Osteoporosis 2

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Dra. Karen Alicia Rodríguez Mata r3gyo

6. Terapia hormonal en la menopausia y
tibolona.
En mujeres post-menopausicas con alto riesgo de fractura y con las
características de las pacientes:
NO:
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. Richard Eastell, Cliffor J Rosen.
Clinical practical guideline. 2019. (J Clin Endocrinol Metab 104: 1595–1622, 2019)
En mujeres PM con osteoporosis c/alto riesgo de fractura (con alguna de
estas características debería usar tibolona)
-Menores de 60 años o 10 años DMP
-Bajo riesgo de TVP
-Bifosfonatos o el deno-sumab no son apropiados.
-Molestos síntomas vasomotores
-Sin contraindicaciones
-Sin IM o EVC o alto riesgo de enfermedad cardiovascular;
-No cáncer de seno; dispuesto a tomar tibolona.
Clinical practical guideline. 2019.
Efficacy of Pharmacological Therapies for the Prevention of Fractures in Postmenopausal Women: A Network Meta-Analysis. Patricia Barrionuevo, ekta
Kapoor. Clinical practice meta analisis 2019. DOI: 10.1210/jc.2019-00192
META ANALISIS de 107 ensayos de medicamentos en mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis primaria en los que la duración del ensayo duró de 3 a 120 meses.
Meta analisis. HT (Estrogeno c/s Progeserona) vs placebo. Mostró una reducción del 34%
en el riesgo de fracturas vertebrales y una reducción del 21% en el riesgo de fracturas no
vertebrales.
-Metanálisis que comparó tibolona con placebo mostró una reducción del 44% en el riesgo
de fracturas vertebrales (IC del 95%), sin efecto significativo sobre la reducción del riesgo
de fracturas de cadera y una reducción del 27% en el riesgo de fracturas no vertebrales (IC
del 95%,).
Los beneficios y riesgos del estrógeno y la tibolona deben evaluarse de forma individual.
Estos riesgos dependen de la duración del tratamiento, la edad de la mujer y su salud

subyacente, y son más bajos en mujeres jóvenes sanas, de ahí la recomendación de
seleccionar mujeres, de 60 años de edad o dentro de 10 años de menopausia.
El riesgo de TV puede ser menor con estrógenos transdérmicos en lugar de orales.
El equilibrio de riesgos y beneficios difiere entre mujeres individuales según sus

necesidades de tratamiento.
Si se prescribe HT menopáusica para la osteoporosis y se suspende, entonces se deben

administrar tratamientos alternativos para la osteoporosis.
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. Richard Eastell, Cliffor J Rosen. Clinical practical guideline.
2019.
7. Calcitonina
En pacientes postmenopausicas con alto riesgo de fractura con osteoporosis y que no se
tolere raloxifeno, bifosfonatos, denosumab, tibolona, o que no sean candidatas a estos
tratamientos se sugiere calcitonina en aerosol nasal.
-Metaanalisis: calcitonina con el placebo. Mostró una reducción del 46% en el riesgo de
fracturas vertebrales pero ningún efecto significativo sobre la reducción del riesgo de
fracturas de cadera o no vertebrales. ***
Los ensayos con aerosol nasal de calcitonina nunca se utilizaron para mostrar la reducción
del riesgo de fractura.
2019.
 Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures (PROOF) mostró eficacia para la
reducción de la fractura vertebral (a la dosis de 200 UI pero no 100 o 400 UI de
calcitonina en aerosol nasal por día).
 La Agencia Europea de Medicamentos y Health Canada han retirado del mercado la

calcitonina en aerosol nasal.* - Duda Si presenta asociación con cancer de prostata,
higado y otros cánceres.
2019.
8.- Calcio y vitamina D.
PM Con DMO y alto riesgo de Fx con osteoporosis. Se recomienda la
administración de calcio + Vitamina D.
El metanálisis que comparó el calcio con el placebo. No mostró un efecto significativo

sobre la reducción del riesgo de fracturas vertebrales o de cadera, pero sí una reducción
del 37% en el riesgo de fracturas no vertebrales.
Vitamina D vs placebo reducción del 56% en el riesgo de fracturas no vertebrales. Calcio

+ Vitamina D > Reducción del 19% en el riesgo de fracturas de cadera, y una reducción
del 5% en el riesgo de fracturas no vertebrales
2019.
Nuevos estudios refieren que no hay disminución en las fracturas en las pacientes con
disminución de la DMO que se les administre calcio y vitamina D, sin embargo en varios
de ellos se han comparado los resultados de tratamiento unicamente con Ca + VD vs
calcio + Vitamina D y algún otro tratamiento resortivo.
WHI*** Compararon Ca + Vitamina D vs Ca + vitamina D + HT (Estrógenos + Pg Ó E

solos) teniendo una disminución del 42% frente a calcio más vitamina D sola.
La cantidad de Ca en la mayoría de los estudios ronda 500 a 1500 mg / día.
2019.
La opinión de los expertos actualmente recomienda 1000 mg / día en forma de
suplementos.
-FNO y el IOM ingesta total de calcio de 1200 mg. (Se prefiere que sea ingesta
dietetica, por el riesgo de complicaciones por suplementos.
WHI -> La ingesta de calcio en este estudio ingesta total de 2100 mg

