RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS

Infectología
2021
DR. CLAUDIO RAMIREZ ATENCIO
 Resistencia
a los antimicrobianos

Falta de sensibilidad de un microorganismo frente a

un fármaco.
Mecanismos para el desarrollo de resistencia
 Enzimas que destruyen al fármaco activo.
Ej: Betalactamasas
 Cambian su permeabilidad al fármaco (porinas).
Ej: pseudomona a betalactámicos
 Alteran estructuralmente el blanco.
Ej: mutación de la PBP del neumococo, ADN girasa
(resistencia de quinolonas), ARNr 23S (macrólidos)
 Desarrollan una vía metabólica diferente que pasa por
alto la reacción inhibida por el fármaco.
Ej: aumento de la producción de PABA para sulfas
 Aumento de la expulsión del fármaco.
Ej: E.Coli a tetraciclinas
 El origen de la resistencia a los fármacos puede ser
de dos tipos:
 Natural  bacterias intrínsecamente resistentes. Selección
 Adquirido  el uso de ATB hace que organismos sensibles adquieran
mecanismos de resistencia

Resistencia adquirida
 Recombinación cromosómica.
 Recombinación genética y/o transferencia de plásmidos.
 Transferencia de bacterias mutadas entre individuos afectados.

Resistencia cruzada
 Mecanismos de resistencia que afectan a todos los antibióticos de una misma clase
 se ha creado una resistencia sobre un fármaco determinado, pero se manifiesta
sobre todos los otros de la misma clase.
 Ej: Penicilinas y Cefalosporinas
 Limitación de la resistencia a los fármacos

 Mantener concentraciones del fármaco en los tejidos lo

bastante grandes para inhibir la población nativa y la
primera generación de mutantes
 Administrar simultáneamente dos fármacos que NO
produzcan resistencia cruzada para que cada uno retarde el
surgimiento de cepas mutantes resistentes al otro fármaco.
 Evitar la exposición de los microbios a un fármaco
particularmente valioso cuyo empleo debe limitarse para
infecciones graves intrahospitalarias.
Empleo clínico de los antibióticos
 Selección de los antibióticos

 Antimicrobianos empleados en combinación

 Quimioprofilaxis antimicrobiana
 Selección de los antibióticos
La selección racional de los antimicrobianos depende de:
Diagnóstico.
Impresión clínica + muestra representativa para estudio
bacteriológico antes de iniciar la administración de los
antimicrobianos.
La suposición de un microorganismo causal se basa en las
siguientes consideraciones:
1) sitio de infección
2) edad del paciente
3) factores predisponentes mecánicos
4) factores predisponentes del huésped
 ENFERMEDADES Y SUS PATOGENOS
 Faringitis Strep.pyogenes
 Otitis / Sinusitis S.pyogenes /Neumococo / M.catharralis
/H.influenzae
 Neumonía “típica” S.aureus /Neumococo / PSA /Kleb. Pneumoniae
 Neumonía “atípica” Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia
pneumoniae
 Neumonía inmusup. Pneumocystis carinii
 Meningitis Neumococo / Meningococo / H.Influenzae
 Celulitis Staph.aureus / Strep.pyogenes
 Osteomielitis Staph.aureus
 Infeccion urinaria Enterococcus /E.coli /Proteus /Enterobacter
/PSA
 Uretritis inespecífica Ureoplasma urealyticum/Chlamydia t.
 Cervicitis Chlamydia trachomatis
 Infecciones genitales Neisseria gonorrhoeae
 Colitis por ATB Clostridium difficile
 Peligros del uso indiscriminado
 Sensibilización de una población, que resulta en
hipersensibilidad.
 Cambios en la flora normal del cuerpo y la subsecuente
superinfección causada por el excesivo desarrollo de
microorganismos resistentes a fármacos.
 Enmascaramiento de la infección grave sin erradicarla. Ej:
absceso.
 La toxicidad directa del fármaco.
 Desarrollo de resistencia, por eliminación de
microorganismos susceptibles al fármaco en un ambiente
saturado de antibióticos y su reemplazo por microorganismos
resistentes.
 Combinación de Antimicrobianos
Indicaciones
 Infecciones graves. Se consideran los 2 o 3 patógenos más
probables.
 Retardar el surgimiento de mutantes resistentes a un
fármaco en las infecciones crónicas, mediante el empleo de
2 fármacos que no presenten reacción cruzada.
 Tratar infecciones mixtas. Cada fármaco se dirige contra un
microorganismo patógeno importante.
 Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida.
 Desventajas de la combinación
 Falso sentido de seguridad.
 Mayor probabilidad de aparición de reacciones adversas, o que
el paciente se sensibilice a ellos.
 Mayor costo.
 Las combinaciones generalmente no logran más que un solo
fármaco eficaz.
 Muy raras veces se puede observar antagonismo.
 Mecanismos de combinación
Cuando dos antimicrobianos actúan de manera simultánea sobre una
población
microbiana homogénea, el efecto puede ser uno de los siguientes:
 Indiferente
 Adición
 Sinergia
 Antagonismo
1) Dos fármacos pueden bloquear de manera secuencial una vía metabólica
microbiana.
2) Un fármaco, como los inhibidores de la pared celular, puede incrementar la
entrada de un aminoglucósido a la bacteria y por tanto producir efectos
sinérgicos.
3) Un fármaco puede afectar la membrana celular y facilitar la entrada de un
segundo fármaco.
4) Un fármaco puede evitar la inactivación de un segundo fármaco por las
enzimas microbianas.
Quimioprofilaxis Antimicrobiana
 Administración de antimicrobianos para prevenir la infección.
 La utilidad se limita a la acción de un fármaco especifico sobre un
microorganismo especifico.
 Debe ponderarse el riesgo de que el paciente contraiga una infección,
contra la toxicidad, el costo, los inconvenientes y la mayor posibilidad de
una infección agregada.
 Ejemplos
 Cobertura de gérmenes de piel en cirugía
 Cobertura de gérmenes de colon en cirugía colónica
 Extracción dentaria en pacientes con valvulopatías
 Fracturas expuestas
 Contacto con paciente con meningitis
 Contacto con tuberculosis
Nuevos y viejos antibióticos ???
EXISTEN 135 ANTIBIOTICOS A NIVEL MUNDIAL
LA MAYORIA EN USO SON LOS VIEJOS
LOS NUEVOS SON CAROS Y POCO
ACCESIBLES
Desde 1998 SOLO LANZADO 10 NUEVOS
ANTIBACTERIANOS Y SOLO DOS
NOVEDOSOS
 Uso Apropiado por sitio de Infección
50 Apropiado
Inapropiado
40

