SEPSIS

Objetivos:
Definir la Sepsis (Por Consenso).
Actualizar criterios de SEPSIS,
Síndrome Séptico, Bacteriemias.
Enunciar los Síndromes clínicos en
pacientes infectados.
Conocer la clasificación de
BACTERIEMIA y sus factores de
riesgo.
Actualizar BACTERIEMIA según
MBE (Medicina Basada en las
Evidencias).
 SRIS (SIRS)
 Síndromes sépticos (estadios de la
sepsis):
Sepsis
Sepsis grave Shock
séptico:
(Hipotensión debida a la
sepsis)
 DEFINICIÓN
• La sepsis y sus secuelas representan estadios de una misma
enfermedad en la cual una respuesta sistémica a una infección
puede llevar a una reacción inflamatoria en órganos remotos.

• La causa más común de muerte en las UCI.

SRIS

Disf. Órganos

S.D.M.O
Int. Care Med 2000;27
MUERTE
 DEFINICIÓN
SEPSIS
• Es la respueta inflamatoria a la infección.

• Espectro de condiciones clínicas

causadas por la respuesta inmune
del hospedero a la infección o al
trauma y caracterizado por la
inflamación sistémica y alteraciones
de la coagulación.
Mester 1996 and Wheeler,1999
INFECCION
SINE QUA NON

SEPSIS
 DEFINICIÓN
• Infección : Presencia de microorganismo viable.

• Sepsis : SRIS asociado a bacteriemia.

• Sepsis severa: Sepsis con disfunción de órganos.

• Disfunción de Órganos: SOFA-score 3 ó > 3

para uno o más sistemas.

• Shock Séptico: Sepsis / Sepsis severa + inotrópicos /

vasopresores.
 DEFINICIÓN (continuación)
 Sepsis Severa:
Asociada a disfunción de órganos,
hipoperfusión o hipotensión.
(La hipoperfusión puede incluir acidosis láctica,
oliguria o una alteración aguda del estado
mental)

 Hipotensión inducida por la sepsis:

PS < 90 mmHg o
> 40 mmHg del valor basal, en ausencia
de otras causas de hipotensión
 SOFA SCORE (1999)
(Evaluación del Síndrome Fallo Orgánico Agudo)
0 1 2 3 4

Respiratorio:
PaO2 / FiO2 > 400 300– 200-300 100-200 < 100
400
Plaquetas:
x 103 / mm3 Normal 150-100 100-50 50-20 < 20
Bilirrubina:
mol/l < 20 20-32 33-101 102-204 > 204

Cardiovascular Normal PAM<7 D/Db<5 D/Db>5 D/Db>15

0 A/ A/
NA<0.1 NA>0.1
SNC:
Glasgow C. S. 15 14 – 13 12 - 10 9-6 <6
Riñones:
Creatinina: mol/l < 110 110– 171-299 300-400 >400
Orina: ml/24 170 <500 ml <200 ml
horas
 Sistema de estadiaje
Sistema “PIRO”
 P factores predisponentes y de comorbilidad
 I naturaleza de la infección subyacente

 R características de la respuesta del

hospedero
 O y la gravedad de la disfunción orgánica
(mejoría del tratamiento de los pacientes
críticos con infecciones mediante el desarrollo
de un sistema de estadiaje)
 SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)
Dos o más de los siguientes:
1. Temperatura > 38 C o < 36 C
2. Frecuencia cardíaca > 90 l/min
3. Frecuencía respiratoria > 20 r./min
4. Conteo cel. blancas > 12000/mm3, o < 4000/mm3,
o > 10 % formas inmaduras.
Conferencia de Conseso .
Crit. Care Med.20:864,1992
 Sepsis Oculta
Criterios Clínicos:
1. Disfunción Múltiple de Órganos.
2. Reacción Sistémica Séptica
ó Shock Séptico
3. Bacteriemia polimicrobiana
4. S.D.R.A.
5. Ph gástrico < 3
6. Insuficiencia Renal Aguda no
oligúrica en oligúrica.
7. Insuficiencia suprarrenal / paratiroidea.
Fisiopatología de la sepsis

Respuesta
no
regulada
del
Infección hospedero
MUERTE

SDMO
DAÑO Shock
Síndromes Clínicos en Pacientes Infectados:

Tracto respiratorio
Intraabdominal
Torrente sanguíneo
Urinario
Sistema nervioso central
Diarrea
Lesiones cutáneas
Osteoarticulares
Genitales y transmisión sexual
Otros
Ausencia de focalidad
 SEPSIS Mediadores