(Presentando una elevación de incidencia de calculos renales del 17%).
WHI el mayor estudio con ca + vitamina D, sin embargo las pacientes recibian de
forma aleatoria HT por lo que dificulta la valoración de sus resultados.
2019.
No hay evidencia de que la Suplementación a dosis altas con Vitamina D de hasta 4000
UI presente otro problema de seguridad además de la hipercalciuria. Sin embargo
combinado con dosis altas de calcio existe riesgo importante de calculos renales.
Además, hay pruebas de dos ensayos aleatorizados de que las dosis altas de vitamina D
intermitente (500,000 UI / año o 20,000 UI / semana) pueden conducir a un mayor riesgo
de caídas y fracturas (113, 120).
2019.
No hay consenso sobre un nivel umbral de vitamina
D que se debe alcanzar al suplementar a las mujeres
posmenopáusicas.
-->Todas las mujeres PM + Osteoporosis deben de
realizarse 25-HO vitamina D.
-Guías de la sociedad endocrina recomienda -> 30
ng/ml
-Comité de Redacción (Guías europeas) -> 20 ng/ml.
*Cualquiera de los cuales a menudo se puede cumplir

9.- Enfoque del tratamiento o elección entre
terapias aprobadas.
El objetivo del tratamiento es disminuir las fracturas
asociadas con la osteoporosis; Por lo tanto, el
enfoque general es recomendar buenos esfuerzos de
mantenimiento de la salud ósea.
Recomendaciones: Ingesta adecuada de calcio y
vitamina D, ejercicios de resistencia y equilibrio, dejar
de fumar, uso limitado de alcohol, disminución del uso
de medicamentos y optimización de afecciones

Las decisiones con respecto a la elección de las terapias deben
tener en cuenta la disponibilidad específica del país de varios
medicamentos, pautas locales, valores y preferencias del
paciente, costos y cobertura de medicamentos.
Bifosfonatos. Inicio de tratamiento.
Valorar de forma individual a cada paciente y puede haber

características individuales del paciente que ayuden a determinar
Pharmacological Management of
Osteoporosis in Postmenopausal qué medicamento es óptimo.
Women: An Endocrine Society* Clinical
Practice Guideline. Richard Eastell,
Cliffor J Rosen. Clinical practical Riesgo de Ca de mama -> Raloxifeno.
guideline. 2019. (J Clin Endocrinol
Metab 104: 1595–1622, 2019)
En general, aparte del calcio y la vitamina D, recomendamos
utilizar un tratamiento farmacológico a la vez y no combinarlos.
La decisión de cambiar la terapia de un agente a otro a menudo se basa en la
disponibilidad, la tolerabilidad, los costos y las preferencias. No está claro
establecer si una fractura se considera fracaso de tratamiento porque el riesgo
se disminuye con tx más no desaparece.
Falla de tx-> Disminución de DMO mayor a 5% en la columna lumbar, 4% en la

cadera total y 5% en el cuello femoral y disminución del recambio óseo en los
medicamentos antirresortivos es menor que el cambio menos significativo.
-Dos ó más fx (especialmente vb) se considera fracaso de tx.
¿Cambiar el Tratamiento?
No está tan claro es cuándo cambiar de una terapia antirresortiva a una terapia de
formación ósea. Aún falta de evidencia para guiar tales decisiones.
*Descartar la osteoporosis secundaria.
Cambiar terapia antirresortiva a una terapia de formación ósea: Mujer con

fracturas vertebrales recurrentes debido a osteoporosis, mujer con alto riesgo
de fractura que ha estado en terapia antirresortiva potente a largo plazo y sufre
fracturas, y una mujer con ONM o FAF en terapia antirresortiva.
Treat to target. (Alternativa). Elegir terapia que logre DMO deseada, cambiar a un agente si
terapia inicial no lo logra y detenerse cuando el riesgo de fractura esté en nivel bajo
aceptable.
Valorar riesgo de fractura, propone tomar a la paciente con alto riesgo de fractura como si la
paciente ya tuviese fractura.
10. Duración optima de Tx y vacaciones
farmacologicas.
-3 a 5 años en terapias de osteoporosis descritas previamente han demostrado
resultados favorables.
Las consideraciones para la continuacion y duracion del tratamiento dependeran

del tipo de medicamento utilizado.
Los bifosfonatos han demostrado presentar un efecto residual que avala un

periodo vacacional de este tratamiento, sin embargo el resto de terapias, el
beneficio se pierde rapidamente por lo que debe continuar de manera indefinida
o cambiar el tx por bifosfonatos.
Interrupción de Denosumab 6.6 DMO Columna lumbar. 5.3% Cadera total en los
primeros 12 meses de suspensión del tratamiento.
Alendronato después de 1 año de denosumab mostró retención de las ganancias

de DMO durante al menos 12 meses
Osteonecrosis de la mandibula.
Herida que no cicatriza en la mucosa oral con hueso
expuesto que dura 8 semanas, generalmente asociada con
un procedimiento dental invasivo. (También puede aparecer
en novo).
Riesgo absoluto en PF con Osteoporosis es de 1 en 10´000