30

20

10

0
 Fiebre  Antibioticos
FIEBRE: Síntoma cardinal para el paciente
Causa en el paciente
 Preocupación y Altas expectativas de tratamiento

 EL MITO: ”Fiebre = Infección”

 Y las infecciones “necesitan” antibióticos

Signo Cardinal y reto para el médico

 Determinar la causa e instituir el tratamiento adecuado
 Evitar el uso de antibióticos
 Solo indicados en infecciones bacterianas

Los pacientes desean antibióticos

Están muy ocupados para estar enfermos
Condicionados por experiencias previas (inadecuadas)
Excusas: Matrimonio, viajes, vacaciones “no pueden estar enfermos”
Médicos no pueden predecir que pacientes necesitan antibióticos
 Prevalencia de la Resistencia de
S. pneumoniae a la Penicilina: 1992–1998

Francia España USA UK Italia

Prevalencia de Resistencia-Pen e

70
(MIC  0.12 µg/ml; %)
intermediando la raza

60
50
40
30
20
10
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Año

Felmingham et al. J Chemother

The Alexander Project 2017. Data available on request from SmithKline Beecham
Slide no 17
 Incremento anual en la disminución
de la sensibilidad a penicilina por
S pneumoniae, 1994 – 2000 (n=764)

Resistencia
Resistencia intermedia
intermedia Resistencia alta

*49.4%
*49.4%
50
50
*39.8% *40.5%
*40.5%
40 *39.8%
40 **36.5%
**36.5%

30
30 *22%
*22%
20
20 13.8%
13.8%
10%
10%
10
10
0
2014
2014 2015
2015 2016
2016 2017
2017 2018
2018 2019
2019 2020
N=
N= 140
140 167
167 100
100 97
97 74
74 89
89 96
96
Resistencia
Resistencia Intermedia
Intermedia == CIM 0.125 –– 11m
CIM 0.125 mg/ml
g/ml
*p
*p ;; 0.001
0.001 **p
**p == 0.1
0.1 Resistencia
Resistencia alta CIM :: 22 m
alta == CIM mg/ml
g/ml

Informe quincenal epidemiológico nacional. Ministerio de Salud. INS

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Estrategias clave para la prevención

 Prevención de la infección

 Diagnóstico y tratamiento
eficaces
 Uso acertado de los
antimicrobianos
 Prevención de la
transmisión

Los médicos tienen la solución en las manos!

 FALACIAS EN EL
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
 Amplio espectro es mejor
 Más enfermedades más antibióticos
 Falla de tratamiento implica falla de cobertura
 Ante la duda, cambiar o agregar droga
 La enfermedad infecciosa requiere tratamiento inmediato
 Respuesta implica diagnóstico
 Cuanto más grave la enfermedad más drogas
 Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas más nuevas
 Los antibióticos no son tóxicos.

Kim J, et al. AMJM , 1989

 HISTÓRIA DE LOS ANTIBIOTICOS
• 2.000 AC: ahora, coma esta raiz

• 1.000 AC: aquella raiz es pagana. Ahora, rece esta plegaria.

• 1.850 DC: aquella plegaria es supersticion. Ahora, beba esta pocion.

• 1.920 DC: aquella pocion es sebo de culebra. Ahora, tome esta píldora

• 1.945 DC: aquella píldora es ineficaz. Ahora, lleve esta penicilina.

• 1955 DC: “oops”... los micróbios mutaron! Ahora, lleve esta tetraciclina.

• 1960 - 1999: 39 “oops”... Ahora, lleve este antibiótico mas poderoso.

• 2.020 DC: Los micróbios vencieron! Ahora, coma esta raiz.