SNC
Endocrina

Cardiovascular SDRA
Hemodinámica
Hematolológicas

Disfunción renal Gastrointestinal

(Hígado)
Células endoteliales
Metabólico
 Sepsis y sus secuelas (disfunción
y fallo de órganos):
Espectro continuo de gravedad,
los distintos síndromes sépticos se
consideran estadios de la sepsis:
sepsis, sepsis grave y shock
séptico.
 BACTERIEMIAS

Presencia de bacterias en
estado de multiplicación activa
en sangre, con liberación de
productos tóxicos, capaces de
producir infecciones en
diversos órganos y sistemas.
DEFINICIÓN MICROBIOLÓGICA
 Bacteriemia:
Crecimiento de un microorganismo en uno
o más cultivos, con signos de infección.

» Levaduras en cultivos sanguíneos e

infecciones por levaduras.

» Estafilococos coagulasa negativos:

+ 1 cultivo 1 cultivo

infección asociada contaminante.

 DEFINICIÓN
 Bacteriemia polimicrobiana:

Dos o más especies diferentes en el

mismo cultivo sanguíneo o crecimien-
to de diferentes especies en dos o
más cultivos sanguíneos durante
el mismo episodio (ventana de 48
horas).
 DEFINICIÓN
 Bacteriemia nosocomial:
Después de 48 horas de ingreso
hospitalario.

En UCI :

 Adquirida en el hospital antes de 48 horas

de ingreso en UCI.
 Adquirida en UCI después de 48 horas
de ingreso en UCI.
 60

50

40
56%
30
%

20 27%

10
18%
0

HOSPITALARIA EN UCI
SUJETA A DIFERENTES FACTORES

AUREUS - 21%
G+ S. COAG. NEG. - 40%

AUMENTO DE
BACTERIAS ENTEROBACTER
G- KLEBSIELLA
SERRATIA
PSEUDOMONA AERUGINOSA

G + 49.54% ESPAÑA (3 AÑOS)

G - 37.95%
UCI G+ 50.8% (169 EPISODIOS)
 BACTERIEMIAS
 PRIMARIA:
No existe foco primario
(Introducción directa de gérmenes )
 SECUNDARIA:
Asociación clínica temporal y
bacteriológica con un sitio de
infección reconocido.
Infección Nosocomial en un órgano
 BACTERIEMIAS
Primaria
Secundaria Secundaria

Neumonía Infección Tractus Urinario

Endovascular Intrabdominal

Bacteriemia
Endocarditis Sitio Quirúrgico

Meningitis Osteomielitis Piel y Tejidos blandos

 FACTORES DE RIESGO

RELACIONADOS CON EL
PACIENTE
 Graves enfermedades de  Pérdida integridad de piel
base y mucosas
 Infección nosocomial  Úlcera de decúbito
 Desnutrición  Fluidos de alimentación

 Neutropenia. parenteral contaminados

 Mala vascularización
 Maniobras invasivas
 Tratamiento
 Enfermedades inmunosupresor
Pulmonares /Urinarias
 Traslados de otros
 Inmovilización prolonganda servicios
 Alteraciones microflora  Neoplasias
cutánea
 FACTORES DE RIESGO

RELACIONADOS CON EL CATÉTER

·Plástico > acero ·Ungüento contaminado

·Central > periférico ·Diseño del catéter
·Con canalización > percutánea ·Tamaño
·Más 48 - 72 horas .Número de luces
·Instalación urgente .Función y uso
·Poca experiencia implantador ·Manejo
·Higiene (lavado de manos)
FACTORES QUE AUMENTAN LA MORTALIDAD

- Edad.
- Nosocomial > comunitaria.
- Ingreso en U.C.I..
- Enfermedad subyacente.
- Shock y C.I.D..
- Foco de Infección.
- Gram negativos.
- Polimicrobianas.
BACTERIEMIAS
SOSPECHA DE BACTERIEMIA

Diagnóstico de la Bacteriemia Inicio tratamiento

empírico.

Estado Séptico y fracaso de algún órgano.

Sospecha en mala situación clínica.

Infección focal en Bacteriemia.

Bacteriemias poco floridas.

Sospechar Bacteriemias:
- Infección en pacientes sometidos a
procedimientos invasivos.
BACTERIEMIAS

CUADRO CLÍNICO

Inicio súbito:
- Taquipnea, taquicardia, escalofríos, fiebre
38.5oC y 40oC.
- Nauseas, vómitos, diarreas o broncoespasmo.