a 1 en 100´000.
Riesgo mayor en pacientes con OP y terapia con

bifosfonatos RA: 21 en 10,000.
ED + Bifosfonatos -> 0.5%
Dosis más altas y un uso más frecuente de bifosfonatos y
denosumab se han asociado con mayores riesgos de ONM.
AMDA-> No recomienda detener bifosfonatos por
procedimiento dental.
American asociation dental and maxilofacial-> Detener
bifosfonatos 2 meses de vacaciones hasta que cicatrice
herida si se ha tomado el medicamento por mas de 4 años.
El tratamiento conservador como el enjuague bucal
antibacteriano se recomienda como terapia inicial
etapa 0 a 2.
Desbridamiento quirúrgico y la resección etapa 3.

Fracturas femorales atípicas.
Son fracturas por estrés por insuficiencia del eje femoral.
-2007-> posible asociación con el uso de bisfosfonatos.
-Denosumab, odanacatib y romosozumab-> Tambien se han asociado a este tipo

de fx.
-Características radiograficas.
11. Monitoreo.
En mujeres posmenopáusicas con baja DMO y con alto riesgo de fracturas que están
siendo tratadas por osteoporosis, seguimiento cada 1-3 años con densitometrial.
Los tratamientos para la osteoporosis aumentan la DMO, pero solo modestamente. El

punto de tiempo habitual para el monitoreo es después de 2 años de tratamiento.
Existe incertidumbre sobre lo que constituye una respuesta adecuada de DMO al

tratamiento. La DMO estable o creciente parece indicar una buena respuesta.
Consideraciones del seguimiento….
El uso de la misma máquina y un tecnólogo

capacitado y consciente de las dificultades de la
densitometría ósea pueden mitigar estos problemas.
Las reducciones en BTM se vuelven máximas en
varios meses y permanecen estables durante la
terapia. La formación de hueso y los marcadores de
reabsorción aumentan dramáticamente durante los

Diferencias AACE/ACE Postmenopausal
Osteoporosis CPG, Endocr Pract. 2016
-Monitoreo: seguimiento 1-2 años con densitometria.
- Tratamiento exitoso si mejora DMO y no prescencia de
Fracturas.
-Vacaciones de tratamiento de bifosfonatos a los 5 años de
tx.
- Tratamiento intravenoso (Como Acido zolendronico

Osteoporosis 2

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-Bajo riesgo de TVP

-Bifosfonatos o el deno-sumab no son apropiados.

-Molestos síntomas vasomotores

-Sin IM o EVC o alto riesgo de enfermedad cardiovascular;

-No cáncer de seno; dispuesto a tomar tibolona.

Estos riesgos dependen de la duración del tratamiento, la edad de la mujer y su salud

El riesgo de TV puede ser menor con estrógenos transdérmicos en lugar de orales.

El equilibrio de riesgos y beneficios difiere entre mujeres individuales según sus

Si se prescribe HT menopáusica para la osteoporosis y se suspende, entonces se deben

 La Agencia Europea de Medicamentos y Health Canada han retirado del mercado la

El metanálisis que comparó el calcio con el placebo. No mostró un efecto significativo

Vitamina D vs placebo reducción del 56% en el riesgo de fracturas no vertebrales. Calcio

WHI*** Compararon Ca + Vitamina D vs Ca + vitamina D + HT (Estrógenos + Pg Ó E

La cantidad de Ca en la mayoría de los estudios ronda 500 a 1500 mg / día.

WHI -> La ingesta de calcio en este estudio ingesta total de 2100 mg

*Cualquiera de los cuales a menudo se puede cumplir

de medicamentos y optimización de afecciones

Bifosfonatos. Inicio de tratamiento.

Valorar de forma individual a cada paciente y puede haber

Falla de tx-> Disminución de DMO mayor a 5% en la columna lumbar, 4% en la

-Dos ó más fx (especialmente vb) se considera fracaso de tx.

*Descartar la osteoporosis secundaria.

Cambiar terapia antirresortiva a una terapia de formación ósea: Mujer con

Las consideraciones para la continuacion y duracion del tratamiento dependeran

Los bifosfonatos han demostrado presentar un efecto residual que avala un

Alendronato después de 1 año de denosumab mostró retención de las ganancias

Riesgo absoluto en PF con Osteoporosis es de 1 en 10´000

Riesgo mayor en pacientes con OP y terapia con

Desbridamiento quirúrgico y la resección etapa 3.

Son fracturas por estrés por insuficiencia del eje femoral.

-2007-> posible asociación con el uso de bisfosfonatos.

-Denosumab, odanacatib y romosozumab-> Tambien se han asociado a este tipo

Los tratamientos para la osteoporosis aumentan la DMO, pero solo modestamente. El

Existe incertidumbre sobre lo que constituye una respuesta adecuada de DMO al

El uso de la misma máquina y un tecnólogo

reabsorción aumentan dramáticamente durante los

- Tratamiento intravenoso (Como Acido zolendronico

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