 9% . Tambin son ms comunes las anomalas sistmicas asociadas, como cardiopatas congnitas.

TRIGONOCEFALIA
Es la fusin prematura de la sutura metpica; la frente tiene forma triangular o en quilla . La sutura metpica es la primera en fusionarse. En 159 lactantes se estudi su cierre fisiolgico con TC tridimensional encontrando que ocurre entre los 3 y los 9 meses. Se presenta en forma aislada o como parte de varios sndromes con craneosinostosis severas. La prevalencia de la sinostosis metpica se ha calculado en 1 de 15,000 nios; la relacin varn/nia es de 3.3:1.

PLAGIOCEFALIA
Se refiere a la fusin unilateral de las suturas coronal o lambdoidea con predominio del dimetro diagonal (plagio = oblicuo).

Hay dos tipos de plagiocefalia, primaria o sinostsica y secundaria o deformativa, por moldeamiento postural; la segunda es la ms comn.
La plagiocefalia sinostsica puede ser occipital o frontal. En la frontal falta una sutura coronal; es la ms comn y siempre causa asimetra facial. En la occipital, una sutura lambdoidea est ausente. La plagiocefalia occipital es la menos frecuente pero la ms controversial; corresponde aproximadamente al 3.3% de todas las craneosinostosis. Sin embargo, hay una tendencia a sobrediagnosticarla, lo cual conduce a tratamiento quirrgico innecesario.

La plagiocefalia postural se puede desarrollar in utero en el ltimo trimestre del embarazo por la compresin del crneo fetal entre la pelvis y la columna maternas, en oligohidramnios, en malformaciones uterinas, en embarazos mltiples o durante un parto complicado. La causa posnatal ms comn es la posicin supina, sobre todo durante el sueo. En la plagiocefalia posterior, sea sinostsica o postural, el occipital ipsilateral y la regin frontal contralateral se comprimen, lo cual puede tener un efecto daino en la corteza cerebral subyacente, manifestado como retraso Psicomotor.

Sndrome Apert (Acrocefalosindactilia).

FGFR-2, en 10q25-q26 paterno. 99% de estos pacientes tiene una de las dos mutaciones especficas de aminocidos en FGFR2 (Ser252Trp o Pro253 Arg). El crneo tiene un dimetro anteroposterior corto, frente alta, amplia, rbitas pequeas, cara y occipucio planos. Al nacimiento en la lnea media, existe un gran defecto seo que se cierra por completo en forma gradual entre los 3 y 4 aos de edad. Otras alteraciones

Hipertelorismo Estrabismo fisuras palpebrales hipoplasia maxilar antimongoloides nariz pequea. La sindactilia simtrica sea y/o cutnea de las manos y pies, con fusin total o parcial es caracterstica (tipo mitn). La manifestacin neurolgica ms mn es retraso mental. La reduccin en el tamao de la nasofaringe y de la permeabilidad de las coanas pueden ocasionar la muerte temprana en algunos pacientes.

SNDROME CROUZON (DISOSTOSIS CRANEOFACIAL)

1 de 25,000 nacimientos 4.5% de todas las craneosinostosis. Es un trastorno con expresin variable; cerca de una tercera parte de los casos publicados no tienen antecedentes familiares y pueden representar mutaciones nuevas. Varias mutaciones en FGFR2

Las manifestaciones ms comnes son Orbitas hipodesarrolladas y sin profundidad que ocasiona proptosis ocular secundaria, en casos extremos hay subluxacin del globo ocular y con frequencia se asocia a conjuntivitis y queratitis. Craneosinostosis coronal, lambdoidea y sagital son caractersticas; hipoplasia maxilar, nariz curva e hipoacusia conductiva. Anormalidades visuales como agudeza visual deficiente, atrofia ptica y nistagmo. La manifestacin neurolgica ms frecuente es hipertensin intracraneana y rara vez, hidrocefalia. No afeccin de las extremidades o sistmica y por lo general con inteligencia normal.

Algunos pacientes con mutaciones del exn9 del FGFR2 presentan adems, malformacin de Chiari I y siringomielia.

SNDROME PFEIFFER (ACROCEFALOSINDACTILIA TIPO PFEIFFER)

Autosmica dominante Mutacin en el gen FGFR1 y mltiples mutaciones en el gen FGFR2, indicando condicin heterognea.