Ancianos:
- Manifestaciones encefálicas:
Confusión, letargia, somnolencia o
agitación psicomotriz sin fiebre.
BACTERIEMIAS

CUADRO CLÍNICO
 Prematuros y neonatos:
Distermia, hipotermia, irritabilidad,
apnea, ictericia o succión débil.

 Si es prolongada:
Shock séptico
S. D. M. O.
BACTERIEMIAS

Alteraciones de Laboratorio:

• Leucocitosis 10,000 a 30,000 x mm3.

• Trombocitopenia.
• Alteraciones de la coagulación.
• Alteraciones hemogasométrias.
• Incremento velocidad
sedimentación.
• Hiperfibrinogenemia.
• Hipoalbuminemia.
• Incremento proteina C reactiva
BACTERIEMIAS
HEMOCULTIVOS
1.-Toma de la muestra.
a). Preparación de la piel.
b). Inoculación de botellas.
c). Momento de obtención.
d). Volumen.
e). Número.
2.-Bacteriemias vs contaminación.
3.-Sistemas:
a). Manuales
b). Semiautomatizados
c). Automatizados.
4.-Interpretación resultados.
BACTERIEMIAS

HEMOCULTIVOS

 DOS - TRES DE SANGRE VENOSA.

- aerobios, anaerobios.

 UNO DE LA VIA CONTAMINADA

CULTIVO de la punta del CATETER.

( Técnica de Maki )
POSITIVIDAD DEL HEMOCULTIVO SEGÚN MOMENTO
DE LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

14% 14%
12%
10%
10% 9%
8%
8%
6%
4%
Grupos
2%
1: de 12 a 2.5 hrs
0% 2: de 2.5 a 0.5 hrs
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
3: durante el pico
Hemocultivo +
4: entre 1 a 12 hrs
post - pico
BACTERIEMIAS
Sugerencias canalización vias venosas:
. En absoluta necesidad.
. Evitarlas en pacientes con valvulopatías
o prótesis.
. Máxima asepsia.
. Mantenerla el menor tiempo posible.

Prevención BACTERIEMIAS.
Control continuo o periódico de la
aplicación y mantenimiento vias venosa
y enseñanza a enfermeros de ingreso
reciente.
MBE 1 BACTERIEMIA
 Fiebre,escalofríos, hipotermia,
leucocitosis, desviación izquierda de
los neutrofilos, neutropenia, y
cuando es sospechada,
hipoalbuminemia, desarrollo de fallo
renal o signos de compromiso
hemodinámico son indicaciones
específicas para obtención de sangre
para cultivo.
MBE 2
BACTERIEMIA

Cultivos sanguíneos deben ser

obtenidos tan pronto como sea
posible después del inicio de
fiebre o escalofríos.

Si la sangre es insuficiente, solo

recoger el frasco para aerobios.
MBE 3 BACTERIEMI
 Cultivo
A
sanguíneo obtenido de
venipuntura fresca. Evitar sitios de
piel contaminada (femoral) o
pérdida de la integridad.
 La piel debe ser fregada dos veces
con alcohol isopropílico 70% o con
soluciones yodadas previo a la
venipuntura.
Esterilizar el tapón de cultivo
sanguíneo previo a la inoculación.
MBE 4
BACTERIEMIA

 Un mínimo de dos y un máximo de tres

colecciones de cultivos sanguíneos
deben ser obtenidos para cada
episodio de bacteriemia sospechada.

 Obtener un volumen adecuado

(20-60ml) de sangre para el cultivo
(10-30ml por botella).
MBE 5
BACTERIEMIA
 La aguja usada para la veni puntura
debe ser cambiada previa a la
inoculación de sangre en el frasco.

En pacientes críticamente enfermos

en los que no es posible retardar el
tratamiento, no es requerido
intervalos entre las tomas de las
muestras.
 BACTERIEMIAS
Tratamiento
Terapéutica antibiótica apropiada:

o Antibióticoterapía empírica
 Cortas 4 a 7 días
 Largas 10 a 17 días.
 Simples o combinadas.
Normas de Antibióticoterapia

 Empleo temprano
 Dosis altas

 Vía intravenosa

 Buena difusión al foco y

máximo espectro posible
 BACTERIEMIAS
Tratamiento

Tratar infección en conjunto :

 Remoción de cuerpos extraños y
fuente de infección.
 Drenaje de abscesos y mejoría o
cura de enfermedad de base
 SEPSIS

“ ... aunque no estamos al comienzo

del final de la investigación sobre
sepsis, puede ser que estemos al final
de sus inicios.”
Richard S. Hotchkiss

Crit Care Med 2001, 29(3): 671