La herencia es autosmica dominante

En el tipo 1 o clsico hay sinostosis coronal bilateral, hipoplasia facial media con prognatismo mandibular, pulgares y primeros ortejos anchos, grados variables de sindactilia e inteligencia normal. El tipo 2 se asocia con crneo en trbol, proptosis ocular severa y afeccin del SNC. El tipo 3 tiene sinostosis bicoronal y severa hipoplasia facial media con proptosis, hipertelorismo, braquidactia, pulgares y primeros ortejos anchos, anquilosis de las articulaciones y afeccin visceral. Los pacientes con el tipo 2 y 3 fallecen a edad temprana.

SNDROME SAETHRE-CHOTZEN
Se considera la craneosinostosis sindrmica de mayor prevalencia.

7p21-p22; gen causante TWIST

Se han identificado ms de 50 mutaciones diferentes en este gen. Existe una gran variabilidad en la expresin de este sndrome, intere intrafamiliar. Puede haber craneosinostosis coronal, lambdoidea, y/o metpica con hipoplasia maxilar, rbitas superficiales, fisuras palpebrales antimongoloides con ptosis variable y plagiocefalia, En general las manifestaciones son leves y la craneosinostosis no es constante. Las anormalidades en manos y pies tambin son menos severas que en otros sndromes similares. Por lo general la inteligencia es normal.

CRANEOSINOSTOSIS MUENKE
Este nuevo sndrome se defini en 1997. Se caracteriza por una mutacin puntual nica en el FGFR3 del cromosoma 4p debida a la sustitucin de un aminocido (Pro250Arg), lo que causa sinostosis coronal bilateral o unilateral. Anteriormente, a estos pacientes se les clasificaba como Pfeiffer, Crouzon, Saethre-Chotzen o craneosinostosis no sindrmicas. Otras caractersticas incluyen anormalidades seas especficas de manos y pies, que se observan radiolgicamente. Algunos pacientes tienen braquidactilia pero no sindactilia.

Sordera neurosensorial y retraso psicomotor.

Graham confirm la mutacin de Pro 250 Arg en el gen FGFR3 en dos familias con este sndrome enfatizando la presencia de braquidactilia y fusin carpo/tarsal, an sin craneosinostosis

DISPLASIA CRANEOFRONTONASAL
Se considera un trastorno dominante ligado al cromosoma Xp22. Se caracteriza por asimetra facial, hipertelorismo, puente nasal amplio, punta nasal bfida, sindactilia de ortejos y clinodactilia. Fenotipo clinico diferente La craneosinostosis coronal y la sindactilia slo afecta a las mujeres.

SNDROME JACKSON-WEISS
Es un trastorno autosmico con la misma mutacin que el sndrome Crouzon en FGFR2 Las alteraciones craneales son muy variables con todo un rango de sndromes con cefalosindactilia, excepto Apert. Van desde una prominencia frontal leve a oxicefalia severa. Anormalidades seas de los pies; en cambio, ninguno mostr anormalidades de las manos. Inteligencia no afectada.

DIAGNSTICO
Requiere confirmacin radiolgica y de imagen. Las radiografas simples de crneo an son importantes en la evaluacin inicial de estos pacientes. Con ultrasonido prenatal se pueden diagnosticar craneosinostosis complejas y aisladas desde el segundo trimestre.Se recomienda US tridimensional (3-D) para distinguir entre craneosinostosis y moldeamiento fetal severo. La TAC de crneo en general es diagnstica; la TAC 3-D se considera la modalidad ms precisa para el diagnstico de craneosinostosisy es muy til para diferenciar plagiocefalia deformativa de sinostosis coronal o lambdoidea. La TAC helicoidal permite el diagnstico de cualquier sutura fusionada en ms del 90% de los casos y en sinostosis metpica en el 100%.

Los potenciales evocados visuales y auditivos del tallo cerebral pueden mostrar alteraciones, an antes de que aparezcan manifestaciones clnicas, las cuales mejoran o desaparecen si se realiza ciruga temprana.
Estudios moleculares para FGFRs o TWIST en los pacientes con craneosinostosis sindrmicas y en algunos casos no sindrmicos.

El tratamiento de la craneosinostosis primaria es eminentemente quirrgico.

Est indicado por la presencia de hipertensin endocraneana, atroa del nervio ptico y retraso del desarrollo psicomotor para permitir un crecimiento del cerebro sin restricciones,
En la mayora de los casos es con nes estticos; ya que estos nios al llegar a la edad preescolar son vctimas de burlas o comentarios que posteriormente inciden en el desarrollo psicosocial y los hace tmidos e inseguros.